Unstable (stabil olmayan) Angina Pektoris (USAP)

Kararsız anjina, miyokarda kan akışının engellenmesi sonucu yetersiz perfüzyon meydana geldiğinde ortaya çıkar. Kalbin kan dolaşımı, aortadan başlayarak koroner arterlere ilerler ve bu arterler, kalbin belirli bölgelerini beslemek için daha küçük damarlara dallanır. Sol koroner arter, sirkumfleks arter ve sol ön inen arter (LAD) olarak ikiye ayrılırken, sağ koroner arter daha küçük dallara ayrılır.

Kararsız anjina genellikle damar içi plak oluşumu, tromboz, vazospazm veya yüksek tansiyon nedeniyle gelişir. Çoğu zaman, bu faktörlerin bir kombinasyonu kan akışında azalmaya neden olarak kararsız anjina semptomlarını tetikler. Miyokardın oksijen ihtiyacını artıran faktörler şunlardır:

• Aritmiler
• Ateş
• Hipertansiyon
• Kokain kullanımı
• Aort stenozu
• Arteriovenöz şantlar
• Anemi
• Tirotoksikoz
• Feokromositoma
• Konjestif kalp yetmezliği

Hastalar genellikle göğüs ağrısı ve nefes darlığı şikayetleri ile başvururlar. Göğüs ağrısı genellikle baskı hissi olarak tanımlansa da, bu tanımlama ile sınırlı değildir. Sıkışma, yanma veya keskin tarzda ağrılar da tarif edilebilir. Çoğu hasta, doğrudan ağrı yerine rahatsızlık hissi bildirebilir. Ağrı sıklıkla çeneye veya kollara yayılır ve hem sol hem de sağ tarafı etkileyebilir. Ayrıca, bulantı, kusma, terleme, baş dönmesi ve çarpıntı gibi sistemik belirtiler de eşlik edebilir. Eforla ağrı şiddetlenebilirken, dinlenme ile hafifleyebilir. Nitrat ve aspirin uygulaması da ağrıyı azaltabilir.

Kararsız anjinayı ayırt eden en önemli özelliklerden biri, ağrının tipik rahatlatıcı faktörlere tam olarak yanıt vermeyebilmesidir. Kararsız anjinaya sahip hastaların çoğunda önceden teşhis edilmiş veya bir süredir var olan semptomlarla seyreden koroner arter hastalığı bulunur. Bu hastalar, göğüs ağrısı ataklarının sıklığında, süresinde veya şiddetinde belirgin bir artış olduğunu bildirebilirler. Bu tür değişiklikler, stabil anjina veya diğer göğüs ağrısı nedenlerinden ziyade kararsız anjinayı düşündürmelidir. Bu semptomları tanımak kritiktir, çünkü yaklaşmakta olan bir miyokard enfarktüsü veya ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI) riskini gösterebilir ve stabil anjinaya kıyasla daha yüksek morbidite ve mortalite riski nedeniyle acil değerlendirme gerektirir.

Fizik muayene genellikle normal olabilir; ancak hasta göğsünü tutarak rahatsızlığını ifade edebilir, terleyebilir veya solunum sıkıntısı içinde olabilir. Kalp sesleri taşikardik duyulabilir ve pulmoner ödem nedeniyle raller işitilebilir. Yüksek riskli bir durumu düşündüren bulgular şunlardır:

• Diskinetik apeks
• Yükselmiş juguler venöz basınç
• Üçüncü (S3) veya dördüncü (S4) kalp seslerinin varlığı
• Yeni gelişen apikal sistolik üfürüm
• Akciğerde raller ve krepitan sesler
• Hipotansiyon

USAP tanısı klinik bir tanıdır. Bu nedenle acil serviste tanı koymak zor olabilir. Kardiyologlara bu tanıyı ispatlamak ve kabul ettirmek de güçtür. STEMI veya troponin pozitif NSTEMI gibi gözle görünür net bir belirteç bulunmayabilir. Ancak, bazı EKG değişiklikleri bize yol gösterici olabilir.

