Laringotrakeobronşit (Krup)

Akut laringeotrakeobronşit (krup); subglottik enflamasyonun bir sonucu olarak larenks ve trakeada oluşan ödeme bağlı gelişen havayolu obstrüksiyonudur. Hastada klasik olarak inspiratuar stridor, köpek havlaması şeklinde (metalik) öksürük ve ses kısıklığı mevcuttur. En sık nedeni infeksiyonlar olmakla birlikte mekanik veya allerjik nedenlere de bağlı olarak gelişebilir.

Ayrıca krup şu hastalıkları ifade eder:

• Akut Epiglotit
• Larenjit
• Laringotrakeit
• Laringotrakeobronşit
• Laringotrakeobronkopnömoni
• Bakteriyel Trakeit
• Spasmodik Krup

ETİYOLOJİ

Viral

En sık neden %95 ile viral etkenlerdir. Vakaların % 65-75’inde parainfluenza virusları (tip 1-2 ve 3) rol oynar. Özellikle tip 1 virusu en sık rastlanan virustur ve epidemilere neden olmaktadır. Daha nadir görülen tip 3 ise özellikle ağır seyirli vakalardan sorumludur. RSV, influenza A ve B bunu izleyen diğer sık nedenlerdir. Ayrıca bazı adenoviruslar (tip 1-4, 7, 8, 11, 14 ve 21), kızamık virusu, bazı echoviruslar ve coxackie viruslar krup tablosuna neden olabilirler.

Bakteriyel

Bakteriyel krup; laringeal difteri, bakteriyel trakeit, laringotrakeobronşit ve laringotrakeobronkopnömoniyi kapsar.

• Laringeal difteri, Corynebacterium diphtheriae kaynaklıdır.
• Bakteriyel trakeit, laringotrakeobronşit ve laringotrakeobronkopnömonit tipik olarak viral enfeksiyonlar olarak başlar ve sekonder bakteriyel enfeksiyon nedeniyle kötüleşir.
• Yaygın bakteriyel nedenler Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis‘tir.

Spazmodik (Tekrarlayıcı) Krup

Akut laringotrakeite de neden olan ancak enfeksiyon belirtileri olmayan virüslerden kaynaklanır.

EPİDEMİYOLOJİ

Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl beş yaşından küçük çocuklarda hastaneye yatışların %7’sini krup oluşturmaktadır. Krup, tipik olarak 6 ay ile üç yaş arasındaki çocukların yılda yaklaşık %3’ünü etkiler. Erkekler kızlardan daha sık etkilenir. Krupun mevsimsel olarak görülmesi söz konusudur. Ekim ayında başlayan ve kış aylarında pik yapan salgınlara neden olur. Krup küçük çocuklarda genellikle üst solunum yolu infeksiyonlarını izler.

PATOFİZYOLOJİ

Gelişen enfeksiyona bağlı ses telleri (larenks) ve soluk borusunda ödem oluşur. Ödem kısmi hava yolu tıkanıklığına neden olur ve solunum işinin çarpıcı biçimde artmasına ve stridor olarak bilinen karakteristik türbülanslı, gürültülü hava akışına neden olur. Bu yüzden çocuklarda kaba, havlamayı andıran öksürük ve nefes alma sırasında sesli, tiz bir ses vardır (stridor).

KLİNİK

• Ses kısıklığı
• Havlar tarzda öksürük
• Ateş (yaklaşık olarak hastaların yarısında görülür)
• Takipne (Solunum sayısında artma)
• Solunum sıkıntısı, dispne
• Taşikardi
• Retraksiyon: İnterkostal çekilmeler (Yardımcı solunum kaslarının belirgin olarak kullanılması)
• Ciddi vakalarda hipoksi
• Stridor
• Huzursuzluk ve ajitasyon

Tipik klinik tablo viral etkenlerde burun akıntısı, öksürük, ateş gibi nonspesifik viral üst solunum yolu semptomları ile başlar. Semptomların başlamasından 1-2 gün sonra krubun ana bulguları boğuk ses, havlar tarzda öksürük ve inspiratuar stridor gelişir. Hastanın semptomları akşamları ağırlaşır. Hastalar acil servislere genellikle en sık 22.00-05.00 saatleri arasında başvururlar. Semptomlar genellikle 3-7 gün içerisinde çözülür.

Enfeksiyon neticesinde gelişen diffüz inflamasyon ve ödeme bağlı olarak çocuklardaki solunum yollarının en dar yeri olan subglottik trakea bölgesi şişer. Daralan hava yolundan havanın geçmesi inspiratuar stridora, şişen vokal kordlar ise sesin kalınlaşmasına yol açar. Respiratuar distres hava yolu daralmasının derecesine bağlı olarak hafiften ağıra kadar değişebilir. Tam hava yolu obstrüksiyonu nadirdir. Olguların % 90’ından fazlasında tablo hafiftir, 3-7 günde düzelir. Ateş genellikle 39 C’nin altında seyreder. Semptomlar ajitasyon ve ağlama ile artabilir. Şiddetli vakalarda hava açlığı, siyanoz, dispne görülebilir.

