Aritmi Yönetimi

Aritmiler, kalbin elektriksel uyarısının oluşması veya iletilmesindeki bozulma sonucu ortaya çıkan ritim bozukluklarıdır. Acil serviste aritmi yönetiminde temel amaç; hastayı hızlıca stabilize etmek, hemodinamik instabiliteyi erken tanımak, yaşamı tehdit eden ritimleri geciktirmeden tedavi etmek ve altta yatan nedeni düzeltmektir.

Aritmiye yaklaşımın temel felsefesi şudur:
Önce hasta (klinik), sonra EKG (ritim).

Aynı EKG bulgusu bir hastada iyi tolere edilirken, başka bir hastada dakikalar içinde hemodinamik kollapsa neden olabilir. Bu nedenle karar sürecinde yalnızca monitör değil, hastanın bilinç durumu, kan basıncı, perfüzyonu ve oksijenasyonu esas alınmalıdır.

Kardiyak aritmiler özellikle yaşlı popülasyonda sık görülür ve yaşla birlikte insidansı artar. Miyokardiyal enfarktüsün bir komplikasyonu olarak gelişebileceği gibi; elektrolit bozuklukları, hipoksi, asidoz, endokrin patolojiler, yapısal kalp hastalıkları ve ilaçlara bağlı olarak da ortaya çıkabilir. Toplumda görülen aritmilerin büyük kısmı benign seyirli olsa da, bazı ritim bozuklukları kardiyak arreste ilerleme açısından yüksek risk taşır.

Peri-arrest aritmiler, kardiyak arreste ilerleyebilecek ya da kardiyak arrest sonrası erken dönemde ortaya çıkabilecek ritimlerdir. Kritik hastalarda bu aritmilerin erken tanınması ve uygun tedavisi, kardiyak arrest gelişimini önleyebilir ve sağkalımı artırır. İleri yaşam desteği uygulayıcıları yalnızca arrest geliştiğinde değil, arrest öncesi dönemdeki tehlikeli ritimleri de tanıyıp yönetebilmelidir.

Aritmilerin Temel Sınıflandırması

1. Geniş QRS Taşikardiler (QRS ≥ 120 ms)

• En sık neden: Ventriküler taşikardi
• SVT + aberan iletim veya preeksitasyon da olabilir
• Hemodinamik instabil hastada: Acil senkronize kardiyoversiyon
• Stabil hastada: Ritim analizi ve uygun antiaritmik tedavi

2. Dar QRS Taşikardiler (QRS < 120 ms)

• Genellikle supraventriküler kaynaklıdır
• Sinüs taşikardisi
• AVNRT / AVRT
• Atriyal fibrilasyon / atriyal flutter

Yaklaşım:

• Önce stabilite değerlendirilir
• Stabil hastada vagal manevralar ve uygun farmakolojik tedavi
• Anstabil hastada senkronize kardiyoversiyon

3. Bradikardiler (Kalp hızı < 60/dk)

• Sinüs bradikardisi
• AV bloklar (1. derece, 2. derece, 3. derece)
• Hasta asemptomatik olabilir veya şok tablosuna girebilir

Yaklaşım:

• Semptom var mı? (Hipotansiyon, bilinç değişikliği, göğüs ağrısı, şok)
• Semptomatik ise: Atropin
• Yanıt yoksa: Geçici pace (transkutan / transvenöz) ve inotrop destek

Genel Yaklaşım ve Değerlendirme

Ritim bozuklukları çoğu zaman akut koroner sendromun bir komplikasyonu olarak ortaya çıksa da, yalnızca kardiyovasküler hastalıklara bağlı değildir. Metabolik, endokrin, toksik ve solunumsal nedenler de aritmiye yol açabilir. Bu nedenle bazı aritmiler hemen tedavi gerektirirken, bazıları yakın izlem ve nedenin düzeltilmesi ile yönetilebilir. Tedavi kararını belirleyen en önemli faktör, olumsuz bulguların varlığı ve hastanın hemodinamik durumudur.

