Akut Koroner Sendrom Fibrinolitik (Trombolitik) Alteplaz Uygulama

Trombolitik tedavi; vücutta herhangi bir yerde pıhtı oluştuğunda etkili olan veya oluşmasını engellemek amaçlı var olan fibrinolitik sistemin fizyolojisinden yola çıkarak üretilmiş ilaçların intravenöz (iv) yoldan verilmesi ile, hayatı tehdit eden durumlarda morbiditeyi ve mortaliteyi azaltmak için acil servislerde uygulanabilen bir tedavi yöntemidir.

ST yükselmeli akut koroner sendrom (STEMI), hızlı tanı ve tedavi gerektiren en önemli kardiyak acillerden birini oluşturmaktadır. Tıkanan koroner arterin reperfüzyonu ne kadar erken sağlanırsa, nekroz alanı o ölçüde küçük olmakta ve sol ventrikül fonksiyonları o derece korunmaktadır. Acil servise akut koroner sendromu düşündüren semptom ve bulgular ile başvuran bir hastada EKG ile tanı koyma süresi ilk 10 dakika içinde olmalıdır.

STEMI EKG

Güncel ESC 2023 kılavuzlarına göre, ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI) hastalarında temel yaklaşım primer perkütan koroner girişim (PCI)’dir. STEMI tanısı konulan bir hastada, uygun bir merkezde koroner anjiyografi ve PCI işlemi 120 dakika içinde gerçekleştirilebiliyorsa primer PCI tercih edilmelidir. İdeal olarak, PCI yapılan merkezlerde tanıdan itibaren tel geçişine kadar geçen sürenin 90 dakika veya daha kısa olması hedeflenir.

Eğer hastanın başvurduğu merkezde veya sevk edilebileceği bir merkezde 120 dakika içinde PCI yapılamıyorsa, kontrendikasyon bulunmamak kaydıyla hastaya derhal fibrinolitik tedavi (örneğin alteplaz) uygulanmalıdır. Fibrinolitik tedavinin mümkün olan en kısa sürede başlanması esastır ve tanı konulduktan sonraki ilk 10 dakika içinde (door-to-needle süresi) uygulanması hedeflenir.

Fibrinolitik tedavi uygulanan hastalar daha sonra gecikmeden PCI yapılabilen bir merkeze sevk edilmeli ve farmako-invaziv strateji kapsamında genellikle 3–24 saat içinde koroner anjiyografi planlanmalıdır.

Kritik Süreler

PCI yapılan merkez

👉 Hedef: ≤90 dakika (tanı → wire crossing)

PCI yapılamayan / geciken durum

👉 Mutlak sınır: 120 dakika

<120 dk → PCI

Acil serviste fibrinolitik tedavi ve komplikasyonları iyi bilinmelidir. Kaybedilen her dakika, hasta için daha fazla miyokard dokusunun kaybına; dolayısıyla kalp yetmezliği, aritmi ve rüptür gibi komplikasyonların gelişme riskinin artmasına neden olmaktadır. Bu yazı, güncel ESC (European Society of Cardiology) kılavuz kriterlerine göre revize edilmiştir.

Güncellemeler

1. 2025 ACC/AHA/SCAI ACS Kılavuzu Güncellemeleri

Bu kılavuz, 2021 revaskülarizasyon kılavuzundaki bazı bölümleri güncelleyerek daha spesifik hale getirmiştir:

• Dual Antiplatelet Tedavi (DAPT): ACS tanısıyla PCI yapılan hastalarda varsayılan strateji hala 12 ay DAPT (Aspirin + P2Y12 inhibitörü) olarak devam etmektedir.
• P2Y12 Seçimi: Klopidogrele kıyasla Tikagrelor veya Prasugrel (kontrendikasyon yoksa) hala öncelikli tercih edilmektedir.
• Tedavi Süresinin Kısaltılması: Yüksek kanama riskli (HBR) hastalarda DAPT süresinin 1-3 aya kadar kısaltılıp sonrasında tekli antiplatelet (genellikle P2Y12 inhibitörü) ile devam edilmesi önerisi güçlenmiştir.

