30 Yaş Erkek Hasta Çarpıntı Şikayeti Olgu Sunumu

Olgu Sunumu: Çarpıntı Şikayeti ile Başvuran Hasta

Katkılarından dolayı Uzm. Dr. Özcan Yıldız ve Ömer Akdağ‘a teşekkür ederiz.

Hasta Bilgileri:

• Yaş: 30
• Cinsiyet: Erkek
• Başvuru Nedeni: Çarpıntı

Öykü:
Hasta, halı sahada futbol oynarken aniden başlayan çarpıntısı oluyor. Hastanın arkadaşları 112’yi arıyor ve hasta acil servise getiriliyor.

• Glasgow Koma Skalası (GKS): 15 (Normal)
• Genel Durum: İyi
• Bilinç: Açık, oryente, koopere
• SpO₂: 99%
• Nabız: Taşikardik, çok yüksek.
• Ateş: 36,5 °C
• Solunum Sayısı (SS): 35/dk
• Tansiyon (TA): 120/80 mmHg

Öykü:

• Tıbbi geçmişinde herhangi bir patolojik hastalık veya risk faktörü bulunmuyor.
• Kullandığı ilaç veya bilinen alerji yok.
• Semptomlar: Göğüs ağrısı, bilinç değişikliği, senkop gibi ek özellikler bulunmuyor.

Hastanın geliş EKG’si.

EKG Analizi:

1. Hız:
   • R-R arası düzenli.
   • Hız: 200’ün üzerinde (taşikardi).
2. Ritim:
   • P dalgaları seçilemiyor.
3. QRS Kompleksi:
   • Geniş QRS kompleksi (3 küçük kareden büyük).
   • Geniş, düzenli taşikardi.

Maalesef, VT ve aberran iletili SVT’nin elektrokardiyografik ayrımı her zaman mümkün olmamaktadır. Eğer geniş kompleks taşikardide tanı net konamıyorsa üç temel tanısal olasılık mevcuttur:

1. Ventriküler Taşikardi (VT):
   • Geniş QRS’li düzenli taşikardilerin en sık nedenidir.
   • Özellikle yapısal kalp hastalığı olan veya iskemi şüphesi bulunan hastalarda öncelikli olarak değerlendirilmelidir.
2. Supraventriküler Taşikardi (SVT) + Aberan İletim:
   • Atriyoventriküler nodal re-entry taşikardi (AVNRT) veya ortodromik AV re-entry taşikardi (AVRT) gibi ritmler geniş QRS ile seyredebilir.
   • Ancak genellikle altta yatan preeksitasyon sendromu (örn. WPW) varlığında görülür.
3. Preeksitasyon Sendromu:
   • Wolff-Parkinson-White (WPW) sendromuna bağlı taşikardiler geniş QRS ile prezente olabilir.

P dalgalarının olmadığı, yaklaşık 250/dakika hızında düzenli geniş QRS taşikardisi görülmektedir. Hızın çok yüksek olması ve komplekslerin üst üste binmesinden dolayı morfolojiyi değerlendirmek zordur, ancak aksi kanıtlanana kadar VT (ventriküler taşikardi) olarak kabul edilmeli ve bu doğrultuda yaklaşım planlanmalıdır.

Hastada geniş kompleks düzenli taşikardi saptanmış olup, ek bir şikayet ve semptom bulunmaması nedeniyle hasta stabil olarak değerlendirilmiştir.

Tedavi, hastaya 18 G yeşil branül ile antekübital bölgeden damar yolu açılmıştır. Geniş kompleks düzenli taşikardi algoritmasına uygun şekilde tedavi başlatılmış ve hastaya 150 mg amiodaron 10 dakika içinde intravenöz infüzyon yoluyla uygulanmıştır. Tedavi sonrası kontrol amacıyla EKG çekilmiş ve aşağıdaki bulgular elde edilmiştir.

