Göz Muayenesi (Nörooftalmoloji)

Acil serviste başvuran hastalarda göz muayenesi, yalnızca göz hastalıklarının değil, aynı zamanda nörolojik, sistemik ve travmatik birçok durumun tanısında kritik öneme sahiptir. Göz; beyin, kraniyal sinirler ve vasküler sistem hakkında doğrudan ipuçları verebilen tek organ olması nedeniyle, acil tıbbın “nörolojik penceresi” olarak kabul edilir.

Acil tıp hekiminin temel göz muayenesi becerisine sahip olması, hem görme kaybının erken tanınması hem de yaşamı tehdit eden nörolojik olayların (örneğin intrakraniyal basınç artışı, beyin sapı lezyonu, anevrizma, inme) fark edilmesi açısından yaşamsal önem taşır.

Göz muayenesi, bilinç değişikliği olan bir hastada nörolojik durumun değerlendirilmesinde, baş ağrısı, baş dönmesi veya görme bozukluğu gibi nonspesifik semptomların ayırıcı tanısında da yönlendirici olabilir. Pupillerin değerlendirilmesi, göz hareketlerinin incelenmesi, görme keskinliği ve fundus muayenesi; nörolojik sistemle göz arasındaki ilişkinin en temel göstergeleridir.

Dolayısıyla acil tıpta yapılan göz muayenesi, yalnızca “oküler patoloji”yi değil, aynı zamanda altta yatan nörolojik, sistemik veya travmatik hastalığı da ortaya çıkarabilir. Bu nedenle her acil serviste göz muayenesine yer verilmesi, hasta güvenliği ve doğru tanı açısından büyük önem taşır.

ANATOMİ

Göz her ne kadar “küre” olarak adlandırılsa da, gerçekte farklı çaplara sahip, hafifçe basık iki kürenin birleşiminden oluşur. Karmaşık histolojik bir yapıya sahip olan göz, anterior (ön) ve posterior (arka) olmak üzere iki ana kompartmana ayrılır (Şekil 1).

İris ve lens, gözü bu iki kompartmana ayıran yapılardır.

• Anterior kompartman, önde kornea ile sınırlıdır.

• Kornea, miyelinsiz duysal sinir liflerinden zengin, şeffaf ve avasküler bir membrandır. Bu lifler, trigeminal sinirin oftalmik dalı aracılığıyla duyu taşır.

Kornea dokusu beş tabakadan oluşur:
Epitel, Bowman tabakası, stroma, Descemet membranı ve endotel (dıştan içe doğru).

Lens

Lens, iris ve pupillin arkasında yer alan, şeffaf, bikonveks bir dokudur. Ön yüzüne anterior kutup, arka yüzüne ise posterior kutup denir. Lens, ışığın kırılmasını ve odaklanmasını sağlar.

Uvea

Uvea, üç yapıdan oluşur: İris, silier cisim ve koroid.

• İris, uveanın önde yer alan, hareketli uzantısıdır ve ortasındaki açıklık pupillayı oluşturur.

  • Sfinkter pupilla kası miyozis (daralma),

  • Dilatatör pupilla kası midriyazis (genişleme) sağlar.
    Bu kaslar, retinaya ulaşan ışık miktarını düzenler.

• Silier cisim, irisin hemen arkasında yer alır ve göz içi sıvısının üretiminden, akomodasyondan (yakına odaklanma) ve mukopolisakkarit sentezinden sorumludur.

• Koroid, silier cisimden optik sinire kadar uzanan, yoğun damar yapılı bir dokudur. Dört tabakadan oluşur:
  Suprakoroid, stroma, koriokapillaris ve Bruch membranı.

Retina

Retina, koroidin iç yüzeyinde yer alan yaklaşık 266 mm²’lik şeffaf bir tabakadır.
İki ana bölümden oluşur:

• Nöroduysal (neurosensory) retina

• Retinal pigment epiteli

Retinanın santralinde, optik diskin temporalinde fovea bulunur.
Maküla, santral görme alanının yaklaşık 15°’lik kısmını temsil eder.

Retina on tabakadan oluşur (dıştan içe):

1. Retinal pigment epiteli

2. Rod ve kon tabakası

3. Dış sınırlandırıcı membran

4. Dış nükleer tabaka

5. Dış pleksiform tabaka

6. İç nükleer tabaka

7. İç pleksiform tabaka

8. Ganglion hücre tabakası

9. Sinir lifi tabakası

10. İç sınırlayıcı tabaka

Makülanın nazalinde optik disk yer alır. Optik diskin merkezinden santral retinal arter (oftalmik arterin dalı) girer ve santral retinal ven çıkar; bu ven kavernöz sinüs ve superior oftalmik vene drene olur.

Vitreus

Gözün posterior kompartmanını vitreus doldurur.
Vitreus, lens ile retina arasında yer alan şeffaf, jel kıvamında bir yapıdır ve suya göre iki kat daha viskozdur.
İçeriğinde su, kollajen, protein ve hiyaluronik asit bulunur.

Sklera

Kornea dışındaki göz yüzeyini sklera örter.
Beyaz renkli, fibröz bir yapıdır ve dört tabakadan oluşur:
Episklera, stroma, lamina fuska ve endotel.

İlginç bir şekilde, insan dışı primatların %99’unda sklera ya çok küçüktür ya da iris rengine benzerdir.
Homo sapiens’te skleranın belirgin beyaz renkte olması, bakış yönünün diğer insanlar tarafından kolay fark edilmesini sağlayarak sözel olmayan iletişimi güçlendirdiği düşünülmektedir.

Orbita ve Retina

Fotoreseptörler

Fotoreseptörler retinanın dış nükleer tabakasında bulunur ve iki ana tiptir:
Rodlar ve konlar.

• Rodlar:
  Işığa yüksek duyarlılık gösterir, akromatik (renksiz) görmeden sorumludur. Rodlar, konlardan yaklaşık 20 kat fazladır. Rod fonksiyon bozukluğunda gece körlüğü gelişir.
  Rodlarda fototransdüksiyon, rodopsin aracılığıyla gerçekleşir. Işık etkisiyle rodopsin konformasyon değiştirir, cGMP azalır ve iyon kanalları kapanarak hücre hiperpolarize olur.
  Rodopsin gen mutasyonları retinitis pigmentosaya neden olabilir.

• Konlar:
  Yüksek ışıkta işlev görür, renkli görmeden sorumludur ve foveada yoğunlaşmıştır.
  Üç tip kon vardır; her biri farklı dalga boyundaki ışığa duyarlıdır.
  Konlar, bipolar hücrelerle, bipolar hücreler de ganglion hücreleriyle sinaps yapar.
  Ganglion hücre aksonları birleşerek optik siniri oluşturur.

Retinada ayrıca amakrin ve horizontal hücreler bulunur; bu hücreler, bipolar ve ganglion hücreleri arasında lateral bağlantılar kurarak görsel sinyallerin düzenlenmesini sağlar.

Ekstraoküler Kasların Anatomisi

Göz küresinin hareketinden altı adet kas sorumludur:

• Superior rektus

• Inferior rektus

• Medial rektus

• Lateral rektus

• Superior oblik

• Inferior oblik

Bu kaslar Zinn anulusundan köken alır ve sklerada sonlanır.

Ekstraoküler kaslar; agonist, antagonist, sinerjist ve yöndeş olarak sınıflandırılır.
Kasların birincil, ikincil ve üçüncül işlevleri, kas ekseni ile göz küresi arasındaki açıya bağlı olarak değişir (bkz. Tablo 2).

Ekstraoküler Kasların İşlevlerine Göre Terminoloji

1. Agonist Kaslar

Bir gözün belirli bir yöne hareketini sağlayan kastır.
➡️ Örneğin, lateral rektus kası abdüksiyonu (gözün dışa bakışı) sağlar ve bu hareketin agonist kasıdır.

2. Antagonist Kaslar

Agonist kasın oluşturduğu hareketin tersini sağlayan kastır.
➡️ Örneğin, medial rektus, lateral rektusun antagonistidir, çünkü adduksiyon (gözün içe bakışı) yaptırır.

3. Sinerjist Kaslar

Aynı gözde belirli bir yöne hareketi birlikte sağlayan yardımcı kas grubudur.
Bir kas bu hareketin primer sorumlusuyken, diğeri sekonder veya tersiyer düzeyde katkıda bulunur.
➡️ Örnek: Gözün abdüksiyonu sırasında lateral rektus primer, oblik kaslar ise sekonder düzeyde sinerjisttir.

