İlıAşil tendonunun yırtılması, alt ekstremitede en sık görülen tendon yırtığıdır. Bu yaralanma genellikle üçüncü ile beşinci dekatlarındaki yetişkinlerde meydana gelir. Akut yırtılmalar, genellikle ani başlayan ağrı ile birlikte yaralanma bölgesinde duyulan bir “şaklama” veya “patlama” sesiyle kendini gösterir. Hastalar, alt bacaklarına tekme yemiş gibi bir his tarif edebilirler. Aşil tendonunun yırtılması, belirgin ağrıya ve ciddi işlev kaybına neden olur.
Aşil tendon yaralanmaları, genellikle düzensiz fiziksel aktivite yapan bireylerde, sıklıkla “hafta sonu sporcusu” olarak adlandırılan kişilerde meydana gelir ve en çok futbol, raket oyunları veya basketbol sırasında görülür. Bu yaralanmaların, hastaların %20 ila %25’inde ayak bileği burkulması olarak yanlış teşhis edildiği bildirilmiştir. Aşil tendon yaralanmalarının en sık görüldüğü yaş grubu, üçüncü (30) ile beşinci dekatlar (50) arasındadır. Hastaların yaklaşık %10’u, yaralanma öncesinde prodromal semptomlar yaşadıklarını bildirmektedir. Ayrıca, tanınmış risk faktörleri arasında önceden var olan intratendinöz dejenerasyon (ör. tendinoz), florokinolon kullanımı, steroid enjeksiyonları ve inflamatuar artritler bulunmaktadır.
Aşil tendonu, insan vücudundaki en kalın ve en güçlü tendondur ve adını Homer’in İliada’sında bahsedilen savaşçı ve kahraman Achilles’den alır. Triceps surae olarak da bilinen bu tendon, gastroknemius, soleus ve plantaris kaslarının aponevrozlarını kalkaneus kemiğine bağlayarak baldır kaslarının topuğa kuvvet uygulamasını sağlar. Aşil tendonu insan vücudundaki en büyük tendondur ve gastroknemius ile soleus kaslarının tendinoz kısımlarının birleşmesiyle oluşur.
Aşil tendonu, alt bacağın arka kısmındaki güçlü bir tendondur ve triceps surae kas grubu tarafından oluşturulur. Bu grup şu üç kası içerir:
- Gastroknemius Kasları (M. gastrocnemius):
- Alt bacağın yüzeyel kaslarından biridir ve iki başlıdır (medial baş ve lateral baş).
- Diz eklemini geçer ve hem diz fleksiyonuna hem de ayak bileği plantar fleksiyonuna katkıda bulunur.
- Aşil tendonunun önemli bir bileşenidir.
- Hem diz eklemini hemde ayak bileğini kapasadığı için en büyük gerileme maruz kalır ve bu yüzden daha çok hasra görür.
- Soleus Kası (M. soleus):
- Gastroknemius’un altında yer alır.
- Diz eklemine katılmaz, sadece ayak bileği eklemine etki eder.
- Postüral kaslardan biridir ve özellikle ayakta dururken ayak bileğini stabilize eder.
- Gastroknemius ile birlikte Aşil tendonunu oluşturur.
- Plantaris Kası (M. plantaris):
- Küçük ve ince bir kastır, birçok insanda bulunmayabilir (varyasyon gösterebilir).
- Aşil tendonuna katılımı sınırlıdır, ancak bazı anatomik varyasyonlarda katkı sağlayabilir.
Bu kaslar birlikte çalışarak ayağın plantar fleksiyonunu (parmak ucuna kalkma hareketi) ve ayak bileğinin stabilizasyonunu sağlar. Aşil tendonu, kalkaneus (topuk kemiği) üzerinde sonlanır ve bu nedenle “kalkaneal tendon” olarak da adlandırılır.
Aşil tendonunun yırtılma nedenleri arasında ayağın
- Ani zorlayıcı plantar fleksiyonu
- Doğrudan travma
- Uzun süredir devam eden tendinopati
- İntratendinöz dejeneratif durumlar
yer alır. Aşil tendonu yırtılmasıyla sıklıkla ilişkilendirilen sporlar arasında futbol, basketbol ve raket oyunları bulunmaktadır.