Amiadoran sonrası EKG;

Hastaya kesin tanı konulamamıştır. Aberran iletim gösteren VT (ventriküler taşikardi) veya SVT (supraventriküler taşikardi) olup olmadığı netlik kazanmamıştır. Ancak tanının kesinleştirilmesi amacıyla elektrofizyolojik çalışmalar planlanmıştır. Hasta, gerekli takip ve tedavilerin yapılabilmesi için koroner yoğun bakım ünitesine yatırılmıştır.

“Bu vakada doğru bir yaklaşım izlenmiş, hasta stabil hale getirilmiş ve tanı ile takip amaçlı koroner yoğun bakım ünitesine yatırılmıştır.

Çok ilginç bir vaka. Cevap konusunda kesin bir fikrim olmasa da doğru adımları atmışsınız! Hasta muhtemelen elektrofizyoloji kardiyolojisine yönlendirilmelidir, çünkü bu yaşamı tehdit eden bir aritmidir.

1. EKG: P dalgalarının olmadığı, yaklaşık 250/dakika hızında düzenli geniş QRS taşikardisi izlenmiştir. Komplekslerin üst üste binmesinden dolayı morfolojiyi değerlendirmek zordur ancak aksi kanıtlanana kadar VT (ventriküler taşikardi) olarak kabul edilmelidir.
2. EKG: Hızın Amiodaron sonrasında biraz yavaşlamış olduğu ve QRS’in daraldığı görülmektedir!!! Alternatif kısa-uzun R-R aralıkları dikkat çekicidir!!! Bunun Elektriksel Alternans olup olmadığını anlamak zordur ve bu durum, ilk EKG’nin supraventriküler olup hızlı hız nedeniyle anormal iletim gösterdiğini düşündürebilir. Alternans, genellikle yeniden giriş (reentry) mekanizmasını ve muhtemelen bir aksesuar yol varlığını düşündürür.

Kardiyoversiyon, hasta için doğru bir yaklaşım olmuştur. Görünen o ki sinüs P dalgaları var (= sinüs taşikardisi), ancak artefakt nedeniyle kesin bir şey söylemek zordur. Bununla birlikte, hız hâlâ oldukça yüksektir (~125/dakika) ve bu sinüs taşikardisini düşündürmektedir. Dolayısıyla, 1. EKG’nin tam olarak ne olduğunu söylemek zor (Aberran iletim gösteren VT veya SVT). Tedaviniz doğru olmuş. Ancak bu ritmin ne kadar hızlı olduğu (ve kardiyoversiyondan sonra bile sinüs taşikardisinin yüksek hızının devam ettiği) göz önüne alındığında, EP çalışması bir sonraki adım olarak planlanmalıdır.

Umarım yukarıdaki bilgiler yardımcı olur. Paylaşım için çok teşekkür ederim.”

Hemodinamik olarak stabil geniş kompleks taşikardi yaklaşımında hastalara 150 mg IV bolus şeklinde Amiodaron uygulanır ve ardından sürekli infüzyon başlatılır. Alternatif olarak Lidokain veya Prokainamid kullanılabilir.

Hemodinamik olarak instabil geniş kompleks taşikardili hastalarda ise acil senkronize kardiyoversiyon yapılması gereklidir ve genellikle 100-200 J enerji seviyesi tercih edilir. Bu tür hastalarda önemli olan, ölümcül ritmin hızlı bir şekilde sonlandırılması ve algoritmalara uygun bir şekilde yaklaşılmasıdır.

Tanı her zaman acil servislerde kesinleştirilemeyebilir. Acil servis hekimlerinin temel görevi, hastayı stabil hale getirmek ve ileri tetkik ile tedavi süreçleri için uygun bir şekilde yönlendirmektir.

Bu hastanın yapılan elektrofizyolojik çalışmalarda durum aberan iletili SVT olarak değerlendiriliyor.

• https://www.acilcalisanlari.com/tasikardi-4-genis-duzenli-tasikardi-vt-akil-karti.html
• https://www.acilcalisanlari.com/wolf-parkinson-white-wpw-sendromu.html

Supraventriküler Taşikardi (Dar – Düzenli Taşikardi) (SVT) Akıl Kartı