Hemoptizi Acil Yaklaşımı

Hemoptizi, akciğer parankiminden ya da hava yollarından kaynaklanan kanın ekspektorasyon ile gelmesi semptomudur ve halk arasında akciğer veya bronş kaynaklı kan tükürme olarak tanımlanır. Hemoptizi öksürükle balgama bulaş halinde gelebileceği gibi tamamen kanama şeklinde de karşımıza çıkabilir. 24 saatte 400 ml’den fazla kanama olması masif hemoptizi olarak tanımlanır. Miktarından bağımsız olarak hastanın hemodinamisini ya da alveolar hava alışverişini bozan hemoptizi de masif hemoptizi olarak adlandırılabilir. Masif hemoptizi mortalitesi oldukça yüksek bir klinik durumdur.

Anatomi

Akciğerlerin kanlanmasını sağlayan bronşiyal arter ve pulmoner arter olmak üzere iki ana arteriyel sistemi vardır. Aynı zamanda gaz değişimini de sağlayan pulmoner arteriyel sistem, akciğerlerin %99 oranında kan ihtiyacını sağlar. Bronşiyal arteriyel sistem ise gaz değişimini sağlamaksızın ekstra ve intrapulmoner hava yolları ile pulmoner vasküler yapıların beslenmesini sağlar. Bronşiyal arteriyel sistem bunun yanında mediastinal lenf nodları, sinirler, visseral plevra, özefagus ve aortanın vasa vasorumları aracılığıyla bu yapıların beslenmesine de yardımcı olur. Bronşiyal arterler, tedavi edilebilir hemoptizilerin ana kaynağıdır.

Düşük basınçlı pulmoner sistemden kaynaklanan hemoptizi düşük kan kaybına neden olurken, sistemik arter kaynaklı yüksek basınçlı bronşiyal arterden olan kanamalar daha yüksek miktarlıdır. Tedavi gerektiren şiddetli hemoptizi vakalarının %90’ı bronşiyal arter kaynaklı iken, %5’i pulmoner arter kaynaklıdır; geri kalan %5’lik kısmını ise nonbronşiyal sistemik arter kaynaklı kanamalar oluşturur. Çok nadiren hemoptizi pulmoner ve bronşiyal venler ile kapillerler kaynaklı olabilir.

Etiyoloji

Primer vasküler sebepler

• Arteriovenöz malformasyon
• Pulmoner embolizm
• Pulmoner venöz basınç artışı (konjesyon, kalp yetmezliği gibi)
• Pulmoner arter rüptürü

Pulmoner parankim kaynaklı sebepler

• Tüberküloz
• Alt solunum yolu enfeksiyonu (bronşit, pnömoni vb.)
• Akciğer absesi
• Akciğer kontüzyonu
• Mycetoma (fungus ball)
• Wegener granülomatozu
• Lupus pnömonitis

Trakeobronşiyal sebepler

• Bronşiektazi
• Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
• Malignite
• Yabancı cisim

Psödo-hemoptizi sebepleri

• Epistaksis sebepleri, üst solunum yolu enfeksiyonları, üst solunum yolunda yabancı cisim
• Gastrointestinal kanama
• Üst solunum yolu malignitesi

Klinik

Hemoptizi hastalarının çoğunluğu minör hemoptizi ile acil servise başvururken, %5’ten azı hayatı tehdit eden ve acil müdahale gerektirecek kadar şiddetli olan masif hemoptizi ile başvurur. Bu başvuruların çoğu akut başlangıçlıdır. Genellikle 24 saatte ekspektore edilen kan volümü 400 ml’den fazla olduğunda masif hemoptizi olarak tanımlanmasına rağmen evrensel olarak kabul edilen spesifik bir volüm yoktur. Ayrıca tek başına büyük miktarda kan ekspektorasyonunun masif hemoptizi olarak tanımlanmamasıyla birlikte, hastanın hayatını tehlikeye sokacak kadar fazla kanama olması şiddetli hemoptizinin doğru ve fonksiyonel bir tanımı olabilir.

Hasta öyküsü özellikle hemoptizi-hematemez ayrımı için çok faydalıdır. Hasta öyküsü kanamanın anatomik lokalizasyonunu belirlemede ve hemoptizi ile psödo-hemoptizi ayrımını yapmada da yardımcı olabilir. Yaş, beslenme durumu ve komorbid hastalıklar gibi faktörler tanıda ve hemoptizinin yönetilmesinde yardımcı olabilir. Hemoptizi şüphesi varsa, sorgulama respiratuvar sistem üzerine odaklanmalıdır. Hemoptiziye yaklaşımda ilk adım, kanın gerçekten solunum sisteminden gelip gelmediğinin tespit edilmesi olmalıdır. Solunum sistemi dışından kaynaklanan kanamanın ağız yoluyla atılması olarak tanımlanan psödo-hemoptizi, hemoptizi ile sık karışan bir klinik durumdur. Örneğin, nazofarenksten gelen kan larenksi irrite ederek öksürüğe neden olur ve hemoptizi ile karışabilir.