Aşil tendonu yırtılması için risk faktörleri arasında
- Egzersiz öncesi yetersiz kondisyon
- Uzun süreli kortikosteroid kullanımı
- Aşırı efor
- Florokinolon antibiyotikler
- Oral bifosfonatlar
- Daha önceki Aşil tendinopatisi
- Diabetes mellitus
- Kronik böbrek yetmezliği
- Kollajen eksikliği
- Gut hastalığı
- Paratiroid bozuklukları (Hiperparatiroidizm)
- Genetik faktörler
- Lupus
- Tiroid bozuklukları
- Romatoid artrit
yer alır.
Aşil tendonu yaralanma riskini artıran ayak problemleri şunlardır:
- Cavus ayak (yüksek kavisli ayak)
- Gastroknemius-soleus esnekliğinin ve kuvvetinin yetersizliği
- Ayak bileği dorsifleksiyonunu gerçekleştirme yeteneğinin sınırlı olması
- Tibia vara (tibia kemiğinin içe eğilmesi)
- Fonksiyonel hiperpronasyon ile birlikte varus hizalanması
Aşil tendonu yırtılmalarının insidansı literatürde farklılık göstermektedir. Son çalışmalar, bu yaralanmanın yılda 100.000 kişilik hasta popülasyonunda 40 hasta oranına kadar ulaştığını bildirmektedir. Son on yılda yırtılmaların önemli ölçüde artmasının, özellikle 30 yaş üzerindeki yetişkinlerin sportif aktivitelere daha fazla katılımıyla bağlantılı olduğu düşünülmektedir. Rekreasyonel sporlarda yırtılmaların %75’i genellikle üçüncü ve dördüncü dekatlarındaki erkeklerde meydana gelir. Aşil tendon yırtığı, tipik olarak, üçüncü ve dördüncü dekatta, masa başı çalışan ve nadiren spor yapan erkeklerde görülür.
Aşil tendinozunun gerçek insidansı bilinmemekle birlikte, bu durumun %44-%83 oranında sportif aktiviteler sırasında meydana geldiği ve erkeklerde, kadınlara oranla daha sık görüldüğü belirtilmektedir. Yırtılmaların %20’den fazlasının yanlış teşhis edildiği bildirilmiştir. Sporcularda bildirilen insidans oranları; koşucularda %7 ila %18, dansçılarda %9, jimnastikçilerde %5, tenis oyuncularında %2 ve Amerikan futbolu oyuncularında %1’den azdır. Aşil tendon rahatsızlıklarının yılda yaklaşık 1 milyon sporcuyu etkilediği tahmin edilmektedir.
Sol Aşil tendonu yırtığı, sağa göre daha sık görülmektedir. Bunun büyük olasılıkla sağ tarafın dominant olduğu bireylerin prevalansının yüksek olmasından ve dolayısıyla “push-off” hareketinin sol alt ekstremiteyle yapılmasından kaynaklandığı düşünülmektedir.
Sıçramada “push-off,” genellikle sporda ve biyomekanikte kullanılan bir terimdir ve kişinin vücudunu yukarıya veya ileriye doğru itmek için ayaklarının yere uyguladığı kuvveti ifade eder. Bu hareket, sıçrama sırasında son itme aşamasını temsil eder ve genellikle ayağın plantar fleksiyon yapmasıyla gerçekleşir.
Aşil tendonu yırtılmaları, mekanik, yapısal ve biyomekanik faktörlerin bir kombinasyonundan kaynaklanır.
Mekanik Faktörler
Aşil tendonu, vücuttaki en güçlü tendonlardan biridir ve bu gücünü benzersiz yapılandırmasından alır. Tendon, orijininden itibaren aşağı doğru inerken:
- Sağ tarafta: Saat yönünün tersine,
- Sol tarafta: Saat yönünde 90° bükülerek bir burgu yapar.[14]
Ancak, tendon ani ve aşırı gerilme yüklerine maruz kaldığında yırtılabilir.[15]
Yapısal Faktörler
Aşil tendonu, yoğun, paralel tip 1 kolajen liflerinden oluşur ve bu lifler demetler (fasciculus) halinde düzenlenmiştir.[16][17] Ancak:
- Yaşlanma ile birlikte: Paralel kolajen liflerinin düzeni bozulur ve bu lifler dejenerasyona daha yatkın hale gelir.
- Diyabet ve kronik böbrek hastalığı gibi durumlar, tendonun yapısal bütünlüğünü bozarak yırtılma riskini artırır.[18]
Biyomekanik Faktörler
- Sertlik, Aşil tendon yaralanmalarında önemli bir risk faktörüdür.