4. Yöndeş Kaslar

Her iki gözün aynı yöne konjuge hareketini sağlayan, farklı gözlerdeki kaslardır.
➡️ Örnek:
Sağa bakışta –

• Sağ gözde lateral rektus,

• Sol gözde medial rektus yöndeş kaslardır.

Kas Adı	Primer Görev	Sekonder Görev	Tersiyer Görev	İnnervasyonu (Sinir)
Medial Rektus (MR)	Adduksiyon (gözün içe bakışı)	—	—	III. Kranial sinir (Okülomotor sinir)
Lateral Rektus (LR)	Abdüksiyon (gözün dışa bakışı)	—	—	VI. Kranial sinir (Abdusens sinir)
Superior Rektus (SR)	Elevasyon (gözün yukarı bakışı)	Adduksiyon	İntorsiyon (içe rotasyon)	III. Kranial sinir (Okülomotor sinir)
İnferior Rektus (IR)	Depresyon (gözün aşağı bakışı)	Adduksiyon	Ekstorsiyon (dışa rotasyon)	III. Kranial sinir (Okülomotor sinir)
Superior Oblik (SO)	İntorsiyon (içe rotasyon)	Depresyon	Abdüksiyon	IV. Kranial sinir (Troklear sinir)
İnferior Oblik (IO)	Ekstorsiyon (dışa rotasyon)	Elevasyon	Abdüksiyon	III. Kranial sinir (Okülomotor sinir)
Levator Palpebrae Superioris (LPS)	Üst göz kapağını kaldırır (pitozisi önler)	—	—	III. Kranial sinir (Okülomotor sinir)

Klinik Hatırlatma: LR6 (SO4)3 Mnemonik

Ekstraoküler kasların sinirsel innervasyonunu akılda tutmak için kullanılan klasik kuraldır:

• LR6: Lateral rektus → 6. sinir (Abdusens)

• SO4: Superior oblik → 4. sinir (Troklear)

• 3: Geriye kalan tüm kaslar → 3. sinir (Okülomotor)

Klinik Önemi

• III. sinir felci: Göz “aşağı ve dışa bakış” pozisyonunda kalır, pitozis ve pupilla dilatasyonu görülür.

• IV. sinir felci: Hasta merdiven inerken veya aşağı bakarken çift görmeden yakınır (superior oblik etkilenmiştir).

Göz Kapağının Anatomisi

Göz kapağı, gözü mekanik travmalardan koruyan, gözyaşı filmini düzenleyen ve göz yüzeyinin nemini koruyan çok katmanlı bir yapıdır. Üst ve alt göz kapaklarının anatomik yapısı benzer olup, her iki kapak ön (anterior) ve arka (posterior) lamella olmak üzere iki ana bölümden oluşur.

Anterior Lamella (Ön Tabaka)

Göz kapağının dış yüzeyini oluşturur.
İki ana yapıdan oluşur:

• Deri (skin)

• Orbikülaris okuli kası

Orbikülaris okuli kası, göz kapaklarını kapatan dairesel kastır. Bu kasın kasılmasıyla göz kapanır; gevşemesiyle göz açılır.
Ayrıca, göz kırpma refleksinde aktif rol alır ve gözyaşının korneal yüzeyde yayılmasına yardımcı olur.

Kirpik folikülleri ve Zeis bezleri, bu tabakada bulunur.

• Zeis bezleri, kirpik diplerinde yer alır ve yağ salgılayarak kirpikleri nemlendirir ve korur.

• Moll bezleri, kirpik foliküllerine yakın konumdadır ve ter bezi özelliği taşır.

 2. Orta Tabaka (Septum ve Kas Yapıları)

Anterior ve posterior lamellaları birbirinden ayıran bölgedir.

• Septum orbital: Göz çukuru içeriğini (yağ dokusu ve kaslar) önde yer alan dokulardan ayıran fibröz zar yapıdır.
  Orbital içeriği stabilize eder ve enfeksiyonların derin dokulara yayılmasını önler.

• Orbital yağ dokusu: Göz küresi ve kasları çevreleyen koruyucu yağ tabakasıdır. Göz hareketleri sırasında darbe emici yastık görevi görür.

• Levator palpebrae superioris (LPS) kası: Üst göz kapağını kaldıran en güçlü kastır.

  • Sfenoid kemiğin küçük kanadından orijin alır.

  • Göz küresinin üzerinden geçerek levator aponörozu aracılığıyla tarsal plaka tutunur.

  • Okülomotor sinir (III. kranial sinir) tarafından innerve edilir.

• Levator aponörozu: LPS kasının tendon kısmıdır.
  Tarsal plak üzerine tutunarak kapağın kaldırılmasını sağlar.
  Bu yapının zayıflaması yaşla birlikte gelişen aponevrotik pitozisin (göz kapağı düşüklüğü) başlıca nedenidir.

• Müller kası (Superior tarsal kas): LPS’nin hemen altında yer alır.

  • Düz kas liflerinden oluşur.

  • Sempatik sinir sistemi tarafından uyarılır.

  • Göz kapağında yaklaşık 2 mm ek bir elevasyon sağlar.

  • Fonksiyon kaybı Horner sendromunda görülen hafif pitozise neden olur.

3. Posterior Lamella (Arka Tabaka)

Göz kapağının iç kısmını oluşturur.
İki ana yapıdan oluşur:

• Tarsal plak (Tarsus)

• Konjonktiva

Tarsal plak, göz kapağına sertlik ve şekil kazandıran fibröz bir tabakadır.
Bu yapı içerisinde Meibom bezleri bulunur.

• Meibom bezleri:

  • Gözyaşı film tabakasının lipid (yağ) tabakasını salgılar.

  • Bu lipid tabaka, gözyaşının buharlaşmasını önler.

  • Tıkanmaları halinde blefarit veya şalazyon gibi hastalıklar gelişebilir.

Konjonktiva, tarsal plakanın iç yüzünü örter ve göz küresiyle birleştiği noktada forniks konjonktivayı oluşturur.
Bu kıvrım, göz kapağı hareketleri sırasında konjonktivanın gerilmeden kaymasına olanak tanır.

4. Alt Göz Kapağı Kasları

Alt kapakta, yukarıdakine benzer şekilde bir retraktör kas grubu (Lower lid retractors muscle) bulunur.
Bu kas grubu, alt göz kapağını aşağı çekerek göz açılımını artırır ve gözyaşı drenajına yardımcı olur.

Ekstraoküler Kasların İnnervasyonu

Ekstraoküler kaslar; okülomotor (III), troklear (IV) ve abdusens (VI) kranial sinirleri tarafından innerve edilir.

• IV. kranial sinir (Troklear sinir): Superior oblik kasını innerve eder.

• VI. kranial sinir (Abdusens sinir): Lateral rektus kasını innerve eder.
  Bu iki sinir, sadece tek bir kası uyaran izole motor sinirlerdir.

• III. kranial sinir (Okülomotor sinir): Geriye kalan tüm ekstraoküler kasları (superior, medial, inferior rektus ve inferior oblik) innerve eder.
  Ayrıca parasempatik lifler içerir ve göz kapağı elevasyonu ile pupilla kontrolünde rol oynar.

Özet Tablo: Ekstraoküler Kasların İnnervasyonu

Kas Adı	Sinir	Kranial Sinir No	Görev
Superior oblik	Troklear sinir	IV	Gözün içe rotasyonu (intorsiyon) ve aşağıya bakışı
Lateral rektus	Abdusens sinir	VI	Gözün dışa bakışı (abdüksiyon)
Superior rektus	Okülomotor sinir	III	Yukarı bakış (elevasyon)
Medial rektus	Okülomotor sinir	III	İçe bakış (adduksiyon)
İnferior rektus	Okülomotor sinir	III	Aşağı bakış (depresyon)
İnferior oblik	Okülomotor sinir	III	Yukarı dışa bakış (ekstorsiyon + elevasyon)
Levator palpebrae superioris	Okülomotor sinir	III	Üst göz kapağını kaldırma

 

Okülomotor Sinirin Anatomisi ve Seyri

Okülomotor sinirin motor ve parasempatik çekirdekleri, mezensefalonun (orta beyin) posterior bölgesinde, superior kollikulus düzeyinde yer alır:

1. Motor çekirdek (Somatik motor nükleus)

2. Parasempatik çekirdek (Edinger–Westphal nükleusu)

Motor lifler, serebral akuaduktun önünde bulunan üç alt motor nükleustan köken alır:

• Superior rektus nükleusu

• Medial rektus nükleusu

• İnferior rektus nükleusu

Bu lifler, medial longitudinal fasikülus (MLF), nukleus ruber ve substansiya nigra içinden geçerek serebral pedinkülün medial kısmından beyin sapını terk eder ve interpedinküler sisternaya ulaşır.

