Wolf Parkinson White (WPW) Sendromu

Wolff-Parkinson-White sendromu (WPW), anatomik olarak normal iletim sisteminin dışında atriyum ve ventrikülleri bağlayan bir aksesuar yol varlığı ve taşiaritmilerin izlendiği preeksitasyonel bir hastalıktır. WPW sendromu, supraventriküler taşikardilerin (SVT) yaygın bir sebebidir ve toplumda %0.1 ile %3 oranında görülür.

WPW sendromu, semptomatik ve hayatı tehdit eden aritmilere neden olabilen aksesuar bir yol üzerinden anormal kardiyak elektrik iletiminden kaynaklanan konjenital bir kardiyak preeksitasyon sendromudur. Bu sendromda, AV düğümü, aksesuar bir yol aracılığıyla baypas edilir ve bu impulslar ventriküllerin erken aktivasyonuna yol açar. Ventrikülün bir kısmı normal yoldan, bir kısmı ise aksesuar yolaktan aktive olur ve sonuçta füzyon bir atım meydana gelir. Bu füzyon atım elektrokardiyografide (EKG) şu bulgularla karakterizedir:

• Kısa PR mesafesi
• Delta dalgası (başlangıçta yukarı doğru bir vuruş)
• Geniş QRS kompleksi

WPW sendromu terimi, yukarıda açıklanan EKG bulgularıyla uyumlu bir paternin yanı sıra taşiaritmiye bağlı klinik semptomların (çarpıntı, epizodik baş dönmesi, presenkop, senkop ve hatta kalp durması gibi) bir arada bulunması için kullanılır.

ANATOMİ

Atriyumlar ile ventriküller arasındaki elektriksel akım AV nod aracılığıyla sağlanır. Annulus yapısı, atriyumlar ile ventriküller arasında elektriksel izolasyon sağlar ve aynı zamanda kalp yapılarının mekanik tutunmasına yardımcı olur. AV nod, artan uyarıları giderek yavaşlatan (dekremental ileti) özelliği sayesinde atriyal fibrilasyon gibi durumlarda atriyumdaki çok sayıda elektriksel aktivasyonun ventriküllere geçişini engeller.

Aksesuar yollar, AV nod dışında atriyumlar ile ventriküller arasında elektriksel iletimi sağlayan yapılardır. Patolojik çalışmalarda, bu yolların mikroskobik olarak normal miyokard hücrelerinden oluştuğu gösterilmiştir. Aksesuar yolların çoğunda dekremental ileti özelliği bulunmaz. Ayrıca, AV noddan daha hızlı iletim yapar ve daha kısa bir refrakter süreye sahiptir. Bu nedenle, normal sinüs ritmi sırasında ventrikülün bir kısmı aksesuar yol aracılığıyla erken uyarılır ve bu duruma preeksitasyon adı verilir. Preeksitasyon sonucunda EKG’de QRS kompleksinin başlangıcında R dalgasına göre daha eğimli bir delta dalgası oluşur. İletim, AV nodda olduğu gibi beklenmediği için kısa PR mesafesi gözlenir.

Eğer aksesuar yol varlığına rağmen hastada EKG bulguları dışında semptom yoksa bu durum WPW paterni olarak adlandırılır. Ancak semptomların (örneğin çarpıntı, bayılma) bulunması durumunda WPW sendromu olarak tanımlanır.

Normal İleti

Normal kalp, atriyumlar ve ventriküller olmak üzere elektriksel olarak yalıtılmış iki ayrı üniteden oluşur. Bu birimler, normal kardiyak senkronizasyonu ve fonksiyonu sağlayan bir iletim sistemi ile birbirine bağlanır.

Kardiyak elektrik potansiyeli, sağ atriyumda bulunan sinoatriyal (SA) düğümden başlar. Bu potansiyel, atriyum boyunca yayılır ve ardından atriyoventriküler (AV) düğüme iletilir. Aksiyon potansiyeli, AV düğümde bir süre geciktirilir. Bu gecikme, atriyumların ventriküllerden önce tamamen kasılmasını ve ventriküllerin dolmasını sağlar.

Sonrasında, aksiyon potansiyeli His-Purkinje sistemi aracılığıyla hızla ventriküler miyositlere iletilir. Bu süreç, hızlı ventriküler depolarizasyonu ve ventriküllerin senkronize şekilde kasılmasını sağlar.

WPW İleti

WPW (Wolff-Parkinson-White) sendromlu hastalarda, atriyum ve ventriküllerin elektriksel izolasyonunu bozan ve elektriksel uyarıların AV düğümünü atlayarak ventriküllere iletilmesini sağlayan bir aksesuar yol bulunur. Bu yol, AV düğüm dışında bir iletim yolu olup, bazı durumlarda malign taşiaritmilere neden olan anormal elektriksel uyarıların iletimine yol açabilir.

WPW paterninin EKG bulguları, aksesuar yol üzerinden ventriküler preeksitasyon ile normal elektrik iletimi arasındaki birleşimden kaynaklanır. Bu durum, EKG’de delta dalgası, kısa PR mesafesi ve genişlemiş QRS kompleksi ile karakterizedir.

