Gastroenterit, mide ve bağırsak kanalının mukozasında gelişen iltihabi süreç sonucu ortaya çıkan, genellikle kusma ve ishal ile seyreden bir klinik tablodur.
İshal, dışkı kıvamının yumuşaması, sulu hâl alması ve günde üçten fazla dışkılama şeklinde tanımlanır.
Gastroenterit, acil servislerde en sık karşılaşılan tanılardan biri olup, hem ülkemizde hem de dünya genelinde önemli bir sağlık sorunu olarak öne çıkmaktadır. Hem çocuklarda hem de erişkinlerde yaygın görülmekle birlikte, özellikle çocukluk çağında insidansı daha yüksektir. Gelişmekte olan ülkelerde gastroenterit ciddi komplikasyonlara yol açarak ölümcül seyredebilir.
Daha önce gastroenterit ve ishal yaklaşımı için hazırladığımız yazıda, konu ile ilgili acil servis yaklaşımına yer vermiştik. Yazımıza buradan ulaşabilirsiniz.
ETİYOLOJİ
- Viruslar
- Bakteriler
- Protozoonlar
- Helmintler
- Mantarlar
- Diğer
neden olabilir.
Gastroenterit vakalarının yaklaşık %60–70’i viral etiyolojilidir. Özellikle çocukluk çağında viral ajanlar daha sık görülmektedir.
Sık Karşılaşılan Etkenler
Viral Etkenler:
-
Rotavirüs (çocuklarda en sık etken)
-
Adenovirüs
Bakteriyel Etkenler:
-
Salmonella spp.
-
Campylobacter jejuni
-
Shigella spp.
-
Escherichia coli (özellikle enterotoksijenik ve enterohemorajik suşlar)
KLİNİK
- İshal
- Kusma
- Ateş
- Karın Ağrısı
- Ateş
TEDAVİ
Akut enfeksiyöz ishal tedavisinin temel prensibi, sıvı ve elektrolit kayıplarının uygun şekilde yerine konmasıdır. Dehidratasyonun önlenmesi ve var olan sıvı kaybının düzeltilmesi, tedavinin en kritik basamağını oluşturur. Hafif olgularda oral rehidratasyon yeterli olurken, orta-ağır dehidratasyon durumlarında intravenöz sıvı tedavisi gerekebilir.
Antibiyotik tedavisi, her infeksiyöz ishal vakasında rutin olarak uygulanmamalıdır. Enfeksiyöz etken düşünülerek hemen antibiyotik başlanması, klinikte sık karşılaşılan bir yanlış uygulamadır. Bu yaklaşım, hem antibiyotik direncinin gelişmesine zemin hazırlamakta hem de gereksiz ekonomik kayıplara neden olmaktadır. Antibiyotik kullanımı ancak bakteriyel etkenin gösterildiği ya da klinik olarak şüphelenildiği durumlarda, uygun endikasyonlarla başlanmalıdır. Bu yaklaşım, hem etkili tedavi sağlamakta hem de gereksiz ilaç kullanımını önlemektedir.
Viral Gastroenterit Tedavisi
Viral gastroenterit tedavisinin temelini destekleyici tedavi yaklaşımları oluşturur. Tedavideki en önemli hedef, hidratasyonun korunması ve sıvı-elektrolit kayıplarının etkili bir şekilde karşılanmasıdır. Bu nedenle sıvı tedavisi, tedavi sürecinin ana unsurudur. Dehidrate görünen ya da oral sıvı alımı yeterli olmayan hastalara intravenöz (IV) sıvı tedavisi uygulanabilir.
Antiemetik ilaçlar (örneğin ondansetron veya metoklopramid), bulantı ve kusmayı kontrol altına almak amacıyla kullanılabilir.
Şiddetli dehidratasyon veya kontrolsüz kusması olan hastalar, intravenöz sıvı tedavisinin devamı ve elektrolit durumunun dikkatli takibi amacıyla hastaneye yatırılabilir. Elektrolit bozuklukları genellikle sıvı kaybına bağlı olduğundan, sıvı eksikliği düzeltildiğinde elektrolit seviyeleri de genellikle normale döner. Hem izotonik salin hem de laktatlı Ringer solüsyonları, viral gastroenterite bağlı dehidratasyon tedavisinde etkili bulunmuştur.
Probiyotik Kullanımı
Probiyotikler, yeterli miktarda alındıklarında konakçıya sağlık açısından fayda sağlayan canlı mikroorganizmalardır. Genellikle laktik asit bakterileri (örneğin Lactobacillus, Bifidobacterium), bazı mayalar (örneğin Saccharomyces boulardii) ve spor oluşturan bakterilerden Bacillus clausii bu amaçla kullanılmaktadır.