Laboratuvar Değerlendirmesi

Aşağıdaki testler tanıyı desteklemek ve diğer nedenleri dışlamak için yapılmalıdır:

• Tam kan sayımı (CBC): Anemi ve trombosit sayısını değerlendirmek için.
• Biyokimya (Temel metabolik panel): Elektrolit dengesizliklerini belirlemek için.
• Troponin testi: Miyokard enfarktüsü tanısı için kritik öneme sahiptir.
• Pro-beyin natriüretik peptid (Pro-BNP): Yüksek seviyeler, daha yüksek mortalite ile ilişkilidir.
• Koagülasyon testleri: Antikoagülasyon tedavisi planlanıyorsa önerilir.

Hastanın Öyküsü ve Klinik Değerlendirme

Hasta değerlendirilirken, acil müdahale gerektiren diğer göğüs ağrısı nedenleri sorgulanmalıdır. Bunlar arasında:

• Pulmoner emboli
• Aort diseksiyonu
• Özofagus rüptürü
• Pnömoni
• Pnömotoraks

bulunur.

Ayrıca, hastanın ritim değişiklikleri açısından kardiyak monitöre bağlanması gereklidir.

İleri Testler

Genellikle poliklinik ve yatan hastalarda yapılır ve şunları içerebilir:

• Yürüme bandı egzersiz testi (Efor tesi)
• Stres ekokardiyografi
• Miyokard perfüzyon görüntüleme
• Kardiyak bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MR)
• Altın standart: Kardiyak kateterizasyon

Kararsız anjina vakalarında EKG’de

• Hiperakut T dalgaları
• T dalgalarının düzleşmesi
• Ters T dalgaları
• ST depresyonu

görülebilir. ST elevasyonu tespit edilirse (STEMİ), hasta perkütan koroner girişim veya trombolitik tedavi ile yönetilmelidir ve kateterizasyon laboratuvarı uygun olana kadar bu tedavi sağlanmalıdır. Akut koroner sendromda;

• Kavşak (junctional) ritimleri
• Sinüs taşikardisi
• Ventriküler taşikardi
• Ventriküler fibrilasyon
• Sol dal bloğu

gibi çeşitli aritmiler görülebilir. Ancak kararsız anjina vakalarında en sık sinüs ritmi görülür, çünkü infarktüs gelişmemiştir.

Göğüs röntgeni (Akciğer Grafisi), kalp boyutu ve mediasten yapılarının değerlendirilmesi için faydalıdır. Göğüs röntgeni, göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda miyokard enfarktüsü dışındaki nedenleri (örneğin pnömoni ve pnömotoraks) teşhis etmek için faydalıdır. Ayrıca aort diseksiyonu veya diğer potansiyel göğüs ağrısı nedenlerinin taranmasına yardımcı olabilir.

AKS’nin değerlendirilmesine yardımcı olmak amacıyla çeşitli araçlar ve skorlar geliştirilmiştir. Bu araçlar dikkatle ve uygun bağlamda kullanılmalıdır; çünkü hiçbirinin klinisyen yargısından üstün olduğu kesin olarak gösterilmemiştir. Kullanılabilen yaygın araçlar arasında TIMI (Miyokard İnfarktüsünde Tromboliz), GRACE (Küresel Akut Koroner Olaylar Kaydı), Sanchis skoru, Vancouver kuralı, HEART (Hikaye, EKG, Yaş, Risk Faktörleri ve Troponin) skoru, HEARTS3 skoru ve Hess öngörü kuralı bulunmaktadır. HEART skoru özellikle acil servis hastaları için geliştirilmiş olup bu ortamda popülerlik kazanmıştır.

TIMI skoru yüksek olan hastalar daha agresif tedavi gerektirir. Skorlamanın ayrıntılı anlatımını buradan erişebilirsiniz.

Şüpheli AKS (Akut Koroner Sendrom) tanısında belirsizlik olduğu durumlarda, transtorasik ekokardiyografi (TTE), devam eden iskemi veya önceki miyokard enfarktüsü ile uyumlu bulguları belirlemeye yardımcı olabilir. Ancak, akut bir koroner arter tıkanıklığından şüpheleniliyorsa, TTE’nin kullanımı hastanın kardiyak kateterizasyon laboratuvarına transferinde önemli bir gecikmeye neden olmamalıdır. Ayrıca, TTE, göğüs ağrısının diğer potansiyel nedenlerini tanımlamaya da yardımcı olabilir. Bu nedenler arasında akut aort hastalıkları ve pulmoner embolizmle ilişkili sağ ventrikül bulguları yer alır.