- Buna karşın, yüksek ayak kavisi (pes cavus) yaralanma riskini azaltır.[19]
Kronik stres veya tekrarlayan mikro travmalar, azalmış kan dolaşımı ile birleştiğinde tendon liflerinin dejenerasyonuna ve yırtılmasına neden olabilir.[19]
Yırtılmanın Tipik Bölgesi
Aşil tendonu genellikle kalkaneal insersiyonun 2 ila 6 cm üzerinde yırtılır.
Bu bölge:
- Tendon liflerinin büküldüğü ve
- Kan dolaşımının azaldığı bir alandır.
Araştırmalar, kalkaneal tüberkülün 5 cm üzerinde kapiller oksijenlenme ve mikro perfüzyonun, tendon insersiyonunun 1 cm üzerindeki bölgeye kıyasla daha düşük olduğunu göstermiştir.
Hastalar genellikle bir spor aktivitesini takiben Aşil tendonu bölgesinde ani ve keskin bir ağrı ile başvururlar. Hekim, hastaların semptomlarını, başlangıç zamanını ve nasıl ilerlediğini detaylı bir şekilde sorgular. Daha önceki yaralanmalar, sosyal ve tıbbi geçmiş gibi bilgiler de değerlendirilmeli ve tedavi planı oluşturulurken dikkate alınmalıdır. Özellikle atletik hastalar ile atletik olmayan hastalar, yaşam tarzları ve yeniden yırtılma riskleri açısından farklı tedavi yaklaşımlarını gerektirebilir.
Hikaye çoğu olguda oldukça tipiktir. Aşil tendonuyla ilgili önceden herhangi bir şikayet nadiren bildirilir. Hastalar genellikle etkilenen bacakta ani ve keskin bir ağrı veya bacaklarının arkasına vurulmuş gibi bir his tarif ederler. Bazı hastalar, bacaklarının arkasında “patlama” tarzında bir ses duyduklarını ifade edebilirler.
Aşil tendonu yırtığı sonrası en belirgin klinik bulgu, bacak üzerine yüklenildiğinde artan ağrıdır. Bu durum genellikle yürümede güçlük veya yürüme şeklinin bozulmasıyla takip edilir.
Fizik Muayene
Aşil tendonu yırtığı olan hastalar genellikle parmak ucunda duramaz veya ayak bileği plantar fleksiyonunda belirgin bir güçsüzlük gösterir. Palpasyonda, tendon devamlılığında bir kopukluk veya arka ayak bileği çevresinde morarma belirtileri görülebilir.
Fizik muayenede, tendon boyunca şişlik ve ödem sık rastlanan bulgulardır. Şişlik çok ileri düzeyde değilse, yırtık bölgesinde oluşan boşluk (“gap”) özellikle tam yırtıklarda kolaylıkla palpe edilebilir. Yırtıklar genellikle Aşil tendonunun kalkaneusa yapışma yerinin 2-6 cm proksimalinde meydana gelir. Ayrıca, her iki malleol alt ucuna ve fasya altından parmak uçlarına doğru uzanan ekimoz alanları gözlenebilir.
Thompson testi, gastrosoleus kas grubunun sıkıştırılması sonrası ayakta plantar fleksiyonun olmaması durumudur ve bu bulgu tam yırtıklarda %100 güvenilirdir. Ancak, tam yırtıklarda dahi tibialis posterior ve uzun parmak fleksörlerinin etkisiyle ayakta aktif plantar fleksiyon görülebilir. Bu durum bazen yanlış değerlendirmelere yol açabilir. Ayrıca, yırtığın olduğu taraftaki ayak bileğinde dorsifleksiyon, sağlam tarafa kıyasla artış gösterebilir.
Thompson Testi
Şüpheli Aşil tendonu yırtığı durumunda, tendon devamlılığını değerlendirmek için Thompson testi yapılmalıdır. Hasta, ipsilateral dizi yaklaşık 90 derece fleksiyonda olacak şekilde yüzüstü pozisyonda konumlandırılır; ayak ve ayak bileği serbest bir şekilde dinlenir. Test sırasında baldır sıkılarak ayak ve ayak bileğinde plantar fleksiyonun varlığı ve derecesi gözlemlenir. Bu durum karşı taraftaki ekstremite ile karşılaştırılmalıdır. Pozitif (anormal) bir test, Aşil tendonu yırtığı ile güçlü bir şekilde ilişkilidir.
