MRSA (Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus) ilk kez 1961 yılında tanımlanmıştır ve özellikle ABD’de yıllar içinde hızla yayılmıştır. Günümüzde hastane kaynaklı MRSA oranlarında bir miktar düşüş görülürken, toplum kaynaklı MRSA enfeksiyonları artış göstermektedir. Bu da hem sağlık çalışanları hem de acil servisler için önemli bir yük oluşturmaktadır.
MRSA’daki direnç, bakterinin penisilin bağlayan protein (PBP) yapısında oluşan bir mutasyonla ortaya çıkar. Bu değişim, beta-laktam antibiyotiklerin etki göstermesini engeller. Ayrıca bu direnç geni, bakteriyofajlar aracılığıyla diğer S. aureus türlerine de aktarılabilir, yani direnç toplum içinde hızla yayılabilir.
Bir bakterinin MRSA olarak kabul edilmesi için laboratuvar testlerinde oksasilin MIC değerinin 4 µg/mL ve üzerinde olması gerekir.
➡️ Yani oksasilin bu seviyede bile bakteriyi durduramıyorsa, o bakteri MRSA’dır.
MRSA enfeksiyonları temelde iki grupta incelenir:
1) Hastane Kaynaklı MRSA (HA-MRSA)
-
Genellikle invaziv girişimler, uzun yatış, yoğun bakım, kateter, cerrahi işlemler sonrası görülür.
-
Direnç profili daha geniştir.
-
Klinik olarak ağır seyredebilir.
2) Toplum Kaynaklı MRSA (CA-MRSA)
-
Daha çok sağlıklı bireylerde ve yakın temas ortamlarında ortaya çıkar (spor salonu, askerlik, öğrenci yurdu vb.).
-
Genellikle cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları ile seyreder.
-
Genetik yapısı ve tedavi yanıtı HA-MRSA’dan farklıdır; bazı vakalarda toksin üretimi daha belirgindir.
RİSK FAKTÖRLERİ
-
Uzun hastane yatışı
-
Yoğun bakım kalışı
-
Son dönemde antibiyotik kullanımı
-
MRSA taşıyıcılığı
-
İnvaziv girişimler
-
Hemodiyaliz
-
Açık yaralar
-
HIV
-
Bakım evlerinde kalma
65 yaş üzeri olma, doğrudan risk faktörü değildir ancak hastaneye yatış ihtiyacını artırdığı için dolaylı olarak MRSA riskini yükseltir.
PATOFİZYOLOJİ
MRSA direncinden sorumlu olan temel gen mecA genidir. Bu gen, PBP2a adlı proteini üretir. Bu protein, beta-laktam antibiyotiklerin bağlanmasını engelleyerek dirence yol açar.
Konak–Epitel Etkileşimi ve S. aureus: Kolonizasyon ve Bariyer Bozulma Mekanizmaları
Açıklama (Legend):
-
Orofarenks ve Boğaz:
S. aureus silli epitele yapışır, epitel bariyerinde bozulmaya yol açar ve potansiyel enfeksiyon gelişimine zemin hazırlar. -
Nazal Epitel:
S. aureus, teikoik asit ve bağ dokusunu tanıyan yüzey yapıları (MSCRAMM – Adhesive Matrix Molecules’i tanıyan mikrobiyal yüzey bileşenleri) sayesinde nazal mukozaya kolonize olur. -
Deri:
Bakteri epidermisle etkileşime girer; SasG ve ClfB gibi adezinleri kullanarak deriye bağlanır ve inflamasyona neden olur. -
İnce Bağırsak Epitelinin:
S. aureus bağırsak mukozasına tutunur, toksinler ve mukusla ilişkili proteinler üreterek inflamasyon ve bariyer bütünlüğünde bozulma oluşturur.
KLİNİK
1. Cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları (SSTI)
-
Selülit
-
Nekrotizan fasiit
-
Diyabetik ayak enfeksiyonları
CA-MRSA bu enfeksiyonlarda daha yaygındır.
2. Kemik ve eklem enfeksiyonları
-
Osteomiyelit
-
Septik artrit (doğal veya protez eklem)
3. Pnömoni (zatürre)
-
Özellikle ağır seyirli nekrotizan pnömoni yapabilir
-
Yüksek ateş, hemoptizi, şok ve lökopeni görülebilir
-
Hastane ve ventilatör ilişkili pnömonide de önemli bir etkendir
4. Bakteriyemi (sepsis)
-
Mortalite %15–60
-
Santral kateter ile ilişkili olabilir
-
Endokardit mutlaka dışlanmalıdır
5. Endokardit
-
Mortalite %30–37
-
İV madde kullanımı önemli bir risk faktörüdür
-
Akciğerde septik emboliler görülebilir
TANI
-
Tanı gecikmemesi için şüphe varsa empirik MRSA tedavisi başlanmalıdır.
-
Örnekler: kan, balgam, idrar, yara kültürü
-
Gram boyamada “üzüm salkımı şeklinde koklar” tipiktir.
-
PCR testi en duyarlı yöntemdir.
-
Nazal MRSA PCR, kolonizasyon için sık kullanılır.
-
Pnömonide balgam kültürü zayıf olduğundan bronkoalveoler lavaj tercih edilebilir.
TEDAVİ
Cilt enfeksiyonları (SSTI)
Oral, hafif enfeksiyonlarda:
-
TMP/SMX
-
Doksisiklin / Minosiklin
-
Klindamisin
-
(Alternatif) Linezolid, Tedizolid, Delafloksasin
IV tedavi, ağır enfeksiyonlarda:
-
Vancomycin (ilk tercih)
-
Trough: 10–20 mcg/mL (komplikelerde 15–20)
-
-
Daptomisin
-
Ceftarolin, Telavansin
-
Uzun etkili: Dalbavansin, Oritavansin
Tedavi süresi: 5–14 gün
Bakteriyemi
-
Kaynak kontrolü şarttır.
-
Vancomycin veya Daptomycin ilk tercihtir.
-
Vankomisin MIC ≥2 ise daptomisin tercih edilir.
-
Alternatifler: Telavansin, Ceftarolin
-
Kombinasyonlar dirençli vakalarda kullanılabilir.
-
48 saat sonra kültürler hâlâ pozitifse ileri değerlendirme gerekir.
Endokardit
2015 AHA kılavuzları:
-
İlk tercih: IV Vancomycin
-
Alternatif: IV Daptomycin
-
Tedavi süresi:
-
6 hafta (doğal kapak)
-
Protez kapak: Vancomycin + Rifampin (6 hafta), Gentamisin (ilk 2 hafta)
-
Linezolid ve klindamisin bu durumda kullanılmamalıdır.
AYIRICI TANI
-
-
İmpetigo
-
Kimyasal yanıklar
-
Juvenil idiopatik artrit
-
Kawasaki hastalığı
-
Leptospiroz
-
Parvovirüs B19
-
Pediatrik osteomiyelit ve endokardit
-
KONSÜLTASYON
-
Ciddi MRSA enfeksiyonlarında Enfeksiyon Hastalıkları uzmanı
-
VISA/VRSA durumunda ayrıca hastane enfeksiyon kontrol ekibi
UYARI – ÖNLEMLER
MRSA kontrolünde:
-
El hijyeni
-
Temas izolasyonu (eldiven, önlük, gerekirse maske)
-
Pozitif hastaların izole edilmesi
-
Taşıyıcıların PCR ile taranması
-
Ortam temizliği
-
Gereksiz antibiyotik kullanımının önlenmesi
Türkiye’de MRSA Durumu: Taşıyıcılık ve Direnç Eğilimleri
Türkiye’de MRSA ile ilgili kesin ve güncel bir ulusal sürveyans sistemi bulunmadığı için, MRSA’nın yayılımı çoğunlukla yerel hastane çalışmalarına ve bölgesel analizlere dayanıyor. Bu durum, ülke çapında gerçek MRSA yükünü net olarak ortaya koymayı zorlaştırıyor.
1) Hastanelerde MRSA Taşıyıcılığı (Nazal Kolonizasyon)
Kayseri Şehir Hastanesi’nin paylaştığı 6 yıllık veriye göre:
-
22.913 hastadan nazal sürüntü alınmış,
-
939’unda (%4,0) MRSA üremesi tespit edilmiştir.
Bu sonuç, MRSA’nın hastanelerde hala dikkate değer bir kolonizasyon oranına sahip olduğunu ve sağlık çalışanları açısından önemli bir bulaş kaynağı olabileceğini göstermektedir.
2) Bölgesel Antibiyotik Direnci ve MRSA Sıklığı
Türkiye genelinde MRSA oranları merkezden merkeze farklılık göstermektedir.
Geçmiş yıllarda bazı üniversite ve eğitim araştırma hastanelerinde yapılan izolat çalışmalarında:
-
MRSA oranlarının %50–70’e kadar çıkabildiği
-
Bazı merkezlerde bu oranın daha düşük fakat istikrarlı seyrettiği
bildirilmiştir.
Bu yüksek oranlar, özellikle yoğun bakım ve uzun süre yatan hastalar açısından ciddi bir risk oluşturmaktadır.
3) Ulusal Sürveyans Eksikliği
Bilimsel değerlendirmelerde en sık vurgulanan noktalardan biri:
➡️ Türkiye’de popülasyon-temelli, güncel, ulusal MRSA sürveyansı bulunmamaktadır.
Bu eksiklik nedeniyle:
-
MRSA’nın bölgesel dağılımı,
-
Gerçek toplum kaynaklı MRSA yükü,
-
Zaman içindeki direnç eğilimleri
tam olarak takip edilememektedir.
4) Klinik Yansımalar
-
MRSA Türkiye’de hâlâ önemli bir hastane enfeksiyonu etkeni olarak karşımıza çıkmaktadır.
-
Direnç oranları bazı merkezlerde dünya ortalamalarının üzerinde bildirilmiştir.
-
Toplum kaynaklı MRSA ile ilgili veriler ise çok sınırlı olup gerçek yaygınlığı belirsizdir.
SONUÇ
MRSA özellikle yaşlılar, bakım evi sakinleri, organ yetmezliği olanlar ve yoğun bakım hastalarında ciddi risk oluşturur. Mortalite %5–60 arasında değişir.
KAYNAKLAR
