Posterior Miyokard İnfarktüsü

Posterior miyokard infarktüsü tüm miyokard infarktlarının %10-15’ini oluşturur. Genelikle inferior veya lateral infarkt durumunda meydana gelmektedir. İzole posterior infarkt bir acil koroner reperfüzyon endikasyonudur. Belirgin ST elevasyonu olmaması tanının sıklıkla gözden kaçırılmasına sebep olur. İnferior veya lateral infarktın posteriora genişlemesi, artmış sol ventriküler fonksiyon bozukluğu ve ölüm riski ile birlikte çok daha geniş bir miyokard hasarı alanını ifade etmektedir..

Prognozun daha iyi olabilmesi için bu hastalarda  hızlı tanı koyma ve zaman çok önemlidir. STEMİ zaman için tıklayınız.

ETİYOLOJİ

Koroner kan akışının azalması miyokard enfarktüsüne neden olur. Klasik olarak, bu durum damar içindeki aterosklerotik plakların rüptürü veya intraluminal trombüs oluşumu nedeniyle meydana gelir ve tip I miyokard enfarktüsü olarak adlandırılır. Ancak iskemi, oksijen ihtiyacının artması veya oksijen arzının azalması nedeniyle de ortaya çıkabilir ve tip II miyokard enfarktüsü olarak adlandırılır. Bu durumlar hipertansiyon, hipotansiyon, koroner arter spazmı, anemi, sepsis ve aritmiler gibi birçok durum tarafından tetiklenebilir.

Posterior miyokard enfarktüsü, posterior koroner dolaşımın bozulduğunda meydana gelir. Koroner dolaşımın iki ana dalı sağ koroner arter ve sol ana koroner arterdir. Sol ana koroner arter, kısa ve geniş kalibreli bir damardır ve sol ön inen arter (LAD) ile sol sirkumfleks artere (LCx) ayrılır. Nadiren, LAD ve LCx arasındaki açıdan çıkan küçük bir dal olan ramus intermedius adı verilen bir arter olabilir. Popülasyonun yaklaşık %70’inde, sağ koroner arter (RCA) arka inen arteri (PDA) besler ve bu düzen “sağ baskın” dolaşım olarak bilinir. Popülasyonun yaklaşık %10‘unda, arka inen arter LCx arterinden kaynaklanır ve bu durum “sol baskın” dolaşım olarak bilinir. Popülasyonun geri kalan %20’sinde, RCA ve LCx’in her ikisi de posterior inen arteri besler, bu da eş baskın dolaşım olarak bilinir.

EPİDEMİYOLOJİ

Posterior miyokard enfarktüsü, akut miyokard infarktüsünün %15 ila %21’ini oluşturur. Genellikle inferior ve/veya lateral miyokard infarktüsü ile ilişkilidir. İzole posterior miyokard infarktüsü insidansı, posterior derivasyonların rutin olarak kullanılmadığından dolayı yaklaşık %3,3 olarak bildirilmiştir, ancak bu hala düşük bir tahmin olabilir.

Ayrıca, bazı faktörler akut koroner sendromun gecikmeli olarak tanınmasıyla ilişkilidir. Bunlar arasında kadın cinsiyeti, ileri yaş, Siyah veya Hispanik ırk, düşük eğitim seviyesi ve düşük sosyoekonomik durum yer almaktadır. Kadınlar, erkeklere göre daha az kılavuza uygun tıbbi tedavi alır ve kalp kateterizasyonu geçirme olasılığı daha düşüktür. Erkeklerin merkezi göğüs ağrısı bildirme olasılığı daha yüksekken, kadınlar daha atipik semptomlarla başvurabilirler, bunlar arasında yorgunluk, dispne, hazımsızlık, bulantı veya kusma, çarpıntı veya halsizlik yer alır.

PATOFİZYOLOJİ

Miyokard enfarktüsü, miyokard dokusuna giden kan akışının azalması sonucunda ortaya çıkar. En yaygın miyokard enfarktüsü türü olan tip 1 MI, hasarlı bir damar duvarında oluşan makrofajlar, düz kas proliferasyonu ve lipid yüklü köpüklü hücrelerden oluşan bir aterosklerotik plak rüptürü ile meydana gelir. Damarda tam veya tama yakın tıkanma meydana geldiğinde, etkilenen miyokardın perfüzyonu çok az veya hiç olmaz. Bu bozulmuş kan akışı, miyokardda metabolik ve iyonik bozukluklar gibi aşağı yönlü etkilere neden olan iskemiye yol açar. Uzun süreli iskemi, kardiyomiyositlerin apoptoz ve nekrozuna ve sonuçta hücre ölümüne neden olur. İyileşme süreci, skar dokusu oluşumu yoluyla gerçekleşir.

