Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Wellens sendromu, aralıklı göğüs ağrısı olan bir hastada, ağrısız dönemlerde görülen T dalga değişiklikleriyle karakterize ve proksimal sol ön inen arterde (LAD) darlığını gösteren acil bir durumdur. Bu sendrom, LAD tıkanıklığına son derece spesifik olan, V2-3 derivasyonlarında derin ters veya bifazik T dalga paternleriyle tanımlanır.
Hastalar EKG çekildiğinde genellikle ağrısızdır ve kardiyak enzim seviyeleri normal ya da hafif yükselmiş olabilir. Ancak bu durum, birkaç gün veya hafta içinde yaygın anterior duvar miyokard enfarktüsü (MI) riski taşır. Kritik LAD darlığı nedeniyle bu hastalar genellikle invaziv tedavi gerektirir; medikal tedaviden sınırlı fayda görürler. Yanlışlıkla stres testi uygulanması durumunda ise ciddi bir MI ya da kardiyak arrest meydana gelebilir.
KLİNİK
Wellens sendromlu hastalar genellikle akut koroner sendrom ile uyumlu semptomlar gösterir. Tipik olarak, sıkışma veya basınç şeklinde tarif edilen göğüs ağrısı fiziksel aktivite ile tetiklenir ve dinlenme ile azalır. Ağrı boyun, çene veya omuzlara yayılabilir. Acil servise başvurduklarında genellikle ağrısızdırlar, ancak karakteristik EKG bulguları devam edebilir. Bu hastalar akut miyokard enfarktüsü geçirenler gibi diyaforez ve hafif sıkıntı sergileyebilirler, ancak fizik muayeneleri genellikle dikkat çekici değildir. Kardiyak enzimler çoğu zaman normaldir veya hafifçe yükselmiştir.
Wellens sendromu akut bir süreç olmayabilir ve günler ile haftalar içinde gelişebilir. EKG bulguları genellikle hastalar göğüs ağrısı yaşamıyorken ortaya çıkar. Göğüs ağrısı döneminde ST segmenti ve T dalgası paternleri “yalancı normalleşme” olarak adlandırılan hiperakut dik T dalgalarına dönüşebilir ya da ST segment yükselmeleri görülebilir.
Troponin gibi kardiyak biyobelirteçlerin sıklıkla normal sınırlar içinde kalması, yanlış bir güven hissine neden olabilir. Bir çalışmada, Wellens paternine sahip hastaların yalnızca %12’sinde kardiyak enzimlerin yükseldiği ve bu yükselmelerin genellikle normalin üst sınırının iki katını aşmadığı bildirilmiştir.
Ancak, bu hastaların ciddi bir anterior duvar miyokard enfarktüsü riski taşıdığını bilmek hayati öneme sahiptir. Wellens ve meslektaşları tarafından 1980’lerde tanımlanan bu sendromda, yalnızca medikal tedavi ile izlenen hastaların %75’i haftalar içinde büyük bir anterior miyokard enfarktüsü geçirmiştir. Kesin tedavi genellikle kalp kateterizasyonu ile perkütan koroner girişim (PCI) yoluyla tıkanıklığın giderilmesini içerir.
TANI KRİTERLERİ
Wellens Sendromu Tanı Kriterleri
- Göğüs Ağrı Hikayesi: Tipik olarak, hastada geçmişte göğüs ağrısı atakları bulunur. Bu ağrılar genelde dinlenme ile azalır.
- Göğüs Ağrısı Esnasında EKG Bulguları: EKG, göğüs ağrısı sırasında normal olabilir veya orta derecede ST segment elevasyonu ya da depresyonu gösterebilir. V1-V2’de terminal T dalgasında negatif sapma görülebilir.
- T Dalga Anormallikleri:
- V2-V3’te derin ters dönmüş T dalgaları: Ters dönme V1-V6’ya kadar yayılabilir.
- Bifazik T dalgaları: İlk kısmı pozitif, ikinci kısmı negatif olan dalga formu.
- ST Segmenti: İzoelektrik düzeyde veya minimal elevasyon (<1 mm) olabilir.
- Patolojik Q Dalgasının Olmaması: Prekordiyal derivasyonlarda patolojik Q dalgaları gözlenmez.
- R Dalga Kaybının Olmaması: Prekordiyal derivasyonlarda R dalgası kaybı gözlenmez.
- Kardiyak Enzimler: Normal sınırlarda veya hafif yükselmiş olabilir.
- EKG Patterni: Karakteristik T dalga değişiklikleri ağrısız dönemde gözlenir.
EKG ÖZELLİKLERİ
Wellens Sendromu T Dalga Anormalliklerinin İki Paternı:
1. Tip A (Bifazik T Dalgaları)
- İlk kısmı pozitif, ikinci kısmı negatif olan T dalgaları. Genellikle V2-V3’te görülür.
- Vakaların %25’ini oluşturur.
2. Tip B (Derin ve Simetrik Ters Dönmüş T Dalgaları)
- Anterior prekordiyal derivasyonlarda (V2-V3) derin, simetrik olarak ters dönmüş T dalgaları.
- Vakaların %75’ini oluşturur.
T dalgaları zaman içerisinde Tip A’dan Tip B’ye dönüşmektedir.
PATOFİZYOLOJİ
Wellens sendromu, LAD (sol anterior inen) koroner arterinin geçici tıkanmasından kaynaklanır. Bu tıkanma genellikle aterosklerotik bir plağın yırtılması sonucu oluşur ve ardından pıhtının parçalanması veya tıkanmanın başka bir şekilde düzelmesiyle miyokard enfarktüsü gerçekleşmeden önce geçici bir tıkanıklık meydana gelir. Wellens sendromu, enfarktüs öncesi bir durumu temsil eder. Ancak, koroner perfüzyonun dengesiz doğası nedeniyle, bu hastalar kalp ön duvarında yaygın miyokard enfarktüsü ve yüksek ölüm riski açısından büyük tehlike altındadır.
Wellens sendromunun EKG değişikliklerinin kesin mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte, iki ana teori öne sürülmektedir. Birincisi, koroner arter spazmı ve buna bağlı olarak gelişen iskemik miyokardın bu değişikliklere yol açtığı yönündedir. Diğer bir teori ise, miyokardiyal ödemin, tekrarlayan transmural iskemi-reperfüzyon döngüleri sonucu ortaya çıktığını öne sürmektedir.
Wellens sendromu, yüksek riskli akut koroner sendromun (AKS) özel bir kategorisidir ve acil kardiyak kateterizasyon (KAG) gerektirir. Bu sendromun önemi, hastaların büyük bir anterior miyokard enfarktüsü (MI) açısından yüksek risk taşımasından kaynaklanır.
Olası Patofizyolojik Süreç:
- LAD’nin Geçici Tıkanıklığı: Geçici anterior STEMI (ST segment yükselmeli miyokard enfarktüsü) meydana gelir. Hasta şiddetli göğüs ağrısı ve diyaforez (soğuk terleme) yaşar. Bu evre sırasında EKG’ye nadiren rastlanabilir ve kayıt alınamayabilir.
- Reperfüzyon (Kan Akımının Yeniden Sağlanması): LAD’deki pıhtı kendiliğinden çözülür veya aspirin gibi ilaçlarla tedavi etkisi görülür. Göğüs ağrısı azalır. ST segment yükselmesi düzelir ve T dalgaları bifazik veya ters hale gelir.
- Derin Ters T Dalgaları: Eğer arter açık kalırsa, T dalgaları bifazikten derin ters hale döner.
- Psödonormalizasyon (Sahte Normalleşme): Koroner perfüzyon stabil değildir ve LAD tekrar tıkanabilir. Eğer bu gerçekleşirse, ilk EKG bulgusu T dalgalarının normale dönmesi (psödonormalizasyon) olur.
- Persistan Tıkanıklık: LAD tıkalı kalırsa, hastada yeni bir anterior STEMI meydana gelir.
- Değişken EKG Bulguları (Kekeleme Patterni): İntermittan reperfüzyon ve tıkanma durumu gelişebilir. EKG, Wellens paterni ile psödonormalizasyon/STEMI arasında değişim gösterebilir.
ETİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ
- Aterosklerotik plak
- Koroner arter vazospazmı
- Hipoksi
- Kardiyak talepte artış
- Diabetes mellitus
- Ailede erken kalp hastalığı öyküsü
- Hipertansiyon, Yaşlılık, Hiperkolesterolemi, Hiperlipidemi
- Metabolik sendrom, Mesleki stres, Sigara içmek
AYIRICI TANI
- Pulmoner emboli
- Sağ dal bloğu
- Sağ ventriküler hipertrofi
- Sol ventriküler hipertrofi
- Hipertrofik kardiyomiyopati
- Kafaiçi basınç artışı
- Normal pediatrik EKG
- Persistan juvenil T dalga patterni
- Brugada sendromu
- Hipokalemi
TEDAVİ
Wellens sendromu tanısı konduğunda veya şüphelenildiğinde, hasta derhal bir kardiyologla konsülte edilmelidir. Eğer hasta, koroner anjiyo yapılabilen bir merkezde değilse, kesin tedavi için perkütan koroner girişim (PKG) ve kalp kateterizasyonu gerekeceğinden, hasta bir girişimsel kardiyolog bulunan merkeze sevk edilmelidir. Bu sevk gerçekleşene kadar, Wellens sendromu hastası, akut miyokard enfarktüsüne benzer şekilde tedavi edilmelidir; bu tedavi aspirin ile antitrombosit tedavi, heparin ile antikoagülasyon, hipotansif olmayan hastalarda ise nitratlar ve beta blokerler içermelidir.
Wellens sendromu hastalarının yalnızca tıbbi tedavi ile kötü sonuçlar verdiği ve tedavinin çoğunlukla prosedürel olduğu unutulmamalıdır. Ağrısız ve stabil hastalar, monitörize edilen bir serviste izlenebilir. Ancak, semptomatik hastalar, koroner yoğun bakıma alınmalı ve acil olarak kalp kateterizasyonu için girişimsel bir kardiyologla derhal konsültasyon yapılmalıdır.
Wellens sendromu hastalarında, LAD koroner arterinde kritik daralma olduğundan, bu hastalar akut miyokard enfarktüsü ve ani ölüm riski taşıdıkları için stres testlerinden kaçınılmalıdır.
ÖRNEK EKG 1
Wellens Sendromu (Tip A Patterni): En belirgin V2-3’te, bitişinde negatiflik ile birlikte bifazik prekordiyal T dalgaları.
ÖRNEK EKG 2
Wellens Sendromu (Tip A Patterni): Bu hastada %90 proksimal sol ön inen arter stenozu vardı.
ÖRNEK EKG 3
Wellens Sendromu (Tip B Pattern): Anterolateral derivasyonlar boyunca derin, simetrik T dalga inversiyonları mevcut.
ÖRNEK EKG 4
Wellens Sendromu (Tip A Patterni)
ÖRNEK EKG 5
Wellens Sendromu (Tip B Pattern): 46 yaşında epigastrik ağrı ile başvuran erkek hasta.
ÖRNEK EKG 6
Wellens Sendromu (Tip B Pattern): 65 yaş göğüs ağrısı.
KAYNAKLAR
- LITFL – Wellens Syndrome
- NCBI Bookshelf – Wellens Syndrome
İLGİLİ YAZI