Probiyotiklerin akut gastroenteritteki rolü, özellikle ishal süresini ve şiddetini azaltma potansiyelleri yönünden kapsamlı şekilde araştırılmıştır. Yapılan birçok çalışmada, uygun doz ve süreyle kullanılan probiyotiklerin, özellikle viral gastroenterit vakalarında semptom süresini yaklaşık 1 gün kadar kısaltabildiği gösterilmiştir. Bu etkinin, özellikle çocuk hastalarda daha belirgin olduğu saptanmıştır.
Probiyotik seçimi yapılırken şu faktörlere dikkat edilmelidir:
-
Kullanılacak preparatın formu (flakon, toz, kapsül, saşe vb.)
-
Mikroorganizma içeriği ve tür sayısı
-
Hastanın yaşı, klinik durumu ve immün durumu
Akut viral gastroenterit tedavisinde en çok araştırılan ve etkinliği bilimsel olarak gösterilmiş probiyotik türleri arasında Bacillus clausii, Lactobacillus rhamnosus GG ve Saccharomyces boulardii yer almaktadır. Bu mikroorganizmaların; mukozal immün yanıtı güçlendirdiği, patojenlerin epitele tutunmasını engellediği ve intestinal mikrofloranın dengesini yeniden sağladığı düşünülmektedir.
Dehidratasyon Tedavisi
Şiddetli dehidratasyonu olan ve oral sıvı alımı yetersiz olan hastalarda sıvı kayıplarının yerine konması intravenöz sıvı tedavisi ile sağlanmalıdır. Bu amaçla en sık tercih edilen sıvılar:
-
Ringer Laktat
-
%0.9 İzotonik Sodyum Klorür (normal salin) solüsyonlarıdır.
Eğer hastada elektrolit bozuklukları saptanmışsa, bu bozukluklar da intravenöz sıvılarla birlikte uygun şekilde replase edilmelidir.
Oral Rehidratasyon Sıvısı (ORS)
Oral alımı olan ve hafif–orta düzeyde dehidratasyonu bulunan hastalarda, kaybedilen sıvının yerine konmasında oral rehidratasyon solüsyonları (ORS) önerilir. Bu ürünler arasında Ge-Oral® Toz Poşet gibi hazır preparatlar güvenle kullanılabilir. ORS hazırlama ile ilgili daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.
Ampirik Antibiyotik Kullanımı
Gastroenterit vakalarının büyük çoğunluğu viral etiyolojilidir. Ayrıca, toplum kaynaklı gastroenterit hastalarında geniş spektrumlu antibiyotiklerin tedaviye anlamlı katkı sağlamadığı gösterilmiştir. Bu nedenle, çoğu olguda ampirik antibiyotik kullanımının faydası yoktur ve gereksiz yere kullanılması antibiyotik direncine ve ekonomik kayıplara yol açmaktadır.
Ne Zaman Düşünülmelidir?
Ampirik antibiyotik tedavisi aşağıdaki durumlarda dikkate alınmalıdır:
-
Ateş ve kanlı ishal ile seyreden vakalar
-
7 günden uzun süren persistan ishal vakaları
-
Şiddetli turist ishali (özellikle seyahat sonrası gelişen ve sistemik bulgularla seyreden durumlar)
-
Hastane kaynaklı (nazokomiyal) ishal olguları
Antibiyotik Seçenekleri
Aşağıda ampirik tedavi için sık kullanılan antibiyotik seçenekleri yer almaktadır:
-
Azitromisin: 500 mg, günde 1 kez, 3 gün
-
Siprofloksasin: 500 mg, günde 2 kez, 3–5 gün
-
Trimetoprim-Sülfametaksazol (TMP/SMX): 160/800 mg, günde 2 kez, 3–5 gün
Shigella Tedavisi (örnek)
-
Kotrimoksazol (TMP/SMX): 160/800 mg, günde 2 kez, 5 gün
-
Alternatif: Direnç şüphesi varsa Siprofloksasin 500 mg, günde 2 kez, 5 gün
Spesifik Ajana Uygun Antibiyotik Kullanımı
Gastroenterite sebep olan organizma tespit edildiği takdirde uygun antibiyotiğe geçilmesi ya da antibiyotik kullanımının sonlandırılması gerekmektedir. Etken olarak; Campylobacter, shigella, Salmonella, Yersinia enterocolica, Vibrio türleri, Colostridium difficile, Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia türleri ve E.coli (shiga toksin üreten türleri hariç) tespit edildiğinde spesifik antibiyotik kullanımına geçilmelidir. Ampirik antibiyotik kullanımı için önerilen seçenekler:
- Azitromisin 500mg 1*1 3 gün
- Siprofloksasin 500mg 2*1 3-5 gün
- Trimetoprim sülfametaksazol 160/800mg 2*1 3-5 gün
Antiprotozoal Kullanımı
Amebiyazis (Entamoeba histolytica) ve giardiyazis (Giardia intestinalis) kaynaklı gastroenterit vakalarında, ilk tercih edilecek tedavi ajanı metronidazoldür.
