Bel ve bacak ağrısı, acil servis başvurularının en sık nedenlerinden biri olup çoğu zaman kas-iskelet sistemi kaynaklı benign nedenlere bağlansa da, bazı nadir ancak yüksek morbidite riski taşıyan nörolojik sendromların habercisi olabilir. Bu sendromlar arasında özellikle iki tablo, taşıdıkları yıkıcı potansiyel ve zamanla yarış gerektiren klinik yönetimleri nedeniyle dikkatle ele alınmalıdır: Kauda Ekina Sendromu (KES) ve Konus Medullaris Sendromu (KMS). Nöroşirürji ve acil tıp pratiğinde en yüksek klinik alarm düzeyine sahip bu iki sendrom, anatomik olarak omuriliğin sonlandığı konus medullaris ve buradan çıkan kauda ekina sinir köklerinin çeşitli nedenlerle basıya uğraması sonucu gelişir. Sıklıkla benzer klinik bulgularla karşımıza çıkmaları, bu iki sendromun ayırıcı tanısını zorlaştırmakta ve hızlı, doğru tanı konulmasının önemini daha da artırmaktadır.
KMS, omuriliğin T12–L2 seviyeleri arasında yer alan konus medullaris segmentinin etkilenmesiyle oluşurken, KES daha distal seviyelerde, genellikle L3–L5 düzeylerinden çıkan sinir köklerinin basıya uğraması sonucu gelişir. Her iki durumda da bacaklara yayılan sırt ağrısı, alt ekstremitelerde motor ve duyu kusurları, “eyer tarzı” anestezi, mesane ve bağırsak disfonksiyonu (inkontinans) ve cinsel işlev bozukluğu gibi belirtiler ön plandadır. Ancak, bu semptomlar KMS ve KES arasında farklı ağırlıkta olabilir; örneğin, KMS’de ani gelişen sfinkter disfonksiyonu ön planda olabilirken, KES daha yavaş ilerleyen ve genellikle asimetrik nörolojik kayıplarla seyreder. Bu farklılıklar, erken tanı ve cerrahi müdahale açısından klinik değerlendirmede ayırıcı tanının titizlikle yapılmasını zorunlu kılar.
KES ve KMS, tanı konmasında gecikilen her saatin geri dönüşümsüz hasarlara yol açabildiği, adeta “zamana karşı yarış” niteliği taşıyan sendromlardır. Klinik tablo ilerledikçe, alt ekstremitelerde kalıcı felç, sfinkter kontrolünün kaybı (idrar ve dışkı inkontinansı), kronik ağrı sendromları ve cinsel disfonksiyon gibi hastanın yaşam kalitesini ciddi biçimde bozan komplikasyonlar gelişebilir. Dahası, bu ağır sonuçlar, KES ve KMS’yi aynı zamanda yüksek adli risk taşıyan klinik tablolar haline getirir. Özellikle tanı sürecinde gözden kaçırılan “kırmızı bayrak” semptomları ve tedavideki gecikmeler, ciddi malpraktis iddialarına ve davalara zemin hazırlar.
ANATOMİ
Medulla spinalis, merkezi sinir sisteminin bir parçası olan omurilik yapısıdır. Beyin sapının medulla oblongatasından başlayarak vertebral kanal içinde aşağı doğru uzanır. Ancak omuriliğin uzunluğu, omurga kanalının tamamına ulaşmaz — belirli bir seviyede sonlanır.
Omuriliğin Sonlandığı Seviye:
-
Yetişkin bireylerde: Medulla spinalis genellikle L1 vertebra (bazı kaynaklarda T12–L2 arası) seviyesinde konik bir yapı olan conus medullaris (konus medullaris) ile sonlanır.
-
Yeni doğanlarda: Yaklaşık L3 vertebra seviyesinde sonlanır. Büyüme ile birlikte omurga uzadığı için bu seviye yukarı doğru hareket eder.
Konus Medullaris:
-
Medulla spinalis’in uç kısmıdır.
-
T12–L2 seviyeleri arasında yer alır.
-
Sonlandığı noktada kauda ekina başlar.
-
Lumbosakral sinirlerin çıktığı yerdir.
-
Hasarında genellikle ani gelişen sfinkter disfonksiyonu ve simetrik motor kayıplar görülür (Konus Medullaris Sendromu).
Kauda Ekina (Cauda Equina):
-
“At kuyruğu” görünümündedir.
-
Conus medullaris’in distalinde (aşağında) yer alır.
-
L2–S5 sinir kökleri ile koksigeal sinirlerin aksonlarından oluşur.
-
Bu sinirler, belden çıkmalarına rağmen daha aşağıdaki foramen intervertebrale’lere ulaşmak için kanal içinde aşağı doğru seyahat eder.
-
Bu yapıların basıya uğraması Kauda Ekina Sendromuna neden olur.
Filum Terminale:
-
Conus medullaris’ten çıkan ince bir bağ dokusu ipidir.
-
Dura mater’i delerek kuyruk sokumuna (koksigeal periost) kadar uzanır.
-
Omuriliği yerinde sabit tutar.
