Göğüs tüpü diğer adıyla tüp torakostomi (TT), kapalı drenaj sistemleri yardımı ile plevral kavitenin tek yönlü drenajını sağlayan, bazı acil durumlarda potansiyel olarak hayat kurtarıcı bir girişimdir. Göğüs tüpü takılmasının esas amacı plevral boşluktaki hava ya da sıvının (kan, lenf, pü ve diğer) tahliyesini sağlamaktır. Bununla birlikte tüp içerisinden tedavi amaçlı çeşitli ilaçlar plevral boşluğa uygulanabilir. İşlem genelde göğüs cerrahları tarafından yapılsa da aslında acil serviste çalışan her hekim gerekli olduğunda toraks tüpünü uygulayabilecek düzeyde bilgi sahibi olmalıdır. Katkılarından dolayı Uzm. Dr. Mehmet Aşkın’a teşekkür ederiz.
Anatomi
Endikasyonlar
Tüp torakostomi, acil servislerde sık uygulanan, kaburgalar arasındaki göğüs duvarından plevral boşluğa yerleştirilen esnek bir tüptür. Bu tüpün amacı, plevra yaprakları arasında negatif basınç oluşturmak ve akciğerin yeniden genişlemesini sağlamaktır. İntratorasik boşluktan hava (pnömotoraks), kan (hemotoraks), sıvı (plevral efüzyon veya hidrotoraks), lenf (şilotoraks) veya pürülansın (ampiyem) çıkarılmasına yardımcı olur.
Kontrendikasyonlar
Tüp drenajının direkt kontrendikasyonu yoktur, ancak kanama diyatezi olan veya antikoagülan ilaç kullanan hastalarda dikkatli olmak gerekir. Artmış protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı veya trombositopeni varsa, acil durumlarda taze donmuş plazma veya trombosit süspansiyonları kullanılarak işlem uygulanabilir. Daha önce torakotomi geçirmiş hastalarda plevral yapışıklıklar ve diyafram evantrasyonu gelişmiş olabileceği için dikkatli olunmalıdır. Ayrıca dev bülü olan hastalarda, bül perforasyon riski nedeniyle işlem göreceli olarak kontrendikedir.
Hazırlık ve Malzemeler
Tüp torakostomi öncesi ayrıntılı anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır. Hasta, yapılacak işlemin endikasyonu, tekniği ve işlem sonrası olabilecek durumlar ile ilgili bilgilendirilmeli, yazılı onamı alınmalıdır.
- Batikon
- %2 enjeksiyonluk prilokain
- Eğri uçlu klemp
- Bistüri
- Spanç
- 10’luk enjektör
- Yetişkin için 24-28 Fr göğüs tüpü
- Su altı drenaj kabı
- 0-1 numaralı ipek
Pozisyon
Öncelikle tüp torakostomi yapılacak hemitoraks belirlenmeli ve tüp takılmadan önce kontrol edilmelidir. Hastanın pozisyonu mümkün olduğunca rahat olmalı ve işlem süresince hastayı yormamalıdır.
İşlem yapılacak hemitoraks cerrah tarafında olacak şekilde yatırıldıktan sonra yatağın başı 30-45° yükseltilir. Tüp takılacak olan hemitoraks altına destek konularak hafifçe yükseltilir. Hastanın kolu başın üzerine alınır. Böylece interkostal aralık genişletilerek giriş kolaylaştırılmış olur. Kol laterale doğru dinlenme pozisyonundayken de tüp takılabilir.
Hastanın genel durumu göz önüne alınarak ya da cerrahın tercihine göre hasta tam supin ya da lateral dekübit pozisyonunda iken yatak başı kaldırılmadan da tüp takılabilir. Supin pozisyonda girişim yapılacak olan hemitoraksın altına destek konularak hafif oblik pozisyon verilebilir. Lateral dekübit pozisyonda ise göğüs bölgesinin altına destek konulması ve kolun baş üzerine alınması ile interkostal aralık genişletilebilir.
Posterior alandan tüp takılması gerektiğinde hasta oturur durumda iken de tüp torakostomi yapmak mümkündür.
Giriş yeri
Tüp torakostominin ideal giriş yeri klinikler arası farklılıklar göstermekle birlikte çoğunlukla orta-ön aksiller çizgi arasına, interkostal aralıktaki arter, ven ve sinire zarar vermemek için kaburganın üstünden geçen dördüncü veya beşinci interkostal aralığa yerleştirilir. İnterkostal aralıkların midaksiller hat ile kesiştiği, pektoralis major kasının arkasında kalan ve güvenli üçgen olarak tanımlanan bu alan tercih edilmektedir.
Güvenli üçgen olarak adlandırılan bu alanda daha az tabaka geçilerek toraksa ulaşılır ve kas, sinir, damar yapılarına zarar vermeden işlemin gerçekleştirilmesi mümkündür. Ayrıca kozmetik olarak da daha avantajlıdır. Diğer bir giriş alanı ise 2-3. interkostal aralığın midklaviküler hat ile kesiştiği alan olup ventral yaklaşım olarak bilinir. Daha zahmetli, daha riskli ve kozmetik açıdan dezavantajlı olması nedeniyle fazla tercih edilmemektedir.