 🧩 Önemli Klinik Detay:
Superior rektus kasının nükleusu kontralateral yerleşimlidir.
➡️ Bu nedenle unilateral nükleer tutulumda karşı gözde de elevasyon (yukarı bakış) parezisi görülür.

Okülomotor Sinirin Damar Komşulukları ve Seyri

Okülomotor sinir, interpedinküler sisternada ilerlerken:

• Superior serebellar arter (SCA) ve

• Posterior serebral arter (PCA) arasından geçer,

ve bu bölgede posterior komunikant arter ile yakın komşuluk yapar (Şekil 5).
Bu nedenle posterior komunikant arter anevrizmaları, sinire dıştan bası yaparak pupilla dilatasyonu ile seyreden üçüncü sinir felcine yol açabilir.

Sinir daha sonra:

• Kavernöz sinüs içinden geçer,

• Superior orbital fissür yoluyla orbita içine girer
  ve burada superior ve inferior olmak üzere iki dala ayrılır.

Okülomotor Sinirin Lif Organizasyonu

• Motor lifler: Sinirin merkezinde (santral) yer alır.

• Parasempatik lifler (Edinger–Westphal kaynaklı): Sinirin periferinde (dış kısımda) seyreder.

Parasempatik lifler, orbitaya girdikten sonra göz arkasındaki siliyer ganglionda sinaps yapar.

• Bu ganglionda yaklaşık 2500 postganglionik nöron bulunur.

• Postganglionik lifler kısa siliyer sinirler aracılığıyla:

  • Sfinkter pupilla kasını (miyozis)

  • Silier kası (akomodasyon)
    innerve eder.

 Klinik Önemi

• İskemik okülomotor sinir felçlerinde (örneğin diyabetik nöropati):
  Parasempatik lifler dışta bulunduğu için kan difüzyonuyla beslenmeye devam eder → ışık refleksi korunur.
  Bu nedenle ışık yanıtı normal olan, anizokorisi olmayan hastalarda genellikle iskemik (diyabetik) etiyoloji düşünülür.

• Basınç (anevrizma, tümör) nedenli lezyonlarda:
  Sinirin dışındaki parasempatik lifler etkilenir → pupilla dilate (midriyatik) hale gelir ve ışık refleksi kaybolur.

Ayrıca okülomotor sinir, levator palpebrae superioris kasını da innerve eder ve göz kapağının kaldırılmasını (elevasyonu) sağlar.

Troklear Sinir (IV. Kranial Sinir)

Troklear sinirin nükleusu, okülomotor nükleusun hemen kaudalinde, serebral akuaduktun önünde yer alır.
Sinir lifleri akuaduktun dorsalinde çaprazlaşarak, pontomezensefalik bileşkede (inferior kollikulus seviyesinde) beyin sapını arkadan (tek posteriordan çıkan kranial sinir) terk eder.

Daha sonra beyin sapının etrafını dolanarak:

• Superior serebellar arter (SCA) ve posterior serebral arter (PCA) arasından geçer,

• Kavernöz sinüse girer,

• Superior orbital fissür aracılığıyla orbitaya ulaşır
  ve superior oblik kasına bağlanır.

Abdusens Sinir (VI. Kranial Sinir)

Abdusens sinir nükleusu, rostral pons düzeyinde, dördüncü ventrikülün önünde, fasiyal kollikulus seviyesinde yer alır.

Fasiyal sinir lifleri, abdusens nükleusunun etrafından dolanarak beyin sapını önden terk eder.
Abdusens sinir lifleri daha sonra:

• Piramidal traktusun lateralinden geçer,

• Ponsu önden terk eder,

• Dorello kanalı aracılığıyla kavernöz sinüse ulaşır
  ve superior orbital fissür yoluyla orbita içine girer.

Burada lateral rektus kasını innerve eder.

🧠 Not: 6. kranial sinir, tüm kranial sinirler içinde en uzun intrakraniyal seyir yapan sinirdir; bu nedenle kafa içi basınç artışına en duyarlı sinirdir.

Gözün Sempatik İnnervasyonu

Gözün sempatik innervasyonu, C8–T1 spinal segmentlerinde yer alan preganglionik pupillodilatör nöronlardan başlar. Bu nöronların aksonları spinal kordun lateral hornundan çıkarak ön kök (ventral root) üzerinden ilerler ve superior servikal ganglionda sinaps yapar.

Superior servikal gangliondan çıkan postganglionik lifler, internal karotis arter etrafında bir ağ oluşturarak karotid pleksusu meydana getirir. Bu lifler kavernöz sinüs içinden geçerek orbita içine ulaşır ve iris dilatatör kasına dallar verir.

İris dilatatör kası, bu sempatik lifler aracılığıyla uyarıldığında midriazis (pupilla dilatasyonu) meydana gelir.

Ayrıca sempatik lifler:

• Müller kası (superior tarsal kas) aracılığıyla üst göz kapağının hafif elevasyonuna,

• Gözdeki damar tonusunun korunmasına,

• Ter bezlerinin uyarılmasına da katkı sağlar.

Klinik Önemi – Horner Sendromu

Sempatik yolağın herhangi bir noktasındaki lezyon, Horner sendromu ile sonuçlanır.
Bu sendromun klasik triadı:

• Miyozis (pupilla küçülmesi)

• Pitozis (göz kapağı düşüklüğü)

• Anhidroz (terleme kaybı)

Horner sendromu, superior servikal ganglion, karotid pleksus veya beyin sapı düzeyindeki lezyonlarla ilişkili olabilir.

Nöro-oftalmolojide Kullanılan Temel Terimler ve Anlamları

Düksiyon (Duction)

Bir gözün tek başına yaptığı harekettir.
Örnekler:

• Abdüksiyon: Gözün dışa (laterale) hareketi

• Addüksiyon: Gözün içe (mediale) hareketi

• Supradüksiyon: Gözün yukarı (superior) hareketi

• İnfradüksiyon: Gözün aşağı (inferior) hareketi

🧩 Düksiyonlar, her gözün kas fonksiyonunun ayrı ayrı değerlendirilmesinde kullanılır.

Versiyon (Version)

Her iki gözün aynı anda aynı yöne yaptığı harekettir.
Örnekler:

• Dekstroversiyon: İki gözün sağa birlikte bakışı

• Levoversiyon: İki gözün sola birlikte bakışı

• Supraversiyon: İki gözün yukarı birlikte bakışı

• İnfraversiyon: İki gözün aşağı birlikte bakışı

🧩 Versiyonlar, konjuge (birlikte) göz hareketlerini tanımlar.

Verjans (Vergence)

Her iki gözün aynı anda zıt yönlere hareket etmesidir.
Örnekler:

• Konverjans: Gözlerin birbirine yaklaşması (yakına bakış)

• Diverjans: Gözlerin birbirinden uzaklaşması (uzağa bakış)

🧩 Verjans hareketleri, binoküler görme ve derinlik algısının temelini oluşturur.

Tropya (Tropia)

Binoküler bakış sırasında her zaman mevcut olan kalıcı deviasyon (şaşılık) durumudur.
Örnekler:

• Ekzotropya: Gözün dışa sapması

• Ezotropya: Gözün içe sapması

• Hipertropya: Gözün yukarı sapması

• Hipotropya: Gözün aşağı sapması

🧩 Tropya, manifest (gizli olmayan) şaşılıktır; tek göz kapatıldığında da devam eder.

Fori (Phoria)

Binoküler bakışta zaman zaman ortaya çıkan, gizli deviasyondur.
Örnekler:

• Ekzofori: Gözlerin dışa kayma eğilimi

• Ezofori: Gözlerin içe kayma eğilimi

• Hiperfori: Bir gözün yukarı kayma eğilimi

• Hipofori: Bir gözün aşağı kayma eğilimi

🧩 Fori, normalde füzyon mekanizmasıyla kontrol altındadır; gözlerden biri kapatıldığında belirginleşir.