WPW paterni olan hastaların büyük çoğunluğu asemptomatik kalır ve hiçbir zaman aritmi geliştirmez. Ancak bazı hastalarda, tanımlanan tipik EKG bulguları olmaksızın taşiaritmi gelişebilir. Bu durum, aksesuar yolun gizli bypass yolu olarak adlandırıldığı özel bir alt gruba işaret eder. Bu hastalarda, EKG ile önceden yolun varlığı saptanamasa da, aritmi potansiyeli mevcuttur.

EPİDEMİYOLOJİ

Elektrokardiyografik preeksitasyonun prevalansı, %0.01 ile %0.31 arasında değişmektedir. Tanı konma yaşı oldukça geniş bir aralığı kapsar; 1-2 aylık bebeklerden 80 yaşındaki bireylere kadar herkeste görülebilir. Bununla birlikte, en yüksek insidans 30-40 yaşlar arasında kaydedilmektedir.

Wolff-Parkinson-White (WPW) sendromunun büyük bir kısmı sporadik olarak ortaya çıkar. Ancak, 1944 yılında Ohnell tarafından ailesel WPW sendromu bildirilmiştir. Ailesel WPW sendromu şu özelliklere sahiptir:

• Kadın ve erkeklerde eşit sıklıkla görülür.
• Daha fazla sayıda aksesuar yol bulunur.
• Yapısal kalp hastalıklarıyla ilişkili değildir.

WPW sendromlu hastaların %7-20’sinde eşlik eden konjenital anomalilerin olduğu tahmin edilmektedir. En sık görülen anomali, Ebstein anomalisi olup, bu durumda aksesuar yolların çoğu sağ taraflı olarak bulunur.

ELEKTROKARDİYOGRAM

Preeksitasyon tanısının temel taşı EKG’dir. Wolff-Parkinson-White (WPW) iletimi, hem anatomik hem de elektrokardiyografik olarak tanımlanan ilk preeksitasyon sendromudur.

• 1913: Stanley Kent, aksesuar yolların varlığını ileri sürmüştür.
• 1930: Wolff, Parkinson ve White, kısa PR mesafesi, taşikardi veya atriyal fibrilasyon atakları ve fonksiyonel sol dal bloğu olan 11 genç hastayı yayınlamıştır.
• 1933: Holzmann ve Scherf, Wolferth ve Wood, WPW sendromunun mekanizmasını açıklamıştır.
• 1944: Ohnell, “preeksitasyon” terimini tıbbi literatüre kazandırmıştır. Histolojik çalışmalar sonrası aksesuar yolların varlığı ortaya konulmuştur.

Takip eden yıllarda epikardiyal haritalama, His hüzmesi kayıtları ve elektrofizyolojik çalışmalar, preeksitasyona neden olan yolların yerlerini belirlemede kullanılmıştır.

WPW sendromu, nadir görülen konjenital bir aksesuar yolak ve taşiaritmi epizodlarının birleşimi ile karakterize ventriküler preeksitasyon tipidir.

Klinik Riskler:
WPW sendromlu hastalarda atriyal fibrilasyon (AF) veya atriyal flutter gelişimi durumunda, bypass yolak aracılığıyla tehlikeli ventriküler aritmiler oluşma riski bulunmaktadır. Ani kardiyak ölüm insidansı bu hastalarda yıllık %0.25 olarak rapor edilmiştir.

EKG Özellikleri:

• Delta dalgaları
• Uzamış QRS süresi
• Kısa PR aralığı

Wolff-Parkinson-White (WPW) sendromunun sinüs ritmindeki EKG bulguları, aksesuar yol nedeniyle ventriküler preeksitasyona bağlıdır. Aşağıdaki temel özellikler WPW sendromuna işaret eder:

1. Kısa PR İntervali (< 120 ms)
   • Normalde AV düğümde gerçekleşen fizyolojik gecikme, aksesuar yolak nedeniyle atlanır. Bu durum PR intervalinin 120 ms’den kısa olmasına neden olur.
2. Delta Dalgası (δ)
   • Tanımı: Aksesuar yol aracılığıyla atriyumdan ventriküle iletilen uyarılar, ventrikülün bir kısmını erken depolarize eder.
   • EKG’de Görünüm:
     • QRS kompleksinin başlangıcında “slurring” (yavaş yükseliş) olarak görünür.
     • Delta dalgası, ventrikülün erken uyarılmasını temsil eder.
3. Geniş QRS Kompleksi (> 110 ms)
   • Delta dalgasının QRS’e eklenmesiyle QRS kompleksi normalden daha geniş görünür.
4. ST-T Değişiklikleri
   • Diskordant T Dalgaları: ST segment ve T dalgaları, QRS yönüne ters yönde olabilir.
   • Yanıltıcı Bulgular:
     • Yalancı İnfant Paterni:
       • İnferior-Anterior Derivasyonlar: Negatif delta dalgaları “yalancı Q dalgaları” gibi görünebilir.
       • V1-V3: Çıkıntılı R dalgası, posterior miyokard enfarktını taklit edebilir.

WPW Tipleri

WPW sendromunun iki major tipi tanımlanmıştır: Tip A ve Tip B.

Tip A

• • Preeksitasyon, sol ventrikülün arka taban kesimini etkiler.
  • EKG Bulguları:
    • V1’de büyük R dalgaları
    • Sol taraflı aksesuar yol varlığını gösterir.
    • Delta dalgası (QRS kompleksinde eğimli yükselme : slurred upstroke) ve QRS bileşiği, hem sağ hem de sol göğüs derivasyonlarında yukarıya yöneliktir.