Hemoptizi hastalarının anamnezinde özellikle sormamız gereken ve bizi olası bir etiyolojiye yönlendirebilecek sorular şunlardır:

• Önceki hemoptizi periyotlarının olup olmadığı? Bir yılda birkaç kez tekrarlayan hemoptizi sigara içen kronik bronşitli hastalarda yaygındır. Çünkü akciğer kanseri için yüksek risk teşkil eden bu hastalarda sigara önemli bir risk faktörüdür. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı da hemoptizi için bağımsız bir risk faktörüdür.
• Çevresel asbestos, arsenik, krom, nikel ve önemli eterlerin maruziyeti hemoptizi riskini artıran faktörlerdir.
• Antikoagülan kullanım öyküsü mevcut mu? Kumadin veya yeni kuşak oral antikoagülan öyküsü kanama riski açısından çok önemlidir.
• Öksürük ne zamandır mevcut, bu konuda daha önce aldığı bir tanısı var mı?
• Balgam pürülansında bir değişiklik var mı?
• Ateş öyküsü mevcut mu?
• Kalp hastalığı öyküsü mevcut mu?
• Pulmoner emboli için risk faktörü var mı? Atlanmaması gereken ölümcül tanılardan biridir. Hastalar izole hemoptizi ile gelebilir.
• Sigara kullanımı mevcut mu?
• Travma öyküsü var mı?
• Eşlik eden kilo kaybı, gece terlemesi gibi B semptomları var mı?

Fizik muayene

Vital parametrelerin değerlendirilmesi önceliklidir. Masif hemoptizinin neden olduğu havayolunun korunamadığı durumlar yönünden acil havayolu ihtiyacı göz önünde bulundurulmalıdır. Hemorajik şok açısından hastaların yakın monitörize takip edilmeleri gereklidir.

Solunum sistemi muayenesinde takipneik ve dispneik solunum dikkat çekicidir. Akciğer sesleri alveolar hemorajide ve konjesyon varlığında ral şeklinde duyulabilir. Büyük havayollarının obstrüksiyonu olduğunda ronküs ya da wheezing duyulabilir.

Boyun, aksilla ve skalen bölgedeki lenf nodu muayenesi malign hastalıklar açısından haberci olabilir. Kardiyovasküler muayenede juguler venöz dolgunluk, ödem, ek ses ve üfürümlerin varlığına dikkat edilmelidir.

Hastaların ayırıcı tanısı açısından orofarinks muayenesi, batın muayenesi ve rektal muayene mutlaka yapılmalıdır.

Tanı

Hemoptizide tanısal tetkikler arasında direkt akciğer grafileri, bronkoskopi, bilgisayarlı tomografi (BT), BT anjiyografi ve dijital subtraksiyon anjiyografi (DSA) yer alır.

X-RAY

Hastaların ilk değerlendirilmesinin ardından stabil hastalar için akciğerlere yönelik ilk istenilmesi gereken tetkik akciğer anteroposterior (AP) grafisidir. Akciğer grafisi altta yatan parankimal veya plevral enfeksiyon (pnömoni, apse), akciğer konjesyon bulguları, kronik akciğer hastalıkları, atelektazi, kaviter lezyonlar, radyoopak yabancı cisimler ve alveolar hemorajiye bağlı alveolar kontüzyon gibi anormallikleri göstermede yardımcıdır. Buna rağmen akciğer grafisinin sensitivitesi düşüktür. Yapılan çalışmalarda akciğer grafisinin pozitif diagnostik bulgusu %25’ten %50’ye kadar geniş bir aralıkta bulunmuştur. Bu nedenle akciğer grafisi negatif olarak değerlendirilen hastaların tomografi ve/veya bronkoskopi ile de değerlendirilmesi gereklidir.