Komitan Strabismus (Comitant)

Gözlerin sapma açısının bakış yönüne göre değişmemesi durumudur.
🧩 Çocukluk çağında sık görülür ve genellikle kas felcine bağlı değildir.

İnkomitan Strabismus (Incomitant)

Gözlerin sapma açısının bakış yönüne göre değiştiği durumdur.
🧩 Ekstraoküler kas felçleri veya nörolojik nedenlerle oluşur; şaşılık açısı farklı yönlerde farklıdır.

Fundus Anatomisi

Fundus, pupilladan içeri bakıldığında görülen retinanın iç yüzeyine verilen isimdir.
Fundusta başlıca şu yapılar yer alır:

• Retinal arter ve venler

• Maküla (sarı nokta)

• Fovea

• Papilla (optik disk)

Maküla ve Fovea

Maküla, fundusun temporal kısmında, optik diskin lateralinde yer alan sarımsı alandır.
Makülanın merkezinde fovea bulunur.

Fovea, retinanın en ince bölgesidir ve yalnızca kon hücrelerinden oluşur.
Konlar burada çok sık yerleşmiş olduğundan, görme keskinliğinin en yüksek olduğu bölgedir.
Ayrıca foveada retinal damarlar bulunmaz; bu sayede ışık doğrudan fotoreseptörlere ulaşabilir.

Papilla (Optik Disk)

Papilla, optik sinirin göze girdiği bölgedir. Retinal ganglion hücre aksonları burada birleşerek optik siniri oluşturur.
Sağlıklı bir papillada:

• Sınırlar net olarak seçilir,

• Rengi pembe-sarı tonlarındadır.

Papillanın merkezinde, optik sinirin girme bölgesine ait fizyolojik bir çukur (cup) bulunur.

Cup to Disc Oranı (C/D Ratio)

Optik sinir başındaki çukur (cup) ile disk çapı arasındaki oran, “cup to disc ratio (C/D oranı)” olarak adlandırılır.

• Normalde bu oran 0,3 – 0,5 arasındadır.

• 0,5’ten büyük oranlar genellikle patolojiktir (cupping).

C/D oranındaki artış, şu durumlarda gözlenebilir:

• Glokom (en sık)

• Kompresif optik nöropati

• Herediter optik nöropatiler

• Konjenital anomaliler

Eğimli Disk (Tilted Disc)

Optik sinirin retinaya açılı şekilde girmesi durumuna eğimli disk (tilted disc) denir.
Bu varyasyon genellikle yüksek miyopik gözlerde görülür (özellikle >5 diyoptri).
Klinik olarak genellikle benign bir bulgudur, ancak bazen görme alanı defektlerine neden olabilir.

Papillanın Renk Farkı

Normal bir fundus muayenesinde papillanın nazal kısmı, temporal kısmına göre daha soluk görünür.
Bu bulgu fizyolojiktir ve patolojik bir durum olarak değerlendirilmemelidir.

Özetle:
Fundus muayenesi, retinanın damar yapısı, optik sinir başı ve maküla sağlığı hakkında önemli bilgiler verir. Özellikle C/D oranı, disk rengi, ve foveal refleks değerlendirmeleri, glokom ve nöro-oftalmolojik hastalıkların erken tanısında kritik öneme sahiptir.

Kavernöz Sinüs Anatomisi

Kavernöz sinüs, beyindeki venöz kanın kalbe geri dönüşünü sağlayan önemli bir venöz yapıdır.
Her iki tarafta sella turcica’nın lateralinde, yani hipofiz bezinin iki yanında yer alır.
Sağ ve sol kavernöz sinüsler, ortada interkavernöz sinüs ile birbirine bağlanır.

Kavernöz Sinüsün İçinden Geçen Yapılar

Kavernöz sinüs karmaşık bir anatomik bölgedir ve içinden kritik nörovasküler yapılar geçer:

Sinüsün İçinden (lumeninden) geçen yapılar:

• VI. kranial sinir (Abdusens sinir)

• İnternal karotis arter

• İnternal karotis arter etrafındaki sempatik pleksus (karotid pleksus)

Lateral duvarından geçen yapılar:

(lateral duvar içinde, yukarıdan aşağıya doğru sıralı olarak)

• III. kranial sinir (Okülomotor sinir)

• IV. kranial sinir (Troklear sinir)

• V. kranial sinirin 1. dalı (V1 – Oftalmik sinir)

• V. kranial sinirin 2. dalı (V2 – Maksiller sinir)

Venöz Bağlantılar

Kavernöz sinüs, çok sayıda venöz yapıyla bağlantı halindedir:

• Süperior oftalmik ven

• İnferior oftalmik ven

• Sfenoparietal sinüs

• Pterygoid venöz pleksus

• Karşı taraf kavernöz sinüsü (interkavernöz sinüs aracılığıyla)

Bu bağlantılar, yüz bölgesi venöz sistemiyle doğrudan ilişkili olduğundan, yüz bölgesindeki enfeksiyonlar (özellikle “tehlikeli üçgen” olarak adlandırılan üst dudak ve burun kökü bölgesi) kavernöz sinüse yayılarak tromboz veya enfeksiyon oluşturabilir.

Klinik Önemi

Kavernöz sinüs lezyonları veya trombozu durumunda şu yapılar etkilenebilir:

• Okülomotor, troklear ve abdusens sinir paralizileri → Göz hareketlerinde kısıtlılık, diplopi

• V1 (oftalmik) duyu kaybı → Alın ve kornea hissinde azalma

• Sempatik liflerin etkilenmesi → Horner sendromu (ptozis, miyozis, anhidrozis)

• Venöz konjesyon → Proptozis, periorbital ödem

Özetle:
Kavernöz sinüs, nörolojik ve vasküler yapılardan zengin bir bölgedir. Bu bölgedeki herhangi bir patoloji (tromboz, tümör, anevrizma, enfeksiyon) çok sayıda kranial sinir ve göz fonksiyonunu etkileyebilir; bu nedenle nöro-oftalmolojik muayenede kritik öneme sahiptir.

Görme Yollarının Anatomisi

Görme işlevi, retinadaki fotoreseptör hücrelerin (rod ve konlar) ışık uyaranını elektriksel sinyallere dönüştürmesi ile başlar.
Retinanın iç tabakasında yer alan retina ganglion hücrelerinin aksonları, birleşerek optik siniri (n. opticus) oluşturur.

Retinada miyelinsiz olan bu aksonlar, optik sinir içerisinde miyelinli hale gelir.
Her bir optik sinirde yaklaşık 1,2 milyon akson bulunur; bu, tüm kranial sinir liflerinin yaklaşık %40’ına karşılık gelir.
Sağlıklı bir bireyde yaşam boyunca her yıl ortalama 4000 akson dejenerasyona uğrar.

Optik Kiazma ve Liflerin Çaprazlaşması

Her iki gözün nazal retina lifleri, optik kiazmada çaprazlaşarak karşı tarafa geçer (Şekil 13).
Buna karşılık, temporal retina lifleri çaprazlaşmadan aynı tarafına devam eder.

İnferior nazal lifler, kiazmayı geçmeden önce karşı optik sinirin içine kısa bir halka çizerek ilerler ve sonra optik traktusa katılır.
Bu yapıya Wilbrand dirseği (Wilbrand’s knee) denir.

🔸 Lezyon örnekleri:

• Kiazma lezyonları → Bitemporal hemianopsi

• Optik sinirin kiazmaya yakın bölgesindeki lezyonlar → Junctional scotoma (bileşke skotomu) → kontralateral gözde superior kuadrantanopsi

Optik Traktus ve Lateral Genikülat Nükleus

Kiazmayı geçen lifler, optik traktus boyunca ilerleyerek talamustaki lateral genikülat nükleusta (LGN) sinaps yapar.

Lateral genikülat nükleus, altı tabakadan oluşur:

• 1. ve 2. tabakalar: Magnosellüler nöronlar

• 3.–6. tabakalar: Parvosellüler nöronlar

• Ayrıca koniosellüler nöronlar da bulunur.

🔹 Fonksiyonel ayrım:

• Magnosellüler nöronlar: Rodlardan gelen uyaranları alır → hareket, kontrast ve düşük ışık algısı

• Parvosellüler nöronlar: Konlardan gelen uyaranları alır → renk ve ince detay algısı

Optik Radyasyon ve Görsel Korteks

Lateral genikülat nükleustan çıkan lifler, optik radyasyon (genikülokalkarin yol) içinde ilerleyerek primer görsel kortekse (V1 alanı) ulaşır.
Bu alan, oksipital lobda kalkarin sulkus çevresinde yer alır.