Göğüs ağrısı ve nefes darlığı ile gelen hastalarda troponin seviyeleri pozitif ancak beklenen yüksekliğin altında ise, bu durum pulmoner emboli (PE) olasılığını düşündürmelidir. Pulmoner emboli, sağ ventrikül (RV) yüklenmesine ve iskemiye neden olarak troponin seviyelerinde artışa yol açabilir. Ancak bu artış, akut koroner sendromdaki gibi genellikle çok yüksek seviyelere ulaşmaz. Bu nedenle, altta yatan mekanizmayı daha iyi değerlendirmek için transtorasik ekokardiyografi (TTE) kullanımı kritik öneme sahiptir.

Ekokardiyografinin Rolü:

1. Pulmoner Arter Basıncı (PAB) Ölçümü:
   TTE, pulmoner arter basıncı (PAB) ölçümünde kullanılabilir. PE durumunda, PAB artışı genellikle sağ ventrikül üzerindeki basınç yükünü gösterir. Bu yüklenme, sağ ventrikül hipertrofisi veya dilatasyonu gibi bulgulara yol açabilir.
2. Sağ Ventrikül Duvar Kusurları:
   TTE ile sağ ventrikülde bölgesel hareket bozuklukları veya dilatasyon tespit edilebilir. PE’de görülen spesifik bulgulardan biri McConnell bulgusudur (sağ ventrikülün apikal kısmının korunmuş hareketliliği ile birlikte serbest duvarın hipokinezi).
3. Diferansiyel Tanı:
   TTE, troponin artışına yol açabilecek diğer nedenleri dışlamada yardımcıdır. Özellikle akut kor pulmonale ve sağ ventrikül yetmezliği gibi durumlar TTE ile desteklenebilir.
4. Tanı ve İzlemde Katkısı:
   PE’nin doğrulanmasında veya dışlanmasında ekokardiyografi yardımcı olabilir ve ayrıca hemodinamik instabilitesi olan hastalarda prognozun değerlendirilmesine katkı sağlar.

Bilgisayarlı tomografi (BT), genellikle AKS’yi taklit edebilecek pulmoner emboli ve aort diseksiyonu gibi diğer potansiyel olarak yaşamı tehdit eden durumları dışlamak için tercih edilen tanısal yöntemdir. Bu gibi durumlarda, tüm torasik aortayı ve proksimal baş ve boyun damarlarını kapsayan EKG senkronize kontrastlı BT anjiyografisi önerilmektedir.

Ancak, devam eden bir akut koroner tıkanıklığından şüphelenilen hastalarda BT genellikle önerilmez. Bu durumda, öncelik acil olarak yapılması gereken invaziv koroner anjiyografiye verilmelidir.

Hastane öncesi yaklaşım ayrı bir konu olarak anlatılmıştır. Buradan erişebilirsiniz.

Kararsız anjina tedavisinin temel amacı, koroner arterlerin perfüzyonunu artırmaktır ve bu, çeşitli yöntemlerle sağlanabilir.

ESC 2023 Akut Koroner Sendrom (AKS) Kılavuzu Önerileri

1. Aspirin

• Doz:
  • 150-300 mg oral ya da 75-250 mg IV yükleme dozu.
  • Ardından günde 75-100 mg oral idame dozu.
• Özel Notlar:
  • Kronik böbrek hastalığı (KBH) olan hastalarda doz ayarlaması gerekmez.

2. P2Y12 İnhibitörleri

72 saat içinde anjio planlanılan hastalarda P2Y12 uygulamalarının zamanlaması konusunda hiçbir fark olmadığı gösterilmiştir.

• NSTE-AKS tanısı alan ve erken invaziv strateji düşünülen (<24 saat) hastalarda koroner anatomiyi bilmeden P2Y12 reseptör inhibitörü ile ön tedavi rutin olarak önerilmemektedir.
• NSTE-AKS tanısı olan hastalarda erken invaziv girişim düşünülmeyen hastalarda (>24 saat) hastalarda P2Y12 reseptör inhibitörü ile ön tedavi düşünülebilir.