2. 2023 ESC ACS Kılavuzu (Avrupa Yaklaşımı)

Avrupa kılavuzları, revaskülarizasyon sonrası antiplatelet yönetiminde bazı “basamak kaydırma” (de-escalation) stratejilerini netleştirmiştir:

• Ön Tedavi (Pre-treatment): STEMI hastalarında rutin P2Y12 ön tedavisi önerilirken, NSTE-ACS hastalarında koroner anatomi bilinmeden (anjiyo öncesi) rutin rutin ön tedavi yapılması artık önerilmemektedir (Sınıf III).
• DAPT De-eskalasyonu: Kanama riskini azaltmak amacıyla, ilk 3-6 aylık DAPT sonrası Tikagrelor’dan Klopidogrel’e geçiş veya sadece P2Y12 inhibitörü ile devam edilmesi (Aspirin’in kesilmesi) stratejileri daha geniş yer bulmuştur.

Önerilen Fibrinolitik İlaçlar ve Dozajlar

ESC 2023 kılavuzu, fibrinolitik tedavide özellikle “fibrin spesifik” ajanların kullanılmasını önermektedir. Bu ajanlar arasında tenekteplaz (TNK-tPA), tek doz IV bolus şeklinde uygulanabilmesi, hızlı etki başlangıcı ve özellikle hastane öncesi kullanım kolaylığı nedeniyle öncelikli tercih olarak öne çıkmaktadır. Bununla birlikte alteplaz (rt-PA), hızlandırılmış infüzyon protokolü ile halen yaygın ve etkin bir seçenek olarak kullanılmaktadır. Retepleaz ise alternatif bir fibrin spesifik ajan olarak yer almaktadır.

Alteplaz uygulamasında standart hızlandırılmış protokol 90 dakika içinde tamamlanacak şekilde planlanır. İlk olarak 15 mg IV bolus verilir. Ardından 0.75 mg/kg (maksimum 50 mg) dozunda ilaç 30 dakikalık infüzyonla uygulanır. Sonrasında 0.50 mg/kg (maksimum 35 mg) dozunda ikinci infüzyon 60 dakika boyunca verilir. Toplam doz 100 mg’ı geçmemelidir. Özellikle düşük vücut ağırlığına sahip hastalarda dozun kilogram bazlı hesaplanması intrakraniyal kanama riskini azaltmak açısından kritik öneme sahiptir.

Tenekteplaz kullanımında önemli bir güncelleme, 75 yaş ve üzerindeki hastalarda dozun %50 oranında azaltılması gerekliliğidir. Bu yaklaşım, özellikle intrakraniyal kanama riskini azaltmaya yöneliktir. Yaşlı hastalarda fibrinolitik tedavi uygulanırken risk–fayda dengesi dikkatle değerlendirilmelidir.

Fibrinolitik tedavi tek başına yeterli değildir ve mutlaka uygun antitrombotik tedavi ile desteklenmelidir. Antiplatelet tedavi kapsamında tüm hastalara aspirin yükleme dozu verilmelidir. Buna ek olarak klopidogrel yükleme dozu (genellikle 300 mg, 75 yaş üzeri hastalarda 75 mg) uygulanır. Fibrinoliz sonrası erken dönemde prasugrel veya tikagrelor rutin olarak önerilmez.

Antikoagülan tedavi de tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır. ESC 2023 kılavuzu, enoksaparini (özellikle 75 yaş altı hastalarda başlangıçta IV bolus ve ardından subkutan devam) fraksiyone olmayan heparine (UFH) göre daha güçlü kanıt düzeyi ile önermektedir. UFH kullanılacaksa doz titrasyonu aPTT değerlerine göre yapılmalıdır.

Fibrinolitik tedavi sonrası yaklaşım farmako-invaziv strateji olarak tanımlanır. Buna göre, fibrinoliz başarılı olsa bile (örneğin ST segmentinde belirgin gerileme ve ağrının azalması), tüm hastalar gecikmeden PCI yapılabilen bir merkeze transfer edilmelidir. Koroner anjiyografinin ideal olarak 2–24 saat içinde gerçekleştirilmesi önerilir. Eğer fibrinoliz başarısız ise (persistan ST elevasyonu, devam eden ağrı), acil kurtarıcı PCI (rescue PCI) endikedir.