Retinanın inferior kadranından gelen lifler, lateral ventrikülün inferior boynuzunun etrafından geçerek temporal lob içinden görme korteksine ulaşır.
Bu yol, Meyer yolu (Meyer’s loop, Archambault yolu) olarak adlandırılır.

🔸 Meyer yolu lezyonları:
→ Kontralateral superior kuadrantanopsi ile sonuçlanır (“pie in the sky” defekti).

Maküler Korunma (Macular Sparing)

Kortikal vasküler lezyonlarda, görme alanı kaybı olmasına rağmen maküla genellikle korunur.
Bu duruma “macular sparing” denir.

🔹 Nedeni:
Maküla bölgesini temsil eden kortikal alan, hem orta serebral arter (MCA) hem de posterior serebral arter (PCA) tarafından ortak olarak beslenir.
Bu nedenle, tek bir arterin tıkanmasında maküla çevresi korunabilir.

Özetle Görme Yolu

1. Retina (fotoreseptör → bipolar → ganglion hücreleri)

2. Optik sinir (n. opticus)

3. Optik kiazma (nazal liflerin çaprazı)

4. Optik traktus

5. Lateral genikülat nükleus (talamus)

6. Optik radyasyon (Meyer ve Baum yolları)

7. Primer görsel korteks (V1, kalkarin sulkus çevresi)

Horizontal Göz Hareketlerinin Nöroanatomisi

Gözlerin yatay düzlemde (sağa veya sola) birlikte hareket etmesini sağlayan sistem, beyinde yer alan horizontal bakış ağı (horizontal gaze network) tarafından kontrol edilir (Şekil 16).
Bu sistem, kortikal merkezler, beyinsapı çekirdekleri ve internöronal bağlantılar arasındaki koordinasyonla çalışır.

Konjuge (birlikte) sağa bakış örneği

Konjuge sağa bakışın gerçekleşmesi için sinirsel uyarılar şu sırayla iletilir:

1. Başlangıç noktası:
   Uyarı, sol frontal göz alanı (frontal eye field, Brodmann alanı 8)’dan başlar.

2. Pons bağlantısı:
   Bu kortikal uyarı, ponsun sağ paramedian pontin retiküler formasyonuna (PPRF) iletilir.
   PPRF, horizontal bakışın merkez koordinatörüdür.

3. Abdusens nükleus aktivasyonu:
   PPRF, sağ abdusens (VI) nükleusunu aktive eder.
   Böylece sağ lateral rektus kası kasılır → sağ göz dışa (abdüksiyona) döner.

4. Karşı taraf medial rektusun aktivasyonu:
   Aynı anda abdusens nükleusu, medial longitudinal fasikülus (MLF) aracılığıyla kontralateral (sol) okülomotor nükleusa sinyal gönderir.
   Bu sinyal, sol medial rektus kasını uyarır → sol göz içe (adduksiyona) döner.

5. Sonuç:
   Her iki göz, konjuge olarak sağa bakar.

Bu sistem, bilateral olarak simetrik çalıştığında gözler uyumlu şekilde sağa ve sola hareket eder.

Sol tarafa bakışta işleyiş

Aynı mekanizma ayna görüntüsü şeklinde işler:

• Sağ frontal korteksten başlayan uyarılar → sol PPRF → sol abdusens nükleusu → sol lateral rektus + sağ medial rektus aktivasyonu.

Klinik Önemi

Bu sistemde herhangi bir noktadaki lezyon, karakteristik göz hareketi bozukluklarına yol açar:

• Frontal göz alanı lezyonu: Gözler lezyon tarafına bakamaz (konjuge bakış felci).

• PPRF lezyonu: Aynı taraf horizontal bakış felci.

• MLF lezyonu: Internükleer oftalmopleji (INO) – ipsilateral adduksiyon kaybı, karşı gözde abdüksiyon nistagmusu.

• Abdusens nükleus lezyonu: Aynı taraf lateral rektus felci → aynı taraf gözü dışa çeviremez.

Özetle:
Horizontal göz hareketleri, frontal korteks → PPRF → abdusens nükleusu → MLF → okülomotor nükleus hattı üzerinden gerçekleşir.
Bu sinirsel ağın düzgün çalışması, gözlerin senkronize ve konjuge hareket etmesini sağlar.

Göz Hareketleriyle İlgili Nörofizyolojik Yasalar

Hering’in Eşit İnnervasyon Yasası

Hering’in Eşit İnnervasyon Yasası, konjuge (birlikte) göz hareketlerinde her iki göze eşit miktarda sinirsel uyarı gönderildiğini belirtir.

Bu prensibe göre:

• Gözler aynı yöne hareket ederken, her iki gözün yöndeş (yoke) kaslarına eşit uyarı gider.

• Böylece gözler senkronize şekilde hareket eder ve hedefe aynı anda odaklanır.

Klinik yansıma:
Strabismuslu (şaşı) hastalarda, paretik (zayıf) gözle fiksasyon yapıldığında, normal göze göre daha fazla deviasyon izlenir (Şekil 17).
Bunun nedeni, paretik kasın aynı hareketi yapabilmesi için daha fazla uyarıya ihtiyaç duyması, bu fazla uyarının ise sağlam gözde daha büyük karşı deviasyona neden olmasıdır.

🧠 Özet:

“Konjuge hareketlerde her iki göze eşit uyarı gider; kaslardan biri zayıfsa diğerinde fazla yanıt oluşur.”

Sherrington’un Resiprokal İnnervasyon Yasası

Sherrington’un Resiprokal (Karşılıklı) İnnervasyon Yasası, bir agonist kas kasıldığında, ona karşı çalışan antagonist kasın eşzamanlı olarak gevşemesi gerektiğini belirtir.

Bu mekanizma, gözlerin akıcı ve serbest hareketini sağlar.

Örnek:
Göz dışa (abdüksiyona) dönerken lateral rektus kası kasılır, aynı anda medial rektus gevşer.

Klinik olarak:
Bu dengenin bozulması (örneğin kas veya sinir restriksiyonlarında),
→ göz hareketleri kısıtlanır
→ anormal deviasyon veya limitli bakış ortaya çıkar.

🧠 Özet:

“Bir kas kasılırken, antagonisti aynı anda gevşemelidir.”

Alexander Kuralı

Alexander Kuralı, vestibüler sistem hasarına bağlı nistagmus özelliklerini açıklayan klinik bir ilkedir.

Kuralın iki ana önermesi vardır:

1. Akut unilateral vestibüler hasarda, nistagmusun hızlı fazı sağlam (normal) tarafa yönelir.

   • Hasarlı taraf hipoaktif olduğu için gözler o yöne deviye olur,

   • Beyin, fiksasyonu yeniden sağlamak amacıyla sağlam tarafa doğru hızlı geri hareket (jerk) oluşturur.

2. Nistagmusun şiddeti (amplitüdü), nistagmusun yönüne doğru bakıldığında artar,
   ters yöne bakıldığında azalır.

   • Yani sağlıklı tarafa konjuge bakışta nistagmus belirginleşir,

   • Hasta tarafa bakışta ise zayıflar.

Fizyolojik açıklama:
Unilateral vestibüler hipoaktivite, gözlerin ipsilateral (hasta taraf) deviasyonuna neden olur.
Bu deviasyonu düzeltmeye çalışan kontralateral (sağlam taraf) yönlü hızlı faz, nistagmusun karakteristiğini belirler.
Sağlam tarafa bakıldığında bu refleks daha da güçlenir, bu nedenle nistagmusun amplitüdü artar.

🧠 Özet:

“Vestibüler hasarda nistagmusun hızlı fazı sağlam tarafa yönelir ve bu yöne bakışta nistagmus artar.”

Riddoch Fenomeni (Riddoch Sendromu, Statokinetik Disosiasyon)

Riddoch fenomeni, genellikle oksipital lob lezyonları sonrasında ortaya çıkan nadir bir nöro-oftalmolojik durumdur.
Bu fenomen, statik (hareketsiz) objelerin görülememesine karşın, hareketli objelerin algılanabilmesi ile karakterizedir.

Patofizyolojik olarak, görsel asosiasyon yollarındaki disfonksiyon sonucu ortaya çıkar.
Yani, primer görme korteksi (V1) hasarlı olmasına rağmen, hareket algısından sorumlu olan ekstra-striat kortikal alanlar (özellikle V5/MT) sağlam kalır.