Aşil tendon yırtıklarının tanısı genellikle klinik semptomlar ve fizik muayene bulgularına dayanılarak konulabilir. Özellikle Thompson testinin %96-100 duyarlı ve %93-100 özgül olduğu göz önüne alındığında, bu değerlendirme önemlidir. Ancak, özellikle geç tanı almış ya da uzun süreli vakalarda, yardımcı radyolojik tetkiklere ihtiyaç duyulabilir. Geçmişte, Aşil tendon yırtıklarının dolaylı olarak değerlendirilmesinde radyografiler kullanılmış olsa da, bu yöntemin günümüzde artık bir değeri kalmamıştır. Ama alt bacak travması durumunda, bir kırık varlığını dışlamak için düz grafile kullanılabilir.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve ultrasonografi (USG), yumuşak doku radyografisine göre çok daha duyarlıdır ve tanının desteklenmesinde faydalı olabilir. Bu tetkikler, tedavi öncesinde yırtık tendon uçlarının pozisyonunun belirlenmesinde, konservatif tedavinin takibinde ve iyileşmenin değerlendirilmesinde kullanılabilir.
Özellikle geç dönem Aşil tendon yırtıklarında, MRG ile doğru tanıya ulaşmak oldukça kolaydır. Ancak, USG’nin parsiyel yırtıkların değerlendirilmesinde %20 oranında yanılma payı bulunmaktadır. Bu nedenle, kesin tanı koymak için MRG tercih edilmesi daha güvenilir bir seçenektir.
Aşil Tendon Rüptüründe Ultrasonografi (USG)
Ultrasonografi, Aşil tendonu rüptürlerinin değerlendirilmesinde kritik bir tanı aracıdır. Rüptür sırasında USG ile gözlenebilecek bulgular şunlardır:
- Kesinti veya Boşluk Tespiti: Tendonda kesintiye uğramış fibriller yapı ya da belirgin bir boşluk gözlenebilir. Bu boşluk, tendon uçları arasında hematom veya sıvı ile dolu olabilir.
- Hipoekoik Alanlar: Tendon içinde sıvı birikimi veya hematoma bağlı olarak hipoekoik alanlar görülebilir.
- Tendon Kalınlığı: Rüptüre olmuş tendonun kalınlığında artış ya da distal/proksimal segmentlerde incelme saptanabilir.
- Dinamik Değerlendirme: Tendonun hareket açıklığı ve uçlarının birbiriyle temas etme yeteneği dinamik ultrasonla değerlendirilebilir. Özellikle Thompson testi sırasında tendon hareketliliği gözlemlenebilir.
- Paratenon ve Çevre Dokular: Rüptür sonrası oluşabilecek ödem, çevre yumuşak dokulardaki inflamasyon ve paratenondaki kalınlaşma ultrason ile görüntülenebilir.
- Kompakt Lineer Fibriller Yapının Kaybı: Sağlıklı tendonda görülen düzenli fibriller yapı rüptürde kaybolur ve heterojen bir görünüm ortaya çıkar.
USG, noninvaziv, hızlı ve güvenilir bir yöntem olması nedeniyle hem akut hem de kronik Aşil tendon yaralanmalarında tercih edilir. Özellikle klinik muayene ile tanı konulamayan durumlarda, USG rüptür varlığını doğrulamak için oldukça etkilidir.
Aşil tendon rüptürünün teşhisinde MRG, özellikle klinik değerlendirme ile net bir sonuca varılamayan veya kronik/subakut durumlarda oldukça faydalıdır. MRG, tendon yapısını ayrıntılı olarak değerlendirebilmesi nedeniyle hem tanıyı doğrulamada hem de cerrahi planlama için bilgi sağlamada önemlidir.
MRG’de Aşil Tendon Rüptürü Bulguları
- Tendon Devamlılığında Kopukluk:
- Akut yırtıklarda, tendon liflerinde tam bir kopma (gap) gözlenir.
- Rüptür genellikle kalkaneal insersiyonun 2-6 cm proksimalinde yer alır.
- Tendon Kalınlaşması veya Retraksiyon:
- Parsiyel veya tam yırtıklarda tendon uçlarının birbirinden ayrıldığı ve kas-tendon ünitesinde retraksiyon (geriye çekilme) görülebilir.
- Ödem ve Hematom:
- T2 ağırlıklı görüntülerde yırtık bölgesinde ödem ve hematom varlığı yüksek sinyal yoğunluğu ile izlenir.