Aritmi veya aritmi şüphesi olan hastada hızla:

• ABCDE yaklaşımı uygulanmalı
• Erken kardiyak monitörizasyon sağlanmalı
• Oksijen desteği verilmeli
• Hızlı IV damar yolu açılmalı
• Vital parametreler değerlendirilmelidir (EKG, kan basıncı, SpO₂, kan şekeri, vücut ısısı)

Aritmi yönetiminde eş zamanlı iki süreç yürütülür:

1. Hastayı stabilize etmek
2. Altta yatan nedeni araştırmak ve tedavi etmek

Peri-arrest ritimlerde geri döndürülebilir nedenlerin erken tanınması hayat kurtarıcıdır. Bu nedenle müdahaleler sırasında altta yatan nedenin araştırılması asla ihmal edilmemelidir.

1. Birincil değerlendirme (Primary survey – ABCDE)

A – Airway (Havayolu)
Havayolu açıklığı kontrol edilir ve devamlılığı sağlanır.

B – Breathing (Solunum)
Solunum sayısı ve derinliği değerlendirilir. Yüksek akımlı oksijen verilir, gerekirse balon-valf-maske ile ventilasyon sağlanır.

C – Circulation (Dolaşım)
Nabız 10 saniye içinde karotisten değerlendirilir. Dolaşım ve perfüzyon bulguları gözlenir.

D – Disability (Nörolojik durum)
Bilinç düzeyi ve nörolojik durum değerlendirilir.

E – Exposure (Tam değerlendirme)
Tüm vücut gözlenir, travma ve tetikleyici nedenler araştırılır, ısı kaybı önlenir.

2. İkincil değerlendirme (Secondary survey)

• Hedefe yönelik hızlı fizik muayene yapılır
• Monitörizasyon ve vital parametre takibi sürdürülür
• Tıbbi öykü SAMPLE ile alınır
• 6H–6T geri döndürülebilir nedenler sorgulanır ve düzeltilir

Stabil mi? Anstabil mi?

Peri-arrest aritmilerin yönetiminde en kritik soru:
Hasta stabil mi, anstabil mi?

Taşikardi veya bradikardi fark etmeksizin ilk karar her zaman hemodinamik stabilitedir.

Anstabiliteyi düşündüren bulgular (5 olumsuz bulgu)

• Hipotansiyon
• Akut mental durum değişikliği
• Şok bulguları (soğuk-nemli cilt, zayıf nabız, oligüri)
• İskemik göğüs ağrısı
• Akut kalp yetmezliği / pulmoner ödem

Bu bulgulardan en az biri mevcutsa hasta yüksek kötüleşme riski altındadır ve acil müdahale gerektirir.

Bu durumda aritmi hemodinamik olarak tolere ediliyor kabul edilmez ve tedavi çoğu zaman elektriksel girişim şeklindedir (senkronize kardiyoversiyon, defibrilasyon veya geçici pacing).

• Hipotansiyon: Bir şok bulgusudur ve sistolik kan basıncı < 90mmHg’nın altında seyrettiği durumlarda semptatik sistem aktive olur ve hastada solukluk, terleme, soğuk ekstremiteler, konfüzyon veya bilincin bulanıklaşması klinik tabloya eşlik edebilir.
• Akut Bilinç Değişikliği: Beyin perfüzyonundaki düşmeye bağlı olarak gelişen geçici şuur kaybı olur ve hasta senkop geçirir.
• Kalp Yetersizliği: Pulmoner ödem veya artmış juguler venöz dolgunluk, sağ ventrikül de etkilenirse periferik ödem gelişir.
• Göğüs Ağrısı: Miyokard iskemisi belirtisidir. Tipik iskemik göğüs ağrısı veya 12-derivasyonlu EKG’de miyokard iskemisi bulgularının olmasıdır.
• Şok: Hipotansiyon, solukluk, terleme, soğuk ekstremiteler, konfüzyon veya bilincin bulanıklaşması klinik tabloya eşlik edebilir.

Kritik Kalp Hızı Sınırları

Hasta için stabil ya da anstabil kararının verilmesi, aritmiler için tedavi seçiminde ve durumun aciliyeti konusunda yönlendiricidir. Değerlendirme yapılırken kalp hızının 150/dk üzeri veya 40/dk altında olması klinikle birlikte yönlendirici olabilir.