Bu nedenle hasta, sabit duran cisimleri fark edemezken, hareket eden cisimleri algılayabilir.

Klinik Önemi

• Riddoch fenomeni, kortikal körlük sonrası parsiyel görsel farkındalığın göstergesidir.

• Genellikle posterior serebral arter (PCA) alanını tutan oksipital infarktlar sonrası görülür.

• Görme alanı muayenesinde hastalar, “hareket edince görüyorum, durunca kayboluyor” şeklinde tarifte bulunabilir.

NÖROOFTALMOLOJİK MUAYENE

Göz Hareketlerinin Değerlendirilmesi

Nörooftalmolojik muayenenin temel adımlarından biri, göz hareketlerinin sistematik olarak değerlendirilmesidir.
Öncelikle horizontal (sağa–sola) ve vertikal (yukarı–aşağı) düzlemlerdeki konjuge göz hareketleri incelenir.
Bunu takiben konverjans testi yapılır.

Muayenede hekim, hastanın göz hareketlerini izleyebilmesi için işaret parmağını veya küçük bir objeyi kullanabilir.
Göz, kardinal hareket yönlerinde (8 yön) değerlendirilir; ayrıca oblik düzlemlerde hareket açıklığına bakılmalıdır.

Hastada diplopi (çift görme) olup olmadığı mutlaka sorgulanmalıdır.
Diplopinin hangi yöne bakışta arttığı, hangi kasın paretik olabileceği konusunda yol göstericidir (Şekil 19).

Kapama Testleri (Cover Tests)

Strabismus (şaşılık) şüphesi olan hastalarda kapama testleri uygulanır.
Üç temel test tipi vardır:

1. Monoküler Kapama-Açma Testi

• Hasta uzak bir hedefe fikse olurken, gözler sırayla kapatılıp açılır.

• Eğer heterotropia (manifest şaşılık) varsa, kapatılan göz açıldığında foveal fiksasyon için düzeltici hareket yapar.

• Bu test, tropia ve foria ayrımı açısından önemlidir (Şekil 20).

Klinik örnek:
Sağ gözde ekzotropisi olan bir hastada, sol göz fikse durumdadır. Sağ göz kapatılıp açıldığında, tekrar foveal hizalanma amacıyla içe doğru hareket eder.

2. Alternan (Alternatif) Kapama Testi

• Kapayıcı, iki göz arasında ardışık olarak (alternatif) hareket ettirilir.

• Latent strabismus (heteroforia) varlığında, her iki göz açıkken fiksasyon alterne olur ve gözlerde karşılıklı küçük düzeltici hareketler izlenir (Şekil 21).

• Deviye gözün önüne konan prizmatik cam, forianın miktarını belirlemeye yardımcı olur.

3. Prizma ve Kapama Testi

• Bir göz kapatılırken, açık olan gözün önüne farklı diyoptride prizmalar konulur.

• Amaç, kapama-açma sırasında deviasyonu nötralize edecek prizma gücünü bulmaktır.

• Bu test, şaşılık derecesinin kantitatif olarak ölçülmesini sağlar.

Hirschberg Testi (Kornea Işık Refleksi Testi)

• Hastanın tam karşısında bir ışık kaynağı tutulur.

• Işığın her iki pupil üzerindeki yansıması (kornea refleksi) değerlendirilir.

• Normalde refleksler simetrik olmalıdır.

• Refleksin pupilla merkezine göre kayması, deviasyonun yönünü ve şiddetini düşündürür.

Klinik önemi:

• Psödoezotropi ile gerçek ezotropi ayrımında özellikle çocuklarda kullanılır.

• Gözlerden biri içe veya dışa deviye olduğunda, ışık refleksi pupillanın karşı tarafına kayar.

Pupillanın Değerlendirilmesi

Pupilla muayenesi nöro-oftalmolojik değerlendirmenin en önemli basamaklarından biridir.
Pupilla refleksleri sayesinde retina–optik sinir–beyin sapı–okülomotor sinir arasındaki yolların bütünlüğü hakkında bilgi edinilir.

 Işık Refleksi

Işık refleksi, pupillanın ışığa maruz kaldığında miyozis (daralma) göstermesidir.
Bu refleksin arkı afferent (gelen) ve efferent (giden) yollarla ikiye ayrılır:

• Aferent yol (duyusal):
  Retina → Optik sinir (II. kranial sinir) → Optik kiazma → Pretektal nükleus

• Efferent yol (motor):
  Pretektal nükleus → Edinger-Westphal nükleusu (parasempatik çekirdek, mezensefalon)
  → Okülomotor sinir (III. kranial sinir) → Silier ganglion (preganglionik sinaps)
  → Kısa silier sinirler → Pupilla sfinkter kası

🔸 Refleksin sonucu:

• Işık tutulan gözde oluşan pupilla daralmasına direkt ışık refleksi,

• Diğer gözde eş zamanlı oluşan daralmaya ise indirekt (konsensüel) ışık refleksi denir.

Bu refleksin iki taraflı olmasının nedeni, pretektal nükleustan çıkan liflerin Edinger–Westphal nükleuslarını bilateral olarak uyarmasıdır.

Retina
↓
Optik sinir (CN II)
↓
Pretektal nükleus (bilateral bağlantı)
↓
Edinger–Westphal nükleus (parasempatik)
↓
Okülomotor sinir (CN III)
↓
Silier ganglion (preganglionik sinaps)
↓
Kısa silier sinirler
↓
Sfinkter pupilla kası → MİYOZİS

Sallanan Fener Testi (Swinging Flashlight Test)

ve Relatif Aferent Pupilla Defekti (RAPD – Marcus Gunn Pupili)

RAPD, bir gözde ışık tutulduğunda pupillanın miyozis yerine paradoksal olarak dilate olması (midriazis) ile karakterizedir.
Bu bulgu, afferent (duyusal) pupilla yolunda bozukluk olduğunu gösterir.

Uygulama yöntemi:

• Hekim, karanlık bir ortamda hastanın iki gözüne sırayla 2–3 saniyelik aralıklarla ışık tutar.

• Normalde her iki gözde eş zamanlı ve eşit miyozis olur.

• Ancak RAPD varlığında, hasta göze ışık tutulduğunda pupilla genişler (midriazis).

Bu durum aslında aktif bir genişleme değil, indirekt refleksle daralmış pupillanın nötral pozisyona geri dönmesidir — yani pasif bir süreçtir.

Klinik Önemi

• Lezyon yeri: RAPD, her zaman optik kiazma önündeki afferent yol hasarını gösterir.

• Sıklıkla neden olan hastalıklar:

  • Optik nevrit (ON)

  • İskemik optik nöropati (AION, NAION)

  • Retinal arter veya ven tıkanmaları

  • Şiddetli unilateral retina dejenerasyonları

RAPD pozitifliği:
→ Hasta tarafta afferent iletinin azaldığını,
→ Karşı gözde ise indirekt yanıtın korunabildiğini gösterir

Refleks Tipi	Afferent Yol (Duyusal)	Efferent Yol (Motor)	Sonuç / Klinik Bulgusu
Direkt Işık Refleksi	Optik sinir (CN II) → Pretektal nükleus	Edinger–Westphal → CN III → Silier ganglion → Sfinkter pupilla	Işık tutulan gözde miyozis
İndirekt (Konsensüel) Refleks	Karşı gözün retina ve optik siniri	Edinger–Westphal → CN III → Silier ganglion → Sfinkter pupilla	Karşı gözde eşzamanlı miyozis
RAPD (Marcus Gunn Pupili)	Hasarlı afferent yol (optik sinir)	Efferent sistem sağlam	Işık tutulduğunda paradoksal midriazis

Göz ve Göz Kapaklarının Değerlendirilmesi

Genel İnceleme (İnspeksiyon)

Muayenede ilk adım, göz küresi ve göz kapaklarının dikkatli inspeksiyonudur.
Aşağıdaki parametreler gözden geçirilmelidir:

• Egzoftalmus / Proptozis

• Enoftalmus

• Blefaroptozis (Ptozis)

• Göz hareketleri ve simetri

• Kapak aralığı (palpebral fissür genişliği)

Egzoftalmus / Proptozis

• Tanım:
  Göz küresinin öne doğru çıkık olması durumudur.
  “Egzoftalmus” ve “proptozis” terimleri sıklıkla birbirinin yerine kullanılır.

