Yılan Isırması Acil Yaklaşım

Zehirli yılan sokmaları, hızlı tedavi gerektiren acil tıbbi durumlardan biridir. Dünya genelinde yılan ısırmaları sonucu ölümler sıkça görülmektedir. Türkiye’de de zehirli yılan ısırmaları, özellikle Güney ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde iklim ve coğrafi özellikler nedeniyle yaygındır. Bu bölgelerde, sıcak aylarda daha çok çocuklar ve genç erişkinler ciddi toksisiteye maruz kalmakta ve bu durum mortalite ve morbiditeye yol açmaktadır.

ETİYOLOJİ

Zehirli yılan ısırıkları genellikle zehirli yılanların insanlar tarafından köşeye sıkıştırılması veya ürkütülmesiyle meydana gelir.

Ülkemizde Engerek (Viperidae) Türleri

• Viperidae Ammodytes (Boynuzlu engerek)
• Viperidae Barani (Baran engereği)
• Viperidae Kaznakovi (Kafkas engereği)
• Viperidae Lebetina (Koca engerek)
• Viperidae Pontica (Çoruh engereği)
• Viperidae Raddei (Ağrı engereği)
• Viperidae Ursinii (Küçük engerek)
• Viperidae Wagneri (Vagner engereği)
• Viperidae Xanthina (Şeritli engerek)

EPİDEMİYOLOJİ

Yılan ısırıkları birçok tropikal ve subtropikal ülkede ihmal edilen bir halk sağlığı sorunu olarak önemini korumaya devam etmektedir. Dünyada yaklaşık 3000 kadar yılan türü olduğu bilinmekte olup bunların 800’ünün zehirli olduğu tahmin edilmektedir. Türkiye’deki 59 yılan türünden 17’sinin zehirli olduğu bilinmektedir. Bu zehirli türlerin 14’ü Viperidae, 2’si Colubridae ve 1’i Elapidae ailesindendir.

Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) verilerine göre her yıl yaklaşık 5,4 milyon yılan ısırığı meydana gelmekte ve bu ısırıkların da 1,8-2,7 milyonu zehirlenme bulguları göstermektedir. 2021 yılı verilerine göre yılan ısırıklarına bağlı olarak 81.410-137.880 arasında ölüm ve yaklaşık üç kat daha fazla ampütasyon ve diğer kalıcı sakatlıklar meydana gelmiştir.

Türkiye verilerine bakıldığında, Ulusal Zehir Danışma Merkezi’nin 2014-2020 raporlarında; 2018 yılında 556, 2019 yılında 655, 2020 yılında ise 695 yılan ısırığı vakası bildirimi yapılmıştır. Bu sayının tahminen daha fazla olduğu düşünülmektedir. 2019 yılından itibaren Halk Sağlığı Müdürlüğü tarafından üretilen antivenomların etkinliği ve yan etki potansiyelinin takibi için; Sağlık Bakanlığı 2022 yılından itibaren kullanılan her antivenom için yazılı bildirim de talep etmeye başladı.

PATOFİZYOLOJİ

Yılan zehiri bütün zehirlerin en komplike olanı olup birçok toksik protein ve enzimin bir araya gelmesinden (fosfolipazlar, nekroza neden olabilecek enzimler…) oluşan karmaşık bir yapıya sahiptir. Yılan sokmasına bağlı zehirlenmede klinik tablo zehrin sistemik dolaşıma geçip geçmemesine, toksinin şiddetine ve kişisel faktörlere bağlı olarak değişkenlik gösterip asemptomatik ve hatta fatal seyirle sonuçlanabilmektedir. Zehirin kardiyotoksik, nörotoksik, miyotoksik, nefrotoksik ve hematotoksik özellikleri vardır. Toksinin şiddetine göre hastada lokal ve sistemik belirtiler gözlenir. Genel olarak yılan ısırılmaları %80-90 en fazla alt ekstremitede görülürken, baş ve gövde ısırılmaları 2-3 kat daha fazla hayati önem taşımaktadır.

KLİNİK

Yılan zehirlerinin toksik etkisi, yılanın türüne, ısırılan kişinin bu zehire duyarlılığına, zehirin miktarına, yılanın yaşına ve ısırılan bölgeye bağlı olarak değişiklik gösterir. En önemli faktörlerden biri ise zehrin toksisitesidir. Isırılma sonrasında zehir, dişlerinden boşalan sıvı vücutta iki yoldan yayılmaya başlar; birinci yol kan dolaşımı sistemi, ikinci yol ise lenf dolaşım sistemidir. Zehirin yayılması, Viperidae (engerek) yılanlarında olduğu gibi daha çok ikinci yol ile olur ve bu yolla yayılma daha yavaştır.

Zehirli Bir Yılan Tarafından Isırıldığının Erken Belirtileri

• Şişme ve kabarmanın ısırık yerinin etrafında hızla artması
• Lenfatik sistemde zehrin yayıldığını gösteren, lokal lenf düğümlerinin hassasiyetinin hızla genişlemesi
• Erken sistemik semptomlar: hipotansiyon, şok, bulantı, kusma, ishal, şiddetli baş ağrısı
• Erken spontan sistemik kanama, koyu kahverengi/siyah idrar gelmesi

Zehirlerin Toksik Etkileri

• Sitotoksik: Hücrelerde nekroz ve apoptozis yaratır. Kan damarlarında iskemi, gangren ve nekroz ile vaskülotoksik etki gözlenir.
• Miyotoksik: Hem sarkoplazmik retikulumda hem de kas fibrillerinde bozulmalara neden olur.
• Hemorajik: Hemostatik anormalliklere yol açar. Şiddetli zehirlenmelerde yaygın damar içi pıhtılaşma (dissemine intravasküler koagülasyon, DİK) görülür.
• Nörotoksik: Nöromusküler blokaja neden olur ve hastanın asıl ölüm nedeni solunum yetmezliğidir.