KLİNİK

Göğüs ağrısı, acil serviste sık karşılaşılan bir şikayettir ve geniş bir ayırıcı tanıyı akılda tutmak önemlidir. Hayatı tehdit eden sonuçları göz önüne alındığında, göğüs ağrısının ilk altı ayırıcı tanısının derhal ekarte edilmesi gerekir. Bunlar akut miyokard enfarktüsü, perikardiyal tamponad, aort diseksiyonu, pulmoner emboli, pnömotoraks ve özofagus rüptürüdür. Acil ortamda, göğüs ağrısı şikayetiyle başvuran hastalarda hemen EKG çekilmelidir. Ayrıca, aort diseksiyonu veya pulmoner emboli gibi başka bir tanının atlanması, uygun bakımı geciktirebilir ve hayatı tehdit edebilecek uygunsuz müdahalelerle sonuçlanabilir.

Posterior miyokard enfarktüsü, diğer miyokard enfarktüsü türleri gibi, klasik olarak göğüs ağrısı ile kendini gösterir. Hastalar genellikle ağrıyı ezici substernal göğüs ağrısı veya basınç olarak tanımlar. Birçok hasta bunun sadece basınç olduğunda ifade eder ve bunu ağrı olarak tanımlamaz ya da “göğsümün üzerinde oturan bir fil” gibi ifadeler kullanır. Kollara, çeneye veya epigastriuma yayılabilir. Bu ağrı hissini nitrogliserin ile hafifletilebilir.
Kalp kaynaklı göğüs ağrısını diğer nedenlere bağlı göğüs ağrısından ayırt etmenin kesin bir yolu olmasa da, AKS olasılığını artıran ve azaltan faktörler vardır.

AKS olasılığını artıran faktörler şunlardır:

• Bulantı veya kusma
• Diyaforez (Aşırı Terleme)
• Eforla artan ağrı
• Kollara veya çeneye yayılan göğüs ağrısı

AKS olasılığını azaltan faktörler şunlardır:

• Plöritik yapıda ağrı
• Konumsal ağrı
• Keskin veya bıçak saplanması olarak 1 dakikadan daha kısa süren
• Tekrarlayan göğüs ağrısı

TANI

Posterior miyokard  infarktüsü direkt olarak 12 derivasyonlu EKG’de görüntülenemediğinden, STEMI’nin resiprokal değişiklikleri V1-3 anteroseptal derivasyonlarında görülmektedir.

ST yükselmesi, posterior uzanımla ilişkili inferior, lateral veya inferolateral tutulum varsa görülebilir. Ancak, izole posterior miyokard enfarktüsünde tipik EKG’de ST yükselmesi görülmez ve diğer EKG değişiklikleri gözlemlenebilir. Bu nedenle, hastanın daha iyi değerlendirilmesi için posterior EKG çekilmelidir. Posterior EKG çekmek için elektrotlar, posterior derivasyonlara yerleştirilir. Bu sayede, olası posterior miyokard enfarktüsü veya diğer posterior dolaşım bozuklukları daha iyi tespit edilebilir ve tedavi planı buna göre düzenlenebilir. Posterior EKG Çekimi için V7-V8-V9 derivasyonları V6 ile aynı yatay düzlemde posterior göğüs duvarına;

• V7: Sol arka aksiller çizgi
• V8: Sol kürek kemiğinin uç altı
• V9: Sol paraspinal bölgeye

yerleştirilir.

AYIRICI TANI

Bu semptomları olan hastalarda, miyokard enfarktüsü (MI) olasılığının daha düşük olduğunu, ancak hiçbir şekilde dışlanmadığını hatırlamak önemlidir. Bununla birlikte, eğer ikinci faktörler mevcutsa, pulmoner emboli (PE) için risk faktörleri de dahil olmak üzere ek öykü alınmalıdır. Bunlar arasında tek taraflı bacak şişmesi öyküsü, yakın zamanda geçirilmiş ameliyat veya travma, geçmişte PE veya derin ven trombozu (DVT) öyküsü, hormon kullanımı, yakın zamanda immobilizasyon, malignite öyküsü veya hemoptizi yer alır.

Bir yaralanma veya zorlanmadan sonra başlayan göğüs ağrısı kas-iskelet sistemi kaynaklı olabilir. Göğüs ağrısının abdominal nedenleri arasında gastroözofageal reflü (GERD), kolesistit ve peptik ülserler yer alır. Bu nedenlerin göz ardı edilmemesi önemlidir ve hasta öyküsü ve fizik muayene ile değerlendirilmelidir.

