Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) Acil Yaklaşım

Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA), keneler aracılığıyla bulaşan, ateş ve kanamalarla seyreden, Bunyaviridae ailesine bağlı Nairovirüs grubundan bir virüsün neden olduğu zoonotik (hayvanlardan insanlara bulaşabilen) viral bir hastalıktır.

Birçok kene türü KKKA virüsü ile ilişkilendirilse de, hastalığın başlıca taşıyıcısı olarak Hyalomma cinsi kenelerden Hyalomma marginatum marginatum türü kabul edilmektedir. Bu keneler doğada yalnızca virüsün vektörü değil, aynı zamanda rezervuarı olarak da işlev görmektedir.

KKKA’nın coğrafi dağılımı, Hyalomma cinsi kenelerin yayılımıyla doğrudan ilişkilidir. Bugüne kadar KKKA vakaları; Afrika, Orta ve Güneybatı Asya, Orta Doğu ile Güneydoğu Avrupa’yı kapsayan geniş bir coğrafyada, 30’dan fazla ülkede bildirilmiştir.

Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) virüsünün coğrafi yayılımı, insan sağlığını etkileyen kene kaynaklı virüsler arasında en geniş olanıdır. Ayrıca, tıbbi açıdan önemli tüm arbovirüsler arasında, Dang virüsünden sonra ikinci en yaygın virüstür.

Hastalığın tarihçesi oldukça eskilere dayanmaktadır. KKKA ilk olarak 12. yüzyılda Tacikistan’da tanımlanmıştır. O dönemlerde hastalık; kenelerin insanlara tutunmasından sonra idrar, tükürük, rektum ve abdominal kavitede kan görülmesi ve vücutta yaygın kanamalarla karakterize edilmiştir.

Modern anlamda hastalık, 1944-1945 yıllarında Rusya’nın Kırım bölgesindeki Batı Kırım steplerinde, özellikle tarımsal faaliyetlerde bulunan Sovyet askerleri arasında görülmüş ve “Kırım Hemorajik Ateşi” olarak adlandırılmıştır. 1956 yılında ise Zaire’de ateşli bir hastadan izole edilen virüse “Kongo virüsü” adı verilmiştir. 1967 yılında yapılan çalışmalar sonucunda, bu iki virüsün aslında aynı olduğu anlaşılmış ve hastalık “Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi” olarak yeniden adlandırılmıştır.

1967’den bu yana dünya genelinde yaklaşık 140’tan fazla salgın bildirilmiş ve 5.000’den fazla vaka rapor edilmiştir. Ayrıca, KKKA virüsünün endemik olduğu 52 bölge saptanmıştır.

Türkiye’de hastalık ilk olarak 2002 yılında dikkat çekmiş ve 2003 yılında kesin tanı konulmuştur. KKKA vakaları, başlıca bulaştırıcısı olan kenelerin aktifleştiği bahar ve yaz aylarında görülmektedir. Hastalığın görülme bölgeleri, bulaştırıcı kene türlerinin yaşam alanlarıyla uyum göstermektedir. Türkiye’de ilk kez Tokat ili ve çevresinde dikkat çeken KKKA vakaları, ağırlıklı olarak İç Anadolu’nun kuzeyi, Orta Karadeniz ve Doğu Anadolu’nun kuzeyinde yoğunlaşmaktadır.    

KKKA Enfeksiyonuna Bağlı Vaka ve Ölüm Sayıları, Morbidite, Mortalite ve Fatalite Hızları, Türkiye, 2002-2024

Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA), Bunyaviridae ailesinin Nairovirus grubuna ait, tek sarmallı RNA virüsü olan Crimean-Congo haemorrhagic fever (CCHFV) virüsünün neden olduğu ciddi bir viral hastalıktır. Türkiye’de hastalık, genellikle virüsü taşıyan kenelerin insanlara tutunması veya bu kenelerle doğrudan temas sonucu bulaşmaktadır. Ülkemizde hastalığın başlıca vektörü, Hyalomma marginatum türü kenelerdir. Bu keneler yalnızca virüsün bulaşmasında rol oynamaz, aynı zamanda virüsün doğal rezervuarıdır.Hastalık enfekte hayvanlarda genellikle belirtisiz (asemptomatik) seyrederken, insanlarda oldukça ölümcül olabilir. Keneler hastalığın yayılmasında temel rol oynasa da, insandan insana bulaşma da mümkündür. Bu bulaşma genellikle virüs içeren kan ve vücut sıvılarına perkütan (deri altı) veya mukozal (ağız, göz gibi) temasla meydana gelir. Bu tür ikincil vakalar sıklıkla hastane ortamlarında, özellikle sağlık çalışanları arasında görülmekte ve bu nedenle KKKA ciddi bir hastane enfeksiyonu riski taşımaktadır. Ayrıca, viremik dönemdeki hayvanların ya da hasta bireylerin kan, doku ve vücut sıvılarına korunmasız temas da hastalığın bulaşmasına neden olabilir.İnkübasyon süresi, yani hastalık belirtilerinin ortaya çıkma süresi, kene tutunmasından sonra genellikle 1 ila 3 gün arasında değişir ve en fazla 9 gün sürebilir. Enfekte kan, vücut sıvısı veya doku ile temas sonrası ise bu süre genellikle 5 ila 6 gün olmakta, en fazla 13 gün sürebilmektedir.Bulaşma YollarıBulaşma yolları arasında en önemlisi kene temasıdır. Keneler virüsün hem taşıyıcısı hem de çoğalabildiği doğal rezervuarlarıdır. Evcil ve yabani hayvanlarda virüs ortalama 7–10 gün yaşayabilirken, kenelerde bu süre 1 ila 1,5 yıla kadar çıkabilir ve virüs nesiller arasında da aktarılabilir. Hayvanlar genellikle belirti göstermediklerinden, hastalığın sık görüldüğü bölgelerdeki sağlıklı görünen hayvanlar bile bulaştırıcı olabilir.Hastalık, virüsü taşıyan Hyalomma türü kenelerin insan vücuduna yapışması, bu kenelerin çıplak elle ezilmesi, enfekte hayvanların kan, doku ve vücut sıvılarıyla temas edilmesi ya da hastalığı taşıyan kişilerin kan ve vücut sıvılarıyla doğrudan temas edilmesi ile bulaşır. KKKA vakalarının büyük çoğunluğu, kene yapışması sonucu meydana gelmektedir. Virüs;

• Virüsü taşıyan özellikle Hyalomma türüne ait kenelerin insan vücuduna yapışması,
• Virüsü taşıyan kenelerin çıplak el ile ezilmesi,
• KKKA virüsünü taşıyan hayvanların kan, doku ve diğer vücut sıvıları ile temas edilmesi,
• KKKA hastalarının kan ve diğer vücut sıvıları ile temas edilmesi ile

bulaşır. KKKA olgularının çoğunluğu da kene yapışması sonrası oluşmaktadır.

Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) tanısında laboratuvar bulguları hastalığın teşhis ve takibinde önemli rol oynamaktadır. Enfekte bireylerde karaciğer fonksiyon testleri olan AST (aspartat aminotransferaz) ve ALT (alanin aminotransferaz) düzeylerinde belirgin artış gözlenmektedir. Ayrıca kas hasarını gösteren CK (kreatin kinaz) ve LDH (laktat dehidrogenaz) düzeylerinde de yükselme saptanır.Hematolojik incelemelerde lökopeni (beyaz kan hücrelerinin azalması), trombositopeni (kan pulcuklarının azalması) ve anemi (kansızlık) sık görülen bulgulardır. Pıhtılaşma parametrelerinde de ciddi bozukluklar meydana gelir. Protrombin zamanı (PT), parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) gibi testlerde uzama ve genel olarak hemostatik sistemde yetmezlik gözlemlenir. Bu durum, hastalığın hemorajik seyrine katkıda bulunan önemli bir laboratuvar göstergesidir.Tanı, serolojik ve moleküler yöntemlerle konulmaktadır. Serolojik tanı yöntemleri arasında en yaygın olarak kullanılan, ELISA ile IgM ve IgG antikorlarının saptanmasıdır. Moleküler tanı yöntemleri arasında ise en duyarlı ve özgül yöntem, virüs RNA’sının polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile tespit edilmesidir. 

Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) hastalığında erken tanı, hem hastanın yaşamını kurtarma hem de kan ve kan ürünlerinin zamanında temin edilmesi ile bulaş zincirinin kırılması açısından büyük önem taşımaktadır. Hastalığın klinik prezentasyonları genellikle nonspesifik (özgül olmayan) olduğu için erken dönemde şüphelenmek, tanıya ulaşmada kritik bir adımdır.

Hastanın son dönemde endemik bölgelere seyahat öyküsü, kene ısırığına maruziyet ya da enfekte hayvan veya insanlara ait kan ve dokularla temas geçmişi olması, KKKA’dan şüphelenmek için temel ipuçlarıdır. Bu tür vakalarda ayırıcı tanının hızla yapılması ve hastalığın öncelikle KKKA olup olmadığının değerlendirilmesi gereklidir.