• Klopidogrel:
  • Yükleme Dozu: 300-600 mg oral.
  • İdame Dozu: Günde 75 mg oral.
  • Özel Notlar:
    • KBH hastalarında doz ayarlaması gerekmez.
    • Fibrinoliz yapılacak hastalarda: Başlangıç dozu 300 mg (75 yaş üstünde 75 mg).
• Tikagrelor:
  • Yükleme Dozu: 180 mg oral.
  • İdame Dozu: Günde 2 kez 90 mg oral.
  • Özel Notlar:
    • KBH hastalarında doz ayarlaması gerekmez.
• Prasugrelin: NSTE-AKS hastalarında ön tedavi olarak Prasugrel ve Tikagrelor ile yapılan çalışmalarda, Prasugrelin kanama riskini arttırdığı gözlenmiştir.

3. Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (Enoxaparin – Clexane)

NSTE-AKS hastalarında parenteral antikoagülasyon önerilir. Acil ya da erken(<24 saat) içinde PCI yapılacak hastalara tanı anında parenteral antikoagülasyon önerilir. Enoksaparin ile UFH karşılaştırıldığı çalışmalarda aralarına fark görülmemiştir. Bu yüzden UFH’e alternatif olarak enoksaparin düşünülebilir (pıhtılaşma süresinin izlenmesinin zor olduğu durumlarda tercih edilebilir).

NSTE-AKS hastalarında erken invazif girişim düşünülmeyen durumlarda yalnızca farmakolojik tedavi uygulanabilir. Bu hastalarda fondaparinuks kullanımı önerilmektedir. Hastaların takibinde perkutan koroner girişim planlaması durumunda fondaparinuks UFH ile değiştirilmelidir. Fondaparinuks mevcut değilse enoksaparin düşünülmelidir.

Koroner anjiyografi bekleyen sc. enoksaparin kullanan NSTE-AKS hastalarında enoksaparin intravenöz düşünülmelidir.

Özetle; NSTE-AKS hastalarında parenteral antikoagülasyon önerilmektedir. Acil ve erken PCI yapılacak NSTE-AKS hastalarda UFH önerilir ancak enoksaparin alternatif olarak kullanılabilir. Erken anjiyografi yapılmayacak hastalarda enoksaparin yerine fondaparinuks önerilir, ancak fondaparinuks mevcut değilse enoksaparin düşünülmelidir.

• Doz:
  • 1 mg/kg SC (cilt altı) iki kez uygulanır, en az 2 gün klinik stabilizasyon sağlanana kadar devam edilir.
• Özel Notlar:
  • Kreatin klirensi <30 ml/dk olan hastalarda: Doz 1 mg/kg/gün olarak ayarlanmalıdır.
  • PCI işlemi sırasında:
    • Son enoksaparin dozu verilmesinin üzerinden 8 saatten az geçtiyse ek doza gerek yoktur.
    • 8 saatten fazla geçtiyse, 0.3 mg/kg IV bolus uygulanmalıdır.

Akut Koroner Sendrom Yönetimi Kılavuzu 2023 Antitrombotik Tedavi önerilerin tamamına buradan erişebilirsiniz.

ABCDE Yaklaşımı ile Hasta Değerlendirilmesi

1. A – Airway (Hava Yolu):
   • Hava yolu açıklığı sağlanmalı. Gerekirse aspirasyon veya entübasyon yapılabilir.
2. B – Breathing (Solunum):
   • Oksijen Desteği:
     • SpO₂ değeri %90’ın üzerinde olan hastalara oksijen verilmemelidir.
     • KOAH hastalarında SpO₂ %88-92 aralığında tutulmalıdır.
     • Hipoksi, dispne veya kalp yetmezliği bulguları olmadıkça oksijen desteği verilmesine gerek yoktur.
3. C – Circulation (Dolaşım):
   • Kardiyak ritim ve kan basıncı monitörizasyonu yapılmalı.
   • 18G çift taraflı IV damar yolu açılmalıdır.
4. D – Disability (Nörolojik Durum):
   • Bilinç durumu kontrol edilmeli. Glasgow Koma Skalası değerlendirilebilir.
5. E – Exposure (Maruz Kalma):
   • Hastanın tam muayenesi yapılmalı, travma veya diğer nedenler dışlanmalıdır.

Farmakolojik Tedavi ve Destekleyici Önlemler

NSTEMI tanısı konduktan sonra, intravenöz erişim sağlanmalı ve kardiyak monitorizasyon başlatılmalıdır. NSTEMI protokolüne uygun tedavinin zamanında uygulanması, hastaların prognozu için kritik öneme sahiptir. NSTEMI şüphesiyle başvuran hastalara sunulan bakımın etkinliği ve kalitesi, tedavi süreleri ile doğrudan ilişkilidir. Hipoksemik olan veya hipoksemi riski taşıyan hastalar oksijen tedavisinden yararlanabilir. Ancak, son çalışmalar normoksemik hastalarda oksijen tedavisinin potansiyel zararlı etkiler gösterebileceğini ortaya koymaktadır.