Metronidazol Kullanımı
-
Yetişkinlerde:
-
500 mg, günde 2 kez, 5–7 gün süreyle oral olarak uygulanır.
-
-
Çocuklarda:
-
15 mg/kg/doz, günde 3 kez, 5–7 gün boyunca oral yoldan verilir.
-
Tedavi sonrasında, özellikle E. histolytica enfeksiyonlarında bağırsakta kalabilen kistleri temizlemek için luminal ajan (örn. paromomisin veya iyodokinol) eklenmesi gerekebilir.
Beslenme Önerileri
Oral alımı olan hastalarda, diyet kısıtlaması yapılmaksızın beslenmenin sürdürülmesi önerilir. Hastaların tolere edebildiği ölçüde beslenmeye devam etmeleri teşvik edilmelidir. Aç bırakmak veya uzun süreli diyet kısıtlamaları önerilmemektedir.
Tahıllar, patates, pirinç, yulaf ve lifli gıdalar, gastrik pasajda sıvı tutulumunu artırdıkları ve dışkının kıvamını dengeledikleri için tercih edilebilir. Bu tür gıdalar, gastrointestinal sistemin toparlanmasına katkı sağlar.
Çocuklarda geleneksel olarak önerilen BRAT diyeti (muz, pirinç, elma püresi, tost) klinik açıdan zararlı değildir; ancak yapılan çalışmalar bu diyetin normal diyete göre belirgin bir üstünlüğü olmadığını göstermiştir. Dolayısıyla çeşitli ve dengeli beslenmeye geçiş mümkün olan en kısa sürede sağlanmalıdır.
Semtomatik Tedavi (Antiemetik ve Antimotilite Ajanların Kullanımı)
Orta ve şiddetli ishal durumlarında, özellikle sıvı kaybının azaltılması amacıyla antiemetik ve antimotilite ajanların kullanımı düşünülebilir.
Oral rehidratasyonu sağlayamayan, özellikle şiddetli kusması olan hastalarda, semptomların kontrol altına alınması ve sıvı tedavisinin etkinliğinin artırılması amacıyla antiemetik ilaçlar kullanılabilir.
Bu amaçla en sık tercih edilen ajanlar:
Bu ilaçlar, genellikle 1–2 gün süreyle semptomatik rahatlama sağlamak için kullanılır. Bu kısa süreli kullanım ile kusmanın kontrol altına alınması ve hastanın oral sıvı alımına geçişi kolaylaştırılabilir.
ÖRNEK REÇETE
Probiyotik Tedavisi
Çocuklarda Probiyotik Tedavisi
Yetişkinlerde Probiyotik Tedavisi
Çocuk hastalarda akut gastroenterit tedavisinde sıvı ve destek tedavisi genellikle yeterlidir. Hedef, dehidratasyonun önlenmesi ve kaybedilen sıvı-elektrolit dengesinin yeniden sağlanmasıdır.
İshal süresini kısaltmak ve bağırsak florasındaki bozulmayı düzenlemek amacıyla, canlı ve düzenlenmiş probiyotik preparatlar destek tedavisine eklenebilir. Bu amaçla kullanılan preparatlar, gastrointestinal sistemde normal mikrobiyotayı yeniden dengeleyerek semptomların süresini ve şiddetini azaltabilir.
Örneğin, Enterogermina gibi canlı Bacillus clausii suşları içeren probiyotikler, mide asidinden etkilenmeden ince bağırsakta aktif hâle gelir ve bağırsak florasını düzenleyici etkileri ile semptomatik iyileşme sağlarlar.
I- Enterogermina Kids 10 Flakon DIB (bir) DIB s:1×1
İçinde sindirim sistemini düzenlemeye ve bağışıklık sistemini desteklemeye yardımcı olan 2 milyar kob Bacillus clausii suşu ve saf su bulunan içime hazır flakon form.
- Enterogermina 2 Milyar düzenli aralıklarla alınmak üzere 2-4 yaş arası çocuklarda günde 1 flakon, 4-10 yaş grubu çocuklarda günde 2 flakon şeklinde önerilir.