• V1’de R/S > 1 oranı, ve tüm prekordiyal derivasyonlarda pozitif delta dalgası.
• Kısa PR aralığına sahip sinus ritmi (<120 ms)
• QRS kompleksine doğru yavaş bir yukarı vuruşla birlikte geniş QRS kompleksleri; delta dalgası
• V1’deki baskın R dalgasısı
• V1-3’te sağ ventrikül hipertrofisini (RVH) taklit eden yüksek R dalgaları ve ters T dalgaları görülebilir. Bu değişiklikler WPW’ye bağlıdır ve altta yatan RVH’yi göstermez.

• Tip B
  • Preeksitasyon, sağ ventrikülün arka taban kesimini etkiler.
  • EKG Bulguları:
    • V1’de S veya QS dalgaları
    • Sağ taraflı aksesuar yol varlığını gösterir.
    • Delta dalgası ve QRS bileşiği; sağ göğüs derivasyonlarında aşağıya, sol göğüs derivasyonlarında yukarıya yöneliktir.

• V1 ve V2 derivasyonlarında negatif delta dalgaları.
• Kısa PR aralığına sahip sinüs ritmi (<120 ms)
• QRS komplekslerinin inen kolunda yavaş bir yukarı vuruş ile geniş QRS kompleksleri; delta dalgası
• V1’deki derin S dalgası sa
• V4-6’da uzun R dalgaları ve ters T dalgaları sol ventrikül hipertrofisi (LVH) görünümünü taklit ediyor. Bu değişiklikler WPW’ye bağlıdır ve allta yatan LVH’yi göstermez.

Supraventriküler Taşikardiler ve Riskler

WPW sendromlu hastalarda farklı supraventriküler taşikardi (SVT) çeşitleri görülse de, atriyal fibrilasyon (AF) nadir olmakla birlikte ciddi risk taşır.
AF’nin Riskleri:

• Ventriküler fibrilasyon gelişimi
• Ani kardiyak ölüm riski

WPW sendromunun erken teşhisi ve yönetimi, malign aritmilerin önlenmesinde kritik önem taşır.

KLİNİK

WPW paterni olan ve hiç aritmi gelişmemiş hastalar asemptomatiktir. Bu nedenle öyküleri ve fizik muayeneleri genellikle dikkat çekici değildir. Önceki EKG’de bu patern teşhis edilmiş olabilir ve hasta durumunun farkında olabilir, ancak bazı aksesuar yol iletimi geçici olabilir ve bu da önceki EKG’lerde normal görünüme yol açabilir. WPW sendromu genetik bir durum olduğundan, bu paterni taşıyan hastaların ailelerinde de WPW paterni veya sendromu öyküsü bulunabilir.

WPW paterni olan ve taşiaritmi geliştiren hastalar sıklıkla;

• Çarpıntı
• Göğüs ağrısı
• Nefes darlığı
• Baş dönmesi
• Sersemlik
• Presenkop
• Senkop
• Kollaps
• Ani ölüm

gibi aritmiyle ilişkili semptomlarla acile başvururlar. Fizik muayenede hastanın kardiyovasküler, pulmoner perfüzyon durumu ve nörolojik muayenesine odaklanılmalıdır. Eğer aritmi düzelmişse, hastalar genellikle normal olabilir. Ancak devam eden bir aritmi durumunda, hastalar genellikle semptomatik olup var olan taşikardi hayati önem taşır. Taşiaritminin ciddiyetine, eşlik eden hastalıklara ve hastanın aritmiyi telafi etme yeteneğine bağlı olarak kan basıncı normal veya yüksek ile hipotansiyon arasında değişebilir. Solunum hızı, hastanın sıkıntı seviyesine ve perfüze edici kan basıncını sürdürme yeteneğine göre değişiklik gösterebilir. Fiziksel muayene de aritminin ciddiyetine bağlı olarak farklılık gösterebilir.

TEDAVİ

WPW paterni olan asemptomatik hastalar için acil tedavi gerektirmez. Bu hastaların bir taşiaritmi geliştirme riskinin belirlenebilmesi için kardiyolog tarafından değerlendirilmesi gereklidir. WPW hastalarında tedavi kararı, hastanın şikayetlerine, semptomların durumuna, aksesuar yolağın yerleşimine, taşikardi mekanizmasına, hastanın bireysel risk skoruna, eşlik eden yapısal kalp hastalığına ve hemodinamik duruma göre değişiklik gösterebilir.

Tedavi yöntemleri arasında elektriksel kardiyoversiyon, antiaritmik tedavi, RF ablasyon ve nadiren cerrahi gibi seçenekler bulunmaktadır. Aksesuar yolak bulunan bir hastaya yaklaşımda, tercih edilen tedavi yöntemi genellikle uzun dönem tedavi olsa da, akut dönemde semptomatik hastalara farmakolojik tedavi veya elektriksel kardiyoversiyon uygulanabilir. Şiddetli semptomların varlığında ilaç tedavisi veya ablasyon tedavisi yapılabilir.

Bazen parasempatik tonusu artıran Valsalva manevraları semptomları kontrol altına alabilir. Ancak, bu tedavilerin karşılaştırıldığı prospektif randomize çalışmalar bulunmamakla birlikte, kateter ablasyon tedavisi ile ilaç tedavisinin karşılaştırıldığı prospektif randomize olmayan çalışmalarda, kateter ablasyon tedavisinin semptomların azaltılmasında ve yaşam kalitesinin artırılmasında daha büyük faydalar sağladığı saptanmıştır.