> 150 atım/dk Taşikardiler: Kalp hızının 150/dk’nın üzerine çıkması durumunda diyastol süresi kısalır. Bu da diyastolde dolan koronerlerin yeterince kanlanamaması nedeniyle iskemiye yol açar. Ayrıca çok yüksek kalp hızları belli bir eşiğin üzerinde kalp debisini de düşürebilir.

< 40 atım/dk Bradikardiler: Kalp atım hızının 40/dk’nın altına düşmesi durumunda ise düşük kalp debisi ile ilgili tablolar oluşabilir. Bu da yine şok, senkop, yetmezlik ve iskemi gibi olumsuz bulgulara yol açar.

Taşikardiler: QRS Genişliği Yol Gösterir

Taşikardi, genellikle kalp hızı >100/dk olarak kabul edilir. Acil yaklaşımda taşikardiler pratik olarak iki ana gruba ayrılır:

• Dar kompleks taşikardi (QRS <120 ms): Uyarı çoğunlukla ventriküllere normal iletim sistemi üzerinden ulaşır (supraventriküler kaynak).
• Geniş kompleks taşikardi (QRS ≥120 ms): Uyarı ventriküler kaynaklı olabilir veya supraventriküler olup aberran iletilebilir; ayrıca preeksitasyon (aksesuar yol) gibi durumlar da geniş QRS yapabilir.

Geniş Kompleks Taşikardi: “Aksi İspat Edilene Kadar VT”

Acil serviste en kritik güvenlik kuralı:
Düzenli geniş kompleks taşikardi, aksi ispat edilene kadar ventriküler taşikardi (VT) kabul edilmelidir.

Çünkü yapısal kalp hastalığı olan hastalarda geniş kompleks taşikardilerin önemli kısmı VT’dir ve VT’yi yanlışlıkla SVT gibi tedavi etmek (özellikle bazı AV nodal blokörlerle) ölümcül hipotansiyon, VF veya kollaps ile sonuçlanabilir.

Geniş kompleks taşikardide pratik yaklaşım:

• Anstabilse: Senkronize kardiyoversiyon (nabız varsa); nabız yoksa defibrilasyon + ACLS.
• Stabilse: Monitörizasyon, damar yolu, elektrolit/iskemi değerlendirmesi; düzenli monomorfik tabloda antiaritmik seçenekler düşünülür ve kardiyoloji ile yakın iş birliği yapılır.

VT ile aberran iletili SVT ayrımı için Brugada/Vereckei gibi EKG algoritmaları vardır; ancak acilde esas amaç “algoritma ezberi” değil, yanlış tedaviyle hastayı kötüleştirmemektir.

Dar Kompleks Taşikardiler: Düzenli mi, Düzensiz mi?

Dar kompleks taşikardiler genellikle supraventrikülerdir ve iki ana başlıkta düşünülür:

1) Düzenli Dar Kompleks Taşikardi

En sık nedenler:

• AVNRT (en sık paroksismal SVT)
• AVRT (ortodromik; WPW ile ilişkili olabilir)
• Atriyal taşikardi

Stabil hastada tipik basamak:

• Vagal manevralar (uygunsa)
• Yanıt yoksa adenozin (düzenli dar QRS’de)
• Gerekirse AV nodu yavaşlatan ajanlar (uygun hastada)

2) Düzensiz Dar Kompleks Taşikardi

En sık nedenler:

• Atriyal fibrilasyon
• Değişken bloklu atriyal flutter
• Multifokal atriyal taşikardi (özellikle KOAH/sepsis/hipoksemi zemininde)

Bu grupta yaklaşım genellikle:

• Hız kontrolü (uygun ajan seçimi)
• Altta yatan tetikleyicinin düzeltilmesi (hipoksi, enfeksiyon, elektrolit bozukluğu vb.)
• Tromboemboli riski ve ritim stratejisinin planlanması (kliniğe göre)

Özel ve Tehlikeli Senaryo: WPW + Atriyal Fibrilasyon

Preeksitasyon (WPW) zemininde atriyal fibrilasyon gelişirse, atriyumdan gelen çok hızlı uyarılar aksesuar yol üzerinden ventriküllere çok hızlı iletilebilir ve bu durum VF’ye gidebilir.