I- Enterogermina Family 10 Flakon DIB (bir) DIB s:1×1
Tüm aile üyelerine uygun, sindirim sistemini düzenlemeye ve bağışıklık sistemini desteklemeye yardımcı 4 milyar kob Bacillus clausii sporları içeren içime hazır flakon.
- Çocuklar (4-10 Yaş) ve Yetişkinler: Enterogermina 4 Milyar düzenli aralıklarla alınmak üzere çocuklar ve yetişkinlerde günde 1 flakon olarak önerilir.
Ampririk Tedavi Reçetesi
Yetişkinler İçin:
I- Cipro® (siprofloksasin) 500 mg Tablet DIB s:2×1
- Her bir film tablet, 500 mg siprofloksasin bulundurur.
- Sabah ve ve akşam bir miktar su ile alınır.
- Tabletleri aç karnına ya da tok karnına alabilir.
- Tedavisi süresi 3-5 gündür.
- Ampirik antibiyotik kullanımı, kanlı ve ateşin eşlik ettiği ishal vakalarında, 7 günden uzun süren ishal vakalarında, şiddetli turist diaresi durumunda ve nazokomiyal etkenlerin sebep olduğu ishal vakalarında düşünülmelidir.
- Gastroenterite sebep olan organizma tespit edildiği takdirde uygun antibiyotiğe geçilmesi ya da antibiyotik kullanımının sonlandırılması gerekmektedir.
II- Enterogermina® Family 10 Flakon DIB (bir) DIB s:1×1
- Tüm aile üyelerine uygun, sindirim sistemini düzenlemeye ve bağışıklık sistemini desteklemeye yardımcı 4 milyar kob Bacillus clausii sporları içeren içime hazır flakon.
- Enterogermina 4 Milyar düzenli aralıklarla alınmak üzere çocuklar (4-10 Yaş) ve yetişkinlerde günde 1 flakon olarak önerilir.
III- Parol® (parasetamol) 500 mg Tablet DIB s:2×1
- Her bir film tablet, 500 mg parasetamol bulundurur.
- Ağrı kesici ve ateş dürücü olarak kullanılır. Eğer ateş varsa 2 tablet (1000mg) şeklinde alınmalıdır.
- Semptom varsa kullanılır.
IV- Zofran® (ondansetron) 8 mg Tablet DIB s:2×1
- Her tablette; 8 mg ondansetron (hidroklorür dihidrat olarak) içerir.
- Eğer hastada bulantı ve kusma varsa semptomatik tedavi için kullanılır.
- Önerilen doz günde iki kere 8 mg’dır.
V- Brufen® (ibuprofen) 600 mg Tablet DIB s:2×1
- Her bir tablet, 600 mg ibuprofen bulundurur.
- Eğer hastada karın ağrısı varsa semptomatik tedavi için kullanılır.
- Normal günlük doz bölünmüş dozlar halinde günde 2 veya 3 defa yani 1200-1800 mg’dır. Günlük doz 2400 mg’ı geçmemelidir.
- BRUFEN’in tablet formlarının 12 yaşından küçük çocuklarda kullanılması önerilmez. 12
yaşından küçük çocuklar için aynı etkin maddeyi içeren likit formların (şurup, süspansiyon gibi) kullanılması tavsiye edilir.
Antiprotozoal Tedavi Reçetesi
I- Biteral® (ornidazol) 500 mg Tablet DIB s:2×1
- Her bir film kaplı tablet 500 mg ornidazol içermektedir.
- Amebiasis: Amipli dizanteri dahil, Entamoeba histolytica’nın neden olduğu tüm intestinal
enfeksiyonlar ve Giardiasis (lambliasis) enfeksiyonlarında kullanılır. - BİTERAL tablet daima yemeklerden sonra oral olarak alınmalıdır.
- Sabah ve akşam 1 tablet şeklinde 5-10 gün kullanılır.
TANI KODU
| A09 | Diyare ve gastroenterit, enfeksiyöz kaynaklı olduğu tahmin edilen |
| A06 | Amebiyaz |
| A06.0 | Akut amipli dizanteri |
| A06.1 | Kronik barsak amebiyazı |
| A06.2 | Dizanterik olmayan amipli kolit |
| A06.9 | Amebiyaz, tanımlanmamış |
| A08.3 | Viral enteritler, diğer |
| A07 | Protozoal diğer barsak hastalıkları |
| A07.1 | Giardiaz [lambliaz] |
KAYNAKLAR
- www.acilcalisanlari.com/gastroenterit-ve-ishal-yaklasimi.html
İLGİLİ YAZI