Sonuç olarak ESC 2023 yaklaşımı üç temel zaman hedefi üzerine kuruludur: PCI için ideal 90 dakika, karar sınırı olarak 120 dakika ve fibrinolitik tedavi için 10 dakika içinde başlama hedefi. Bu zaman yönetimi, STEMI hastalarında mortaliteyi azaltan en kritik faktördür. PCI mümkün değilse gecikmeden fibrinolitik tedavi başlanmalı ve hasta mutlaka invaziv tedaviye yönlendirilmelidir.

t-PA Protokolü STEMI’de Fibrinolitik Tedavi

Hızlandırılmış t-PA protokolü toplam 90 dakikada tamamlanacak şekilde şu basamaklarla uygulanır:

t-PA (Alteplaz) – Hızlandırılmış Protokol Uygulama Basamakları

Hızlandırılmış t-PA (alteplaz) protokolü, European Society of Cardiology 2023 kılavuzlarına göre, primer PCI’nın zamanında yapılamadığı STEMI hastalarında uygulanan standart fibrinolitik tedavi rejimidir. Bu protokol, hızlı ve etkili reperfüzyon sağlamak amacıyla toplam 90 dakika içinde tamamlanacak şekilde planlanır.

1. Adım: IV Bolus (Başlangıç dozu)

• 15 mg alteplaz IV bolus olarak uygulanır.
• Amaç: İlacın hızlı şekilde sistemik dolaşıma geçmesini sağlayarak fibrinolitik etkinliği başlatmaktır.

2. Adım: İlk İnfüzyon (Erken faz – yüksek doz)

• 0.75 mg/kg (maksimum 50 mg)
• 30 dakika içinde infüzyonla verilir

👉 Bu fazda yüksek doz verilmesinin amacı, trombüs üzerine hızlı etki ederek erken damar açılmasını sağlamaktır.

3. Adım: İkinci İnfüzyon (Devam fazı)

• 0.50 mg/kg (maksimum 35 mg)
• 60 dakika boyunca infüzyon pompası ile verilir

👉 Bu aşama, trombüsün tamamen çözülmesini destekler ve reoklüzyon riskini azaltır.

⏱ Toplam Süre ve Doz

• Toplam süre: 90 dakika
• Maksimum toplam doz: 100 mg

⚠️ Kritik Klinik Noktalar

1. Kilo bazlı doz hesaplama

• Özellikle 67 kg altındaki hastalarda maksimum doz sınırına ulaşılmadan kg bazlı hesaplama yapılmalıdır
• Amaç: intrakraniyal kanama riskini azaltmak

2. Yaş faktörü

• Tenekteplaz için net öneri:
  👉 ≥75 yaş → doz %50 azaltılır
• Alteplaz için: 👉 Net doz azaltma zorunluluğu yoktur
  👉 Ancak ileri yaşta kanama riski belirgin arttığı için dikkatli değerlendirme gerekir

3. Hazırlama (pratik uygulama detayı)

• Alteplaz genellikle liyofilize toz + çözücü şeklindedir
• Çalkalanmadan, yavaş dairesel hareketlerle çözündürülmelidir
• Nihai konsantrasyon genellikle:
  👉 1 mL = 1 mg alteplaz

4. Eş zamanlı tedavi (kritik!)

Alteplaz tek başına verilmez, mutlaka:

Antiplatelet

• Aspirin yükleme
  • Klopidogrel (genelde 300 mg; ≥75 yaşta 75 mg)

Antikoagülan

• Enoksaparin (tercih edilen) veya
• UFH (aPTT kontrollü)

5. Tedavi başarısı değerlendirme

Fibrinoliz sonrası:

• ST segmentinde ≥%50 gerileme (60–90 dk)
• Göğüs ağrısında azalma

👉 Bunlar başarılı reperfüzyon göstergesidir

6. Sonraki adım (çok önemli!)

👉 Fibrinoliz başarılı olsa bile:

• Hasta mutlaka PCI merkezine gönderilir
• 2–24 saat içinde anjiyografi (farmako-invaziv yaklaşım)

👉 Başarısızsa:

• Acil rescue PCI

Tenekteplaz (TNK-tPA) – STEMI’de Fibrinolitik Tedavi

Tenekteplaz, European Society of Cardiology 2023 kılavuzlarına göre, primer PCI’nın 120 dakika içinde yapılamadığı STEMI hastalarında öncelikli tercih edilen fibrinolitik ajandır. En önemli avantajı, tek doz IV bolus şeklinde uygulanabilmesi ve hızlı reperfüzyon sağlamasıdır.