Bu nedenle WPW + AF şüphesinde:

• AV nodu bloke eden ilaçlar kontrendikedir (adenozin, verapamil, diltiazem, beta blokerler, digoksin gibi).
• Anstabilse: acil elektriksel kardiyoversiyon
• Stabilse: aksesuar yol üzerinden iletimi baskılayan uygun antiaritmik strateji tercih edilir ve kardiyoloji ile birlikte yönetilir.

Torsades de Pointes: QT Uzaması Zemininde Polimorfik VT

Torsades de pointes (TdP), uzamış QT aralığı zemininde gelişen polimorfik VT’dir. En sık tetikleyiciler:

• Hipokalemi, hipomagnezemi
• QT uzatan ilaçlar
• Konjenital uzun QT sendromları

Acil yaklaşımın özünde:

• Nedeni düzeltmek (ilaç kes, elektrolit yerine koy)
• Magnezyum tedavisini düşünmek (serum Mg normal olsa bile etkili olabilir)
• Hemodinami bozuluyorsa elektriksel tedavi seçenekleri

TEDAVİ PRENSİPLERİ

Hastanın stabil veya anstabil olduğu belirlendikten sonra gerekirse şu üç tedavi seçeneğinden biri tercih edilir:

1. Anstabil taşikardilerde elektriksel kardiyoversiyon: Bir taşikardi olumsuz bulguların biri ya da bir kaçı nedeniyle anstabil olarak değerlendirilmiş ise senkronize kardiyoversiyon uygulanmalıdır.
2. Stabil taşikardilerde ilaç tedavisi: Anstabil bulgular yok ise öncelikli olarak QRS genişliği değerlendirilmeli sonrada ritmin düzenli olup olmadığına bakılarak uygun ilaç tercihi yapılmalıdır.
3. Anstabil bradikardilerde pacemaker uygulanması: Anstabil bradikardi hastası öncelikle pacemaker gereksinimi yönünden değerlendirilir (2. Derece Tip II ve 3. Derece bloklar Pacemaker gerektirir). Ancak tüm anstabil bradikardilerde pacemaker uygulanıncaya kadar Atropin ilaç tedavisine başlanır.

GENİŞ QRS’Lİ TAŞİKARDİLER

Geniş kompleks taşikardi, QRS süresi 0.12 saniye veya daha fazla olan hızlı bir ritim (genellikle bir aritmiye atfedilebildiğinde 150 atım / dakika veya daha fazla) olarak tanımlanır. Aberran iletili supraventriküler taşikardi, atriyoventriküler reentry’nin neden olduğu paroksismal SVT, aberran iletili atriyal fibrilasyon, atriyal flutter veya ektopik atriyal taşikardi dahil olmak üzere anormal şekilde geçirilen herhangi bir supraventriküler taşikardiyi temsil edebilir.

Hastada geniş QRS’li taşikardi mevcut ise öncelikli olarak düzenli olup olmadığı değerlendirilmelidir. Altta yatan QT aralığı ne olursa olsun, tüm VT formları hemodinamik ve elektriksel olarak unstabil olma eğilimindedir ve VF’ye dönüşebilirler.

1. Geniş QRS’li Düzenli Taşikardiler

• Monomorfik VT
• Dal bloklu SVT
• Pre-eksitasyonlu SVT olabilir.

Tedavi:

QRS genişliğinin 0.12 saniyeden geniş ve R-R mesafelerinin eşit olduğu düzenli bir taşikardi söz konusudur.