• Ölçüm:
  Şiddeti, egzoftalmometre adı verilen cihaz ile ölçülür.

• Nedenler:
  En sık neden tiroid hastalıkları, özellikle de Graves hastalığı zemininde gelişen tiroid oftalmopatisidir.
  Bu durumda genellikle bilateral proptozis görülür.

• Tek taraflı proptozis saptanması durumunda aşağıdaki etiyolojiler düşünülmelidir:

  • Karotiko-kavernöz fistül

  • Kavernöz sinüs trombozu

  • Sfenoid kanat meningiomu

  • Meningosel

  • Mukormikozis (fungal orbital enfeksiyon)

Enoftalmus

• Tanım:
  Göz küresinin orbita içinde geriye (içe) doğru yer değiştirmesi durumudur.

• Neden:
  En sık Horner sendromu ile ilişkilidir.
  Ayrıca travmatik orbital fraktürler veya orbital yağ dokusu kaybı da neden olabilir.

Blefaroptozis (Ptozis)

• Tanım:
  Üst göz kapağının normalden daha düşük pozisyonda bulunmasıdır.

• Ölçüm:
  Ptozis, palpebral fissür açıklığı ölçülerek değerlendirilir.
  Normal ileri bakışta bu mesafe 9–12 mm arasındadır.
  Aynı ölçüm yukarı ve aşağı bakışta da yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

• Klinik Önemi:
  Ptozis birçok nörolojik veya kas hastalığında görülebilir.
  Dalgalanan (fluktuant) ptozis varlığında ilk akla gelmesi gereken durum Myasthenia Gravis’tir.

Ptozisin Nörolojik Nedenleri

• Periferik sinir lezyonları:
  Özellikle okülomotor sinir (CN III) hasarında ptozis görülür.

• Nükleer lezyonlar:
  Beyin sapındaki okülomotor nükleus tutulumu ptozise yol açabilir.

• Supranükleer lezyonlar:
  Özellikle unilateral sağ hemisfer lezyonlarında supranükleer ptozis gelişebilir.

Durum	Tanım	Tipik Nedenler	Klinik Özellikler
Egzoftalmus / Proptozis	Göz küresinin öne çıkması	Graves hastalığı, kavernöz sinüs trombozu, meningiom	Bilateral (Graves), unilateral (tümör/enfeksiyon)
Enoftalmus	Göz küresinin içe çökmesi	Horner sendromu, travma, yağ kaybı	Göz geride, palpebral aralık dar
Blefaroptozis	Üst göz kapağının düşük olması	CN III felci, Myasthenia gravis, Horner sendromu	Asimetrik veya fluktuant pitozis

Fundus Muayenesi

Fundus muayenesi, retina, optik sinir başı (papilla), maküla ve retinal damarların doğrudan gözlemlenmesini sağlayan temel bir nöro-oftalmolojik incelemedir.
Bu muayene genellikle direkt oftalmoskop kullanılarak yapılır (Şekil 28). Günümüzde çeşitli marka ve modellerde oftalmoskoplar mevcuttur.

Her oftalmoskopta:

• Işık kırma ayarı (dioptri halkası) bulunur.

• Cihaza göre değişen ışık şekli, rengi ve yoğunluğu ayarları yapılabilir.

Işık türleri ve kullanımları:

• Geniş ışık → Genel retina muayenesi

• Çizgisel (“slit”) ışık → Kornea, lens veya retinada şekil bozukluklarını gösterir

• Yarım ışık → Kataraktlı gözlerde saydam bölgeden daha iyi aydınlatma sağlar

• Kırmızı ve mavi ışık → Retinal kanamaların veya floresein boyalarının değerlendirilmesinde kullanılır

Muayene Basamakları 

1. Hastanın pozisyonu:
   Hasta, gözü ile yere paralel bir noktaya bakmalıdır.

2. Kırma kusuru düzeltmesi:
   Hekim ve hastanın kırma kusurları (miyopi, hipermetropi) toplanarak oftalmoskopun dioptri ayarı buna göre yapılır.

3. Muayene pozisyonu:

   • Sağ göz muayenesi için sağ el ve sağ göz,

   • Sol göz muayenesi için sol el ve sol göz kullanılmalıdır.
     Hastanın kaşı yukarı kaldırılarak kapak açıklığı korunmalıdır.

4. Pupilladan yaklaşım:
   Oftalmoskop lensinden, pupillaya yaklaşık 20 cm mesafeden bakılır.
   Retina reflesi elde edilip odaklanarak göze yaklaşılır.

5. Papilla ve maküla değerlendirmesi:
   Retinal damarlar takip edilerek papilla lokalize edilir.
   Papilla sınırları, rengi ve çukur/disk oranı dikkatle incelenir.
   Hastadan ışığa doğru bakması istenerek maküla ve fovea değerlendirilir (Şekil 30).

6. Patolojik bulguların değerlendirilmesi:
   Papillada:

   • Ödem

   • Solukluk (atrofi)

   • Sınır bulanıklığı
     gibi anormallikler not edilmelidir.

Klinik Önemi

Fundus muayenesi, nörolojik ve sistemik hastalıkların erken tanısında kritik öneme sahiptir:

Patolojik Bulgular	Olası Klinik Durumlar
Papilla ödemi	Kafa içi basınç artışı, papilödem
Papilla solukluğu	Optik atrofi, iskemik optik nöropati
Mikroanevrizmalar, eksüda	Diyabetik retinopati
Alev şeklinde hemoraji	Hipertansif retinopati
Kırmızı refleksin kaybı	Medya opasiteleri (katarakt, vitreus hemorajisi)

Görmenin Değerlendirilmesi

Görme değerlendirmesi, nöro-oftalmolojik muayenenin en temel aşamalarından biridir. Görme keskinliği, refraksiyon kusurları elimine edilerek ölçülmeli ve standartlaştırılmış test kartları kullanılmalıdır.

Snellen Kartı

• Amaç:
  Görme keskinliğini (visual acuity) ölçmek için kullanılır (Şekil 31).
  Hasta, belirli bir mesafeden (genellikle 6 metre / 20 feet) harf veya sembollerden oluşan bir kart üzerindeki satırları okur.

• Uygulama:
  Görme keskinliği refraksiyon kusuru (miyopi, hipermetropi, astigmatizma vb.) elimine edildikten sonra değerlendirilmelidir.

• Kırma kusurunun eliminasyonu:
  Nörolojik muayene odalarında düzeltici lenslere ulaşım zor olduğunda, çok delikli göz kapama aparatı (pinhole / multihole occluder) kullanılır (Şekil 32).
  Bu aparat, yalnızca merkezden gelen paralel ışınların retinaya ulaşmasını sağlayarak kırma kusurunu ortadan kaldırır.

• Yorum:
  Görme keskinliği, çok delikli göz kapama aparatı sonrası iki satır veya daha fazla düzeliyorsa, görme bozukluğu büyük olasılıkla refraksiyon hatasından kaynaklanmaktadır.

Notlar:

• Görme keskinliği genellikle Snellen kesri (örneğin 6/6, 6/12, 6/60) şeklinde ifade edilir.

  • 6/6 (veya 20/20) → Normal görme

  • 6/12 → Hasta 6 metreden görebildiğini, normal bir kişinin 12 metreden görebildiği anlamına gelir.

• Daha ayrıntılı değerlendirme için ETDRS veya LogMAR tabloları da kullanılabilir.

Görme Alanının Değerlendirilmesi

🔹 Amaç

Görme alanı muayenesi, retina, optik sinir, optik kiazma, optik traktus, optik radyasyon ve oksipital korteks düzeyindeki lezyonların lokalizasyonu açısından büyük önem taşır.
Klinikte en pratik yöntem, konfrontasyon (karşılaştırma) yöntemidir (Şekil 36).

Konfrontasyon Yöntemi (Adım Adım Uygulama)

1. Pozisyonlama:
   Hekim ve hasta karşılıklı oturur, gözler aynı hizada olmalıdır.

2. Bir gözün kapatılması:
   Hastadan, muayene edilecek gözün karşısındaki gözü ipsilateral eliyle kapatması istenir.

3. Görme alanlarının hizalanması:
   Hekim, kendi açık gözü ile hastanın açık gözünün aynı görsel eksende olmasına dikkat eder.
   Bu şekilde hekimin ve hastanın görme alanları eşitlenmiş olur.