Etki Mekanizması

Tenekteplaz, rekombinant doku plazminojen aktivatörüdür (t-PA türevi).
👉 Fibrine bağlanarak plazminojeni plazmine çevirir
👉 Böylece trombüsü selektif olarak çözer

👉 Alteplaza göre:

• Daha fibrin spesifik
• Daha uzun yarı ömürlü
• Tek bolus uygulanabilir

Uygulama (En kritik nokta)

👉 Tek IV bolus (5–10 saniyede) uygulanır
👉 Kilo bazlı doz verilir:

• <60 kg → 30 mg
• 60–69 kg → 35 mg
• 70–79 kg → 40 mg
• 80–89 kg → 45 mg
• ≥90 kg → 50 mg

⚠️ Yaşa göre doz ayarı (ESC 2023 kritik güncelleme)

👉 ≥75 yaş hastalarda doz %50 azaltılır

Amaç:

• İntrakraniyal kanama riskini azaltmak

⏱ Zamanlama

👉 Tanı konulduktan sonra:
≤10 dakika içinde uygulanmalı (door-to-needle)

👉 Karar:

• PCI ≤120 dk → PCI
• PCI >120 dk → TENEKTEPLAZ

Eş zamanlı tedavi (zorunlu!)

Antiplatelet

• Aspirin yükleme
  • Klopidogrel
    • <75 yaş → 300 mg yükleme
    • ≥75 yaş → 75 mg (yüklemesiz)

Antikoagülan

• Enoksaparin (tercih edilen) veya
• UFH

Sonraki yönetim (çok önemli)

👉 Tenekteplaz sonrası:

• Hasta mutlaka PCI merkezine sevk edilir

Senaryolar:

✔ Başarılı fibrinoliz:

• 2–24 saat içinde anjiyografi

❌ Başarısız fibrinoliz:

• Acil rescue PCI

Avantajları (Alteplaz ile karşılaştırma)

• Tek bolus → çok hızlı uygulama
• Hastane öncesi kullanım için ideal
• Daha stabil farmakokinetik
• Daha az uygulama hatası

⚠️ Önemli riskler

• İntrakraniyal kanama (en ciddi)
• Majör kanama
• Alerjik reaksiyon (nadir)

Eş Zamanlı Antikoagülan Tedavi (Fibrinolitik ile birlikte)

Güncel European Society of Cardiology 2023 kılavuzlarına göre, STEMI hastalarında fibrinolitik tedavi uygulanırken antikoagülan tedavi mutlaka eş zamanlı olarak başlatılmalıdır. Bunun temel amacı, fibrinolitik tedavi ile çözülen trombüs sonrası damarın yeniden tıkanmasını (re-oklüzyon) önlemek ve reperfüzyonun sürekliliğini sağlamaktır. Fibrinolitik ajanlar mevcut trombüsü parçalar ancak altta yatan trombotik süreç devam ettiği için antikoagülasyon yapılmadığında yeniden trombüs oluşma riski yüksektir.

Bu nedenle ESC 2023 kılavuzu, antikoagülan tedavi olarak enoksaparini fraksiyone olmayan heparine (UFH) tercih etmektedir. Enoksaparin, daha stabil farmakokinetik özelliklere sahip olması, daha öngörülebilir etki göstermesi ve klinik çalışmalarda reperfüzyon başarısını artırarak re-oklüzyon riskini azaltması nedeniyle ön plandadır. 75 yaş altındaki hastalarda enoksaparin tedavisi, başlangıçta 30 mg intravenöz bolus verilmesini takiben 1 mg/kg dozunda subkutan olarak 12 saatte bir uygulanacak şekilde devam ettirilir.

İleri yaş hastalarda kanama riski belirgin şekilde arttığı için doz düzenlemesi yapılması gereklidir. 75 yaş ve üzerindeki hastalarda enoksaparin uygulanırken intravenöz bolus verilmez ve tedavi doğrudan 0.75 mg/kg dozunda subkutan olarak 12 saatte bir başlanır. Bu yaklaşım özellikle intrakraniyal kanama riskini azaltmaya yöneliktir.

