Wellen Sendromu Acil Yaklaşım

0
11059

Wellen sendromu aralıklı göğüs ağrısı olan bir hastada ağrısız periyodlarda gözlemlenen T dalga değişiklikleriyle karakterize proksimal sol ön inen arterde (LAD) darlığını gösteren acil bir durumdur. Wellens sendromu sol ön inen arterde (LAD) tıkanıklık için hayli spesifik olan V2-3’te derin olarak ters dönmüş bifazik T dalga patternidir. Hastalar EKG çekildiği zaman ağrısız olabilmekte ve kardiyak enzimleri normal ve hafifçe artmış olabilmektedir; buna rağmen birkaç gün veya hafta içerisinde yaygın anterior duvar MI için çok yüksek risk altındadırlar. Kritik LAD darlığına bağlı, bu hastalar genellikle invaziv tedaviye ihtiyaç duyarlar, medikal tedaviden fayda görmezler ve uygunsuz olarak stres testi yapılırsa MI veya kardiyak arrest geçirebilirler.

blank

blank

Wellens sendromlu hastalar genellikle akut koroner sendrom ile uyumlu semptomlar gösterirler. Tipik şikayetler arasında sıkışma veya basınç benzeri olarak tanımlanan, genellikle fiziksel aktivite ile tetiklenen ve dinlenme ile rahatlayan göğüs ağrısı yer alır. Ağrı boyun, çene veya omuza yayılabilir. Acil servise başvurduklarında hastalar genellikle ağrısız olurlar Ancak, aşağıda tarif edilen EKG paterni devam edebilir. Hastalar, akut miyokard enfarktüsü geçiren hastalara benzer şekilde diyaforez ile hafif bir sıkıntı gösterebilmelerine rağmen, tipik olarak dikkat çekici olmayan bir fizik muayene ile rahat görünürler. Çoğu hastada kardiyak enzimler normaldir veya çok az yükselmiştir.

Wellens sendromu her zaman akut bir süreç değildir. Günler ila haftalar içinde gelişebilir. EKG paterni genellikle hasta göğüs ağrısı yaşamıyorken gelişir. Hasta göğüs ağrısı yaşadığında, ST segmenti ve T dalgası paterni hiperakut dik T dalgalarına (“yalancı normalleşme” olarak adlandırılır) normalleşiyor gibi görünebilir veya hatta ST-segment yükselmelerine dönüşebilir.

Troponin gibi kardiyak biyobelirteçler Wellens sendromlu hastalarda sıklıkla normal sınırlar içinde sonuçlandığından yanlış bir şekilde güven verici olabilir. Bir prospektif çalışmada, EKG’de Wellens paterni olan hastaların sadece %12’sinde kardiyak enzimler yükselmiştir ve bu yükselmeler normalin üst sınırının iki katından daha azdır.

Bununla birlikte, bu hastalar yaklaşan büyük ön duvar akut miyokard enfarktüsü açısından yüksek risk altında olduğundan EKG paternlerini tanımak önemlidir. Aslında, Dr. De Zwaan, Wellens ve meslektaşları 1980’lerin başında bu sendromu ilk kez tanımladıklarında, bu EKG bulgularına sahip hastaların %75’inin sadece tıbbi tedaviyle tedavi edilmeleri halinde haftalar içinde akut, ön duvar miyokard enfarktüsü geçirdiğini belirtmişlerdir. Kesin tedavi tipik olarak tıkanıklığı gidermek için perkütan koroner girişim (PCI) ile kalp kateterizasyonunu içerir.

blank

blank

Wellens Sendromu için aşağıdaki tanı kriterlerini tanımlamıştır:

  1. Göğüs ağrı hikayesi
  2. Göğüs ağrısı esnasında EKG’nin normal olması veya orta derece ST elevasyonu ile  depresyonu veya V1-V2 de terminal  T dalgasında terminalinde negatif sapma .V2-3’te derin ters dönmüş veya bifazik T dalgaları (V1-6’ya kadar yayılabilir)
  3. İzoelektrik veya minimal eleve ST segmenti (< 1mm)
  4. Patolojik Q-dalgasının prekordiyal derivasyonlar da olmaması
  5. Prekordiyal derivasyonlarda  R-dalgası kaybının olmaması
  6. Kardiyak enzim normal veya hafif yüksek olabilir
  7. EKG patterninin ağrısız dönemde mevcut olması

Wellens sendromundaki T dalga anormalliğinin iki patterni mevcuttur.