STEMİ hastalarında farmakolojik yaklaşımlar hastanın kliniğine, risk faktörlerine ve hemodinamik durumuna göre belirlenmektedir.

• Hipoksemik AKS hastalarında (SpO₂ <%90) oksijen tedavisi önerilir.
• Hipoksik olmayan hastalarda rutin oksijen tedavisi önerilmez.

• Dilaltı nitrat, iskemik semptomların hafiflemesine yardımcı olabilir.
• Tanısal amaçlı kullanılmamalıdır.
• STEMI tanısı olan hastalarda nitrat sonrası göğüs ağrısı düzelirse, EKG’nin tekrarlanması önerilir. ST elevasyonunun düzelmesi koroner spazm düşündürmelidir.
• Kontrendikasyonlar:
  • Hipotansiyon
  • Belirgin bradikardi/taşikardi
  • Sağ ventrikül enfarktüsü
  • Bilinen aort stenozu
  • Son 48 saat içinde fosfodiesteraz-5 inhibitörü kullanımı

• Mümkün olan en erken dönemde başlanmalıdır.
• Yükleme Dozu (LD):
  • Oral: 150–300 mg
  • İntravenöz (IV): 75–250 mg (eğer oral alım mümkün değilse)
• İdame Dozu (MD):
  • Oral: 75–100 mg/gün
• Kronik Böbrek Hastalığı (CKD) Hastaları:
  • Özel bir doz ayarlaması gerekmez.

P2Y12 inhibitörü seçimi için

Tedavi seçimi, trombotik faydalar ile kanama riski göz önüne alınarak yapılmalıdır.

• Tikagrelor, Klopidogrelden üstün olduğu için 70 yaş altı hastalarda tercih edilmelidir.

Klopidogrel:

• Daha az güçlü ve değişken trombosit inhibisyonu nedeniyle, yalnızca tikagrelorun kontrendike olduğu veya mevcut olmadığı durumlarda kullanılmalıdır.
• Yüksek kanama riski (HBR) olan hastalarda önerilir (≥1 majör veya ≥2 minör ARC-HBR kriteri).
• 70 yaş ve üzeri hastalarda klopidogrel tercih edilebilir.
• Fibrinolitik tedavi alan hastalarda klopidogrel başlanmalıdır.

Tikagrelor Dozlama:

• • Yükleme Dozu: 180 mg oral
  • İdame Dozu: 90 mg günde 2 kez (b.i.d.)
  • KBH hastalarında doz ayarlaması gerekmez.

• Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (LMWH) başlanmalıdır.
• Parenteral antikoagülasyon, tüm AKS hastalarında tanı anında önerilmektedir.
• PKG sonrası genellikle antikoagülan tedavi kesilmelidir, ancak trombüs varlığı, sol ventrikül anevrizması veya AF gibi durumlar değerlendirilmelidir.

Enoksaparin:

• 1 mg/kg SC günde iki kez
• Kreatinin klirensi <30 ml/dk: 1 mg/kg SC günde 1 kez
• PCI öncesi son enoksaparin dozu >8 saat geçmişse, 0.3 mg/kg IV bolus eklenmelidir.

Analjezik Tedavi

• Şiddetli göğüs ağrısı olan hastalarda intravenöz opioidler düşünülebilir (Morfin 5-10 mg IV).
• Morfinin etkileri:
  • • Oral ilaçların emilimini azaltabilir.
    • Bulantı ve kusmayı artırabilir.
  • Kalbin ön yükünü azaltarak, negatif inotropi ve kronotropi etkisiyle miyokardiyal oksijen tüketimini azaltabilir.

NSTEMI tanısı konmuş veya unstable angina şüphesinin yüksek olduğu hastalarda, yatışlı koroner anjiyografi içeren rutin invaziv strateji önerilmektedir. Mevcut kanıtlar, rutin invaziv stratejinin NSTE-AKS hastalarının genel popülasyonunda tüm nedenlere bağlı mortalite riskini azaltmadığını, ancak özellikle yüksek riskli hastalarda bileşik iskemik uç noktalar riskini azalttığını göstermektedir. Rutin invaziv strateji ayrıca komplikasyon ve kanama riskini artırabilir.