BT

İV kontrast madde kullanılarak çekilen toraks tomografisi hemoptizili hastalarda akciğer parankimi, hava yolları ve torasik damarlar hakkında faydalı bilgiler veren noninvaziv bir yöntemdir. Bilgisayarlı tomografi yüksek çözünürlüklü özelliği ve anjiyografi kapasitesi ile pnömoniden damar patolojilerine, pulmoner emboliden maligniteye kadar ayırıcı tanılar hakkında tanıya yardımcı olmak açısından oldukça değerlidir. Tomografi %63’ten %100’e kadar hemoptizili hastalarda kanama odağını tespit edebilir. Ayrıca endobronşiyal lezyonlarda sensitivite değeri %90 civarındadır. Bununla birlikte hemoptizili hastalarda endobronşiyal lezyona benzer görünüm oluşturabilen hematomlar tomografinin sınırlayıcılarındandır. Bu hastalarda bronkoskopi tanı açısından akılda tutulması gereken temel tetkiktir ve bronkoskopi ile BT bulgularını doğrulamak tanı açısından altın standarttır. Hemoptizili hastalarda bronkoskopik değerlendirmeden önce tomografik değerlendirme önerilmektedir.

Bronkoskopi

Bronkoskopi özellikle masif hemoptizilerin tanısı ve lokalize edilmesinde primer yöntem olarak düşünülmektedir. Bronkoskopi rijit veya fleksibl uygulama yöntemleri ile hava yollarındaki aktif kanamaların gösterilmesinde yardımcıdır. Rijit bronkoskopi anestezi gerektiren bir işlem olmasına rağmen endobronşiyal kanamaların kontrolünde etkili olabilirken, genel anestezi gerektirmeyen ve bronkoskopi ünitelerinde veya yoğun bakım ünitesinde kullanım kolaylığı olan ve daha sık kullanılan fiberoptik bronkoskopi ile kanama kontrolü sağlama imkânı daha kısıtlıdır.

Bronkoskopi ile kanama odağını lokalize etmek, özellikle masif hemoptizilerde kanamanın görüntü netliğini bozması nedeniyle zor olabilir. Yapılan çalışmalarda masif hemoptizilerde kanama odağını bronkoskopi ile tam tespit etme oranı %45’ten %70’e kadar değişik oranlarda verilmiştir. Bronkoskopi ile hemoptizili hastalarda altta yatan nedenin tespit edilme oranı tomografiye göre daha düşüktür. Yapılan çalışmalarda hemoptizili hastalarda bronkoskopi ile altta yatan nedeni tespit etme oranı %8 iken, tomografi ile bu oran %77’ye çıkmaktadır. Buna rağmen özellikle distal bronşiyal yapılarda lokalize endobronşiyal lezyonlar hakkında daha fazla bilgi sağlaması açısından bronkoskopi vazgeçilmez bir yöntemdir. Ayrıca bronkoskopi ile soğuk salin solüsyonu, balon şişirilmesi veya lazer koagülasyon yöntemleri kullanılarak kanama odağı kontrol altına alınabilir.

Tedavi

Hemoptiziyi yönetmenin üç temel amacı vardır:

1. Aspirasyonun önlenmesi
2. Kanamanın durdurulması
3. Altta yatan nedenin tedavi edilmesi

Solunum sıkıntısı ve hipoksisi olan olgular entübe edilmeli ve endobronşiyal kan ile pıhtı artıkları derhal aspire edilmelidir. Bu hastalarda en geç ilk 48 saatte bronkoskopi yapılması önerilmektedir. Bronkoskopi, kanama odağının lokalize edilmesi yanında kanama odağının buzlu veya adrenalinli serum fizyolojik ile yıkanması, kanayan bölgeye balonla tampon uygulanması, malign olgularda kanama odağının elektrokoter, lazer ya da argon plazma gibi yöntemlerle koagüle edilmesi imkânı sağlar.

Son yıllarda endovasküler embolizasyon tedavileri, seçilmiş hastalarda etkili ve minimal invaziv bir prosedür olarak kullanılmaktadır. Endovasküler embolizasyon definitif bir tedavi sağlayabildiği gibi, frajil hipertrofik damarlar içindeki basıncı azaltarak cerrahi öncesi akut durumun stabilize edilmesi ve perioperatif kanama riskini azaltması açısından da faydalı olabilir. Tedavi gerektiren masif hemoptizilerin çoğundan bronşiyal arterler sorumlu olduğu için bronşiyal arter embolizasyonu en sık uygulanan endovasküler embolizasyon prosedürüdür. Bu prosedür ile %90’lara varan oranlarda kanama kontrolü sağlanabilir.