- Kas-Tendon Ünitesinde Dejeneratif Değişiklikler:
- Kronik rüptürlerde, tendon çevresinde fibrotik değişiklikler ve kas atrofisi gözlenebilir.
- Parsiyel Yırtıklarda:
- Tendonun kalınlaştığı, düzensizleştiği ve belirgin sinyal değişikliklerinin olduğu alanlar tespit edilir.
- Aşil bursiti
- Ayak bileği kırığı
- Ayak bileği sıkışma sendromu (impingement sendromu)
- Ayak bileği osteoartriti
- Ayak bileği burkulması
- Baldır yaralanmaları
- Kalkaneofibular bağ yaralanması
- Kalkaneus kırıkları
- Derin ven trombozu (DVT)
- Egzersiyonel kompartman sendromu
- Fasyal yırtıklar
- Gastroknemius veya soleus kası zorlanması veya yırtılması
- Haglund deformitesi
- Plantaris tendonu yırtığı
- Psöriyatik artrit
- Reiter sendromu
- Retrocalcaneal bursit
- Rüptüre Baker kisti
- Sinsdesmoz yaralanmaları
- Talofibular bağ yaralanması
Bütün hastalar ortopediye konsülte edilmelidir.
Acil Servis Yaklaşımı
1. RICE Protokolü
- Rest (Dinlenme): Bacağın hareket ettirilmemesi sağlanır, istirahat önerilir.
- Ice (Soğuk Uygulama): Ödem ve ağrıyı azaltmak için 20 dakikada bir soğuk kompres uygulanır.
- Compression (Baskı): Hafif baskılı bandaj ile destek sağlanır.
- Elevation (Yükseltme): Bacağın kalp seviyesinin üzerinde tutulması ödemin azalmasına yardımcı olur.
- İmmobilizasyon: Ayak bileğini plantar fleksiyon pozisyonunda tutacak şekilde kısa bacak ateli veya fonksiyonel bot (walker boot) uygulanır.
-
NSAID’ler (Non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar): Örneğin, ibuprofen veya diklofenak, ağrının kontrol altına alınması için kullanılır.
- Ortopedi konsültasyonu: Tedavi seçenekleri ve rehabilitasyon süreci planlanmalıdır.
Ortopedistlerin Yaklaşımı
Akut Aşil tendon yırtıklarının tedavisinde farklı teknikler ve işlemler tanımlanmıştır. Bu tedaviler üç ana başlık altında incelenebilir:
- Konservatif (Nonoperatif) Tedavi:
Ameliyat gerektirmeyen yöntemler, özellikle düşük aktivite seviyesine sahip veya cerrahi risk taşıyan hastalarda tercih edilir. - Açık Cerrahi Tedavi:
Tendon uçlarının direkt olarak dikildiği bir yöntemdir. Genç, aktif bireylerde ve sporcularda yaygın olarak tercih edilir. - Perkütan Cerrahi Tedavi:
Minimal invaziv bir yöntem olup, cerrahi insizyonun boyutunu en aza indirir ve komplikasyon oranını azaltır.
Üzerinde geniş mutabakat sağlanmış bir tedavi protokolü olmamasına rağmen, tedavi yöntemi genellikle cerrahın deneyimine ve hastanın tercihine göre belirlenir. Konservatif tedavi hala savunulmakla birlikte, operatif yöntemler son yıllarda özellikle sporcular, genç yetişkinler ve tedavisi gecikmiş vakalarda daha sık tercih edilmektedir.
Çoğu hastada prognoz mükemmeldir. Ancak bazı atletik olmayan bireylerde hareket açıklığında azalma gibi kalıcı sorunlar görülebilir. Çoğu sporcu, önceki sportif aktivitelerine herhangi bir kısıtlama olmaksızın dönebilir. Bununla birlikte, cerrahi olmayan tedavi gören hastalarda yeniden yırtılma oranı yaklaşık %40 iken, cerrahi tedavi görenlerde bu oran yalnızca %0,5’tir.
- Yeniden yırtılma
- Yara iyileşme komplikasyonları
- Sural sinir yaralanması
- https://radiopaedia.org/articles/achilles-tendon-tear
- https://www.acilcalisanlari.com/gastroknemius-kasi-yaralanmalari.html
- https://dergi.totbid.org.tr/uploads/pdf_68.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430844/