ESC 2023 Akut Koroner Sendrom (AKS) Kılavuzuna Göre NSTE-AKS Hastalarında Acil İnvaziv Strateji Endikasyonları (Çok Yüksek Riskli Durumlar)

NSTE-AKS (ST yükselmesiz akut koroner sendrom) hastalarında acil invaziv strateji (koroner anjiyografi ve gerekirse perkütan koroner girişim) aşağıdaki durumlarda endikedir:

• Hemodinamik İstikrarsızlık veya Kardiyojenik Şok
  • Kan basıncının ciddi şekilde düşmesi veya organ perfüzyonunun bozulması.
• Tıbbi Tedaviye Dirençli, Devam Eden veya Tekrarlayan Göğüs Ağrısı
  • Standart medikal tedaviye yanıt vermeyen anginal semptomlar.
• Miyokard İskemisine Sekonder Akut Kalp Yetmezliği
  • Miyokard iskemisi sonucu geliştiği düşünülen sol ventrikül disfonksiyonu veya pulmoner ödem.
• Başvuru Sonrasında Yaşamı Tehdit Eden Aritmiler veya Kalp Durması
  • Ventriküler fibrilasyon, ventriküler taşikardi gibi malign aritmiler veya kardiyak arrest.
• Mekanik Komplikasyonlar
  • Ventriküler septal rüptür, papiller kas rüptürü gibi akut yapısal komplikasyonlar.
• İskemi Düşündüren Dinamik EKG Değişiklikleri
  • ST segment depresyonu, T dalga inversiyonu gibi akut iskemiyi gösteren dinamik değişiklikler.

Not: Bu çok yüksek riskli durumlarda, acil invaziv strateji uygulanmalı ve hasta mümkün olan en kısa sürede koroner anjiyografi için değerlendirilmelidir. Bu yaklaşım, mortalite ve ciddi komplikasyonları azaltmak açısından kritik öneme sahiptir

Erken İnvaziv Strateji

Erken invaziv strateji, başvuru anından itibaren 24 saat içinde rutin invaziv anjiyografi (ve gerekirse PCI) yapılmasını ifade eder.

Bu strateji, NSTE-ACS için çalışma tanısı konulan ve aşağıdaki yüksek risk kriterlerinden herhangi birine sahip hastalarda değerlendirilmelidir:

• Yüksek duyarlıklı cTn (hs-cTn) algoritmalarına dayalı kesin NSTEMI tanısı.
• Dinamik ST-segment veya T dalga değişiklikleri.
• Geçici ST-segment elevasyonu.
• GRACE risk skoru >140.

PKG (Koroner Anjio) Yapılamayan Hastalar

• Koroner Arter Baypas Grefti (CABG): PKG yapılamayan veya çok damar hastalığı olan hastalar için değerlendirilir.
• Medikal Yönetim: Hasta tercihine ve eşlik eden hastalıklara göre konservatif tedavi uygulanabilir.

AKS tedavisinde hızlı müdahale ve doğru strateji belirleme, mortaliteyi azaltmada kritik öneme sahiptir.

• Aort diseksiyonu
• Perikardit
• Pnömotoraks
• Pulmoner embol
• Peptik ülser hastalığı

Kararsız Anjinanın Kritik Komplikasyonları

• Miyokard enfarktüsü
• İnme
• Ölüm

Çalışma sonuçları, yeni başlangıçlı ST segment elevasyonu (>1 mm) olan hastalarda 12 aylık miyokard enfarktüsü veya ölüm oranının yaklaşık %11 olduğunu, yalnızca izole T dalga inversiyonu olan hastalarda ise bu oranın %7’ye düştüğünü göstermektedir.

Olumsuz Prognostik Faktörler

• Düşük ejeksiyon fraksiyonu
• Devam eden konjestif kalp yetmezliği
• Yeni gelişen veya kötüleşen mitral yetmezlik
• Hemodinamik instabilite
• Sürekli ventriküler taşikardi
• Maksimum tedaviye rağmen tekrarlayan anjina atakları

Bu faktörler, hastanın prognozunu önemli ölçüde etkileyerek daha kötü klinik sonuçlarla ilişkilidir ve agresif yönetim gerektirir.