Posterior MI V1-3’te aşağıdaki değişiklikler aracılığı ile desteklenmektedir:

• V1-V2-V3  derivasyonlarda horizontal ST (2 mm’den fazla) depresyonu.
• Uzun, geniş R dalgaları (> 30 ms).
• Yukarı dönük dik T dalgaları.
• V2-V3’de dominant R dalgası (R/S oranı > 1)
• Posterior EKG de ST segment elevasyonu
• V2-V3’teki R dalgalarının V4-V6’dakilerden daha büyük olması anormal bir R dalgasıdır.
• İnferior ve/veya lateral bölgelerde iskemi bulguları, olası ST yükselmesi dahil.

Bu değişikliklerin görülmemesi, posterior STEMI’yi ekarte ettirmez

Gerek hastane öncesi ekip 112 ve acil serviste gerek kateterizasyon salonunda hekim hızlı bir şekilde tanıyı koyup en iyi tedavi yöntemini seçmek zorundadır. Belirgin bir posterior STEMI varsa ve diğer patolojilere dair düşük şüphe varsa, amaç hastayı perkütan girişim (PKG) için laboratuvara hızlı götürmektir. Laboratuvar sonuçlarını beklemeye gerek yoktur. IV erişim sağlanmalı ve laboratuvar sonuçları gönderilmelidir. Ancak tanı kesin STEMI değilse, seri EKG’leri hasta takip edilmelidir.

• TEDAVİ

EKG’de ST yükselmesi olan hastalar hızlı bir şekilde kardiyolojiye danışılmalı ve acil kardiyak anjiyografi için kateterizasyon laboratuvarına gönderilmelidir.

Bu hastalarda primer PCI repefüzyon süresinin 120 dakikanın altında olması hedeflenmelidir. Eğer bu süre süre tesis kapasitesine veya girişimsel kateterizasyon laboratuvarına beklenen uzun nakil süresine bağlı olarak 120 dakinın üzerinde ise tromboliz düşünülmelidir. Primer koroner anjio yapılan bir merkezde ise bu süre 60 dakikanın altında olmalıdır.

Gerek hastane öncesi ekip 112 ve acil serviste gerek kateterizasyon salonunda hekim hızlı bir şekilde tanıyı koyup en iyi tedavi yöntemini seçmek zorundadır. STEMİ tedavisinin ayrıntılı bir şekilde devamına buradan erişebilirsiniz.

01 ÖRNEK EKG

• Posterior Miyokard Enfarktüsü
• Prekordiyal V2 ila V4 derivasyonlarında ST-segment depresyonu ve dik T dalgaları ile posterior miyokard enfarktüsünü işaret etmekte.
• Bu hastanın koroner anjiografiisnde sol sirkumfleks tıkalı çıkmış ve stentlenmiş.

02 ÖRNEK EKG

• Posterior Miyokard Enfarktüsü
• Prekordiyal V2 ila V4 derivasyonlarında ST-segment depresyonu ve dik T dalgaları ile posterior miyokard enfarktüsünü işaret etmekte.
• V5- V6 da ST çökmesi devam etmekte. Bu da lateral yüzü besleyen circumflex arterin tıkalı olduğunu işaret etmekte.

03 ÖRNEK EKG

• İnferolposteriolateral STEMI
• Posterior yüzü gösteren V1-3’te horizontal ST çökmesi.
• V2-3’te uzun, geniş (>30 ms) R dalgaları.
• V2’de dominant R dalgası (R/S oranı > 1).
• V2-3’te yukarı dönük T dalgaları.
• İnferior yüzde ST segment elevasyonu
• D1-AVL  derivasyonlarda ST segment depresyonu

Aynı hastanın posterior EKG’si

• V7-9’da Q dalga formasyonu ile birlikte belirgin ST elevasyonu

04 ÖRNEK EKG

• İnferolposteriolateral STEMI
• Posterior yüzü gösteren V1-3’te horizontal ST çökmesi.
• V2-3’te uzun, geniş (>30 ms) R dalgaları.
• V2’de dominant R dalgası (R/S oranı > 1).
• V2-3’te yukarı dönük T dalgaları.
• İnferior yüzde ST segment elevasyonu
• D1-AVL  derivasyonlarda ST segment depresyonu

05 ÖRNEK EKG

44 yaşında erkek hasta acil servise baskı tarzında göğüs ağrısı ile başvuruyor. Tanınızı yorumlar kısmında bekliyoruz.

KAYNAKLAR

• litfl.com/posterior-myocardial-infarction-ecg-library/
• www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Myocardial-Infarction-in-patients-presenting-with-ST-segment-elevation-Ma
• www.ecgwaves.com/
• www.acilci.net/posterior-stemi/

İLGİLİ YAZI

EKG Yorumlama