Göz Muayenesi (Nörooftalmoloji)

Acil serviste başvuran hastalarda göz muayenesi, yalnızca göz hastalıklarının değil, aynı zamanda nörolojik, sistemik ve travmatik birçok durumun tanısında kritik öneme sahiptir. Göz; beyin, kraniyal sinirler ve vasküler sistem hakkında doğrudan ipuçları verebilen tek organ olması nedeniyle, acil tıbbın “nörolojik penceresi” olarak kabul edilir.

Acil tıp hekiminin temel göz muayenesi becerisine sahip olması, hem görme kaybının erken tanınması hem de yaşamı tehdit eden nörolojik olayların, örneğin intrakraniyal basınç artışı, beyin sapı lezyonu, anevrizma ve inme gibi durumların fark edilmesi açısından yaşamsal önem taşır.

Göz muayenesi, bilinç değişikliği olan bir hastada nörolojik durumun değerlendirilmesinde, baş ağrısı, baş dönmesi veya görme bozukluğu gibi nonspesifik semptomların ayırıcı tanısında da yönlendirici olabilir. Pupillerin değerlendirilmesi, göz hareketlerinin incelenmesi, görme keskinliği ve fundus muayenesi; nörolojik sistemle göz arasındaki ilişkinin en temel göstergeleridir.

Dolayısıyla acil tıpta yapılan göz muayenesi, yalnızca oküler patolojiyi değil, aynı zamanda altta yatan nörolojik, sistemik veya travmatik hastalığı da ortaya çıkarabilir. Bu nedenle her acil serviste göz muayenesine yer verilmesi, hasta güvenliği ve doğru tanı açısından büyük önem taşır.

Anatomi

Göz her ne kadar küre olarak adlandırılsa da, gerçekte farklı çaplara sahip, hafifçe basık iki kürenin birleşiminden oluşur. Karmaşık histolojik bir yapıya sahip olan göz, anterior ve posterior olmak üzere iki ana kompartmana ayrılır.

İris ve lens, gözü bu iki kompartmana ayıran yapılardır.

• Anterior kompartman, önde kornea ile sınırlıdır.
• Kornea, miyelinsiz duysal sinir liflerinden zengin, şeffaf ve avasküler bir membrandır. Bu lifler, trigeminal sinirin oftalmik dalı aracılığıyla duyu taşır.

Kornea dokusu beş tabakadan oluşur: epitel, Bowman tabakası, stroma, Descemet membranı ve endotel.

Lens

Lens, iris ve pupillin arkasında yer alan, şeffaf, bikonveks bir dokudur. Ön yüzüne anterior kutup, arka yüzüne ise posterior kutup denir. Lens, ışığın kırılmasını ve odaklanmasını sağlar.

Uvea

Uvea, üç yapıdan oluşur: iris, silier cisim ve koroid.

• İris, uveanın önde yer alan hareketli uzantısıdır ve ortasındaki açıklık pupillayı oluşturur.
  • Sfinkter pupilla kası miyozis sağlar.
  • Dilatatör pupilla kası midriyazis sağlar.
• Silier cisim, irisin hemen arkasında yer alır ve göz içi sıvısının üretiminden, akomodasyondan ve mukopolisakkarit sentezinden sorumludur.
• Koroid, silier cisimden optik sinire kadar uzanan, yoğun damar yapılı bir dokudur. Dört tabakadan oluşur: suprakoroid, stroma, koriokapillaris ve Bruch membranı.

Retina

Retina, koroidin iç yüzeyinde yer alan yaklaşık 266 mm²’lik şeffaf bir tabakadır. İki ana bölümden oluşur:

• Nöroduysal retina
• Retinal pigment epiteli

Retinanın santralinde, optik diskin temporalinde fovea bulunur. Maküla, santral görme alanının yaklaşık 15°’lik kısmını temsil eder.

Retina on tabakadan oluşur:

1. Retinal pigment epiteli
2. Rod ve kon tabakası
3. Dış sınırlandırıcı membran
4. Dış nükleer tabaka
5. Dış pleksiform tabaka
6. İç nükleer tabaka
7. İç pleksiform tabaka
8. Ganglion hücre tabakası
9. Sinir lifi tabakası
10. İç sınırlayıcı tabaka

Makülanın nazalinde optik disk yer alır. Optik diskin merkezinden santral retinal arter girer ve santral retinal ven çıkar; bu ven kavernöz sinüs ve superior oftalmik vene drene olur.

Vitreus

Gözün posterior kompartmanını vitreus doldurur. Vitreus, lens ile retina arasında yer alan şeffaf, jel kıvamında bir yapıdır ve suya göre iki kat daha viskozdur. İçeriğinde su, kollajen, protein ve hiyaluronik asit bulunur.

Sklera

Kornea dışındaki göz yüzeyini sklera örter. Beyaz renkli, fibröz bir yapıdır ve dört tabakadan oluşur: episklera, stroma, lamina fuska ve endotel.

İlginç bir şekilde, insan dışı primatların çoğunda sklera ya çok küçüktür ya da iris rengine benzerdir. Homo sapiens’te skleranın belirgin beyaz renkte olması, bakış yönünün diğer insanlar tarafından kolay fark edilmesini sağlayarak sözel olmayan iletişimi güçlendirdiği düşünülen bir özelliktir.

Orbita ve Retina

Fotoreseptörler

Fotoreseptörler retinanın dış nükleer tabakasında bulunur ve iki ana tiptir: rodlar ve konlar.

• Rodlar: Işığa yüksek duyarlılık gösterir, akromatik görmeden sorumludur. Rodlar, konlardan yaklaşık 20 kat fazladır. Rod fonksiyon bozukluğunda gece körlüğü gelişir. Rodlarda fototransdüksiyon rodopsin aracılığıyla gerçekleşir. Işık etkisiyle rodopsin konformasyon değiştirir, cGMP azalır ve iyon kanalları kapanarak hücre hiperpolarize olur. Rodopsin gen mutasyonları retinitis pigmentosaya neden olabilir.
• Konlar: Yüksek ışıkta işlev görür, renkli görmeden sorumludur ve foveada yoğunlaşmıştır. Üç tip kon vardır; her biri farklı dalga boyundaki ışığa duyarlıdır. Konlar bipolar hücrelerle, bipolar hücreler de ganglion hücreleriyle sinaps yapar. Ganglion hücre aksonları birleşerek optik siniri oluşturur.

Retinada ayrıca amakrin ve horizontal hücreler bulunur; bu hücreler, bipolar ve ganglion hücreleri arasında lateral bağlantılar kurarak görsel sinyallerin düzenlenmesini sağlar.

Ekstraoküler Kasların Anatomisi

Göz küresinin hareketinden altı adet kas sorumludur:

• Superior rektus
• İnferior rektus
• Medial rektus
• Lateral rektus
• Superior oblik
• İnferior oblik

Bu kaslar Zinn anulusundan köken alır ve sklerada sonlanır.

Ekstraoküler kaslar; agonist, antagonist, sinerjist ve yöndeş olarak sınıflandırılır. Kasların birincil, ikincil ve üçüncül işlevleri, kas ekseni ile göz küresi arasındaki açıya bağlı olarak değişir.

Ekstraoküler Kasların İşlevlerine Göre Terminoloji

1. Agonist Kaslar

Bir gözün belirli bir yöne hareketini sağlayan kastır. Örneğin, lateral rektus kası abdüksiyonu, yani gözün dışa bakışını sağlar ve bu hareketin agonist kasıdır.

2. Antagonist Kaslar

Agonist kasın oluşturduğu hareketin tersini sağlayan kastır. Örneğin, medial rektus, lateral rektusun antagonistidir, çünkü adduksiyon, yani gözün içe bakışını yaptırır.

3. Sinerjist Kaslar

Aynı gözde belirli bir yöne hareketi birlikte sağlayan yardımcı kas grubudur. Bir kas bu hareketin primer sorumlusuyken, diğeri sekonder veya tersiyer düzeyde katkıda bulunur. Örneğin gözün abdüksiyonu sırasında lateral rektus primer, oblik kaslar ise sekonder düzeyde sinerjisttir.

4. Yöndeş Kaslar

Her iki gözün aynı yöne konjuge hareketini sağlayan, farklı gözlerdeki kaslardır. Örneğin sağa bakışta:

• Sağ gözde lateral rektus
• Sol gözde medial rektus

yöndeş kaslardır.

Klinik Hatırlatma: LR6 SO4 3

Ekstraoküler kasların sinirsel innervasyonunu akılda tutmak için kullanılan klasik kuraldır:

• LR6: Lateral rektus → 6. sinir
• SO4: Superior oblik → 4. sinir
• 3: Geriye kalan tüm kaslar → 3. sinir

Klinik Önemi

• III. sinir felci: Göz aşağı ve dışa bakış pozisyonunda kalır, pitozis ve pupilla dilatasyonu görülür.
• IV. sinir felci: Hasta merdiven inerken veya aşağı bakarken çift görmeden yakınır.

Göz Kapağının Anatomisi

Göz kapağı, gözü mekanik travmalardan koruyan, gözyaşı filmini düzenleyen ve göz yüzeyinin nemini koruyan çok katmanlı bir yapıdır. Üst ve alt göz kapaklarının anatomik yapısı benzer olup, her iki kapak ön ve arka lamella olmak üzere iki ana bölümden oluşur.

Anterior Lamella

Göz kapağının dış yüzeyini oluşturur. İki ana yapıdan oluşur:

• Deri
• Orbikülaris okuli kası

Orbikülaris okuli kası, göz kapaklarını kapatan dairesel kastır. Bu kasın kasılmasıyla göz kapanır; gevşemesiyle göz açılır. Ayrıca göz kırpma refleksinde aktif rol alır ve gözyaşının korneal yüzeyde yayılmasına yardımcı olur.

Kirpik folikülleri ve Zeis bezleri bu tabakada bulunur.

• Zeis bezleri, kirpik diplerinde yer alır ve yağ salgılayarak kirpikleri nemlendirir ve korur.
• Moll bezleri, kirpik foliküllerine yakın konumdadır ve ter bezi özelliği taşır.

Orta Tabaka

Anterior ve posterior lamellaları birbirinden ayıran bölgedir.

• Septum orbital: Göz çukuru içeriğini önde yer alan dokulardan ayıran fibröz zar yapıdır. Orbital içeriği stabilize eder ve enfeksiyonların derin dokulara yayılmasını önler.
• Orbital yağ dokusu: Göz küresi ve kasları çevreleyen koruyucu yağ tabakasıdır. Göz hareketleri sırasında darbe emici yastık görevi görür.
• Levator palpebrae superioris kası: Üst göz kapağını kaldıran en güçlü kastır.
  • Sfenoid kemiğin küçük kanadından orijin alır.
  • Göz küresinin üzerinden geçerek levator aponörozu aracılığıyla tarsal plakaya tutunur.
  • Okülomotor sinir tarafından innerve edilir.
• Levator aponörozu: LPS kasının tendon kısmıdır. Tarsal plak üzerine tutunarak kapağın kaldırılmasını sağlar. Bu yapının zayıflaması yaşla birlikte gelişen aponevrotik pitozisin başlıca nedenidir.
• Müller kası: LPS’nin hemen altında yer alır.
  • Düz kas liflerinden oluşur.
  • Sempatik sinir sistemi tarafından uyarılır.
  • Göz kapağında yaklaşık 2 mm ek elevasyon sağlar.
  • Fonksiyon kaybı Horner sendromunda görülen hafif pitozise neden olur.

Posterior Lamella

Göz kapağının iç kısmını oluşturur. İki ana yapıdan oluşur:

• Tarsal plak
• Konjonktiva

Tarsal plak, göz kapağına sertlik ve şekil kazandıran fibröz bir tabakadır. Bu yapı içerisinde Meibom bezleri bulunur.

• Meibom bezleri
  • Gözyaşı film tabakasının lipid tabakasını salgılar.
  • Bu lipid tabaka, gözyaşının buharlaşmasını önler.
  • Tıkanmaları halinde blefarit veya şalazyon gelişebilir.

Konjonktiva, tarsal plakanın iç yüzünü örter ve göz küresiyle birleştiği noktada forniks konjonktivayı oluşturur. Bu kıvrım, göz kapağı hareketleri sırasında konjonktivanın gerilmeden kaymasına olanak tanır.

Alt Göz Kapağı Kasları

Alt kapakta, yukarıdakine benzer şekilde bir retraktör kas grubu bulunur. Bu kas grubu, alt göz kapağını aşağı çekerek göz açılımını artırır ve gözyaşı drenajına yardımcı olur.

Ekstraoküler Kasların İnnervasyonu

Ekstraoküler kaslar; okülomotor, troklear ve abdusens kranial sinirleri tarafından innerve edilir.

• IV. kranial sinir: Superior oblik kasını innerve eder.
• VI. kranial sinir: Lateral rektus kasını innerve eder. Bu iki sinir, sadece tek bir kası uyaran izole motor sinirlerdir.
• III. kranial sinir: Geriye kalan tüm ekstraoküler kasları innerve eder. Ayrıca parasempatik lifler içerir ve göz kapağı elevasyonu ile pupilla kontrolünde rol oynar.

Özet Tablo: Ekstraoküler Kasların İnnervasyonu

Okülomotor Sinirin Anatomisi ve Seyri

Okülomotor sinirin motor ve parasempatik çekirdekleri, mezensefalonun posterior bölgesinde, superior kollikulus düzeyinde yer alır:

1. Motor çekirdek
2. Parasempatik çekirdek, Edinger-Westphal nükleusu

Motor lifler, serebral akuaduktun önünde bulunan üç alt motor nükleustan köken alır:

• Superior rektus nükleusu
• Medial rektus nükleusu
• İnferior rektus nükleusu

Bu lifler, medial longitudinal fasikülus, nukleus ruber ve substansiya nigra içinden geçerek serebral pedinkülün medial kısmından beyin sapını terk eder ve interpedinküler sisternaya ulaşır.

Önemli klinik detay: Superior rektus kasının nükleusu kontralateral yerleşimlidir. Bu nedenle unilateral nükleer tutulumda karşı gözde de elevasyon parezisi görülebilir.

Okülomotor Sinirin Damar Komşulukları ve Seyri

Okülomotor sinir, interpedinküler sisternada ilerlerken superior serebellar arter ve posterior serebral arter arasından geçer ve bu bölgede posterior komunikant arter ile yakın komşuluk yapar. Bu nedenle posterior komunikant arter anevrizmaları, sinire dıştan bası yaparak pupilla dilatasyonu ile seyreden üçüncü sinir felcine yol açabilir.

Sinir daha sonra:

• Kavernöz sinüs içinden geçer
• Superior orbital fissür yoluyla orbita içine girer
• Burada superior ve inferior olmak üzere iki dala ayrılır

Okülomotor Sinirin Lif Organizasyonu

• Motor lifler: Sinirin merkezinde yer alır.
• Parasempatik lifler: Sinirin periferinde seyreder.

Parasempatik lifler, orbitaya girdikten sonra siliyer ganglionda sinaps yapar.

• Bu ganglionda yaklaşık 2500 postganglionik nöron bulunur.
• Postganglionik lifler kısa siliyer sinirler aracılığıyla:
  • Sfinkter pupilla kasını, miyozis
  • Silier kası, akomodasyon

Klinik Önemi

• İskemik okülomotor sinir felçlerinde: Parasempatik lifler dışta bulunduğu için kan difüzyonuyla beslenmeye devam eder ve ışık refleksi korunur. Bu nedenle ışık yanıtı normal olan, anizokorisi olmayan hastalarda genellikle iskemik etiyoloji düşünülür.
• Basınç nedenli lezyonlarda: Sinirin dışındaki parasempatik lifler etkilenir, pupilla dilate hale gelir ve ışık refleksi kaybolur.

Ayrıca okülomotor sinir, levator palpebrae superioris kasını da innerve eder ve göz kapağının kaldırılmasını sağlar.

Troklear Sinir

Troklear sinirin nükleusu, okülomotor nükleusun hemen kaudalinde, serebral akuaduktun önünde yer alır. Sinir lifleri akuaduktun dorsalinde çaprazlaşarak, inferior kollikulus seviyesinde beyin sapını arkadan terk eder.

Daha sonra beyin sapının etrafını dolanarak:

• SCA ve PCA arasından geçer
• Kavernöz sinüse girer
• Superior orbital fissür aracılığıyla orbitaya ulaşır
• Superior oblik kasa bağlanır

Abdusens Sinir

Abdusens sinir nükleusu, rostral pons düzeyinde, dördüncü ventrikülün önünde, fasiyal kollikulus seviyesinde yer alır.

Fasiyal sinir lifleri, abdusens nükleusunun etrafından dolanarak beyin sapını önden terk eder. Abdusens sinir lifleri daha sonra:

• Piramidal traktusun lateralinden geçer
• Ponsu önden terk eder
• Dorello kanalı aracılığıyla kavernöz sinüse ulaşır
• Superior orbital fissür yoluyla orbita içine girer

Burada lateral rektus kasını innerve eder.

Not: 6. kranial sinir, tüm kranial sinirler içinde en uzun intrakraniyal seyir yapan sinirdir; bu nedenle kafa içi basınç artışına en duyarlı sinirdir.

Gözün Sempatik İnnervasyonu

Gözün sempatik innervasyonu, C8-T1 spinal segmentlerinde yer alan preganglionik pupillodilatör nöronlardan başlar. Bu nöronların aksonları spinal kordun lateral hornundan çıkarak ön kök üzerinden ilerler ve superior servikal ganglionda sinaps yapar.

Superior servikal gangliondan çıkan postganglionik lifler, internal karotis arter etrafında bir ağ oluşturarak karotid pleksusu meydana getirir. Bu lifler kavernöz sinüs içinden geçerek orbita içine ulaşır ve iris dilatatör kasına dallar verir.

İris dilatatör kası, bu sempatik lifler aracılığıyla uyarıldığında midriazis meydana gelir.

Ayrıca sempatik lifler:

• Müller kası aracılığıyla üst göz kapağının hafif elevasyonuna
• Gözdeki damar tonusunun korunmasına
• Ter bezlerinin uyarılmasına

katkı sağlar.

Klinik Önemi – Horner Sendromu

Sempatik yolağın herhangi bir noktasındaki lezyon, Horner sendromu ile sonuçlanır. Bu sendromun klasik triadı:

• Miyozis
• Pitozis
• Anhidroz

Horner sendromu, superior servikal ganglion, karotid pleksus veya beyin sapı düzeyindeki lezyonlarla ilişkili olabilir.

Nöro-oftalmolojide Kullanılan Temel Terimler ve Anlamları

Düksiyon

Bir gözün tek başına yaptığı harekettir.

• Abdüksiyon: Gözün dışa hareketi
• Addüksiyon: Gözün içe hareketi
• Supradüksiyon: Gözün yukarı hareketi
• İnfradüksiyon: Gözün aşağı hareketi

Versiyon

Her iki gözün aynı anda aynı yöne yaptığı harekettir.

• Dekstroversiyon: İki gözün sağa birlikte bakışı
• Levoversiyon: İki gözün sola birlikte bakışı
• Supraversiyon: İki gözün yukarı birlikte bakışı
• İnfraversiyon: İki gözün aşağı birlikte bakışı

Verjans

Her iki gözün aynı anda zıt yönlere hareket etmesidir.

• Konverjans: Gözlerin birbirine yaklaşması
• Diverjans: Gözlerin birbirinden uzaklaşması

Tropya

Binoküler bakış sırasında her zaman mevcut olan kalıcı deviasyon durumudur.

• Ekzotropya: Gözün dışa sapması
• Ezotropya: Gözün içe sapması
• Hipertropya: Gözün yukarı sapması
• Hipotropya: Gözün aşağı sapması

Fori

Binoküler bakışta zaman zaman ortaya çıkan gizli deviasyondur.

• Ekzofori: Gözlerin dışa kayma eğilimi
• Ezofori: Gözlerin içe kayma eğilimi
• Hiperfori: Bir gözün yukarı kayma eğilimi
• Hipofori: Bir gözün aşağı kayma eğilimi

Komitan Strabismus

Gözlerin sapma açısının bakış yönüne göre değişmemesi durumudur.

İnkomitan Strabismus

Gözlerin sapma açısının bakış yönüne göre değiştiği durumdur.

Fundus Anatomisi

Fundus, pupilladan içeri bakıldığında görülen retinanın iç yüzeyine verilen isimdir. Fundusta başlıca şu yapılar yer alır:

• Retinal arter ve venler
• Maküla
• Fovea
• Papilla

Maküla ve Fovea

Maküla, fundusun temporal kısmında, optik diskin lateralinde yer alan sarımsı alandır. Makülanın merkezinde fovea bulunur.

Fovea, retinanın en ince bölgesidir ve yalnızca kon hücrelerinden oluşur. Konlar burada çok sık yerleşmiş olduğundan, görme keskinliğinin en yüksek olduğu bölgedir. Ayrıca foveada retinal damarlar bulunmaz; bu sayede ışık doğrudan fotoreseptörlere ulaşabilir.

Papilla

Papilla, optik sinirin göze girdiği bölgedir. Retinal ganglion hücre aksonları burada birleşerek optik siniri oluşturur. Sağlıklı bir papillada:

• Sınırlar net olarak seçilir
• Rengi pembe-sarı tonlarındadır

Papillanın merkezinde fizyolojik bir çukur bulunur.

Cup to Disc Oranı

Optik sinir başındaki çukur ile disk çapı arasındaki oran, cup to disc ratio olarak adlandırılır.

• Normalde bu oran 0,3 – 0,5 arasındadır.
• 0,5’ten büyük oranlar genellikle patolojiktir.

C/D oranındaki artış şu durumlarda gözlenebilir:

• Glokom
• Kompresif optik nöropati
• Herediter optik nöropatiler
• Konjenital anomaliler

Eğimli Disk

Optik sinirin retinaya açılı şekilde girmesi durumuna eğimli disk denir. Bu varyasyon genellikle yüksek miyopik gözlerde görülür. Klinik olarak genellikle benign bir bulgudur, ancak bazen görme alanı defektlerine neden olabilir.

Papillanın Renk Farkı

Normal bir fundus muayenesinde papillanın nazal kısmı, temporal kısmına göre daha soluk görünür. Bu bulgu fizyolojiktir ve patolojik olarak değerlendirilmemelidir.

Özetle: Fundus muayenesi, retinanın damar yapısı, optik sinir başı ve maküla sağlığı hakkında önemli bilgiler verir. Özellikle C/D oranı, disk rengi ve foveal refleks değerlendirmeleri, glokom ve nöro-oftalmolojik hastalıkların erken tanısında kritik öneme sahiptir.

Kavernöz Sinüs Anatomisi

Kavernöz sinüs, beyindeki venöz kanın kalbe geri dönüşünü sağlayan önemli bir venöz yapıdır. Her iki tarafta sella turcica’nın lateralinde, yani hipofiz bezinin iki yanında yer alır. Sağ ve sol kavernöz sinüsler, ortada interkavernöz sinüs ile birbirine bağlanır.

Kavernöz Sinüsün İçinden Geçen Yapılar

Kavernöz sinüs karmaşık bir anatomik bölgedir ve içinden kritik nörovasküler yapılar geçer.

Sinüsün İçinden Geçen Yapılar

• VI. kranial sinir
• İnternal karotis arter
• Karotid pleksus

Lateral Duvarından Geçen Yapılar

• III. kranial sinir
• IV. kranial sinir
• V1
• V2

Venöz Bağlantılar

• Süperior oftalmik ven
• İnferior oftalmik ven
• Sfenoparietal sinüs
• Pterygoid venöz pleksus
• Karşı taraf kavernöz sinüsü

Bu bağlantılar, yüz bölgesi venöz sistemiyle doğrudan ilişkili olduğundan, yüz bölgesindeki enfeksiyonlar kavernöz sinüse yayılarak tromboz veya enfeksiyon oluşturabilir.

Klinik Önemi

• Okülomotor, troklear ve abdusens sinir paralizileri → diplopi
• V1 duyu kaybı → alın ve kornea hissinde azalma
• Sempatik liflerin etkilenmesi → Horner sendromu
• Venöz konjesyon → proptozis, periorbital ödem

Özetle: Kavernöz sinüs, nörolojik ve vasküler yapılardan zengin bir bölgedir. Bu bölgedeki herhangi bir patoloji çok sayıda kranial sinir ve göz fonksiyonunu etkileyebilir.

Görme Yollarının Anatomisi

Görme işlevi, retinadaki fotoreseptör hücrelerin ışık uyaranını elektriksel sinyallere dönüştürmesi ile başlar. Retinanın iç tabakasında yer alan retina ganglion hücrelerinin aksonları, birleşerek optik siniri oluşturur.

Retinada miyelinsiz olan bu aksonlar, optik sinir içerisinde miyelinli hale gelir. Her bir optik sinirde yaklaşık 1,2 milyon akson bulunur.

Optik Kiazma ve Liflerin Çaprazlaşması

Her iki gözün nazal retina lifleri, optik kiazmada çaprazlaşarak karşı tarafa geçer. Buna karşılık, temporal retina lifleri çaprazlaşmadan aynı tarafında devam eder.

İnferior nazal lifler, kiazmayı geçmeden önce karşı optik sinirin içine kısa bir halka çizerek ilerler ve sonra optik traktusa katılır. Bu yapıya Wilbrand dirseği denir.

• Kiazma lezyonları → Bitemporal hemianopsi
• Optik sinirin kiazmaya yakın bölgesindeki lezyonlar → Junctional scotoma

Optik Traktus ve Lateral Genikülat Nükleus

Kiazmayı geçen lifler, optik traktus boyunca ilerleyerek lateral genikülat nükleusta sinaps yapar.

Lateral genikülat nükleus, altı tabakadan oluşur:

• 1. ve 2. tabakalar: Magnosellüler nöronlar
• 3.-6. tabakalar: Parvosellüler nöronlar
• Ayrıca koniosellüler nöronlar bulunur.

• Magnosellüler nöronlar: Hareket, kontrast ve düşük ışık algısı
• Parvosellüler nöronlar: Renk ve ince detay algısı

Optik Radyasyon ve Görsel Korteks

Lateral genikülat nükleustan çıkan lifler, optik radyasyon içinde ilerleyerek primer görsel kortekse ulaşır. Bu alan, oksipital lobda kalkarin sulkus çevresinde yer alır.

Retinanın inferior kadranından gelen lifler, temporal lob içinden görme korteksine ulaşır. Bu yol, Meyer yolu olarak adlandırılır.

Meyer yolu lezyonları → Kontralateral superior kuadrantanopsi

Maküler Korunma

Kortikal vasküler lezyonlarda, görme alanı kaybı olmasına rağmen maküla genellikle korunur. Bu duruma macular sparing denir.

Maküla bölgesini temsil eden kortikal alan, hem MCA hem de PCA tarafından ortak olarak beslenir. Bu nedenle tek bir arterin tıkanmasında maküla çevresi korunabilir.

Özetle Görme Yolu

1. Retina
2. Optik sinir
3. Optik kiazma
4. Optik traktus
5. Lateral genikülat nükleus
6. Optik radyasyon
7. Primer görsel korteks

Horizontal Göz Hareketlerinin Nöroanatomisi

Gözlerin yatay düzlemde birlikte hareket etmesini sağlayan sistem, beyinde yer alan horizontal bakış ağı tarafından kontrol edilir. Bu sistem, kortikal merkezler, beyin sapı çekirdekleri ve internöronal bağlantılar arasındaki koordinasyonla çalışır.

Konjuge sağa bakış örneği

1. Başlangıç noktası: Uyarı, sol frontal göz alanından başlar.
2. Pons bağlantısı: Bu uyarı, sağ PPRF’ye iletilir.
3. Abdusens nükleus aktivasyonu: PPRF, sağ abdusens nükleusunu aktive eder; böylece sağ lateral rektus kasılır.
4. Karşı taraf medial rektus aktivasyonu: Aynı anda abdusens nükleusu, MLF aracılığıyla sol okülomotor nükleusa sinyal gönderir ve sol medial rektus kası uyarılır.
5. Sonuç: Her iki göz konjuge olarak sağa bakar.

Sol tarafa bakışta işleyiş

Aynı mekanizma ayna görüntüsü şeklinde işler: Sağ frontal korteksten başlayan uyarılar → sol PPRF → sol abdusens nükleusu → sol lateral rektus + sağ medial rektus aktivasyonu.

Klinik Önemi

• Frontal göz alanı lezyonu: Gözler lezyon tarafına bakamaz.
• PPRF lezyonu: Aynı taraf horizontal bakış felci.
• MLF lezyonu: İnternükleer oftalmopleji
• Abdusens nükleus lezyonu: Aynı taraf gözü dışa çeviremez.

Özetle: Horizontal göz hareketleri, frontal korteks → PPRF → abdusens nükleusu → MLF → okülomotor nükleus hattı üzerinden gerçekleşir.

Göz Hareketleriyle İlgili Nörofizyolojik Yasalar

Hering’in Eşit İnnervasyon Yasası

Konjuge göz hareketlerinde her iki göze eşit miktarda sinirsel uyarı gönderildiğini belirtir.

• Gözler aynı yöne hareket ederken, her iki gözün yöndeş kaslarına eşit uyarı gider.
• Böylece gözler senkronize şekilde hareket eder.

Konjuge hareketlerde her iki göze eşit uyarı gider; kaslardan biri zayıfsa diğerinde fazla yanıt oluşur.

Sherrington’un Resiprokal İnnervasyon Yasası

Bir agonist kas kasıldığında, ona karşı çalışan antagonist kasın eşzamanlı olarak gevşemesi gerektiğini belirtir.

Örnek: Göz dışa dönerken lateral rektus kasılır, aynı anda medial rektus gevşer.

Bir kas kasılırken, antagonisti aynı anda gevşemelidir.

Alexander Kuralı

Vestibüler sistem hasarına bağlı nistagmus özelliklerini açıklayan klinik bir ilkedir.

1. Akut unilateral vestibüler hasarda, nistagmusun hızlı fazı sağlam tarafa yönelir.
2. Nistagmusun şiddeti, nistagmusun yönüne doğru bakıldığında artar, ters yöne bakıldığında azalır.

Vestibüler hasarda nistagmusun hızlı fazı sağlam tarafa yönelir ve bu yöne bakışta nistagmus artar.

Riddoch Fenomeni

Riddoch fenomeni, genellikle oksipital lob lezyonları sonrasında ortaya çıkan nadir bir nöro-oftalmolojik durumdur. Bu fenomen, hareketsiz objelerin görülememesine karşın, hareketli objelerin algılanabilmesi ile karakterizedir.

Patofizyolojik olarak, görsel asosiasyon yollarındaki disfonksiyon sonucu ortaya çıkar. Primer görme korteksi hasarlı olmasına rağmen, hareket algısından sorumlu alanlar sağlam kalır.

Klinik Önemi

• Kortikal körlük sonrası parsiyel görsel farkındalığın göstergesidir.
• Genellikle PCA alanını tutan oksipital infarktlar sonrası görülür.
• Hastalar, “hareket edince görüyorum, durunca kayboluyor” şeklinde tarifte bulunabilir.

Nörooftalmolojik Muayene

Göz Hareketlerinin Değerlendirilmesi

Nörooftalmolojik muayenenin temel adımlarından biri, göz hareketlerinin sistematik olarak değerlendirilmesidir. Öncelikle horizontal ve vertikal düzlemlerdeki konjuge göz hareketleri incelenir. Bunu takiben konverjans testi yapılır.

Muayenede hekim, hastanın göz hareketlerini izleyebilmesi için işaret parmağını veya küçük bir objeyi kullanabilir. Göz, kardinal hareket yönlerinde değerlendirilir; ayrıca oblik düzlemlerde hareket açıklığına bakılmalıdır.

Hastada diplopi olup olmadığı mutlaka sorgulanmalıdır. Diplopinin hangi yöne bakışta arttığı, hangi kasın paretik olabileceği konusunda yol göstericidir.

Kapama Testleri

Strabismus şüphesi olan hastalarda kapama testleri uygulanır.

1. Monoküler Kapama-Açma Testi

• Hasta uzak bir hedefe fikse olurken, gözler sırayla kapatılıp açılır.
• Eğer heterotropia varsa, kapatılan göz açıldığında düzeltici hareket yapar.
• Bu test, tropia ve foria ayrımı açısından önemlidir.

Klinik örnek: Sağ gözde ekzotropisi olan bir hastada, sağ göz kapatılıp açıldığında tekrar foveal hizalanma amacıyla içe doğru hareket eder.

2. Alternan Kapama Testi

• Kapayıcı, iki göz arasında ardışık olarak hareket ettirilir.
• Latent strabismus varlığında, gözlerde karşılıklı küçük düzeltici hareketler izlenir.
• Deviye gözün önüne konan prizmatik cam, forianın miktarını belirlemeye yardımcı olur.

3. Prizma ve Kapama Testi

• Bir göz kapatılırken, açık olan gözün önüne farklı diyoptride prizmalar konulur.
• Amaç, deviasyonu nötralize edecek prizma gücünü bulmaktır.
• Bu test, şaşılık derecesinin kantitatif olarak ölçülmesini sağlar.

Hirschberg Testi

• Hastanın tam karşısında bir ışık kaynağı tutulur.
• Işığın her iki pupil üzerindeki yansıması değerlendirilir.
• Normalde refleksler simetrik olmalıdır.
• Refleksin pupilla merkezine göre kayması, deviasyonun yönünü ve şiddetini düşündürür.

Klinik önemi:

• Psödoezotropi ile gerçek ezotropi ayrımında özellikle çocuklarda kullanılır.
• Gözlerden biri içe veya dışa deviye olduğunda, ışık refleksi pupillanın karşı tarafına kayar.

Pupillanın Değerlendirilmesi

Pupilla muayenesi nöro-oftalmolojik değerlendirmenin en önemli basamaklarından biridir. Pupilla refleksleri sayesinde retina-optik sinir-beyin sapı-okülomotor sinir arasındaki yolların bütünlüğü hakkında bilgi edinilir.

Işık Refleksi

Işık refleksi, pupillanın ışığa maruz kaldığında miyozis göstermesidir. Bu refleksin arkı aferent ve efferent yollarla ikiye ayrılır:

• Aferent yol: Retina → Optik sinir → Optik kiazma → Pretektal nükleus
• Efferent yol: Pretektal nükleus → Edinger-Westphal nükleusu → Okülomotor sinir → Silier ganglion → Kısa silier sinirler → Sfinkter pupilla kası

Refleksin sonucu:

• Işık tutulan gözde oluşan pupilla daralmasına direkt ışık refleksi
• Diğer gözde eş zamanlı oluşan daralmaya indirekt ışık refleksi denir.

Bu refleksin iki taraflı olmasının nedeni, pretektal nükleustan çıkan liflerin Edinger-Westphal nükleuslarını bilateral olarak uyarmasıdır.

Retina
↓
Optik sinir (CN II)
↓
Pretektal nükleus
↓
Edinger-Westphal nükleus
↓
Okülomotor sinir (CN III)
↓
Silier ganglion
↓
Kısa silier sinirler
↓
Sfinkter pupilla kası → Miyozis

Sallanan Fener Testi ve RAPD

RAPD, bir gözde ışık tutulduğunda pupillanın miyozis yerine paradoksal olarak dilate olması ile karakterizedir. Bu bulgu, aferent pupilla yolunda bozukluk olduğunu gösterir.

Uygulama yöntemi:

• Hekim, karanlık bir ortamda hastanın iki gözüne sırayla 2–3 saniyelik aralıklarla ışık tutar.
• Normalde her iki gözde eş zamanlı ve eşit miyozis olur.
• Ancak RAPD varlığında, hasta göze ışık tutulduğunda pupilla genişler.

Bu durum aktif bir genişleme değil, indirekt refleksle daralmış pupillanın nötral pozisyona geri dönmesidir.

Klinik Önemi

• Lezyon yeri: RAPD, her zaman optik kiazma önündeki afferent yol hasarını gösterir.
• Sıklıkla neden olan hastalıklar:
  • Optik nevrit
  • İskemik optik nöropati
  • Retinal arter veya ven tıkanmaları
  • Şiddetli unilateral retina dejenerasyonları

RAPD pozitifliği, hasta tarafta afferent iletinin azaldığını, karşı gözde ise indirekt yanıtın korunabildiğini gösterir.

Göz ve Göz Kapaklarının Değerlendirilmesi

Genel İnceleme

Muayenede ilk adım, göz küresi ve göz kapaklarının dikkatli inspeksiyonudur. Aşağıdaki parametreler değerlendirilmelidir:

• Egzoftalmus / Proptozis
• Enoftalmus
• Blefaroptozis
• Göz hareketleri ve simetri
• Kapak aralığı

Egzoftalmus / Proptozis

• Tanım: Göz küresinin öne doğru çıkık olmasıdır.
• Ölçüm: Egzoftalmometre ile ölçülür.
• Nedenler: En sık neden Graves hastalığı zemininde gelişen tiroid oftalmopatisidir.
• Tek taraflı proptozis durumunda şu etiyolojiler düşünülmelidir:
  • Karotiko-kavernöz fistül
  • Kavernöz sinüs trombozu
  • Sfenoid kanat meningiomu
  • Meningosel
  • Mukormikozis

Enoftalmus

• Tanım: Göz küresinin orbita içinde geriye yer değiştirmesidir.
• Neden: En sık Horner sendromu ile ilişkilidir. Ayrıca travmatik orbital fraktürler veya orbital yağ kaybı da neden olabilir.

Blefaroptozis

• Tanım: Üst göz kapağının normalden daha düşük pozisyonda bulunmasıdır.
• Ölçüm: Palpebral fissür açıklığı ile değerlendirilir. Normal ileri bakışta bu mesafe 9–12 mm arasındadır.
• Klinik Önemi: Dalgalanan pitozis varlığında ilk akla gelmesi gereken durum Myasthenia gravistir.

Ptozisin Nörolojik Nedenleri

• Periferik sinir lezyonları: Özellikle okülomotor sinir hasarında pitozis görülür.
• Nükleer lezyonlar: Beyin sapındaki okülomotor nükleus tutulumu pitozise yol açabilir.
• Supranükleer lezyonlar: Özellikle unilateral sağ hemisfer lezyonlarında supranükleer pitozis gelişebilir.

Fundus Muayenesi

Fundus muayenesi, retina, optik sinir başı, maküla ve retinal damarların doğrudan gözlemlenmesini sağlayan temel bir nöro-oftalmolojik incelemedir. Bu muayene genellikle direkt oftalmoskop kullanılarak yapılır.

Her oftalmoskopta:

• Işık kırma ayarı, diyoptri halkası, bulunur.
• Cihaza göre değişen ışık şekli, rengi ve yoğunluğu ayarlanabilir.

Işık türleri ve kullanımları:

• Geniş ışık: Genel retina muayenesi
• Çizgisel ışık: Kornea, lens veya retinada şekil bozukluklarını gösterir
• Yarım ışık: Kataraktlı gözlerde saydam bölgeden daha iyi aydınlatma sağlar
• Kırmızı ve mavi ışık: Retinal kanamaların veya floresein boyalarının değerlendirilmesinde kullanılır

Muayene Basamakları

1. Hastanın pozisyonu: Hasta, gözü ile yere paralel bir noktaya bakmalıdır.
2. Kırma kusuru düzeltmesi: Hekim ve hastanın kırma kusurları toplanarak oftalmoskopun diyoptri ayarı buna göre yapılır.
3. Muayene pozisyonu:
   • Sağ göz için sağ el ve sağ göz
   • Sol göz için sol el ve sol göz kullanılmalıdır.
4. Pupilladan yaklaşım: Oftalmoskop lensinden, pupillaya yaklaşık 20 cm mesafeden bakılır. Retina reflesi elde edilip odaklanarak göze yaklaşılır.
5. Papilla ve maküla değerlendirmesi: Retinal damarlar takip edilerek papilla lokalize edilir. Papilla sınırları, rengi ve çukur/disk oranı incelenir. Hastadan ışığa doğru bakması istenerek maküla ve fovea değerlendirilir.
6. Patolojik bulguların değerlendirilmesi: Papillada:
   • Ödem
   • Solukluk
   • Sınır bulanıklığı

   gibi anormallikler not edilmelidir.

Klinik Önemi

Fundus muayenesi, nörolojik ve sistemik hastalıkların erken tanısında kritik öneme sahiptir.

Görmenin Değerlendirilmesi

Görme değerlendirmesi, nöro-oftalmolojik muayenenin en temel aşamalarından biridir. Görme keskinliği, refraksiyon kusurları elimine edilerek ölçülmeli ve standartlaştırılmış test kartları kullanılmalıdır.

Snellen Kartı

• Amaç: Görme keskinliğini ölçmek için kullanılır. Hasta, belirli bir mesafeden harf veya sembollerden oluşan bir kart üzerindeki satırları okur.
• Uygulama: Görme keskinliği refraksiyon kusuru elimine edildikten sonra değerlendirilmelidir.
• Kırma kusurunun eliminasyonu: Çok delikli göz kapama aparatı kullanılabilir. Bu aparat, yalnızca merkezden gelen paralel ışınların retinaya ulaşmasını sağlayarak kırma kusurunu ortadan kaldırır.
• Yorum: Görme keskinliği çok delikli aparat sonrası iki satır veya daha fazla düzeliyorsa, bozukluk büyük olasılıkla refraksiyon hatasından kaynaklanmaktadır.

Notlar

• Görme keskinliği genellikle Snellen kesri şeklinde ifade edilir.
  • 6/6 → Normal görme
  • 6/12 → Hasta 6 metreden, normal bir kişinin 12 metreden görebildiğini görür.
• Daha ayrıntılı değerlendirme için ETDRS veya LogMAR tabloları da kullanılabilir.

Görme Alanının Değerlendirilmesi

Amaç

Görme alanı muayenesi, retina, optik sinir, optik kiazma, optik traktus, optik radyasyon ve oksipital korteks düzeyindeki lezyonların lokalizasyonu açısından büyük önem taşır. Klinikte en pratik yöntem, konfrontasyon yöntemidir.

Konfrontasyon Yöntemi

1. Pozisyonlama: Hekim ve hasta karşılıklı oturur, gözler aynı hizada olmalıdır.
2. Bir gözün kapatılması: Hastadan, muayene edilecek gözün karşısındaki gözü ipsilateral eliyle kapatması istenir.
3. Görme alanlarının hizalanması: Hekim, kendi açık gözü ile hastanın açık gözünün aynı görsel eksende olmasına dikkat eder.
4. Uyarı verilmesi: Hekim, elini hareket ettirerek veya parmak göstererek dört kadranda ayrı ayrı değerlendirme yapar.
5. Görsel ihmalin değerlendirilmesi: Hasta tüm kadranları doğru görüyorsa, her iki taraftan eşzamanlı uyarı verilerek ihmal olup olmadığı kontrol edilir.
6. Diğer gözün değerlendirilmesi: Aynı işlemler diğer göz için de tekrarlanır.

Yorum ve Klinik Değer

Ek Notlar

• Konfrontasyon testi, kaba bir tarama yöntemidir; küçük skotomları göstermez.
• Daha hassas değerlendirme için perimetri kullanılmalıdır.
• Görme alanı kayıplarının şekli, nörolojik lezyonun lokalizasyonu hakkında değerli ipuçları verir.

Kranial Sinir Felçleri

• III. sinir felci: Addüksiyon, elevasyon ve depresyon parezisi, pitozis, midriyazis; paretik göz genelde down & out pozisyonundadır.
• IV. sinir felci: Vertikal diplopi, inferior bakışta belirginleşir.
• VI. sinir felci: Abdüksiyon kaybı, uzak bakışta diplopi artışı; KİBAS’a duyarlı sinirdir.

Okülomotor Sinir Hasarına Neden Olan Patolojiler

Etiyoloji

Okülomotor Siniri İçine Alan Beyinsapı Sendromları

Ptozis Nedenleri

Etiyoloji

Kranial Nöropati Olmaksızın Oftalmopleji

• Myasthenia gravis: Fluktuan pitozis ve diplopi; buz testi, tek lif EMG.
• Tiroid oftalmopatisi: Genellikle bilateral; proptozis, kas tutulumunda IR ve SR sık.
• Duane sendromu: Konjenital; abdüksiyon veya addüksiyon kısıtlı olabilir.
• Konverjans spazmı: Abdüksiyon sırasında konverjans ve miyozis; dikkat dağıtma ile kaybolabilir.

Nistagmus

• Jerk: Yavaş takip + hızlı düzeltici faz
• Pendüler: Hızlı faz yok
• Dissosiye: Gözler arasında yön veya amplitüd farklı
• Aşağı vuran / yukarı vuran: Beyin sapı–serebellum ilişkili olabilir
• Opsoklonus: Çok yönlü, değişken amplitüdlü
• Spasmus nutans: Bebek ve çocuklarda düşük amplitüdlü, yüksek frekanslı

Konjuge Göz Hareket Bozuklukları

• İnternükleer oftalmopleji: MLF lezyonu; ipsilateral addüksiyon kısıtlı, karşı gözde abdüksiyon nistagmusu
• WEBINO: Rostral MLF bilateral lezyon; bilateral İNO
• Bir buçuk sendromu: PPRF veya abdusens nukleus + MLF lezyonu
• Sekiz buçuk sendromu: Bir buçuk sendromu + ipsilateral periferik fasiyal paralizi
• Parinaud sendromu: Supranükleer yukarı bakış parezisi + ışık-yakın ayrışması + konverjans retraksiyon nistagmusu

Pupil İşlev Bozuklukları

• RAPD: Sallanan fener testinde paradoksal midriazis
• Argyll Robertson: Işık yanıtı yok, yakın yanıtı var
• Horner sendromu: Miyozis, hafif pitozis, anhidrozis
• Adie’nin tonik pupili: Parasempatik hasar; dilüe pilokarpin ile miyozis

Tolosa–Hunt Sendromu

• Kavernöz sinüs granülomatöz inflamasyonu; şiddetli ipsilateral ağrı + oftalmopleji
• En sık tutulan sinir: III
• Steroidlere dramatik yanıt olabilir

Tablo 7. Optik Nöropati Nedenleri

Etiyoloji

Pratik Klinik İnciler

• Pupilla tutulumu + ağrılı III felci → anevrizma düşün, acil CTA/MRA.
• Pupilla korunan ağrılı III felci → DM/HT mikrovasküler etiyoloji düşün.
• İNO + genç hasta → MS olasılığı yüksek.
• Bitemporal hemianopsi → kiazma; alt kısım, pitüiter kompresyon sık.
• RAPD (+) + akut ağrılı görme kaybı → optik nevrit düşün; MRI orbita ve beyin + VEP.

Kaynaklar

• https://www.itfnoroloji.org/norooftalmoloji/norooftalmoloji.htm

İlgili Yazı

Okülomotor (3.) Sinir Felci