Acil servise bazı hastalar herhangi enfeksiyon kliniği yokken geceleri tekrarlayan başvurular şeklinde krup semptomları ile gelirler. Bu hastalarda spazmotik kruptan şüphelenmek gerekir. Spazmodik krupta akşam çocuk yatarken herhangi bir şeyi yokken, gece aniden havlar tarzda öksürükle uyanır. Stridor vardır. Ateş görülmez. Altta yatan alerjik yapının sorumlu olabileceği düşünülmektedir.

SKORLAMA

Krupun şiddetini belirlemede en sık kullanılan sistem Westley skorudur. Bu test klinik uygulamalardan ziyade araştırma amaçları için kullanılmaktadır. Beş bileşene verilen puanların toplamıdır: Bilinç seviyesi, siyanoz, stridor, hava girişi ve retraksiyona göre puanlandırılır. Skorlama için tıklayınız.

Her bileşene verilen puanlar toplanır ve son skor aralığı 0 ile 17 arasında değişmektedir:

• ≤ 2 Puan (Hafif Krup): Havlar tarzda öksürük ve boğukluk olabilir ancak dinlenmede stridor yoktur.
• 3–5 Puan (Orta Şiddette Krup): Dinlenirken duyulan stridor ve diğer belirtiler mevcuttur.
• 6–11 Puan (Ağır Krup): Belirgin stridor ve göğüs duvarında ciddi çekilmeler vardır.
• ≥ 12 Puan (Solunum Yetmezliği Riski): Boğuk öksürük ve hırıltı bu aşamada duyulmayabilir (sessiz göğüs), acil müdahale gerekir.

Acil servise başvuran çocukların %85’inin hastalığı hafiftir. Ciddi krupa nadiren rastlanmaktadır (< %1).

LABORATUVAR

Krup klinik bir tanıdır ve laboratuvar bulguları tanıda pek yardımcı değildir. Vakalarda lökosit sayısı normal ya da hafif artmıştır, lenfosit hakimiyetindedir. Nabız oksimetre genellikle normal sınırlarda olsa da hastanın oksijen ihtiyacını takip etmede faydalı olabilir.

RADYOLOJİ

Tipik krup şikayetiyle başvuran hastalarda üst hava yolunu değerlendirmek için direkt grafiler çekmeye gerek yoktur. Çekilen ön arka boyun grafisinde subglottik ödemin göstergesi olan subglottik 5-10 mm’lik alanda daralma ile karakterize kalem ucu görüntüsü (steeple sign) saptanır. Lateral boyun grafisinde ise hipofarengeal hava alanında genişleme görülür. Radyolojik görüntülemeye sadece atipik başlangıç, klinik seyir gösteren vakalarda veya retrofarengeal abse gibi farklı tanılardan şüpheleniliyorsa başvurulmalıdır. Direkt grafi çekimi sırasında verilen pozisyonlar hava yolu açıklığını tehlikeye sokabilir, dikkatli olunmalıdır.

TANI

Tanı öykü ve fizik muayene bulgularına dayanır. Fizik muayenede ses kısıklığı, burun akıntısı, normal veya hafif kızarık farenks ve solunum sayısında hafif artış saptanır. Krup üst hava yollarının hastalığıdır yani alveoler gaz alışverişi normaldir. Hipoksi sadece tam havayolu tıkanıklığında görülür, böyle çocuklarda hava yolunun acilen açılması gerekebilir.

Fizik muayenedeki bulgular ve üst solunum yolu obstrüksiyonu hastalığın şiddetini belirler. Hafif olgularda sadece ses kısıklığı ve nazal konjesyon görülürken, üst hava yolu obstrüksiyonu arttığında stridor gelişir, solunum sayısı artar ve inspiryum zamanında uzama görülür. Stridorun görülmesi hastalığın ciddiyetini göstermede temel noktadır.

AYIRICI TANI

• Epiglottit
• Yabancı cisim aspirasyonu
• Hemanjiyom
• Peritonsiller apse
• Neoplazm
• Retrofaringeal apse
• Duman inhalasyonu

Hastalardaki hızlı kötüleşme nedeniyle krup ile epiglotitin ayırt edilmesi son derece önemlidir. Öksürük krup için oldukça hassas ve spesifiktir; salya akması, disfaji, odinofaji ve yüksek ateş ise epiglotit için daha spesifiktir. Retrofaringeal apsesi olan çocuklarda da benzer semptomlar ve boyun hareketlerinde kısıtlılık olabilir. Boğazın arka ve alt kısmındaki kitleler “sıcak patates sesi” olarak isimlendirilen karakteristik bir ses değişikliğine neden olurlar.

