Unstable angina pektorisin anlaşılabilmesi için önce stable (kararlı) anjina pektorisin bilinmesi gerekir. Angina pektoris miyokard iskemisine bağlı olarak oluşan göğüs ağrısını ifade eden bir terimdir. Stabil bir anjina pektoris söz konusu olduğunda egzersiz gibi oksijen tüketimini arttıran etkenler ağrıyı uyarırken, istirahat ve oral nitratlarla ağrının hafiflemesi veya geçmesi beklenir. Emosyonel durum da ağrıyı etkileyebilir.
Eforla başlayan retrosternal göğüs ağrısı, istirahat ile geçer ve oral nitratlara cevap verir. Ağrı 10 dakikadan daha kısa sürer. Hasta son iki ay içerisinde ağrının şiddetinde, sıklığında ve süresinde değişiklik tariflemez.
Stabil anginalı hastaların çoğunda prognoz iyidir. Ölümcül olmayan MI geçirme ihtimali yılda %2-3, mortalite %2-3 düzeylerindedir. Hastalardaki risk faktörlerinin modifikasyonu ve yüksek riskli hastalarda revaskülarizasyon ile MI ve mortalite olasılığı azaltılabilir.
Bu yüzden stable angina pectoris akut koroner sendrom olarak tanımlanmaz.
Unstable Angina Pectoris (USAP)- NSTEMI ise akut koroner sendromlar içerisinde yer alan iskemik bir tablodur. Kararsız anginalı hastaların büyük bir çoğunluğunda koroner arterleri belirgin daraltan aterosklerotik lezyonlar vardır. Akut koroner olayı yaratan en sık neden aterosklerotik plağın rüptürü veya erozyonu sonucu tıkayıcı olmayan bir trombüsün olaya eklenmesidir. Rüptüre olan suçlu plakların büyük bir kısmında koroner lezyonlar %50’nin altındadır. Plak rüptürü birçok faktöre bağlı olarak gelişir; plak lipid konsantrasyonunun yüksek olması, plağın zayıf omuz bölgesindeki inflamasyona bağlı yıkımı ve trombosit aktivasyonu bu faktörlerin başlıcalarıdır.
Sekonder kararsız angina pektoris ise koroner arter hastalığı dışındaki nedenlerle miyokardiyal oksijen sunumu ile ihtiyacı arasındaki dengesizliğe bağlı olarak, daha önceden koroner arter darlığı ve kronik kararlı anginası olan hastalarda oluşur. Oksijen ihtiyacını arttıran nedenler; taşikardi (supraventriküler taşikardi, yeni başlamış veya yüksek ventrikül cevaplı atriyal fibrilasyon), ateş, tirotoksikoz, hiperadrenerjik durum, sol ventrikül ardyükünde yükselmeye yol açan hipertansiyon ve aort stenozudur. Oksijen sunumundaki bozukluğa örnek olarak; anemi, hipoksemi, hipotansiyon ve hiperviskozite sayılabilir.
Bulgu ve belirtiler stable angina pectorise göre çok daha kararsız ve ciddidir. Ağrının şiddeti daha fazla ve karakteri daha farklıdır. Göğüs ağrısı 20 ile 30 dk arasında sürer. Sublingual nitratlara cevap yoktur; ancak yine de nitrogliserin verildiğinde ağrı azalabilir, bu durum yanıltıcı olabileceği için nitrata cevabın tek başına tanısal bir kriter olarak kullanılması önerilmez. Tabloya EKG değişiklikleri de eşlik edebilir. ST segment depresyonu veya T inversiyonu görülebilir. Laboratuvar bulgularında troponin seviyeleri artmış görülür. Koroner damarlarda tam tıkanıklık durumu yoktur; ancak her atakta miyokardda hasar meydana gelir ve bu da troponin seviyelerini arttırır. Troponinde artış olduğunda NSTEMI adını alır. Bu yüzden tedavi rejimleri USAP ve NSTEMI için aynıdır. USAP’lı hastaya miyokard infarktüsü geçiriyormuş gibi yaklaşılmalı ve hastanın mutlaka perkütan girişim yapılabilecek hastaneye nakli sağlanmalıdır.
Kılavuzlar hipoksemi bulguları varsa veya oksijen satürasyonu <%90 ise oksijen tedavisini önermektedir. Ancak günlük pratikte yanlış bir uygulama olarak hastaların tümüne oksijen tedavisi verilmektedir. Buna dikkat edilmesi ve oksijen tedavisinin sadece hipoksemi bulguları olan ve oksijen saturasyonu <%90 olan hastalarla sınırlandırılması önemlidir. Bunun en önemli nedeni oksijen tedavisinin koroner akımı azaltması, koroner damar direncini artırması ve reperfüzyon hasarına neden olmasıdır. Yakın zamanda yayımlanan AVOID çalışmasında hipoksisi olmayan STEMİ’li hastalara oksijen tedavisi verilmesinin miyokard hasarını artırdığı, tekrarlayan miyokard infarktüsü ve majör kardiyak aritmi riskini artırdığı ve daha geniş infarkt alanıyla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Dolayısıyla hipoksisi olmayan hastalara oksijen tedavisi verilmesi zararlı olduğundan kaçınılmalıdır.