-
İki kısımdan oluşur:
-
Filum terminale internum: Dural kılıf içindedir.
-
Filum terminale externum: Dural kılıfı deldikten sonra koksigeal kemiğe bağlanır.
-
Klinik Önemi:
-
Lomber ponksiyonlar (spinal anestezi, BOS örneklemesi), genellikle omuriliğin bittiği L1 seviyesinin altında yapılır (örneğin L3–L4 arası), çünkü bu bölgede sadece sinir kökleri (kauda ekina) bulunur ve iğneyle yaralanma riski düşüktür.
-
Konus medullaris ve kauda ekina seviyelerindeki lezyonlar, farklı klinik sendromlara (KMS vs. KES) neden olur. Bu nedenle sonlanma seviyesinin bilinmesi, klinik tanı açısından kritiktir.
ETİYOLOJİ
Kauda ekina sendromu ve konus medullaris sendromu, omuriliğin ve seviyelerinden çıkan sinirlerin/sinir köklerinin basıya uğraması (sıkışması) sonucu ortaya çıkar.
KES (Kauda Ekina Sendromu) vakalarının %45’inde basının en sık nedeni, lomber intervertebral disk hernisidir (bel fıtığı).
- Lomber intervertebral disk hernisi
- Epidural apse
- Spinal epidural hematom
- Diskit
- Tümör (Metastatik veya birincil Santral Sinir Sistemi kanseri)
- Travma (özellikle kemik kırığı parçalarının arkaya doğru itildiği [retropülsiyon] durumlar)
- Spinal stenoz (kanal darlığı)
- Aort obstrüksiyonu (tıkanıklığı)
yer alır. KES’in kayropraktik manipülasyon, interspinöz (dikenler arası) cihazların yerleştirilmesi ve vena kava inferior trombozu ile ilişkili olduğu bildirilmiş nadir vakalar da mevcuttur.
KLİNİK
Anamnez (Öykü) ve Fizik Muayene
Hastalardan yakın zamanda düşme, travma veya yaralanmalar, antikoagülan (kan sulandırıcı) kullanımı, mevcut spinal enstrümantasyon (omurga implantları), intravenöz (damar içi) ilaç kullanımı, malignite (kötü huylu tümör) öyküsü, kayropraktik manipülasyon ve ateş/titreme gibi konstitüsyonel (sistemik) semptomlar hakkında ayrıntılı sorular içeren kapsamlı bir anamnez alınması gereklidir.
Hastalar aşağıdaki bulgularla başvurabilir:
- Sırt ağrısı ve siyatalji (hastaların %97’sinde görülür)
- Alt ekstremitelerde (bacaklarda) güçsüzlük ve duyu değişiklikleri
- Mesane fonksiyon bozukluğu (otonom sinir liflerinin etkilenmesi, hastaların %92’sinde retansiyon (idrar yapamama) veya inkontinansa (idrar kaçırma) yol açar)
- Bağırsak fonksiyon bozukluğu (hastaların %72’sinde retansiyon (dışkılayamama) veya inkontinans (dışkı kaçırma))
- Eğer tarzı anestezi veya perinede duyu azalması (hastaların %93’ünde görülür)
- Cinsel işlev bozukluğu (erkeklerde impotans)
Yukarıdaki semptomlar tek başlarına görüldüklerinde, KMS/KES için ne spesifik (özgül) ne de sensitiftirler (duyarlıdırlar). Ancak, yukarıda belirtilen belirti ve bulgulardan birkaçının bir arada bulunması klinik şüphe uyandırmalıdır. Bu semptomlar, özellikle erken evrede, sendromlar için anlamlı bir pozitif prediktif (öngörücü) değere de sahip değildir. Bununla birlikte, mesane fonksiyon bozukluğu ile birlikte perineal anestezinin başlaması, tipik olarak KES’in başlangıcını ve tanı ile tedavi için kritik zamanın başladığı anı gösterir. Ayrıca, ağrısız idrar retansiyonunun tek başına bir semptom olarak genellikle en yüksek öngörücü değere sahip olduğunu, ancak ne yazık ki bunun geç dönem, sıklıkla geri döndürülemez KMS/KES’in bir göstergesi olduğunu da belirtmek önemlidir.
Anamneze dayanarak klinik şüphe oluştuğunda, ayrıntılı bir nörolojik muayene elzemdir. Dikkat edilmesi gereken bulgular şunlardır:
- Bacaklarda motor veya duyu defisitleri (kayıpları) – genellikle bilateral (iki taraflı) olmakla birlikte, unilateral (tek taraflı) ve asimetrik de olabilir (özellikle inkomplet (tam olmayan) yaralanma vakalarında)
- Bacaklarda alt motor nöron bulguları – arefleksi (refleks kaybı), hipotoni (kas tonusunda azalma), atrofi (kronik kord basısı sonucu KES gelişen vakalarda)
- Eyer tarzı anestezi
- Rektal tonusta azalma veya kaybolma
- Bulbokavernöz refleksin olmaması veya azalması
- İdrar retansiyonunu gösteren palpe edilebilir (elle hissedilebilen) mesane[3]
İzole konus medullaris sendromu vakasında, alt ekstremite defisitlerinin daha sık bilateral ve simetrik olduğunu belirtmek önemlidir. Ayrıca, spastisite ve hiperrefleksi gibi üst motor nöron bulguları da mevcut olabilir.