• Düzenli geniş kompleks taşikardinin paroksismal SVT olduğundan şüpheleniliyorsa, farmakolojik tedavilere başlamadan önce vagal manevralar düşünülebilir.
• Geniş kompleks taşikardisi olan stabil hastalarda, özellikle VT olduğundan şüpheleniliyorsa veya adenozin başarısızlığı varsa IV antiaritmik ilaçlar düşünülebilir. Amiodaron ilk tercihtir. Geniş QRS’li düzenli bir taşikardinin VT (ventriküler taşikardi) olduğu düşünülüyorsa, 150 mg amiodaron %5 dekstrozla sulandırılarak 10 dakikada gidecek şekilde verilmeli ve hasta yakından kardiyak monitörize edilmelidir. Eğer hasta anstabilte duruma geçerse hızlı 100 joule ile kardiyoversiyon yapılmalıdır. Eğer hastane transferi uzun sürecek ise amiodaron idame olarak 24 saat gidecek şekilde 900 mg infüzyon uygulanmalıdır.
• Eğer geniş QRS’li taşikardinin dal bloklu bir supraventriküler taşikardi olduğu düşünülüyorsa dar QRS’li düzenli taşikardi tedavisi (Adenozin) uygulanmalıdır.

2. Geniş QRS’li Düzensiz Taşikardiler

• Dal bloklu AF
• Pre- eksitasyonlu AF
• Polimorfik VT

Tedavi:

QRS genişliğinin 0.12 saniyeden geniş ve R-R mesafelerinin eşit olmadığı düzensiz bir taşikardi söz konusudur. Geniş QRS’li bir taşikardide ritim düzensiz ise genelde dal bloklu atriyal fibrilasyon (AF) söz konusudur. Ancak 12 derivasyonlu EKG’nin dikkatle incelenmesi (gerekirse bir uzman tarafından) ile ritim daha güvenli tanınabilir. Yine de VT ile kesin ayrım yapılamamış ise özellikle stabil olgularda AF şüphesi var ve kontrendikasyon da yoksa iv yavaş 5 mg metoprolol hızı yavaşlatmak için güvenli bir tercihtir.

Diğer olası nedenler pre-eksitasyonlu AF (WPW sendromu olan hastalar) veya polimorfik VT (örneğin torsa de pointes) olabilir. Ancak polimorfik VT’de anstabil bulguların görülme olasılığı çok fazladır ve klinik olarak da ayrım yapılabilir. Bu nedenle anstabil bulgular araştırılmalı ve nabız kontrolü yapılmalıdır. Hastada torsa de pointes (polimorfik VT türü) var ve nabız var ise T aralığını uzatabilen ve aritmiyi artırabilen antiaritmik ilaçlarla tedavi edilemez ve 2 gram magnezyum sülfat 10 dakika gidecek şekilde verilmelidir. Magnezyumun, torsades’te görülen VT salvolarını tetikleyebilen miyokardiyal aksiyon potansiyelindeki dalgalanmalar olan erken depolarizasyonları baskıladığına inanılıyor.

Anstabil bulgular varsa, senkronize kardiyoversiyon uygulanması sağlanmalıdır. Hastada nabız alınamazsa derhal defibrilasyon uygulanmalı ve ileri yaşam desteği uygulamaları başlatılmalıdır.

DAR QRS’Lİ TAŞİKARDİLER

Hastada dar QRS’li taşikardi mevcut ise öncelikli olarak düzenli olup olmadığı değerlendirilmelidir. Olası dar QRS’li taşikardiler;

1. Dar QRS’li Düzenli Taşikardiler

• Atriyoventriküler nodal re-entry taşikardi (AVNRT=SVT)
• WPW sendromuna bağlı atriyoventriküler re-entry taşikardi ve düzenli AV iletili atriyal flatter (genelde 2:1 blok) şeklinde olabilir. Sinüs taşikardisi de dar QRS’li ve düzenli taşikardi görünümündedir ama genellikle atım 150 atım/dk’nın altındadır.