TANI

Başlangıç EKG’sinde WPW paterni olduğu bilinen veya daha önce WPW sendromu ile ilişkili taşiaritmi atağı geçiren ve akut taşiaritmi ile başvuran bir hasta, akut tedavi gerektirir.

Kalp Masajı ve İleri Kardiyak Yaşam Desteği (ACLS) Yönetimi

• Eğer nabız yoksa, kalp masajı başlatılmalı ve hasta İleri Kardiyak Yaşam Desteği (ACLS) Kardiyak Arrest Algoritması kullanılarak yönetilmelidir.
• Nabız tespit edilirse, yönetim ACLS Taşikardi Algoritması ile devam edebilir.

Farmakolojik tedavi ve dikkat edilmesi gerekenler
Aksesuar yol içerdiğinden şüphelenilen hemodinamik olarak stabil bir akut taşiaritminin farmakolojik tedavisi, dikkatli yapılmalıdır. Bazı farmakolojik tedaviler zararlı ve hatta ölümcül olabileceğinden, tedavi mevcut aritmi ve aksesuar yol tipine dayanmalıdır. Örneğin, AVRT‘ye yol açan bir aritminin başlatılması, kalbin başka bir yerinde üretilen bir aritmiyi tetikleyebilir. Hızlı antegrad iletim yapabilen aksesuar yol varlığında, hızlı atriyal aritmiler ventriküle iletilebilir ve bu da ventriküler fibrilasyon ve kardiyak arreste yol açabilir.

AV nodal blokaj yapan ajanlar
Atriyal fibrilasyon, atriyal flutter veya diğer atriyal taşikardilerde AV nodal blokaj yapan ajan verilmesi, yan aksesuar yolun ileti geçişini artırabilir. Bu da ölümcül ritmlerin ortaya çıkmasına neden olabilir. Bu aritmiler geniş kompleks taşikardi olarak ortaya çıkabilir ve düzenli veya düzensiz olabilir.

Antidromik AVRT tedavisi

• Antidromik AVRT için tercih edilen farmakolojik tedavi prokainamiddir. Preeksitasyon ve atriyal fibrilasyon durumunda AV nodal blokaj kontrendikedir.
• Prokainamid ve ibutilid, EKG’de preeksitasyon ile birlikte atriyal fibrilasyon bulunan hastalarda tercih edilen ajanlardır.
• Amiodaron, atriyal fibrilasyonlu WPW paterni olan hastalarda kullanılmıştır, ancak bazı kanıtlar daha az etkili olduğunu ve ventriküler fibrilasyonu tetikleme riskinin daha yüksek olduğunu göstermektedir.

Geniş kompleks taşikardi şüphesi
Geniş kompleks taşikardi tanısı konusunda herhangi bir şüphe varsa, hasta ventriküler taşikardi algoritmasına göre yönetilmelidir.

Ortodromik AVRT yönetimi

• Genellikle, EKG’de WPW paterni olan ve hemodinamik olarak stabil olan hastalar, düzenli bir dar kompleks taşikardi ile yani ortodromik AVRT ile başvururlar. Bu hastaların tedavisi, diğer düzenli dar kompleks supraventriküler taşikardilerde olduğu gibi yönetilir.
• İlk basamak tedavi olarak, hastalarda hız vagal manevra ile kırılmaya çalışılır. Eğer hız kırılamazsa, adenozin denemesi yapılır.
• 2015 ACC/AHA/HRS kılavuzları, ikinci basamak ajanlar olarak beta blokerleri veya kalsiyum kanal blokerlerini önermektedir. Elektriksel kardiyoversiyon dirençli aritmiler için kullanılmalıdır.
• Ortodromik AVRT tanısı konusunda herhangi bir şüphe varsa veya geniş bir kompleks görünümüne yol açan anormal iletim ortamında, nodal bloke edici ajanlar dikkatli kullanılmalıdır.

01 ÖRNEK EKG

Hasta: 30 yaşında erkek
Başvuru Şikâyeti: Senkop

Hikâye

Hasta acil servise yaklaşık 1 saat önce evde otururken aniden gelişen bilinç kaybı nedeniyle başvurmuştur. Yakınlarının ifadesine göre olay öncesinde kısa süreli çarpıntı şikâyeti olmuş, ardından yaklaşık 20 saniye süren bilinç kaybı gelişmiş. Düşme sırasında travma öyküsü yok.

Hasta, son 6 aydır aralıklı olarak 30-40 saniye süren, ani başlayan ve kendiliğinden geçen çarpıntı atakları yaşadığını belirtmektedir. Daha önce tanı almamış, ilaç kullanmıyor.

Vital Bulgular

• TA: 120/70 mmHg

• Nabız: 92/dk, düzenli

• SpO₂: %98 (oda havası)

• Ateş: 36.7 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu iyi, şu anda şikâyeti yok.

• Kardiyak oskültasyonda ek patoloji saptanmadı.

• Nörolojik muayene normal.

EKG

• Sinüs ritmi izleniyor.

• Kısa PR intervali (<120 ms)

• QRS kompleksinde delta dalgası görünümü

• Hafif geniş QRS kompleksi (>120 ms)

• V1’de baskın R dalgası → sol taraflı aksesuar yol ile uyumlu (Tip A WPW)

Acil Servis Yönetimi

• Şu anda hemodinamik olarak stabil ve asemptomatik.