TANI
Klinik şüphe yüksekse, tanı hemen görüntüleme yöntemleri ile doğrulanmalıdır.
- Altın Standart: MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme): KES/KMS tanısında altın standart yöntemdir. Omuriliği, sinir köklerini ve basıya neden olan yapıyı (fıtık, tümör, hematom vb.) net bir şekilde gösterir. Görüntüleme acil olarak yapılmalıdır; ideal hedef hastanın başvurusundan sonraki bir saat içinde çekilmesidir.
- Alternatif: BT Miyelogram: MRG’nin çekilemediği durumlarda (örneğin metal implantı olan hastalar) kullanılır. Ancak omurilik kanalına kontrast madde enjekte edilmesini gerektirdiği için daha invaziv bir yöntemdir.
- Mesane Ultrasonu (Bladder Scan): Hastanın idrarını yaptıktan sonra mesanede ne kadar idrar kaldığını (post-void rezidü) ölçmek için hızlıca yapılır. İdrar retansiyonunu objektif olarak göstermede çok faydalıdır.
AYIRICI TANI
Ayırıcı tanı, omurilik fonksiyon bozukluğunun basıya bağlı olmayan (non-kompresif) aşağıdaki gibi nedenleri üzerinde yoğunlaşır:
- Spinal kord enfarktüsü
- HIV ilişkili miyelopati
- Transvers miyelit
- Multiple skleroz
- Siringomiyeli
- Spinal arteriyovenöz malformasyon
TEDAVİ
Kauda ekina ve konus medullaris sendromları vakalarında acil nöroşirürji (beyin ve sinir cerrahisi) veya ortopedi konsültasyonu gereklidir. Zira tedavi; sonrasında diskektomi yapılarak veya yapılmaksızın uygulanan laminektomi ya da sekestrektomi yoluyla yapılan cerrahi dekompresyondur (basının kaldırılmasıdır).
PROGNOZ
Çeşitli çalışmalar, cerrahi dekompresyonun zamanlamasına dayalı olarak prognozu ve sonuçları incelemiştir. Konus medullaris ve kauda ekina sendromlu hastalarda cerrahi dekompresyon ile erken müdahale, özellikle ameliyat ilk başvurudan sonraki 48 saat içinde yapıldığında, daha iyi bir prognozla ilişkilidir. Bası ne kadar uzun sürerse, kalıcı yapısal ve fonksiyonel bozukluk o kadar kötüleşir ve prognoz da o kadar zayıf olur. Ameliyat öncesinde mesane fonksiyon bozukluğunun varlığının, dekompresyonun zamanlamasından bağımsız olarak daha kötü sonuçlarla ilişkili olduğunu belirtmek önemlidir; ancak ilk başvurudaki klinik durum ne olursa olsun, daha iyi bir prognoz için yine de erken dekompresyon önerilmektedir.
KOMPLİKASYON
Kauda ekina sendromu ve konus medullaris sendromunda, teşhis konulan hastaların büyük bir yüzdesinde komplikasyonlar görülür. Bir çalışma, kauda ekina sendromunda miksiyon (işeme), defekasyon (dışkılama), eyer tarzı anestezi, cinsel fonksiyon ve siyatalji (siyatik ağrısı) üzerindeki 63 günlük sonuçları incelemiştir. Veriler, hastaların büyük bir yüzdesinin, cerrahi dekompresyon zamanlamasından bağımsız olarak, hala rezidüel (kalıcı) semptomlar yaşadığını göstermektedir. Kendi kendine kateterizasyon gerektiren retansiyon (idrar yapamama) veya suprapubik ya da kalıcı kateter varlığı ve inkontinans (idrar kaçırma) gibi miksiyon bozuklukları, hastaların %47,7’sinde hala mevcuttu. Defekasyon (dışkılama) fonksiyon bozukluğu ameliyat sonrası belirgin şekilde azalmış, ancak hastaların %41,8’i ameliyattan 63 gün sonra hala sorun yaşamaya devam etmiştir. Cinsel işlev bozukluğu hastaların %53,3’ünde, eyer tarzı anestezi ise %56,6’sında devam etmiştir. Siyatalji (siyatik ağrısı) hastaların %47,5’inde mevcuttu. Sonucu en iyi öngören faktörler, başvuru anındaki nörolojik durum ve yaralanmanın derecesidir. İnkomplet (tam olmayan) yaralanmalar daha iyi sonuçlara sahip olma eğilimindedir.
PODCAST
SORU
KAYNAKLAR
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537200/
- https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/cauda-equina-syndrome/
- https://www.spine-health.com/video/cauda-equina-syndrome-videoKauda Ekuina ve Konus Medullaris SendromlarıKauda Ekuina ve Konus Medullaris Sendromları