Kesin tanı, hastadan alınan serum örneğinde virüs RNA’sının PCR (Polimeraz Zincir Reaksiyonu) yöntemi ile saptanması ya da ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) yöntemi ile spesifik IgM antikorlarının gösterilmesiyle konulmaktadır.

Tanı amacıyla, 10 mL kan örneği antikoagülansız bir tüpe alınmalı, pıhtılaşması beklenmeli ve ardından santrifüj edilerek en az 1.5 mL serum elde edilmelidir. Bu örnek, analiz için Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’na gönderilmelidir. KKKA hastalarında viremi (kan yoluyla virüs dolaşımı) genellikle 10-12 gün kadar sürdüğü için bu süre zarfında serumda PCR yöntemiyle virüs RNA’sı saptanabilir.

Serolojik olarak, IgM antikorları genellikle hastalığın 6. veya 7. gününden itibaren, IgG antikorları ise 7–10. günler arasında pozitifleşmeye başlar. Bu nedenle hastalığın tanısı için hem erken dönemde PCR hem de daha geç evrede ELISA yöntemleri birlikte değerlendirilmeli, tanısal süreç buna göre planlanmalıdır.

• Riketsioz
• Leptospirosis
• Borreliosis
• Brusello
• Tifo
• Viral Hepatit
• Meningokoksemi
• Hantavirüs hemorajik ateşi
• Sıtma
• Sarı humma
• Dang humması
• Omsk hemorajik ateşi
• Kyasanur Ormanı hastalığı
• Bakteriyel enfeksiyonlar
• Hematolojik maligniteler
• Diğer VKA’lar
• Viral Hepatit
• Sepsis
• TTP
•  İlaç zehirlenmesi

Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) tedavisinde temel yaklaşım, destekleyici tedavi yöntemlerine dayanmaktadır. Günümüzde hastalığı hedef alan, etkisi kanıtlanmış spesifik bir antiviral ilaç veya koruyucu bir aşı bulunmamaktadır. Ancak Türkiye’de hastalığa karşı aşı geliştirme çalışmaları sürdürülmektedir.Destek tedavisinin temelini sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması oluşturur. Semptomatik tedavi kapsamında, özellikle ağrı ve ateş kontrolü için 4–6 saatte bir 10 mg/kg intravenöz parasetamol uygulanabilir. Hastanın klinik durumu değerlendirilerek ikincil bir enfeksiyon saptanırsa uygun antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.Kanama riski olan hastalarda kan ve kan ürünlerinin replasmanı gerekebilir. Bu kapsamda taze donmuş plazma (TDP), trombosit süspansiyonu ve eritrosit süspansiyonu gibi ürünler kullanılabilir. Organ yetmezliği gelişen vakalarda, ilgili organ desteği sağlanmalıdır. Oral beslenemeyen hastalarda ise parenteral beslenme tedaviye dahil edilmelidir.Trombosit süspansiyonu transfüzyonu aşağıdaki durumlarda uygulanmalıdır:

• Trombosit sayısı <50.000/μL olan ve aktif kanaması bulunan hastalarda

• Trombosit sayısı <50.000/μL olup invaziv girişim uygulanacak hastalarda

• Trombosit sayısı <20.000/μL olan ve ateş veya koagülasyon bozukluğu bulunan hastalarda

• Trombosit sayısı <10.000/μL olan tüm hastalarda, aktif kanama olmasa dahi

Bu durumlarda, 1 ünite aferez ya da 1 random trombosit süspansiyonu 15 kg vücut ağırlığı başına dozla uygulanmalıdır.Taze donmuş plazma replasmanı şu durumlarda endikedir:

• Pıhtılaşma faktörü sentez defekti olan hastalarda

• Protrombin zamanı (PT) veya Uluslararası Normalize Oranı (INR) >1.5 kat artmışsa

• aPTT (aktive parsiyel tromboplastin zamanı) normal değerlerin üzerindeyse

Bu durumlarda TDP, 10–15 mL/kg/gün dozunda, iki ayrı uygulamada verilir.Eritrosit süspansiyonu replasmanı ise şu koşullarda gereklidir:

• Massif kanama nedeniyle hemodinamik instabilite gelişmişse

• Hemoglobin düzeyi <7 g/dL ise

Bu destek tedavi uygulamaları, KKKA’nın ciddi seyreden vakalarında yaşam kurtarıcı öneme sahiptir. Erken tanı ile birlikte uygun destek tedavinin zamanında ve doğru şekilde uygulanması, hastalığın prognozunu belirleyici bir etkendir.Keneyi ÇıkarmaKene tutunması nedeniyle başvuran olgularda, kenelerin en kısa sürede ve doğru yöntemle çıkarılması büyük önem taşır. Bu işlem, KKKA ve benzeri kene kaynaklı hastalıkların bulaşma riskini azaltmak açısından kritik bir ilk adımdır.Eğer kişiye kısa sürede sağlık kuruluşunda müdahale edilemiyorsa, keneye herhangi bir kimyasal madde (alkol, kolonya, yağ vb.) sürülmeden çıkarılmalıdır. Bunun yerine, kene kene çıkarma kartı, pens (cımbız) ya da çıplak elle teması önleyen materyaller (eldiven, kağıt, bez veya naylon poşet) kullanılarak çıkarılmalıdır.Kene, vücuda tutunduğu noktaya en yakın yerden sabit ve dikkatli bir şekilde, tutunduğu yönün tersine doğru çekilerek çıkarılmalıdır. İşlem sırasında kene ezilmemeli, patlatılmamalı ve ağız parçalarının deride kalmamasına özen gösterilmelidir. Keneyi bu şekilde mekanik olarak çıkarmak, enfeksiyon riskini önemli ölçüde azaltır.Kenelerin vücuttan ne kadar kısa sürede çıkarıldığı, hastalığın bulaşma riskini doğrudan etkiler. Bu nedenle özellikle riskli bölgelerde yaşayan ya da kırsalda zaman geçiren bireylerin, kene kontrolü yapmaları ve kene tutunması durumunda yukarıda belirtilen yöntemle müdahale etmeleri son derece önemlidir.

Kene Çıkarılması Sonrası UyarılarKene tutunması nedeniyle sağlık kuruluşuna başvuran bireylerin, vücutları dikkatlice muayene edilmeli ve başka bir kene yapışması olup olmadığı titizlikle araştırılmalıdır. Kene çıkarıldıktan sonra herhangi bir şikâyeti bulunmayan kişiler, Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) hastalığının belirti ve bulguları konusunda mutlaka bilgilendirilmelidir.Bu kişiler, olası semptomlara karşı 14 gün boyunca kendilerini izlemeli ve ateş, halsizlik, baş ağrısı, bulantı, kusma, yaygın kas ve eklem ağrısı gibi şikayetlerin ortaya çıkması durumunda vakit kaybetmeden en yakın sağlık kuruluşuna başvurmalıdır.Kene tutunma öyküsüyle birlikte yukarıda belirtilen klinik semptomlara sahip olan bireyler, KKKA açısından laboratuvar testleri ile değerlendirilmelidir. Bu kişilerde hastalığın varlığı şüpheli görülürse, ileri tetkik ve destek tedavi planlaması yapılmalıdır.Özellikle hastalığın erken dönemlerinde laboratuvar bulgularının normal olabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle, ilk test sonuçları normal olan ancak klinik olarak şüpheli görülen olgularda, laboratuvar tetkikleri bir gün sonra yeniden tekrarlanmalıdır.Bu uyarı ve kontroller, hastalığın erken teşhis ve tedavisinde kritik rol oynamaktadıSağlık Bakanlığı KKKA Vaka Yönetim AlgoritmasıTürkiye’de Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) vakaları, genellikle bahar aylarında görülmeye başlanmakta ve yaz aylarında yoğunluk kazanmaktadır. Hastalık yaklaşık %4–5 oranında fatalite (ölüm) hızıyla seyretmektedir.Yıllar içinde vaka sayılarında dönemsel dalgalanmalar gözlenmiştir. KKKA vakalarının en yüksek sayıya ulaştığı yıl 2009 olmuş, bu dönemde toplam 1318 vaka bildirilmiştir. Daha sonraki yıllarda vaka sayılarında azalma eğilimi görülmekle birlikte, hastalık önemini korumaktadır. Örneğin, 2017 yılında Türkiye genelinde 343 KKKA vakası tespit edilmiştir.KKKA, hâlen halk sağlığı açısından ciddi bir tehdit oluşturmaktadır. Bu nedenle vaka bildirimi ve takibi büyük önem taşımaktadır. Türkiye’de bu süreç, KKKA Bilgi Sistemi üzerinden yürütülmekte ve sağlık otoriteleri tarafından aktif olarak izlenmektedir.Kırım-Kongo Kanamalı Ateşinden Korunma ve Kenelerle MücadeleKırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) enfeksiyonunun yayılımını önlemede, hastaların bakımı sırasında evrensel önlemlere uyulması, enfeksiyon kontrol önlemlerinin zamanında uygulanması ve sağlık çalışanlarının maruziyet sonrası profilaktik tedavi alması büyük önem taşımaktadır. Bu önlemler enfeksiyonun hastane ortamında yayılmasını sınırlandırabilir.Toplum düzeyinde alınması gereken önlemler arasında ise, kene popülasyonunun kontrolü yer almaktadır. Bu amaçla riskli bölgelerde pestisit (akarisid) kullanımı gibi uygulamalar yapılmalı ve kenelerin yayılımı mümkün olduğunca engellenmelidir.Bireysel Korunma YöntemleriKKKA’dan korunmak için bireylerin dikkat etmesi gereken başlıca önlemler şunlardır:

• Tarla, bağ, bahçe, ormanlık alan ve piknik yerleri gibi kene yönünden riskli bölgelere gidilirken, vücudu örten giysiler giyilmeli, pantolon paçaları çorap içine sokulmalı, kıyafetler açık renkli olmalı ve kenelerin kolay fark edilmesi sağlanmalıdır.

• Riskli alanlardan dönüldüğünde, kişi kendini ve çocuklarını kulak arkası, koltuk altı, kasık ve diz arkası gibi bölgeler dahil olmak üzere kene varlığı açısından dikkatlice kontrol etmelidir.

• Kene tespit edilirse, çıplak elle dokunulmamalı, bir bez, eldiven, kağıt ya da poşet yardımıyla kene, vücuda en yakın yerinden tutularak ezmeden çıkarılmalıdır.

• Kişi keneyi kendisi çıkaramıyorsa, en kısa sürede bir sağlık kuruluşuna başvurmalıdır. Kenenin erken çıkarılması hastalık bulaşma riskini azaltır.

• Hayvanlar hastalığı belirtisiz taşıyabildiğinden, özellikle endemik bölgelerde hayvanların kanı, doku ve vücut sıvılarına çıplak elle temas edilmemelidir.

• Hasta bireylerin kan, vücut sıvıları ve sekresyonları ile temas eden kişiler maske, eldiven, önlük gibi kişisel koruyucu ekipman kullanmalıdır.

• Kene tutunan bireyler, 10 gün süreyle kendilerini halsizlik, iştahsızlık, ateş, baş ağrısı, bulantı, kusma, ishal gibi belirtiler açısından gözlemlemeli ve bu belirtilerden herhangi biri görülürse derhal sağlık kuruluşuna başvurmalıdır.

• Keneler uçmayan, zıplamayan, yerden tırmanarak vücuda ulaşan eklem bacaklılardır. Bu nedenle vücuda yapışan veya hayvanlar üzerinde görülen keneler kesinlikle çıplak elle ezilmemeli ve patlatılmamalıdır.

• Kenelere sigara bastırmak, kolonya veya gaz yağı gibi maddeler dökmek önerilmez; bu tür maddeler kenenin kusmasına ve virüsü insan vücuduna aktarmasına yol açabilir.

Kenelerle MücadeleKKKA hastalığının ülkemizde görülmeye başlamasıyla birlikte kenelerle mücadele halk sağlığı açısından daha da önem kazanmıştır. Ancak bu mücadele hem maliyetli hem de zorludur ve başarı oranı genellikle düşüktür.Mücadelenin temel hedefleri:

• Hayvanlar üzerindeki kenelerin akarisid maddelerle kontrolü,

• İnsanlarda kene kaynaklı hastalıkların önlenmesine yönelik çeşitli koruyucu uygulamaların geliştirilmesi,

• İnsan ve evcil hayvanların kene temasına maruziyet riskinin azaltılmasıdır.

Bu kapsamda bireylerin bilinçlendirilmesi, veteriner ve sağlık otoritelerinin koordineli çalışması ve çevresel kontrol önlemlerinin titizlikle uygulanması gerekmektedir.

• https://sagligim.gov.tr/zoonotik/liste/135-k%C4%B1r%C4%B1m-kongo-kanamal%C4%B1-ate%C5%9Fi-hastal%C4%B1%C4%9F%C4%B1.html
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3162818/
• https://www.journalagent.com/scie/pdfs/KEAH_18_2_64_70.pdf
• http://www.journalagent.com/turkhijyen/pdfs/THDBD-04909-FULL_JOURNAL.pdf
• http://www.journalagent.com/turkhijyen/pdfs/THDBD_67_4_199_212.pdf
• https://www.acilci.net/bekgoz-kirim-kongo-kanamali-atesi/
• https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/187640

Kene Isırmaları Acil Yaklaşım