• Acil serviste monitörizasyon altında izlendi.

• Kardiyak enzimler ve elektrolitler istendi.

• Kardiyoloji konsültasyonu yapıldı.

• Hastaya paroksismal supraventriküler taşikardi (PSVT) riski ve ani kardiyak ölüm riski anlatıldı.

• Taburculuk sonrası ileri değerlendirme (EPS – elektrofizyolojik çalışma) ve ablasyon tedavisi planlanması için kardiyolojiye yönlendirildi.

Tanı

Acil serviste hemodinamik olarak stabil olan hastanın çekilen EKG’sinde, klasik WPW paterni olan delta dalgası, kısalmış PR aralığı ve hafif genişlemiş QRS gözlemlenmiştir. Ayrıca V1’deki baskın R dalgası, “Tip A” olarak adlandırılan sol taraflı bir aksesuar yol ile uyumludur.

Öğrenme Noktaları:

• WPW sendromunda tipik EKG bulgusu: kısa PR + delta dalgası + geniş QRS

• Tip A: sol taraflı aksesuar yol (V1’de baskın R dalgası).

• AV nod blokajı yapan ilaçlardan (verapamil, digoksin, beta bloker) kaçınılmalı.

• Senkop ve çarpıntı hikâyesi olan asemptomatik hastalar da ablasyon adayıdır.

02 ÖRNEK EKG

Hasta: 20 yaşında erkek
Başvuru Şekli: Tesadüfen saptanan EKG bulguları

Hikâye

Hasta, rutin sağlık kontrolü sırasında çekilen EKG’de anormal bulgular görülmesi üzerine acil servise yönlendirilmiştir. Herhangi bir yakınması yoktur. Çarpıntı, senkop, göğüs ağrısı veya nefes darlığı öyküsü bulunmamaktadır.

Vital Bulgular

• TA: 118/70 mmHg

• Nabız: 80/dk, düzenli

• SpO₂: %99 (oda havası)

• Ateş: 36.6 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu iyi, asemptomatik.

• Kardiyak ve pulmoner muayene doğal.

• Nörolojik muayene normal.

EKG

• Kısa PR intervali (<120 ms)

• Delta dalgası mevcut

• Hafif geniş QRS kompleksi (>120 ms)

• V1’de baskın R dalgası → “Tip A” olarak adlandırılan sol taraflı aksesuar yol ile uyumlu

Acil Servis Yönetimi

• Hasta asemptomatik olduğu için acil serviste hemodinamik açıdan stabil izlendi.

• Kardiyoloji konsültasyonu istendi.

• Ani ölüm riski düşük olmakla birlikte, sporcularda ve genç erkeklerde ani kardiyak ölüm riski nedeniyle ileri değerlendirme önerildi.

• Elektrofizyolojik çalışma (EPS) ile risk stratifikasyonu ve gerekirse kateter ablasyonu planlanması için hasta kardiyolojiye yönlendirildi.

Tanı

Asemptomatik, 20 yaşında erkek hastada yapılan EKG’de klasik WPW paterni saptandı: delta dalgası, kısalmış PR aralığı ve hafif genişlemiş QRS kompleksi. Ayrıca, V1’deki baskın R dalgası, “Tip A” olarak adlandırılan sol taraflı aksesuar yol ile uyumludur.

Öğrenme Noktaları:

• WPW sendromu tesadüfen saptanabilir ve asemptomatik olabilir.

• Tipik EKG bulguları: kısa PR + delta dalgası + geniş QRS.

• Tip A: sol taraflı aksesuar yol (V1’de baskın R dalgası).

• Asemptomatik olgularda bile ani ölüm riski vardır → EPS + ablasyon düşünülmelidir.

03 ÖRNEK EKG

Hasta: 30 yaşında erkek
Başvuru Şekli: Tesadüfen saptanan EKG bulguları

Hikâye

Hasta, işe giriş muayenesi kapsamında yapılan rutin EKG’de anormal bulgular saptanması üzerine acil servise yönlendirilmiştir. Herhangi bir yakınması yoktur. Daha önce çarpıntı, senkop, göğüs ağrısı ya da dispne öyküsü bildirmemektedir.

Vital Bulgular

• TA: 122/74 mmHg

• Nabız: 78/dk, düzenli

• SpO₂: %99 (oda havası)

• Ateş: 36.8 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu iyi, asemptomatik.

• Kardiyak muayene doğal.

• Solunum ve nörolojik muayene bulguları normal.

EKG

• Kısa PR intervali (<120 ms)

• Delta dalgası mevcut

• Hafif geniş QRS kompleksi (>120 ms)

• V1’de baskın S dalgası → “Tip B” olarak adlandırılan sağ taraflı aksesuar yol ile tutarlı

Acil Servis Yönetimi

• Hasta asemptomatik ve hemodinamik olarak stabil izlendi.

• Kardiyoloji konsültasyonu istendi.

• Ani kardiyak ölüm riski düşük olmakla birlikte, WPW olgularında potansiyel malign aritmi riski olduğundan ileri değerlendirme önerildi.

• Elektrofizyolojik çalışma (EPS) ile risk stratifikasyonu ve gerektiğinde kateter ablasyonu planlanması için yönlendirildi.