Toksinin Şiddetine Bağlı Olarak Görülen Belirtiler

İnsan ısırıldığında önce lokal etkiler, ardından sistemik etkiler görülmeye başlar. Isırılma sonrasında genelde sistemik olarak ilk belirtiler ateşin hızla yükselmesi, cilt renginin beyaza dönmesi ve kan basıncının aniden düşmesi şeklindedir. İlerleyici anemi, lökositoz, trombositopeni, hipofibrinojenemi, koagülasyon testlerinde bozukluk, proteinüri ve azotemi bildirilmiştir.

Lokal Belirtiler: Ödem, Hematom, Gangrenöz lezyonlar.
Sistemik Belirtiler: Ateş, Bulantı, Kusma, Dolaşım kollapsı, Hafif sarılık, Deliryum, Konvülziyon, Koma.

EVRELEME

TANI

Yılan ısırıkları tanısı, hasta öyküsü ve klinik değerlendirme ile konur. Isırık bölgesinde yılan dişine ait izler, ağrı, ödem, eritem, ekimoz ve sistemik bulgular görülebilir.

1. Tam Kan Sayımı (CBC): WBC, hemoglobin, hematokrit, trombosit sayısı.
2. Geniş Biyokimya Paneli: Fibrinojen, CK, Elektrolitler, BUN.
3. Koagülasyon Testleri: PT, PTT, INR.
4. Görüntüleme: Akciğer Grafisi ve EKG.
5. Kan Gazı Analizi: Solunum sıkıntısı durumunda.

HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

1- Birincil Klinik Değerlendirme: ABCDE protokolü, oksijen desteği, IV damar yolu.
2- Sakinleştirme: Hasta rahatlatılmalı, takılar çıkartılmalı, öykü alınmalı.
3- Lokal Yara Bakımı: Bölge silinmeli, ödem sınırları işaretlenmelidir.
4- İmmobilizasyon: Ekstremite kalp hizasında tutulmalı, gevşek atel uygulanmalıdır.
5- Transfer: Hızlıca sağlık kuruluşuna ulaştırılmalıdır.

Yasaklanan Yöntemler:

Ağızla emme, kesme, yakma, sıkı turnike uygulaması, bitkisel ürün sürülmesi yasaktır.

ACİL SERVİS

Antiserum Tedavisi:

Ciddi sistemik semptomlar gösteren hastalarda antiserum tedavisine başlanmalıdır. Deri testi yararsızdır. Çocuklarda ve yetişkinlerde doz aynıdır.

Kuru Isırıklar:

Sistemik bulgusu olmayan hastalar 8 saat gözlendikten sonra önerilerle taburcu edilebilir.

Ekstremite Atellenmesi ve Elevasyon:

Ödem sınırları işaretlenmeli, ekstremite yarım alçı ve pamuk ile atellenerek kalp seviyesinde tutulmalıdır.

Farmakolojik Tedaviler:

Antihistaminikler, steroidler, antiödem tedavisi (Mannitol), antibiyoterapi, tetanoz profilaksisi ve gerekirse kan ürünleri uygulanır.

Komplikasyon Yönetimi:

Kompartman sendromu: Kompartman basıncı >30 mmHg ise elevasyon, ek doz antivenom ve mannitol uygulanır. Düzelmezse fasiyotomi düşünülür.

ANTİDOT

Antivenom

Yılan antivenomu (Polisera, HSGM) ülkemizde üretilmektedir. Antiserum tedavisi intravenöz yoldan uygulanmalıdır. Lokal uygulama önerilmez.

Antivenom Tedavisinin Endikasyonları

Lokal olarak ekstremitenin yarısına kadar yayılan şişlik veya sistemik olarak hemostatik bozukluk, nörotoksisite, kardiyovasküler anormallikler, ABY ve rabdomiyoliz varlığında endikedir.

Doz ve Uygulama

Antivenom, 100 cc SF içinde 1 saatlik infüzyonla verilir. Başlangıçta genellikle 2 ampul ile başlanır, kliniğe göre 20-25 ampule kadar çıkılabilir.

YAN ETKİ

1. Erken Anafilaktik Reaksiyonlar: Kaşıntı, ürtiker, hipotansiyon, bronkospazm.
2. Pirojenik Reaksiyon: Ateş, titreme (ilk 1-2 saatte).
3. Gecikmiş Tip Aşırı Duyarlılık: Serum hastalığı (1-12 gün sonra).

VİDEO

SONUÇ

Bilinçsiz ilkyardım müdahalelerinden kaçınılmalı, hastaneye erken başvuru sağlanmalıdır. Antivenom tedavisi endikasyon varlığında hızla başlanmalı, yan etkiler ve kompartman sendromu açısından hasta yakın takip edilmelidir.

PODCAST

KAYNAKLAR

• World Health Organization. Guidelines for the Management of Snakebites. 2016.
• Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9th Edition.
• Türkiye Acil Tıp Derneği. Yılan ve Akrep Antivenom Rehberi. 2023.
• UpToDate. Management of Snake Bites. 2024.
• Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. Polivalan Yılan Antivenomu Kullanım Rehberi.

İLGİLİ YAZI

Akrep Sokması Acil Yaklaşım