Literatürde masif hemoptizi hastalarında cerrahi tedavi seçeneği öncelikli tedavi metodu olarak değerlendirilebilmektedir. Hemoptizinin altında yatan neden toraks travması veya iyatrojenik pulmoner vasküler yaralanma ise cerrahi tedavi altın standarttır. Ancak masif hemoptizili hastalarda acil cerrahi işlemlerde %40’lara varan mortalite riski bildirilmektedir. Cerrahi, kanamanın kaynağı tek taraflı ve kolayca tanınabilmiş ise ve pulmoner rezervi rezeksiyon açısından yeterli hastalarda uygulanmalıdır. Cerrahide pnömonektomi, lobektomi, segmentektomi, wedge rezeksiyon, plombage, torakoplasti, kavernostomi, devaskülarizasyon ve bronşiyal arter ligasyonu uygulanabilen işlemler arasındadır. Son yıllarda cerrahi sonuçlar daha iyi bildirilmekte olup cerrahi sonrası nüks oranı diğer tedavi seçeneklerine göre daha düşüktür ve bu durum prognozu olumlu etkileyebilir.

Acil servis

• ABCDE yaklaşımı
  • Havayolunu temizleyin.
  • Entübasyon gerekiyorsa olabilecek en geniş lümenli tüpü tercih edin ya da çift lümenli tüpü alternatif olarak düşünün. Çift lümenli entübasyon selektif ventilasyon için değerli olabilir.
  • Tüp lümeni içinden devam eden kanama için lateral dekübit pozisyonu, sık tüp içi aspirasyon gibi seçeneklerle havayolunun devamlılığını hedefleyin.
  • Tüp içinden soğuk salin uygulama, vazopressin, adrenalin gibi vazopressörlerin uygulanması, traneksamik asit uygulanması kanamanın durdurulması için seçenek olabilir.
• Geniş lümenle sıvı ve kan resüsitasyonu için uygun damar yolu açılması
• Hemogram, rutin biyokimya, koagülasyon ve kan grubu parametreleri dahil laboratuvar tetkiklerinin istenilmesi
• Akciğer grafisi istenilmesi, ileri görüntüleme için akciğer tomografisi planlanması
• Minör hemoptizili hastalarda nebülize ya da oral traneksamik asit uygulanabilir
  • Oral traneksamik asit 500 mg tablet günde 3 kez verilebilir.
  • Nebül traneksamik asit 500 mg/10 ml, 15 dakikada inhaler olarak günde 3 kez verilebilir.
• Hastanın antikoagülan kullanımı varsa taze donmuş plazma ya da faktör kompleksleri ile INR değerinin normal aralığa getirilmesi planlanmalıdır.
• Masif hemoptiziye bağlı hemorajik şok varlığında uygun sıvı ve kan transfüzyonunun planlanması yapılmalıdır.
• Masif hemoptizinin varlığında intravenöz traneksamik asit uygulanabilir
  • İV traneksamik asit 1000 mg 10 dakikada, ardından 1000 mg 8 saatlik infüzyon şeklinde verilebilir.
• Masif hemoptizinin devam etmesi durumunda bronkoskopik yaklaşım için hastanın konsülte edilmesi

Yatış endikasyonları

• Hastaların kanama etiyolojisi açısından yüksek risk taşımaları (pulmoner arter anevrizması gibi)
• Gaz alışverişini bozan bir hemoptizinin varlığı
  • Solunum sayısının > 30 olması
  • Oda havasında SpO₂ < %88 olması ya da 8 L/dk üzerinde oksijen desteğine ihtiyaç duyması
• Hemorajik şok ya da aktif hemoglobin düşüşü (hemoglobin < 8 olması ya da bazal değerine göre 2 birim düşme)
• Aktif malignite, KOAH, kistik fibrozis, iskemik kalp hastalığı, antikoagülan kullanımı gerekliliği gibi durumları olan masif hemoptizili hastalarda internalize edilerek takip önerilmektedir.

Kaynaklar

• Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of hemoptysis. American Family Physician. 2015;91(4):243-249.
• Toraks Derneği. Hemoptizi tanı ve tedavi yaklaşımları. Ulusal rehber/kitap bölümü.
• Abal AT, Nair PC, Cherian J. Hemoptysis: aetiology, evaluation and outcome. (Derleme ve klinik değerlendirme makalesi).
• Fartoukh M, Khalil A, Louis L, et al. An integrated approach to the management of severe hemoptysis. (Klinik yaklaşım ve algoritma çalışmaları).
• ATUDER. Hemoptiziye yaklaşım ve acil yönetim. Eğitim dokümanı.
• Akademisyen Kitabevi. Göğüs hastalıkları / acil yaklaşımlar. Kitap bölümü.

İlgili Yazı

Derin ven trombozu (DVT) acil yaklaşım