Tanı

30 yaşında, asemptomatik erkek hastanın EKG’sinde ön iletimin klasik özellikleri izlenmiştir: delta dalgası, kısalmış PR aralığı ve hafif genişlemiş QRS. Ayrıca, V1’deki baskın S dalgası, “Tip B” olarak adlandırılan sağ taraflı aksesuar yol ile tutarlıdır.

Öğrenme Noktaları:

• Tipik WPW bulguları: kısa PR + delta dalgası + geniş QRS.

• Tip A: V1’de R dalgası baskın → sol taraflı yol.

• Tip B: V1’de S dalgası baskın → sağ taraflı yol.

• Asemptomatik olgularda bile ani ölüm riski olabilir → EPS + ablasyon düşünülmelidir.

04 ÖRNEK EKG

Hasta: 25 yaşında erkek
Başvuru Şekli: Tesadüfen saptanan EKG bulguları

Hikâye

Hasta, sporcu lisans yenileme muayenesi kapsamında çekilen rutin EKG’de anormallik saptanması üzerine acil servise yönlendirilmiştir. Şikâyeti yoktur. Daha önce çarpıntı, senkop, göğüs ağrısı veya nefes darlığı öyküsü bulunmamaktadır.

Vital Bulgular

• TA: 116/72 mmHg

• Nabız: 82/dk, düzenli

• SpO₂: %99 (oda havası)

• Ateş: 36.7 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu iyi, asemptomatik.

• Kardiyak, solunumsal ve nörolojik muayenede patoloji yok.

EKG

• Kısa PR intervali (<120 ms)

• Delta dalgası mevcut

• Hafif geniş QRS kompleksi (>120 ms)

• V1’de baskın R dalgası → “Tip A” olarak adlandırılan sol taraflı aksesuar yol ile uyumlu

Acil Servis Yönetimi

• Hasta asemptomatik ve hemodinamik olarak stabil izlendi.

• Kardiyoloji konsültasyonu istendi.

• WPW’nin asemptomatik seyrine rağmen potansiyel malign aritmi riski olduğu hastaya anlatıldı.

• Elektrofizyolojik çalışma (EPS) ile risk stratifikasyonu ve gerekirse kateter ablasyonu planlanması için yönlendirildi.

Tanı

25 yaşında, asemptomatik erkek hastanın EKG’sinde ön iletimin klasik özellikleri gözlemlenmiştir: delta dalgası, kısalmış PR aralığı ve hafif genişlemiş QRS. Ayrıca, V1’deki baskın R dalgası, “Tip A” olarak adlandırılan sol taraflı aksesuar yol ile uyumludur.

Öğrenme Noktaları:

• WPW tipik EKG bulguları: kısa PR + delta dalgası + geniş QRS

• Tip A: V1’de R dalgası baskın → sol taraflı aksesuar yol

• Tip B: V1’de S dalgası baskın → sağ taraflı aksesuar yol

• Asemptomatik olgularda bile ileri kardiyolojik değerlendirme (EPS ± ablasyon) önerilir.

05 ÖRNEK EKG

• Atriyal fibrilasyon ve hızlı ventriküler yanıt içinde olduğu tespit edilen bir hastanın dönüşüm sonrası EKG’sidir. EKG’de, pre-exitasyon ile tutarlı (yani Wolf-Parkinson-White sendromu) değişen QRS morfolojileri ile daha hızlı bir ritim dikkat çekmektedir. Kısa PR aralığı, delta dalgası ve hafif genişlemiş QRS kompleksi olan TİP A paternli WPW ekgsi

06 ÖRNEK EKG

Hasta: 23 yaşında erkek
Başvuru Şikâyeti: Ani başlayan çarpıntı

Hikâye

Hasta acil servise yaklaşık 20 dakikadır devam eden, ani başlayan ve giderek rahatsızlık veren çarpıntı şikâyetiyle başvurmuştur. Göğüs ağrısı, senkop veya nefes darlığı tariflememektedir. Daha önce benzer atak öyküsü olduğunu ancak kendiliğinden sonlandığını belirtmektedir.

Vital Bulgular

• TA: 118/70 mmHg

• Nabız: 180/dk, düzenli

• SpO₂: %97 (oda havası)

• Ateş: 36.9 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu iyi, hemodinamik olarak stabil.

• Kardiyak oskültasyonda taşikardi dışında ek bulgu yok.

• Solunum sistemi ve nörolojik muayene normal.

EKG

• Dar QRS taşikardi (~180/dk)

• P dalgaları net seçilemiyor (retrograd iletim gizlenmiş olabilir).

Adenozin uygulanması sonrası taşikardi sonlanmış ve sinüs ritmine dönüş sağlanmıştır.

Dönüş sonrası EKG’de:

• Delta dalgası

• Kısa PR intervali

• Hafif genişlemiş QRS

• V1’de baskın R dalgası ile uyumlu bulgular saptanmıştır.

Bulgular, sol taraflı lateral aksesuar yol ile uyumlu WPW sendromunu desteklemektedir.

Acil Servis Yönetimi

• Adenozin sonrası taşikardi başarıyla sonlandırıldı.

• Monitörizasyon altında izlenmeye devam edildi.

• Kardiyolojiye yatırıldı.

• Elektrofizyolojik çalışma (EPS) ve gerekirse kateter ablasyonu planlanması önerildi.