Tedavi:

QRS genişliğinin 0.12 saniyeden dar ve R-R mesafelerinin eşit olduğu düzenli bir taşikardi söz konusudur. Düzenli dar QRS’li taşikardiler içinde en sık görüleni atriyoventriküler nodal re-entry taşikardi (AVNRT=SVT)’dir. Genelde eşlik eden başka bir yapısal kalp hastalığı veya koroner hastalık yoksa iyi huyludur. Bir diğeri ise atriyoventriküler re-entran taşikardidir (AVRT); WPW sendromu olan hastalarda gelişir ve yapısal bir kalp hastalığı yoksa bu da genellikle iyi huyludur. 2:1 geçişli olduğunda atrial flatter de düzenli dar kompleksli taşikardi olarak izlenir. EKG’de atriyal aktiviteyi görmek ve flatter dalgalarını ayırt etmek zor olabilir. Bu sebeple başlangıçta düzenli dar QRS’li bir taşikardi tanısı konulduysa hastanın klinik stabilitesine göre aşağıdaki yaklaşım izlenir;

Tedaviye öncelikle vagal manevralar ile başlanır ve bazen bacakların kaldırılmasıda daha etkili olabilir. Ayrıca yaşlı hastalarda karotis masajı uygulanırken tromboemboli riskinden dolayı dikkatli olunmalıdır. Vagal manevraların sonuçsuz kalması durumunda adenozin ilk tercihtir. Adenozin 6 mg IV puşe şekilde uygulanmalı yeterli etki sağlanamaması durumunda hastanın klinik durumuna göre 12 veya 18 mg adenozin, iki defaya kadar tekrarlanmalıdır. Hasta enjeksiyondan birkaç saniye sonra kendini iyi hissetmeyeceği ve göğsünde rahatsızlık duyabileceği konusunda önceden uyarılmalıdır. Enjeksiyon sırasında mutlaka hasta monitörize edilmeli ve EKG kaydı alınmalıdır. Ayrıca adenozin uygularken eğer damar yolu antekubital bölgeden açılması kalp seviyesinin üstünde tutulmalı ve uygulamalarından sonra, 20 cc % 0,9 NaCl puşe uygulanarak ilacın dolaşıma hızla katılması sağlanmalıdır. Ventrikül hızı geçici olarak azalıyorsa bu aşamada atriyal aktivite değerlendirilmelidir. Eğer atriyal flatter veya farklı bir atriyal taşikardi tespit edilirse A-V iletiyi yavaşlatan beta bloker ve kalsiyum kanal blokerleri gibi ilaçlar tercih edilmelidir.

Vagal manevralar veya adenozin ile hemen hemen tüm AVNRT veya AVRT’ler saniyeler içinde sonlandırılabilir. Normal sinüs ritmine döndüyse kayıt alınır ve ritim değerlendirilir. Tekrarlarsa, tekrar adenozin ve antiaritmik profilaksisi önerilmektedir. Düzenli dar QRS’li taşikardinin adenozin ile sonlandırılamıyor olması atriyal flatter gibi bir taşikardi düşündürmelidir. Bu durumda uzman görüşü alınarak meteprolol 5mg veya diltiazem 0,25mg/kg uygulanabilir.

Dar QRS taşikardi hastaları genelde stabil hastalardır. Ancak nadir de olsa dar QRS li anstabil hasta söz konusu ise 50-100 jolule ile senkronize kardiyoversiyon uygulanmalıdır. Eğer senkronize kardiyoversiyon uygulanamıyor ya da gecikecekse vagal uyarı ve adenozin denenebilir. Ancak bu uygulamalar nedeniyle senkronize kardiyoversiyon geciktirilmemelidir.

2. Dar QRS’li Düzensiz Taşikardiler

Atriyal fibrilasyon, düzensiz atriyal elektrik aktivasyonu ve koordine olmayan atriyal kasılmadan oluşan bir SVT’dir. Atriyal flutter ise hızlı atriyal aktivasyona ancak aralıklı ventriküler yanıtla sonuçlanan bir makro-reentran devresine sahip bir SVT’dir.

• Atriyal Fibrilasyon
• Atriyal Flatter
• Multifokal Atriyal Flatter’dir.