Eğer enoksaparin kullanılamıyorsa alternatif olarak fraksiyone olmayan heparin (UFH) tercih edilebilir. UFH tedavisinde başlangıçta 60 Ü/kg dozunda intravenöz bolus uygulanır ve bu doz maksimum 4000 Ü ile sınırlandırılır. Ardından 12 Ü/kg/saat hızında sürekli intravenöz infüzyon başlanır ve bu infüzyon en az 48 saat sürdürülür. UFH kullanımında tedavinin etkinliği ve güvenliği açısından yakın laboratuvar takibi gereklidir. İnfüzyon hızı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) değerine göre ayarlanmalı ve hedef olarak aPTT’nin bazal değerin 1.5–2 katı, yani yaklaşık 50–70 saniye aralığında tutulması sağlanmalıdır.

Sonuç olarak, fibrinolitik tedavi uygulanan STEMI hastalarında antikoagülan tedavi vazgeçilmez bir bileşendir. Enoksaparin, etkinlik ve güvenlik avantajları nedeniyle ilk tercih olarak önerilirken, UFH uygun durumlarda alternatif olarak kullanılabilir. Doz ayarlamaları özellikle yaşlı hastalarda dikkatle yapılmalı ve tedavi süresince kanama riski yakından izlenmelidir.

💉 1. Tercih: Enoksaparin (ESC 2023 önerisi)

ESC 2023’e göre: 👉 Enoksaparin, UFH’ye göre daha güçlü kanıtla önerilir (Sınıf I, Düzey A)

<75 yaş hastalarda:

• 30 mg IV bolus
• Ardından:
• 1 mg/kg SC (subkutan), 12 saatte bir

👉 Bu kombinasyon:

• Daha iyi damar açıklığı sağlar
• Re-oklüzyon riskini azaltır

≥75 yaş hastalarda (önemli!) ⚠️

• IV bolus yapılmaz
• Direkt: 👉 0.75 mg/kg SC (12 saatte bir)

👉 Amaç:

• Kanama riskini azaltmak (özellikle intrakraniyal)

💉 Alternatif: UFH (Fraksiyone olmayan heparin)

Eğer enoksaparin kullanılamıyorsa:

Başlangıç:

• 60 Ü/kg IV bolus (maksimum 4000 Ü)

Devam:

• 12 Ü/kg/saat infüzyon (maksimum 1000 Ü/saat)
• En az 48 saat sürdürülür

⏱ Takip ve doz ayarı (çok kritik)

UFH kullanılırken: 👉 aPTT ile yakın takip gerekir

Hedef:

• aPTT: bazalin 1.5 – 2 katı
• Yaklaşık: 50–70 saniye

👉 Buna göre:

• İnfüzyon hızı sürekli ayarlanır

Komplikasyonlar

• Hipotansiyon
• Kanama
• Ateş
• Allerjik reaksiyonlar
• Reperfüzyon aritmileri

Kontrendikasyonlar

Mutlak (ESC 2023)

• Önceki intrakraniyal kanama veya herhangi bir zamanda nedeni bilinmeyen inme
• Önceki 6 ay içinde iskemik inme
• Merkezi sinir sistemi hasarı veya neoplazmlar veya arteriyovenöz malformasyon
• Yakın zamanda büyük travma/cerrahi/kafa yaralanması (önceki ay içinde)
• Son bir ay içinde gastrointestinal kanama
• Bilinen kanama bozukluğu (menstrüel hariç)
• Aort diseksiyonu
• Son 24 saat içinde bası yapılamayan ponksiyonlar (örn. karaciğer biyopsisi, lomber ponksiyon)

Rölatif (ESC 2023)

• Önceki 6 ay içinde geçici iskemik atak
• Oral antikoagülan tedavi
• Gebelik veya doğum sonrası 1 hafta içinde
• Refrakter hipertansiyon (sistolik kan basıncı >180 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncı >110 mmHg)
• İleri karaciğer hastalığı
• İnfektif endokardit
• Aktif peptik ülser
• Uzun süreli veya travmatik resüsitasyon

Kaynaklar

• Collet J. P., et al. (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal.
• Byrne R. A., et al. (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force for the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC).

İlgili Yazı

Trombolitik Tedavi: Kime? Ne Zaman? Nasıl?