Tanı

23 yaşında çarpıntı ile başvuran hastada dar kompleks taşikardi gözlendi, adenozin ile sinüs ritmine dönüldü. Sonrasında yapılan değerlendirmede, retrograd iletim ile birlikte sol taraflı lateral aksesuar yol saptandı.

Öğrenme Noktaları:

• Ortodromik AVRT’de EKG bulguları çoğu zaman AVNRT’den ayırt edilemez.

• Dar kompleks taşikardi → adenozin ile güvenle tedavi edilebilir.

• Taşikardi sonlandıktan sonra EKG mutlaka tekrar çekilmeli, preeksitasyon bulguları (delta dalgası, kısa PR, geniş QRS) aranmalıdır.

• WPW hastalarında uzun vadede ablasyon tedavisi kür sağlayabilir.

07 ÖRNEK EKG

Hasta: 35 yaşında kadın
Başvuru Şikâyeti: Ani başlayan çarpıntı ve çarpıntıya eşlik eden baş dönmesi

Hikâye

Hasta yaklaşık 15 dakikadır devam eden ani başlayan çarpıntı ve hafif baş dönmesi nedeniyle acil servise başvurmuştur. Daha önce benzer ataklar yaşadığını, bazılarının kendiliğinden geçtiğini belirtmektedir. Senkop öyküsü yoktur.

Vital Bulgular

• TA: 100/65 mmHg

• Nabız: 190/dk, düzenli

• SpO₂: %96 (oda havası)

• Ateş: 36.8 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu orta, taşikardik.

• Kardiyak oskültasyonda hızlı düzenli ritim dışında ek bulgu yok.

• Solunum sistemi ve nörolojik muayene normal.

EKG

• Geniş QRS taşikardi (~190/dk)

• Görünüm ventriküler taşikardi ile neredeyse ayırt edilemez.

• Retrograd P dalgaları net seçilememektedir.

Bu tablo, antidromik atrioventriküler reentran taşikardi (AVRT) ile uyumludur.

Patofizyoloji

• Antidromik AVRT’de elektriksel sinyal:

  • Anterograd (ileri yönde) → aksesuar yol üzerinden iletilir.

  • Retrograd (geri yönde) → atriyoventriküler düğüm üzerinden geri döner.

• Böylece makro reentran devre oluşur.

• Bu nedenle EKG’de geniş kompleks taşikardi gözlenir.

Acil Servis Yönetimi

• Hasta monitörize edildi.

• Elektrolitler ve kardiyak enzimler istendi.

• Hemodinamik olarak stabil olduğu için antiaritmik tedavi planlandı.

• Kardiyoloji konsültasyonu yapıldı.

• Tanı, ileri inceleme için yapılan elektrofizyolojik çalışma (EPS) ile doğrulandı.

Tanı

35 yaşında kadın hastada görülen geniş kompleks taşikardi, antidromik atrioventriküler reentran taşikardi ile uyumlu bulunmuş ve EPS ile kesin tanı doğrulanmıştır.

Öğrenme Noktaları:

• Antidromik AVRT, geniş kompleks taşikardi ile seyreder ve ventriküler taşikardi ile ayırt etmek çok zordur.

• Ortodromik AVRT’den farkı: iletimin aksesuar yol üzerinden anterograd, AV nod üzerinden retrograd olmasıdır.

• WPW’de geniş kompleks taşikardi görüldüğünde ventriküler taşikardi mi, antidromik AVRT mi? ayırıcı tanıda her zaman düşünülmelidir.

• Kesin tanı için elektrofizyolojik çalışma (EPS) gereklidir.

Antidromik AVRT’de Antiaritmik Tedavi Seçimi

✅ Tercih Edilebilecek İlaçlar

• Prokainamid (IV)

  • İlk tercih edilen ajanlardan biridir.

  • Hem taşikardiyi sonlandırır hem de aksesuar yol iletimini bloke eder.

• Flekainid veya Propafenon (IV veya PO, kardiyoloji önerisiyle)

  • Aksesuar yol üzerinden iletimi baskılar.

  • Yapısal kalp hastalığı olmayanlarda kullanılabilir.

• Amiodaron (IV)

  • Alternatif olarak düşünülebilir, fakat erişkin WPW hastalarında atriyal fibrilasyona gidişi hızlandırabileceği için dikkatli olunmalıdır.

Kaçınılması Gereken İlaçlar

Antidromik AVRT (veya WPW ile ilişkili atriyal fibrilasyon) olan hastalarda AV nod blokajı yapan ilaçlar kesinlikle kullanılmaz çünkü aksesuar yol üzerinden hızlı iletime yol açabilir:

• Adenozin

• Verapamil

• Diltiazem

• Digoksin

• Beta blokerler

Acil Yönetim Algoritması

• Hemodinamik instabil hasta → Acil kardiyoversiyon

• Hemodinamik stabil, geniş QRS taşikardi (antidromik AVRT şüphesi) → Prokainamid IV tercih edilir.

• EPS ve ablasyon, kalıcı tedavi için düşünülmelidir.

Özet:
Antidromik AVRT’de en güvenli acil tedavi seçeneği IV prokainamid’dir. Alternatif olarak amiodaron kullanılabilir. AV nodu bloke eden ilaçlardan ise kaçınılmalıdır.