Tip A= Bifazik T Dalgaları 

Başlangıçta pozitif ve bitiş kısmında negatiflik ile birlikte bifazik T dalgaları.

Vakaların %25 ‘i

blank Tip B= Ters T Dalgaları

Derin ve simetrik olarak ters dönmüş T dalgaları.

Vakaların %75 ‘i

blank

T dalgaları zaman içerisinde Tip A’dan Tip B’ye dönüşmektedir

blank

blank

Wellens sendromu, acil kateterizasyon (KAG) planlanması gereken yüksek riskli akut koroner sendromun özel bir kategorisini temsil eder. Wellens sendromunun söz konusu olduğu hastalara, büyük bir anterior miyokard enfarktüsü riski göz önünde bulundurulmalıdır.

T Dalga Değişikliklerini Anlamak

Wellens sendromlu hastalarda aşağıdaki olaylar dizisinin ortaya çıktığı düşünülmektedir:

1. Geçici anterior STEMI’ye neden olan, LAD’nin geçici tıkanıklığı. Hastada göğüs ağrısı ve soğuk terleme mevcuttur. Bu evre EKG’de başarılı şekilde yakalanamayabilir.

2. LAD’nin reperfüzyonu (ör. pıhtının kendiliğinden erimesi veya hastane öncesi asprine bağlı). Göğüs ağrısı geçer. ST elevasyonu düzelir ve T dalgaları bifazik veya ters hale döner. T dalga morfolojisi başarılı PCI (perkütan koroner girişim) sonrası reperfüzyon sağlanan hastalarınkiyle aynıdır.

3. Arter açık kalırsa, T dalgaları zaman içerisinde bifazikten derince terse döner.

4. Koroner perfüzyon anstabildir, ve ancak LAD her an tekrar tıkanabilir. Eğer bu olursa EKG’de ilk bulgu T dalgalarının belirgin şekilde normale dönmesidir – “psödo-normalizasyon” adı verilir. T dalgaları bifazik/tersten yukarı doğru ve belirgin hale gelir. Bu hiperakut STEMI’nin bulgusudur ve EKG değişikliklerinin semptomlardan önce gelmesine rağmen, tekrar eden göğüs ağrısı eşlik eder.

5. Eğer arter tıkalı kalmaya devam ederse, hastada yeni gelişen anterior STEMI meydana gelir.

6. Alternatif olarak, intermittan reperfüzyon ve tekrar tıkanma ile birlikte “kekeleme” patterni gelişebilir. Bu durum Wellens ve psödonormalizasyon/STEMI patternlerini gösteren değişken EKG olarak görülebilir.

Olaylar dizisi anterior derivasyonlar ile sınırlı değildir  – benzer değişiklikler inferior veya lateral derivasyonlarda da görülebilir, ör. RCA veya sirkumfleks oklüzyonu ile. Ayrıca, alevlendiren olay illa ki  trombüs formasyonu olmak zorunda değildir: Wellens sendromu, kokain-aracılı bu vazospazm vakasında olduğu gibi,  vazospazmı takiben normal koroner arterlerde de meydana gelebilir. Buna rağmen, en kötüsünü (kritik LAD darlığı) varsayıp hastayı anjiografi work up’ına almak daha güvenlidir.

blank

  • Aterosklerotik plak
  • Koroner arter vazospazmı
    Hipoksi
  • Kardiyak talepte artış

blank

  • Diabetes mellitus
  • Ailede erken kalp hastalığı öyküsü
  • Hipertansiyon
  • Artan yaş
  • Hiperkolesterolemi
  • Hiperlipidemi
  • Metabolik sendrom
  • Mesleki stres
  • Sigara içmek