Dördüncü interkostal boşluk normalde erkeklerde meme başı seviyesinde, kadınlarda ise meme altı kıvrımı hizasındadır.
Kronik ampiyemlerde ve efüzyonlarda uzun süreli tüp drenajı gerekebilir.
Göğüs tüpü seçimi
Pnömotorakslı hastalarda apekse yönlendirilen küçük çaplı (16-24 Fr) silikon tüpler, plevral boşluktaki havanın drene edilmesi için genellikle yeterlidir. Tüp, istenildiğinde su altı drenajına ya da Heimlich valfine bağlanabilir. Hemotoraks, malign plevral efüzyon ya da ampiyem gibi toraks içi sıvıların drene edilmesinde, sıvının görünümü ve viskozitesi de göz önüne alınarak daha kalın lümenli (24-36 Fr) göğüs tüpleri kullanılmalıdır. Seröz sıvıların drenajında 16-18 Fr gibi ince trokarlı göğüs tüpleri ya da perkütan plevra drenaj kiti kullanılabilir. Ancak plörodez planlanıyor ise bazal yerleşimli daha kalın bir tüp takılmalıdır.
Genel yaklaşımlar
- Yetişkinler: 28 Fr
- Yenidoğan: 8-10 Fr
- İlk 3 yaş: 10-12 Fr
- 3-10 yaş: 12-14 Fr
- 10-18 yaş: 16-22 Fr
Uygulama
Tüp torakostomi için gereken set ve malzemeler hazırlandıktan sonra, öncelikle hasta veya yakınlarından onay alınır. Hastaya uygun pozisyon verildikten sonra cerrahi yapılacak alan antiseptik solüsyonla temizlenir.
Tüp torakostominin ideal giriş yeri klinikler arasında farklılık gösterebilir ancak ATLS tarafından önerilen, orta-ön aksiller çizgi arasında yer alan dördüncü veya beşinci interkostal aralıktan yerleştirilmesi tavsiye edilir. Bu nokta, pektoralis major kasının arkasında kalan güvenli üçgen olarak da bilinir ve genellikle tercih edilir.
Giriş yeri belirlendikten sonra bölgeye cilt, cilt altı, kas ve interkostal aralığı kapsayacak şekilde lokal anestezi uygulanır. Lokal anestezinin en önemli aşaması, parietal plevranın lokal anestezik ile infiltrasyonudur; bu, işlemin tamamen ağrısız olmasını sağlar. Enjektör ile girildiğinde hava veya sıvı alındıktan sonra iğne biraz geri çekilir ve hava/sıvı aspire edilemiyorsa o bölge lokal anestezik ile infiltre edilmelidir.
Lokal anestezi sonrasında bistüri ile cilde 1,5-2 cm’lik bir insizyon yapılır. Giriş insizyonu, belirlenen interkostal aralıktan yapılabileceği gibi bir altındaki interkostal aralıktan da yapılabilir. Tercihen 0 ya da 1 numara ipek ile matris ya da U dikişlerle tespit ve kapama dikişi konulduktan sonra, diseksiyon makası ya da klemp ile yumuşak dokular disseke edilerek interkostal aralığa ulaşılır. Kostanın üst kenarından künt diseksiyonla plevra açılarak toraksa girilir. Klemp ucu açılarak giriş tüneli hafifçe genişletilir. Disseksiyonda aşırılıktan kaçınılmalı, birden fazla giriş tüneli açılmamalıdır; çünkü bu durum kanamaya ve cilt altı amfizemine neden olabilir.
Giriş tüneli oluşturulduktan sonra göğüs tüpü elle ya da klemp yardımı ile toraksa yerleştirilir. Tüpün distal ucu kapalı değilse, klemple veya kendi üzerine bükülerek kapatılmalıdır. Tüp cilde tespit edildikten sonra kapalı su altı drenaj şişesine bağlanır. Ciltten kaçak varsa ilave dikişlerle kaçak engellenir. Tüpün toraks içerisinde olduğu, drenajdan veya soluk alıp verme sırasında dren şişesindeki sıvının aşağı yukarı hareketi ile anlaşılır. Göğüs tüpünün drenaj sistemi bağlantısı güvenli yapılmalı, gerekirse flaster ile güçlendirilmelidir. Bağlantı yerinde bulunan tıpa gibi malzemeler kontrol edilmeli ve gevşekse sıkıştırılmalıdır.
Video
YouTube’da izlemek için tıklayın
Kaynaklar
- Türk Journal of Surgery. Tüp torakostomi ile ilgili tam metin makale.
- NCBI Bookshelf. Chest Tube. NBK459199.
- Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi alanında ilgili PDF kaynak.
- JournalAgent üzerinden erişilebilen ilgili makale.
İlgili yazı