Tedavi:

QRS genişliğinin 0.12 saniyeden dar ve R-R mesafelerinin eşit olmadığı düzensiz bir taşikardi söz konusudur. Dar QRS’li taşikardide ritim düzensizse öncelikle atrial fibrilasyon düşünülmelidir; çünkü erişkinde en sık görülen ritim bozukluğudur. Öncelik ventriküler hızı kontrol altına alarak hastanın hemodinamisini düzeltmektir. Kalp hızını kontrol etmek için genelde tercih edilen ilaç kalsiyum kanal antagonisti (örn., Diltiazem) veya beta blokerdir (örn., Metoprolol). Bu amaçla hastaya diltiazem 0.25 mg/kg (5+5+5+5+5) titre edilere yapılır veya 5 mg meteprolol IV yavaş verilmeli, yeterli etki sağlanana kadar beş dakika ara ile 3 defaya kadar tekrarlanmalıdır. Kalp yetmezliği olan hastalarda digoksin de tercih edilebilir.

Hız kontrolü için alternatif olarak amiodaron da kullanılabilir. Ancak amiodaron hız kontrolünün yanısıra ritim kontrolü (kimyasal kardiyoversiyon) de sağlayabileceğinden emboli riski unutulmamalıdır. Bu nedenle olumsuz bulguların var olmadığı hastalarda, eğer atrial fibrilasyon süresi 48 saatten daha uzun ise; en az üç hafta süre ile tam antikoagülasyon sağlanmadan ve atriyal trombüslerin olmadığı kanıtlanmadan, kimyasal kardiyoversiyon olasılığı nedeniyle amiodaron tercih edilmemelidir. Ancak hasta anstabil ise hasta yararı düşünülerek elektriksel kardiyoversiyon geciktirilmeden uygulanmalıdır.

ELEKTRİKSEL KARDİYOVERSİYON

Elektriksel kardiyoversiyon taşiaritmisi olan ve nabız alınabilen, stabil olmayan hastalara uygulanır. Atriyal ve ventriküler taşiaritmileri düzeltmek için elektriksel kardiyoversiyon uygulanacaksa şok elektrokardiyogramın T dalgası ile değil R dalgasıyla senkronize edilir. Bunun için şokun R dalgasında tetiklenmesini sağlayan senkronize düğmesine basılarak bu özellik aktif hale getirilmelidir.

Kardiyoversiyon uygulaması birkaç fark dışında defibrilasyona benzer. Cihazın R dalgasıyla senkronizasyonu birkaç saniye süreceğinden defibrilasyondan farklı olarak şoklama için kaşıklardaki düğmelere deşarj işlemi gerçekleşene kadar basılmalıdır. Defibrilasyon yaparken uygulanan güvenlik önlemleri aynen uygulanmalıdır. İkinci kez kardiyoversiyon uygulama gereksinimi duyulduğunda bazı defibrilatörlerde her seferinde senkronizasyon düğmesini aktif hale getirme gerekliliği vardır. Uygulayıcı buna dikkat etmelidir.

BRADİARİTMİLER

Kalp hızının 60 atım/dk’ın altında olması durumu bradikardi olarak tanımlanır. Düzenli spor yapan insanlarda bazen kalp hızı 60 atım/dk’nın altında olabilir bu durum normal olarak değerlendirilmelidir. Bununla birlikte semptomatik bradikardi, belirti ve semptomları ortaya çıkaran 60/dk’dan düşük bir kalp hızı olarak tanımlanır, ancak kalp hızı tipik olarak 50/dk’dan azdır.

Aşağıdaki 3 kriter mevcut olduğunda semptomatik bradikardi bahsedilir:

1. Kalp hızı yavaştır
2. Hastanın semptomları var
3. Semptomlar yavaş kalp atışından kaynaklanıyor.

Bradikardi olarak sınıflandırılan başlıca EKG ritimleri şunları içerir:

• Sinüs bradikardisi
• Düşük Ventrikül yanıtlı AF
• Birinci derece AV bloğu
• İkinci derece AV bloğu (Tip I – Wenckebach/Mobitz I ve Tip II – Mobitz II)
• Üçüncü derece AV blok (Tam blok)

Bradikardi Türleri ve Örnekleri:

Sinüs Bradikardisi: Kalp hızının 40 vurum/dk’nın altında olduğu durumlarda klinik oluşturabilir, genellikle kalbin kendi bozukluğu dışında bir nedene bağlıdır. Örneğin hipoksinin terminal dönemi önemli bir nedendir. Genelde altta yatan neden düzeltildiğinde kalp atım hızı artar.