blank

Wellens sendromu LAD koroner arterinin geçici olarak tıkanmasından kaynaklanır. Bu durum genellikle aterosklerotik bir plağın yırtılarak LAD tıkanmasına yol açması ve ardından pıhtının parçalanması veya tam miyokard enfarktüsü gerçekleşmeden önce tıkanmanın başka bir şekilde bozulmasıyla ortaya çıkar. Wellens sendromu enfarktüs öncesi bir durumu temsil eder. Ancak, koroner perfüzyonun dengesiz doğası nedeniyle, bu hastalar kalp ön duvarında yaygın miyokard enfarktüsü ve muhtemelen ölüm açısından yüksek risk altındadır. Wellens sendromunun EKG değişikliklerinin kesin mekanizması bilinmemektedir, ancak bazıları koroner arter spazmı ve iskemik miyokardın buna neden olduğunu teorize etmektedir. Diğerleri ise miyokardiyal ödeme yol açan tekrarlayan transmural iskemi-reperfüzyonun neden olduğunu öne sürmektedir.

blank

Wellens sendromu tanısı konur konmaz veya şüphelenilir şüphelenilmez bir kardiyoloğa hasta konsülte edilmelidir. Eğer koroner anjio olan bir merkezde değilse hasta kesin tedavi PKG ile kalp kateterizasyonu olduğu için bir girişimsel kardiyolog olan merkeze hasta sevk edilmelidir. Bu gerçekleşene kadar, Wellens sendromunu aspirin ile antitrombosit tedavi, heparin ile antikoagülasyon ve hasta hipotansif değilse nitratlar ve beta blokerler dahil olmak üzere akut miyokard enfarktüsüne benzer şekilde tedavi edilmelidir. Bununla birlikte, Wellens hastalarının yalnızca tıbbi tedaviyle kötü sonuç verdiğini ve yukarıda belirtildiği gibi kesin tedavinin prosedürel olduğunu belirtmek önemlidir. Ağrısız ve stabil olan hastaları monitörize bir serviste takip edileblir. Ama hasta semptomatik ise koroner yoğun bakıma alınması ve acil olarak kalp kateterizasyonu için girişimsel bir kardiyologla derhal konsültasyon yapılması gerekir. Wellens sendromu hastalarında LAD koroner arterinde kritik daralma olduğundan, akut miyokard enfarktüsünü ve ani ölümü tetikleyebileceğinden stres testinden kaçınılmalıdır. Koroner anjiyografi sonrasında kardiyolog LAD koroner arterinin revaskülarizasyonunu planlayabilir.

blank

blank

  • Wellens Sendromu (Tip A Patterni)
  • En belirgin V2-3’te, bitişinde negatiflik ile birlikte bifazik prekordiyal T dalgaları.
  • Minor prekordiyal ST elevasyonu.
  • R dalga progresyonu korunmuş (V3’te R dalgası > 3 mm).

blank

blank

  • Wellens Sendromu (Tip A Patterni)
  • En belirgin V2-3’te, bitişinde negatiflik ile birlikte bifazik prekordiyal T dalgaları.
  • Bu hastada %90 proksimal sol ön inen arter stenozu vardı.

blank

blank

  • Wellens Sendromu (Tip B Pattern)
  • Anterolateral derivasyonlar boyunca (V1-6, I, aVL) derin, simetrik T dalga inversiyonları mevcut.

blank

blankWellens Sendromu (Tip A Patterni)

  • En belirgin V2-3’te, bitişinde negatiflik ile birlikte bifazik prekordiyal T dalgaları.

blank

blank

  • Wellens Sendromu (Tip B Pattern)
  • 46 yaşında epigastrik ağrı ile başvuran erkekk hasta
  • Anterolateral derivasyonlar boyunca (V1-6, I, aVL) derin, simetrik T dalga inversiyonları mevcut.

blank

blank

  • 65 yaş göğüs ağrısı.
  • Wellens Sendromu (Tip B Pattern)

blank

  • Pulmoner emboli
  • Sağ dal bloğu
  • Sağ ventriküler hipertrofi
  • Sol ventriküler hipertrofi
  • Hipertrofik kardiyomiyopati
  • Kafaiçi basınç artışı
  • Normal pediatrik EKG
  • Persistan juvenil T dalga patterni
  • Brugada sendromu
  • Hipokalemi

blank

  • www.litfl.com/wellens-syndrome-ecg-library/
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482490

blank

EKG Yorumlama

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz