Acil serviste sık karşılaştığımız akut koroner sendromlar (AKS) koroner kan akımında ani azalmaya bağlı gelişen, akut miyokard iskemisi ve/veya infarktı ile uyumlu çeşitli durumları tanımlayan bir terim olarak kullanılmaktadır. Söz konusu sendromlar, potansiyel olarak geri dönüşümlü kararsız anjina (Unstabil Angina Pektoris : USAP – Unstabil Anjina : UA ), ST yükselmesiz miyokard infarktüsü (NSTEMI) veya ST yükselmeli miyokard infarktüsü (STEMI) türlerini içeren miyokard infarktüsü (MI) kaynaklı geri dönüşümsüz hücre ölümü arasında dağılım göstermektedir. Son klavuzlarda Anstabil anjina ve NSTEMI’nin prezentasyonları ve tedavi yaklaşımları birbirine benzer olduğundan tek isimde NSTE AKS diye terminoloji güncellenmiştir.
Bu akıl kartımızda sizlere acil serviste ST yükselmeli miyokard infarktüse göre daha sık karşılaştığımız EKG’nin normal olduğu troponin değerinin pozitif olduğu (NSTE AKS) ST yükselmesiz miyokard infarktüsü tedavi yaklaşımını anlatacağız.
Kılavuzlar hipoksemi bulguları varsa veya oksijen satürasyonu <%90 ise oksijen tedavisini önermektedir. Ancak günlük pratikte yanlış bir uygulama olarak hastaların tümüne oksijen tedavisi verilmektedir. Buna dikkat edilmesi ve oksijen tedavisinin sadece hipoksemi bulguları olan ve oksijen saturasyonu <%90 olan hastalarla sınırlandırılması önemlidir. Bunun en önemli nedeni oksijen tedavisinin koroner akımı azaltması, koroner damar direncini artırması ve reperfüzyon hasarına neden olmasıdır. Yakın zamanda yayımlanan AVOID çalışmasında hipoksisi olmayan STEMİ’li hastalara oksijen tedavisi verilmesinin miyokard hasarını artırdığı, tekrarlayan miyokard infarktüsü ve majör kardiyak aritmi riskini artırdığı ve daha geniş infarkt alanıyla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Dolayısıyla hipoksisi olmayan hastalara oksijen tedavisi verilmesi zararlı olduğundan kaçınılmalıdır.
Aspirin (Asetil salisilik asit:ASA: IA Öneri) kullanımının AKS’de mortaliteyi azalttığı bir çok araştırmayla gösterilmiştir. Aspirin oral yolla hastaya çiğnetilerek veya tromboksan A2 bağımlı platelet agregasyonunun tam inhibisyonunu sağlaması için İV olarak verilebilir. Bu nedenle aktif GİS kanama ve alerji durumları hariç 300 mg enterik kaplı olmayan ASA akut koroner sendrom hastalarına hastane öncesinde verilmelidir. ASA kullanılamayan durumlarda ADP reseptör inhibitörleri (örneğin tikagrelor 180 mg veya klopidogrel 300mg yükleme dozunda ) kullanılabilir.
P2Y12 İnhibitörleri (IB Öneri) trombosit reseptörleri üzerindeki ADP etkileşmesini önleyerek trombosit agregasyonunu azaltır, kanama zamanını uzatır. NSTEMİ 2020 kılavuzu; koroner anatomisi bilinmeyen ve erken invaziv yönetim planlanan hastalarda, sağladığı fayda bilinmediğinden, P2Y12 reseptör inhibitörleri ile rutin ön tedavi önerilmezken erken invaziv yönetim planlanmayan hastalarda kanama riskine bağlı olarak bir P2Y12 reseptör inhibitörü ile ön tedavi düşünülebilir.
Klasik yaklaşımımız;
- 75 yaş altı hastalarda 180 mg tikagrelor (BRİLİNTA®) sonrasında günlük idame 90 mg aspirine ek olarak verilmelidir.
- 75 üstü hastalarda 300 mg Klopidogrel (PLAVİX®) (300 veya 600mg) sonrasında günlük 75 mg idame önerilmekte ve eğer hastaya 300 mg yükleme dozunda klopidogrel verildiyse, PCI’den önce ikinci 300 mg doz verilmesidir.
Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) Enoxaparin (IB Öneri) (LWMH, Clexane) 1 mg/kg Subkütan (SC) 12 saatte bir ( böbrek yetmezliği olan hastalarda 1mg/kg günde tek doz) yatış süresince yada PCI yapılana kadar yapılmalıdır.
NSTE-AKS tanısında troponin değerleri günümüzde bir tanı aracı olmaktan çok bir risk stratifikasyonu aracı haline gelmiş durumdadır. Aslında troponin değerinin pozitif olması, bize AKS tanısı koydurmaz, bu hastanın riskli bir NSTE-AKS hastası olduğunu ve ayaktan takiple yönetilemeyeceğini söyler. AKS tanısında her zaman gold standart koroner anjio grafidir. Son NSTEMİ kılvuzlarınada; Hs-cTn düzeyleri, GRACE risk skorunun >140 olması, yeni veya yeni olduğu düşünülen dinamik ST segment değişikliklerinin olduğu NSTEMI’de başvurunun ilk 24 saatinde erken rutin invaziv yaklaşım önerilir. Hemodinamik durum, aritmi, akut kalp yetmezliği veya sebat eden göğüs ağrısına göre anstabil hastalarda ivedilikle invaziv anjiografi önerilir. Diğer tüm klinik prezentasyonlarda noninvaziv test veya klinik risk değerlendirmesine bağlı selektif invaziv yaklaşım uygulanabilir.
Çok Yüksek Risk Kriterleri
Acil İnvaziv 2 Saat İçinde
– Hemodinamik anstabil veya kardiyojenik şok
– Medikal tedaviye dirençli Rekürren veya devam eden göğüs ağrısı
– Hayatı tehdit eden aritmiler veya kardiyak arrest
– MI’nin mekanik komplikasyonları
– Akut Kalp yetmezliği
– Özellikle aralıklarla görülen ST elevasyonunun olduğu rekürren dinamik ST-T dalga değişiklikleri
bu durumda ilk 2 saat içerisinde koroner anjio grafi önerilmektedir
Yüksek Risk Kriterleri
Erken İnvaziv 24 Saat İçinde
– MI ile uyumlu cTn’de düşme veya artma
– Dinamik ST-T dalga değiş. ( semptomtik veya sessiz)
– GRACE risk skoru >140
Orta Risk Kriterleri
Gecikmiş İnvaziv 25-72 saat
– DM
– Böbrek yetmezliği (eGFR<60 mL/dk/1.73 m2)
– Sol ventrikül EF<%40 veya KKY
– Erken postinfarkt anjina
– Önceki PKG
– Önceden Koroner arter by-pass greft
– GRACE risk skoru 109-140; TİMİ skoru ≥ 2
Düşük Risk Kriterleri
İskemi Odaklı Strateji Uygula
– Düşük risk skoru (TİMİ 0 veya 1, GRACE<109)
– Düşük riskli, Tn(-), bayan hasta
– Yüksek risk özellikleri yokluğunda hasta veya klinisyen tercihi
İskemik ağrı devam ediyorsa 5 dk arayla 3 kez (0.3 mg-0.4 mg) dilaltı nitrat tekrarlabilir. IV nitrogliserin persistant iskemi, kalp yetmezliği ve hipertansiyonda endikedir. Dil altı nitrata rağmen göğüs ağrısı devam ediyorsa intravenöz nitrat verilebilir. Yakın dönemde fosfodiesteraz inhibitörü alımı ( özellikle son 24 saatte sildenafil veya vardenafil ) varsa nitratlar kontrendikedir.
Kontrendikasyon yokluğunda, tolere edilen maksimum anti iskemik tedaviye rağmen devam eden iskemik göğüs ağrısı mevcut ise, NSTE-AKS hastalarına intravenöz morfin sülfat verilmesi uygundur (Kanıt Düzeyi: B).
- 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes https://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139
- http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/Cc46NjvePJ56.pdf
- https://www.acilci.net/nste-aks-2014-aha-kilavuzu/
2020 klavuzuyla bu yaklaşım değişti . Artık sadece 300 mg aspirin var non stemi için. İkinci anti-agregan ve anti koagülan tedavinin faydasının olmadığı , aksine kanama olasılığını arttırdığı gösterildi.
Bu paylaşımınızı yenilemekte fayda var. Harika işler çıkartıyorsunuz.
Ellerinize sağlık.
Teşekkürler