ACİL SERVİS

Krup öncelikle klinik bir tanıdır. İlk önce epiglotit veya hava yolunda yabancı cisim gibi yaşamı tehdit eden durumlar ekarte edilmelidir. Tedavinin ana hedefi hava yolunun açılmasıdır. Tedavi; hipoksinin düzeltilmesi, hastanın vücut sıvı dengesinin sağlanması ve üst hava yollarının nemlendirilmesi ilkesine dayanır.

Krup hastalarında endotrakeal entübasyon gereksinimi %1’den daha az olmasına rağmen ileri havayolu için her an hazır olunmalıdır ve entübasyon uygulanacaksa normalden 0,5-1 mm daha küçük tüp kullanılmalıdır.

• ABC değerlendirmesi.
• Klinik şiddeti belirleyin.
• Aile ile birlikte mümkünse ebeveyn kucağında tedaviye başlayın, çocuğu sakinleştirin, uygun sessiz bir odaya yerleştirin.
• Nebülizatör var ise soğuk buhar takviyesi faydalı olabilir.
• Deksametazon: 0,6 mg/kg oral, intramüsküler veya intravenöz olarak verilebilir.
• Hastanın oksijen satürasyonunu monitörize ederek nemlendirilmiş oksijen ile tedaviye başlayın.
• Şiddetli öksürük ve hipoksi bulguları olan hastalarda Adrenalin nebül olarak verilebilir.
• IV erişim için ısrarcı olunmamalı, çocuk huzursuz edilmemelidir.

Ortam

Hafif şiddette olan krupta semptomatik bir çocukta, ajitasyonun minimuma indirilmesi, solunum eforunun azaltılmasını sağlar ve semptomların iyileşmesine yardımcı olabilir.

Buhar Tedavisi

Nemlendirilmiş Hava (Buhar Tedavisi) tarihsel olarak krup yönetimi için kullanılmasına rağmen çalışmalarda orta düzeydeki kruplu hastalarda krup skorları veya hastaneye kabul üzerinde istatistiksel olarak anlamlı bir etki bulunmamıştır. Ancak sekresyonların klirensini kolaylaştırdığı ve rahatlama sağladığı düşünülerek sıkça kullanılır.

Oksijen

Hipoksemi veya ciddi solunum sıkıntısı olan çocuklara oksijen verilmelidir.

Kortikosteroidler

Bütün krup evrelerinde önerilmektedir.

• Deksametazon (Dekort) 0.6 mg/kg (Maksimum 16 mg)
• Budesonid 2 mg (Nebül olarak)
• Metilprednizolon 1 mg/kg

Deksametazon (Dekort): İlk tercih edilen kortikosteroiddir. Tek bir doz halinde oral, intramüsküler veya intravenöz olarak verilebilir.

Adrenalin

Krup vakalarında nebülizatörle adrenalin uygulaması mukozada vazokonstrüksiyon yaparak hava yolu ödemini azaltır. Orta veya ağır klinik semptomlu hastalarda verilmelidir. Hızlı etkilidir; 10 dakikada etkinlik başlar, 30 dakika içinde ciddi düzelme sağlar.

Adrenalin (Epinefrin) Nebülizasyon Uygulaması:

Eğer rasemik epinefrin bulunamıyorsa serum fizyolojik ile sulandırılmış 1/1000’lik L-epinefrin (Standart Adrenalin) kullanılabilir.

L-Epinefrin (1/1000) Nebül Hazırlanışı ve Dozu

Rasemik Epinefrin: % 2.25’lik rasemik epinefrin 3 ml’lik serum fizyolojik ile sulandırılıp 6 aydan küçüklerde 0.25 ml ve daha büyüklerde ise 0.5 ml olarak nebülizatörle verilir.

Heliox

Krup tedavisinde helioksun yararına ilişkin veriler sınırlıdır ve rutin kullanımı tavsiye edilmez.

KOMPLİKASYON

Viral kruplu hastaların % 15’inde komplikasyon görülebilir. Enfeksiyon orta kulak, terminal bronşiyoller ve akciğerlere yayılabilir. Viral krupun bir komplikasyonu olarak bakteriyel trakeit de gelişebilir. Vakaların çok az bir kısmında obstrüksiyon bulguları ve hipoksi gelişebilmektedir.

KAYNAKLAR

• NCBI – Croup
• AAFP – Croup Diagnosis and Management
• Şişli Etfal Tıp Bülteni
• Resüsitasyon – Krup ve Hastane Öncesi Tedavi
• Milli Pediatri Kılavuzu

İLGİLİ YAZI

https://www.acilcalisanlari.com/adrenalin-ilac-uygulama-akil-karti.html