08 ÖRNEK EKG

Hasta: 40 yaşında erkek
Başvuru Şikâyeti: Çarpıntı ve baş dönmesi

Hikâye

Hasta 1 saattir devam eden çarpıntı ve baş dönmesi şikâyetiyle acil servise başvurmuştur. Öncesinde benzer kısa süreli çarpıntı atakları olduğunu ancak bu kadar uzun sürmediğini belirtmektedir. Göğüs ağrısı ve senkop öyküsü yoktur.

Vital Bulgular

• TA: 85/60 mmHg

• Nabız: 240/dk, düzensiz

• SpO₂: %95 (oda havası)

• Ateş: 36.8 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu orta, ajite, taşikardik.

• Kardiyak oskültasyonda düzensiz hızlı ritim.

• Solunum sesleri bilateral normal.

• Hafif terleme mevcut.

EKG

• Düzensiz geniş QRS taşikardi

• Tutarsız QRS morfolojileri (bazı kompleksler dar, bazıları geniş)

• Ventrikül hızı zaman zaman 300/dk’ya kadar çıkıyor

• Bu bulgular, WPW ile ilişkili atriyal fibrilasyonu düşündürüyor.

Acil Servis Yönetimi

• Hasta hemodinamik olarak instabil kabul edildi (hipotansiyon + semptomatik taşikardi).

• Acil olarak senkronize elektriksel kardiyoversiyon yapıldı.

• Kardiyoversiyon sonrası sinüs ritmine dönüldü.

• Elektrolitler ve kardiyak enzimler istendi, kardiyoloji servisine yatırıldı.

Tanı

40 yaşında erkek hastada atriyumdan ventriküllere sinyallerin hem AV düğüm hem de aksesuar yol üzerinden anterograd değişken iletimi nedeniyle tutarsız QRS morfolojileri izlendi. Hız zaman zaman 300/dk’ya kadar yükseldi. Bu kadar yüksek hız, tipik atriyal fibrilasyonda görülmez, aksesuar yol varlığını düşündürür. Hasta elektriksel kardiyoversiyon ile başarılı şekilde tedavi edilmiştir.

Öğrenme Noktaları:

• WPW’de atriyal fibrilasyon hayatı tehdit edebilir, çünkü aksesuar yol ventriküllere çok hızlı iletim yapar.

• AV nod blokajı yapan ilaçlar (adenozin, verapamil, beta bloker, digoksin) kesinlikle kontrendike.

• Hemodinamik instabil hastada → ilk seçenek elektriksel kardiyoversiyon.

• Stabil hastada → prokainamid veya ibutilid tercih edilebilir.

09 ÖRNEK EKG

Hasta: 37 yaşında kadın
Başvuru Şikâyeti: Ani başlayan çarpıntı ve baş dönmesi

Hikâye

Hasta yaklaşık 40 dakikadır devam eden, ani başlayan çarpıntı ve baş dönmesi şikâyetiyle acil servise başvurmuştur. Daha önce de kısa süreli çarpıntı atakları olduğunu, ancak bu kadar uzun sürmediğini ifade etmektedir. Göğüs ağrısı ve senkop öyküsü yoktur.

Vital Bulgular

• TA: 90/58 mmHg

• Nabız: 260/dk, düzensiz

• SpO₂: %94 (oda havası)

• Ateş: 36.9 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu orta, ajite ve belirgin taşikardik.

• Kardiyak oskültasyonda düzensiz, çok hızlı ritim.

• Solunum ve nörolojik muayene bulguları doğal.

EKG

• Atriyal fibrilasyon ile uyumlu düzensiz ritim

• Çok hızlı ventrikül yanıtı (dakikada >250 atım)

• Değişken QRS morfolojileri (bazı kompleksler dar, bazıları geniş)

• Bulgular pre-eksitasyon sendromu (WPW) ile uyumludur.

Acil Servis Yönetimi

• Hasta hemodinamik olarak instabil kabul edildi (hipotansiyon + semptomatik taşikardi).

• Acil olarak senkronize elektriksel kardiyoversiyon uygulandı.

• Kardiyoversiyon sonrası sinüs ritmine dönüldü.

• Kardiyoloji konsültasyonu yapıldı, hasta aksesuar yol ablasyonu planlanarak hastaneye yatırıldı.

Tanı

37 yaşında kadın hastada atrial fibrilasyon + WPW sendromu birlikteliği saptandı. Atriyal fibrilasyonda, aksesuar yol nedeniyle çok hızlı ventrikül yanıtı ve değişken QRS morfolojileri izlendi. Hasta elektriksel kardiyoversiyon ile tedavi edildi ve ileri tedavi için aksesuar yol ablasyonu planlandı.

Öğrenme Noktaları:

• WPW + AF, hayatı tehdit edebilecek çok hızlı ventrikül yanıtı ile seyreder.

• AV nod blokajı yapan ilaçlar (adenozin, verapamil, diltiazem, beta bloker, digoksin) kontrendikedir.

• Hemodinamik instabil hastada → ilk tercih elektriksel kardiyoversiyon.

• Kesin tedavi: aksesuar yolun kateter ablasyonu.

KAYNAKLAR

•  https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Atrial-Fibrillation-Management 2016
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554437/
• http://konsultasyon.tkd.org.tr/acil-unitesine-wpw-sendromlu-hasta-akut-af-ile-basvurmustur-tedavi-yaklasimi-nasil-olmalidir
• https://litfl.com/pre-excitation-syndromes-ecg-library/

İLGİLİ YAZI

Wolf Parkinson White (WPW) Sendromunda Atriyal Fibrilasyon