Sinüzal Duraklama-Arrest: Özellikle duraklamanın 3 saniyenin üzerinde olduğu durumlarda senkop kliniği oluşabilir.

2. Derece AV Blok Mobitz Tip 1: Atriyoventriküler düğüm seviyesinde de bloğun olduğu her atriyal iletinin ventriküle iletilmediği bu yüzden her P dalgası sonrası QRS komleksinin gelmediği bir bloktur. PR mesafesi normal başlar ve gittikçe uzar. En sonunda P dalgasına QRS komleksi gelmez. Sonrasında bu ritüel baştan başlar.

2. Derece AV Blok Mobitz Tip 2: PR mesafesinde uzama olmaksızın, belli aralıklarla iletilmeyen P dalgalarının görüldüğü genellikle infranodal seviyede olduğu için tam bloğa (3. derece) ilerleyebilen bloktur. P dalgası normal görünümdedir ve bloklanmış P dalgası hariç tüm P dalgalarını bir QRS kompleksi izler.

3. Derece AV Blok (Tam Blok): Atriyoventriküler (AV) 3. derece tam blok atriyum ve ventrikül arasındaki elektriksel iletinin tam kesilmesine bağlı olarak gelişen ritm iletim bozukluğudur. Bu blokta hiçbir atriyal aktivite ventriküle iletilemez, ventrikül ve atriyumlar birbirlerinden bağımsız olarak depolarize olurlar. 2.derece AV bloğun ilerlemiş halidir. Ventrikül aresti ve ani kardiyak ölüm açısından yüksek risk altındadır.

Bradiaritmi Tedavisi

Bradikardisi olan hastada birincil değerlendirme hızla yapılmalıdır. Bradikardinin olası nedenleri gözden geçirilerek hasta anstabilite kriterleri açısından değerlendirilmelidir. Hasta anstabil ise (şok, senkop, miyokard iskemisi, kalp yetersizliği) bradikardi tedavisine başlanmalıdır.

Bradikardinin tedavisinde yetişkin hastada ilk tercih edilmesi gereken ilaç atropin olmalıdır. Atropin 1 mg IV puşe uygulanmalı ve gerekirse 3-5 dk’da bir tekrarlanarak toplam maksimum 3 mg’a kadar verilmelidir. Her atropin uygulamasından önce mutlaka nabız ve kan basıncı kontrol edilmelidir.

Atropine rağmen anstabil bulguların devam etmesi yani yeterli perfüzyonun olmaması halinde:

• Transkutan pacing için hazırlık yapılmalı ve katkıda bulunan nedenler (H’ler ve T’ler) değerlendirilmeli veya
• 2-10 mcg/dk adrenalin infüzyonu veya
• Dopamin infüzyonu düşünülmelidir.

Adrenaline rağmen olumsuz bulguların eşlik ettiği bradikardi devam ediyorsa kardiyak pacemaker uygulaması düşünülmelidir. Pacemaker uygulaması hemen sağlanamıyorsa, ikinci sıradaki ilaçlar kullanılabilir. Bazı klinik durumlarda kardiyak pacemaker uygulamasından önce, ikinci sıradaki ilaçlar daha uygun olabilir. Örneğin bradikardi gelişmesinin beta bloker veya kalsiyum kanal blokeri ile ilişkili olduğu düşünülüyorsa, IV glukagon kullanımı düşünülmelidir.

Hastada anstabil bulgular yoksa tedaviye hemen başlanmamalıdır. Hasta monitörize edilerek izlenmeye devam edilmeli ve bradikardiye neden olan sebepler araştırılmalıdır. Eğer neden fizyolojik veya geri döndürülebilir ise (örneğin baskılayıcı ilacın durdurulması gibi) daha ileri tedaviye gerek yoktur.

KAYNAKLAR

• Acil Tıp Akademisi – Periarrest Ritimlerin Yönetimi
• ERC ve AHA İleri Yaşam Desteği Kılavuzları

İLGİLİ YAZI

Kardiyak Arrest Ritimleri