4. Uyarı verilmesi:
   Hekim, hastanın karşısında elini hareket ettirerek veya bir ya da iki parmak göstererek “kaç parmak?” sorusunu yöneltir.
   Bu işlem, dört kadranda (üst, alt, nazal, temporal) ayrı ayrı yapılmalıdır.

5. Görsel ihmalin (neglect) değerlendirilmesi:
   Hasta tüm kadranları doğru görüyorsa, her iki taraftan eşzamanlı uyarı verilerek görsel ihmal olup olmadığı kontrol edilir.
   Sağ veya sol hemisfer lezyonlarında kontralateral ihmal (neglect) saptanabilir.

6. Diğer gözün değerlendirilmesi:
   Aynı işlemler diğer göz için de tekrarlanır.

Yorum ve Klinik Değer

Bulgular	Olası Lezyon Yeri
Monoküler görme kaybı	Optik sinir
Bitemporal hemianopsi	Optik kiazma
Homonim hemianopsi	Optik traktus veya oksipital korteks
Üst kuadranopsi (“pie in the sky”)	Temporal lob (Meyer’s loop)
Alt kuadranopsi (“pie on the floor”)	Parietal lob (Baum’s loop)
Görsel ihmal (neglect)	Kontralateral parietal lob

Ek Notlar

• Konfrontasyon testi, kaba bir tarama yöntemidir; küçük skotomları göstermez.

• Daha hassas değerlendirme için perimetri (örneğin Humphrey veya Goldmann perimetri) kullanılmalıdır.

• Görme alanı kayıplarının şekli, nörolojik lezyonun lokalizasyonu hakkında değerli ipuçları verir.

Kranial Sinir Felçleri (III, IV, VI)

• III (Okülomotor) felci: Addüksiyon/elevasyon/depresyon parezisi, pitozis, midriyazis; paretik göz genelde “down & out”. Parasempatik lifler periferde → iskemide pupilla genellikle korunur (DM vb.).

• IV (Troklear) felci: Vertikal diplopi, inferior bakışta belirgin; Bielschowsky baş tilt testinde ipsilateral tiltle hipertropi artar.

• VI (Abdusens) felci: Abdüksiyon kaybı, uzak bakışta diplopi artışı; KİBAS’a en duyarlı sinirlerden

Okülomotor Sinir Hasarına Neden Olan Patolojiler

Anevrizma	Diyabetes mellitus	Beyinsapı sendromları	Temporal (dev hücreli) arterit
Tolosa-Hunt sendromu	Kavernöz sinüs trombozu	Karotiko-kavernöz fistül	Kavernöz sinüs infiltratif lezyonları/hemangiomları
Mukosel	Tümörler	Travma	Enfeksiyonlar

Okülomotor Siniri İçine Alan Beyinsapı Sendromları

Sendrom	Lezyon Bileşenleri	Klinik Bulgular
Weber	Okülomotor sinir + Kortikospinal traktus	III. sinir felci + Kontralateral hemiparezi
Benedikt	Okülomotor sinir + Nucleus ruber ± Sup. serebellar pedünkül	III. sinir felci + Kontralateral tremor/ataksi ± hemiparezi
Claude	Okülomotor sinir + Sup. serebellar pedünkül	III. sinir felci + Kontralateral ataksi/kore
Nothnagel	Okülomotor sinir + Sup. serebellar pedünkül (dorsal mezensefalon)	III. sinir felci + Kontralateral ataksi

Ptozis Nedenleri

Okülomotor sinir lezyonu	Horner sendromu	Myasthenia gravis, botulizm	Miyopatiler / PEO
Tiroid oftalmopatisi	Konjenital ptozis	Travma	Blefarospazm

Kranial Nöropati Olmaksızın Oftalmopleji – Klinik İpuçları

• Myasthenia gravis: Fluktuan ptozis/diplopi; buz testi, tek lif EMG.

• Tiroid oftalmopatisi: Genellikle bilateral; proptozis, kas tutulumunda IR/SR sık.

• Duane sendromu: Konjenital; Tip I (abdüksiyon ↓), Tip II (addüksiyon ↓), Tip III (her ikisi ↓); abdüksiyonda kapak aralığı daralması/retraksiyon.

• Konverjans spazmı: Abdüksiyon sırasında konverjans + miyozis; dikkat dağıtma veya tek göz kapama ile kaybolabilir.

Nistagmus – Sınıflama ve Klinik (kısa özet)

• Jerk: Yavaş takip + hızlı düzeltici faz; hızlı faz yönüne göre adlandırılır.

• Pendüler: Hızlı faz yok; sinüzoidal, eşit hız.

• Dissosiye: Gözler arasında yön/amplitüd farklı.

• Aşağı vuran / Yukarı vuran: Kranio-servikal bileşke/FL okülasyon; beyin sapı–serebellum ilişkili.

• Opsoklonus: Çok yönlü, değişken amplitüd; nöroblastom, paraneoplastik, viral.

• Spasmus nutans: Bebek/çocuk; düşük amplitüd, yüksek frekans, tortikolis eşlik edebilir.

Konjuge Göz Hareket Bozuklukları – Kilit Sendromlar

• İnternükleer oftalmopleji (İNO): MLF lezyonu; ipsilateral addüksiyon kısıtlı, abdükte olan gözde nistagmus. MS’de bilateral olabilir (BİNO).

• WEBINO: Rostral MLF bilateral lezyon; konverjans bozuk, bilateral İNO, diverjans görünümü.

• Bir buçuk sendromu: Tek abdüksiyon korunur (karşı göz); PPRF/abdusens nukleus + MLF lezyonu.

• Sekiz buçuk sendromu: Bir buçuk sendromu + ipsilateral periferik fasiyal paralizi.

• Parinaud (dorsal mezensefalik) sendrom: Supranükleer yukarı bakış parezisi + ışık-yakın ayrışması + konverjans retraksiyon nistagmusu.

Pupil İşlev Bozuklukları – Klinik Özet

• RAPD (Marcus Gunn): Sallanan fenerde paradoksal midriyazis → kiazma önünde (optik sinir/retina) lezyon lehine.

• Argyll Robertson: Küçük düzensiz pupiller; ışık yanıtı yok, yakın yanıtı var; nörosifiliz klasiği.

• Horner sendromu: Miyozis, hafif ptozis, ± anhidrozis; santral–preganglionik–postganglionik ayırım; apraklonidin ile tersine dönen anizokori.

• Adie’nin tonik pupili: Parasempatik (silier ganglion) hasarı; denervasyon hipersensitivitesi → dilüe pilokarpin ile miyozis.

Tolosa–Hunt Sendromu – Klinik Çerçeve

• Kavernöz sinüs granülomatöz inflamasyonu; şiddetli ipsilateral ağrı + oftalmopleji.

• En sık tutulan sinir: III (%85) → ardından VI, V1, IV; Horner eşlik edebilir.

• Steroidlere dramatik yanıt (genelde 72 saatte); nüks olabilir → görüntüleme takibi.

Tablo 7. Optik Nöropati Nedenleri

Grup	Örnekler
Optik nevrit	KİS/MS, NMOSD, MOGAD, nöroretinit, SLE, Sjögren
İskemik optik nöropati	AİON (arteritik / non-arteritik), PİON
Enfeksiyonlar	Lyme, sifiliz, Bartonella, TB, HIV, EBV, CMV, toksoplazma
Genetik	LHON, DOA (OPA1), Kjer
Metabolik / Toksik	B12 eksikliği, metanol, etambutol, radyasyon, tütün-alkol
Travmatik / Kompresif	Optik sinir tümörleri, intrakraniyal kitleler
Paraneoplastik	Anti-amfifizin, Anti-Ma2, Anti-Yo, Anti-CV2 ilişkili PON

Pratik Klinik İnciler

• Pupilla tutulumu + ağrılı III felci → anevrizma düşün, acil CTA/MRA.

• Pupilla korunan ağrılı III felci → DM/HT mikrovasküler; 3 ay içinde düzelme eğilimi.

• İNO + genç hasta → MS olasılığı yüksek.

• Bitemporal hemianopsi → kiazma; alt kısım (pitüiter) kompresyon sık.

• RAPD (+) + akut ağrılı görme kaybı → ON düşün; MRI (orbita/beyin) + VEP.

KAYNAKLAR

• https://www.itfnoroloji.org/norooftalmoloji/norooftalmoloji.htm

İLGİLİ YAZI

Okülomotor (3.) Sinir Felci