Acil servisler için vazgeçilmez bir ilaç olan opioid antagonisti nalokson, hem moleküler özellikleri hem de farmakokinetik etkileri bakımından farklı yollardan uygulanabilen özel bir ilaçtır. Naloksonun yüksek afinitesi μ-reseptörlerine ve yüksek lipofilisitesine sahip olması, bu reseptörlere bağlı agonistleri yerinden çıkararak etkilerini tersine çevirir.
Acil serviste, nalokson genellikle yaygın olarak kullanılmış opiyatlar veya kazalarla meydana gelen opiyat zehirlenmelerinde tercih edilir. Özellikle kardiyopulmoner arrest vakalarında, opioidlerin neden olduğu solunum depresyonunu tersine çevirmek için kullanılır. Hangi sebeple olursa olsun, nalokson standart ve etkili bir tedavi olarak kabul edilir ve hayatı tehdit eden, merkezi sinir sistemini baskılayan opioid zehirlenmelerinde acilen uygulanmalıdır.
Klinik etkinliğini ve popülerliği sonucu naloksonun farklı ilaç formülasyonları geliştirilmiş ve farklı nalokson uygulamaları çalışılmıştır. Nalokson intramüsküler, intranazal, subkutan, nebülize veya endotrakeal verilebilen bir ilaçtır. Uygun doz ve konsantrasyonlar ilacın verilme yoluna göre farklılık gösterir.
İlaç Farmakolojisi
Ticari Form
Nalokson HCl® Ampul: 0.4 mg/ml
Mekanizma
Nalokson, mu-opioid reseptörüne yüksek afiniteye sahip, opioidlerin etkilerinin tersine çevrilmesine izin veren saf, rekabetçi bir opioid antagonistidir. Etki başlangıcı uygulama yoluna bağlı olarak değişir ancak intravenöz veya intraosseöz verildiğinde bir dakika kadar hızlı olabilir. Uygulama yoluna bağlı olarak 30 ile 120 dakikalık yarı ömre sahiptir.
Doz aşımı vakalarının çoğunda geri dönüş birkaç dakika içinde gözlemlenebilir. 10 mg nalokson uygulamasından sonra herhangi bir geri dönüş belirtisi görülmezse trisiklik antidepresanlar, alkol, benzodiazepinler, kokain, metamfetamin ve kulüp ilaçları gibi birlikte alınan ilaçlar düşünülmelidir.
Endikasyonlar
- Akut opioid zehirlenmesinde koma, solunum baskılanması veya hipotansiyon
- Şüpheli opioid zehirlenmelerinde ampirik kullanım
- Klonidin, etanol, benzodiazepin ve valproik asit zehirlenmelerinde MSS ve solunum baskılanması
Kontrendikasyonlar
- Opioide bağımlı yenidoğanlar
- Kokain bağımlıları
- Bilinmeyen stimülan madde zehirlenmeleri
Özellikle kokain zehirlenmesi olan hastalarda naloksonun hızlı etkisi nedeniyle fatal kardiyak aritmiler gelişebilir. Opioid bağımlı yenidoğanlarda hayatı tehdit eden nöbetler bildirilmiştir.
Uygulama
Nalokson uygulaması genellikle IV yoluyladır ancak IV erişim yoksa IO, subkutan, IM veya intranazal yolla da uygulanabilir. Nalokson tedavinin temel taşıdır ancak birinci basamak tedavinin hava yolunun kontrolü ve solunumun desteklenmesi olduğu unutulmamalıdır.
Opioid Bağımlısı: Tedaviye 0.04 mg ile başlanır ve her 2-3 dakikada bir titre edilerek artırılır. Gerektiğinde 10 mg’a kadar çıkılabilir.
Opioid Bağımlısı Değil: Tedaviye 0.4 mg IV puşe ile başlanır ve her 2-3 dakikada bir artırılarak maksimum 10 mg’a kadar çıkılabilir.
Daha iyi tolere edeceği düşünülen hastalarda 2 mg nalokson dilüe edilerek nebülize uygulanabilir.
İV Doz
Solunum Arresti: Opioid bağımlı hastalarda opioid yoksunluk semptomlarından kaçınmak için 0.04-0.1 mg IV başlangıç dozu önerilir. Bilinen opioid bağımlılığı olmayan hastalarda 0.4 mg IV başlangıç dozu önerilir.
Solunum depresyonunu düzeltmek için dozlar 3-5 dakika aralıklarla artırılır. Toplam 10 mg naloksona rağmen yanıt alınmıyorsa opioid dışı nedenler düşünülmelidir. Tek istisna bazı güçlü fentanil türevleridir.
Çocuk Dozu: 0-5 yaş arası 0.1 mg/kg, 5 yaş üstünde en az 2 mg uygulanır. Gerektiğinde 10 mg’a kadar çıkılabilir.
Nazal Doz
Naloksonun intranazal formları özellikle hastane dışı kullanım için geliştirilmiştir. FDA onaylı nazal sprey formu 4 mg nalokson içerir. Gerekirse 2-3 dakika içinde tekrar uygulanabilir.
İntramüsküler Doz
İntramüsküler nalokson uygulaması, solunum sayısını düzeltme açısından nazal uygulamaya göre daha üstündür. Başlangıç dozu 0.4 mg olup 4 dakika aralıklarla tekrar edilebilir.
Sürekli İntravenöz İnfüzyon
Uzun etkili opioid aşırı dozlarında sürekli IV infüzyon yararlı olabilir.
Saatlik İnfüzyon Dozu: Uyandıran doz x 2/3
Endotrakeal Uygulama
Acil sağlık çalışanları endotrakeal tüp yoluyla 0.8-5 mg nalokson uygulayabilmektedir ancak bu uygulamayı destekleyen kanıtlar sınırlıdır.
Gebelik
Gebelik kategorisi B’dir. Ciddi bulguları olan gebelerde akut ve kısa süreli kullanılabilir. Opioid bağımlısı gebelerde yoksunluk sendromu erken doğumu tetikleyebilir.
Emzirme
Emzirme dönemindeki güvenilirliği bilinmemektedir.
Yan Etki
- Ajitasyon
- Hipertansiyon
- Ventrikül aritmileri
- Akut yoksunluk sendromu
- Kusma
- Taşikardi
- Piloereksiyon
- Karın ağrısı
- Pulmoner ödem
Uyarı ve Önlemler
- Geri çekilme sendromu sonrası kusma aspirasyon riskini artırır.
- Nalokson opioidlerin analjezik etkilerini antagonize eder.
- Opioid bağımlılığı olan kişilerde dikkatli uygulanmalıdır.
- Yanıt veren hastalar sürekli gözlem altında tutulmalıdır.
- Non-opioid ilaçlara bağlı solunum depresyonunda etkisizdir.
- Buprenorfin ilişkili depresyonda tam yanıt oluşmayabilir.
- Gerekirse mekanik ventilasyon uygulanmalıdır.
Ticari İsim
- Naloxone Hidroklorür® enjeksiyon 0.4 mg/ml ampul
- Nalokson HCl® 0.4 mg/ml ampul
Kaynaklar
- American Heart Association Erişkin Temel Yaşam Desteği Kılavuzu
- TATD Toksikoloji Çalışma Grubu
- Türkiye Klinikleri Acil Tıp Yayınları
- NCBI Bookshelf Naloxone Monografisi