Aspirin (Asetil salisilik asit:ASA: IA Öneri) kullanımının AKS’de mortaliteyi azalttığı bir çok araştırmayla gösterilmiştir. Aspirin oral yolla hastaya çiğnetilerek veya tromboksan A2 bağımlı platelet agregasyonunun tam inhibisyonunu sağlaması için İV olarak verilebilir. Bu nedenle aktif GİS kanama ve alerji durumları hariç 300 mg enterik kaplı olmayan ASA akut koroner sendrom hastalarına hastane öncesinde verilmelidir. ASA kullanılamayan durumlarda ADP reseptör inhibitörleri (örneğin tikagrelor 180 mg veya klopidogrel 300mg yükleme dozunda ) kullanılabilir.
P2Y12 İnhibitörleri (IB Öneri) trombosit reseptörleri üzerindeki ADP etkileşmesini önleyerek trombosit agregasyonunu azaltır, kanama zamanını uzatır. 2014 AHA/ACC kılavuzuna göre Tikagrelor klopidogrelden daha üstün olarak sınıf IIa önerilmektedir. 75 üstü hastalarda 300 mg Klopidogrel (300 veya 600mg) sonrasında günlük 75 mg idame önerilmekte ve eğer hastaya 300 mg yükleme dozunda klopidogrel verildiyse, PCI’den önce ikinci 300 mg doz verilmesi önerilmektedir.
75 yaş altı hastalarda 180 mg tikagrelor sonrasında günlük idame 90 mg aspirine ek olarak verilmelidir.
Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) Enoxaparin (IB Öneri) (LWMH, Clexane) 1 mg/kg Subkütan (SC) 12 saatte bir ( böbrek yetmezliği olan hastalarda 1mg/kg günde tek doz) yatış süresince yada PCI yapılana kadar yapılmalıdır.
NSTE-AKS tanısında troponin değerleri günümüzde bir tanı aracı olmaktan çok bir risk stratifikasyonu aracı haline gelmiş durumdadır. Aslında troponin değerinin pozitif olması, bize AKS tanısı koydurmaz, bu hastanın riskli bir NSTE-AKS hastası olduğunu ve ayaktan takiple yönetilemeyeceğini söyler. AKS tanısında her zaman gold standart koroner anjio grafidir. 2014 AHA/ACC kılavuzuna göre, hastanın troponin değerleri negatif de olsa; eğer acil serviste tekrarlayan/dirençli anjinası varsa bu hastaya ilk 2 saatte Koroner Anjio Grafi (KAG:PCI) yapılması önerilmektedir. Bununla birlikte troponin pozitif hastaların da (eski adıyla NSTEMI hastalarının) yatırılarak ilk 24 saat içinde anjiyografilerinin yapılması gerekmektedir. Kısaca aslında troponin değerinin pozitif olması, bize AKS tanısı koydurmaz, bu hastanın riskli bir NSTE-AKS hastası olduğunu ve ayaktan takiple yönetilemeyeceğini söyler. Anjio zaman önerileri;
Çok Yüksek Risk Kriterleri
Acil İnvaziv 2 Saat İçinde
– Hemodinamik anstabil veya kardiyojenik şok
– Medikal tedaviye dirençli Rekürren veya devam eden göğüs ağrısı
– Hayatı tehdit eden aritmiler veya kardiyak arrest
– MI’nin mekanik komplikasyonları
– Akut Kalp yetmezliği
– Özellikle aralıklarla görülen ST elevasyonunun olduğu rekürren dinamik ST-T dalga değişiklikleri
bu durumda ilk 2 saat içerisinde koroner anjio grafi önerilmektedir
Yüksek Risk Kriterleri
Erken İnvaziv 24 Saat İçinde
– MI ile uyumlu cTn’de düşme veya artma
– Dinamik ST-T dalga değiş. ( semptomtik veya sessiz)
– GRACE risk skoru >140
Orta Risk Kriterleri
Gecikmiş İnvaziv 25-72 saat
– DM
– Böbrek yetmezliği (eGFR<60 mL/dk/1.73 m2)
– Sol ventrikül EF<%40 veya KKY
– Erken postinfarkt anjina
– Önceki PKG
– Önceden Koroner arter by-pass greft
– GRACE risk skoru 109-140; TİMİ skoru ≥ 2
Düşük Risk Kriterleri
İskemi Odaklı Strateji Uygula
– Düşük risk skoru (TİMİ 0 veya 1, GRACE<109)
– Düşük riskli, Tn(-), bayan hasta
– Yüksek risk özellikleri yokluğunda hasta veya klinisyen tercihi
İskemik ağrı devam ediyorsa 5 dk arayla 3 kez (0.3 mg-0.4 mg) dilaltı nitrat tekrarlabilir. IV nitrogliserin persistant iskemi, kalp yetmezliği ve hipertansiyonda endikedir. Dil altı nitrata rağmen göğüs ağrısı devam ediyorsa intravenöz nitrat verilebilir. Yakın dönemde fosfodiesteraz inhibitörü alımı ( özellikle son 24 saatte sildenafil veya vardenafil ) varsa nitratlar kontrendikedir.
Kontrendikasyon yokluğunda, tolere edilen maksimum anti iskemik tedaviye rağmen devam eden iskemik göğüs ağrısı mevcut ise, NSTE-AKS hastalarına intravenöz morfin sülfat verilmesi uygundur (Kanıt Düzeyi: B).
- 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes https://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139
- http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/Cc46NjvePJ56.pdf
- https://www.acilci.net/nste-aks-2014-aha-kilavuzu/
- http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/Cc46NjvePJ56.pdfhttp://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/Cc46NjvePJ56.pdf
- http://www.yogunbakimdergisi.org/managete/fu_folder/2005-01/html/2005-5-1-005-025.html
