Abdominal travmalar, acil servislerde sık karşılaşılan ve hızlı tanı ile etkin yönetim gerektiren önemli travma nedenlerindendir. Travmanın şiddeti; hafif karın ağrısından, masif intraabdominal kanama ve çoklu organ yaralanmalarına kadar geniş bir klinik spektrumda seyredebilir. Özellikle çoklu travma hastalarında batın yaralanmaları, gözden kaçırıldığında yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkilidir.
Batın travmaları mekanizmasına göre künt ve penetran olarak sınıflandırılır. Künt travmalar en sık trafik kazaları ve yüksekten düşmelere bağlı gelişirken; penetran travmalar ateşli silah ve kesici-delici alet yaralanmaları sonucunda ortaya çıkar. Künt travmalarda solid organ yaralanmaları ön plandayken, penetran travmalarda barsak, büyük damar ve solid organ hasarları sık görülür.
Abdominal travmaların yönetiminde temel amaç; hayatı tehdit eden kanamanın erken tanınması, yaralanan organların hızlı değerlendirilmesi ve uygun cerrahi veya konservatif tedavinin zamanında uygulanmasıdır. Sistematik yaklaşım, seri klinik değerlendirme ve multidisipliner iş birliği, hasta sonuçlarını belirgin şekilde iyileştirir.
ANATOMİ
Abdomen, travmaya bağlı yaralanmaların sık görüldüğü, çok sayıda hayati organı barındıran kompleks bir anatomik bölgedir. Üst sınırını diyafram, alt sınırını pelvis oluşturur ve anatomik olarak intraperitoneal, retroperitoneal ve pelvik yapılar olmak üzere üç ana bölgeye ayrılarak değerlendirilir. Bu ayrım, travma sonrası yaralanma paterni ve tanısal yaklaşım açısından kritik öneme sahiptir.
İntraperitoneal organlar; karaciğer, dalak, mide, ince bağırsaklar ve kolonun büyük bir bölümünü içerir. Bu organlar genellikle künt travmalarda rüptür ve kanama, penetran travmalarda ise perforasyon ve intraabdominal kontaminasyon riski taşır.
Retroperitoneal yapılar arasında böbrekler, pankreas, duodenum, abdominal aorta ve vena kava inferior yer alır. Bu bölge yaralanmaları sıklıkla silik klinik bulgularla seyreder ve tanıda gecikmeye neden olabilir.
Pelvik yapılar ise mesane, rektum ve büyük vasküler yapıları içerir; özellikle yüksek enerjili travmalarda masif kanama ile ilişkilidir.
Abdominal travmalarda anatomik bilginin iyi bilinmesi; yaralanma mekanizmasına göre hangi organların risk altında olduğunun öngörülmesini, doğru görüntüleme yönteminin seçilmesini ve cerrahi kararların zamanında verilmesini sağlar. Bu nedenle batın anatomisi, travma hastasının değerlendirilmesinde temel taşlardan biridir.
ETİYOLOJİ
Penetran travma, yabancı bir cismin vücuda girmesi ve yaralanan dokuda kalması ya da dokuyu tamamen geçmesi sonucu oluşur. Penetran yaralanmalar en sık ateşli silahlar ve bıçaklanma ile ilişkili olmakla birlikte; patlamalar, endüstriyel kazalar ve yüksek enerjili künt travmalar sonrası da gelişebilir.
Künt batın travmaları ise en sık motorlu taşıt kazalarına bağlıdır. Bunun yanı sıra yüksekten düşmeler, bisiklet kazaları, spor yaralanmaları, endüstriyel kazalar ve fiziksel şiddet etiyolojide yer almaktadır. Çocukluk çağında künt batın travmalarının en yaygın nedenleri trafik kazaları ve bisiklet kazalarıdır.
Türkiye’de de künt batın travmalarının başlıca nedeni trafik kazalarıdır. Emniyet kemeri kullanım oranlarının düşük olması ve motosiklet kazalarındaki artış bu durumu daha da belirgin hale getirmektedir. Ayrıca inşaat ve iş kazalarına bağlı yüksekten düşmeler, fabrika makineleriyle ilişkili endüstriyel yaralanmalar ve kırsal bölgelerde traktör devrilmeleri ya da hayvan çarpmasına bağlı tarım kazaları da önemli etiyolojik faktörler arasında yer almaktadır.
EPİDEMİYOLOJİ
Künt batın travması, her yaş grubunda görülebilen ve yüksek morbidite ile ilişkili önemli bir travma türüdür. Her yıl binlerce künt batın yaralanması olan hasta acil servislerde değerlendirilmekte olup, bu durum sağlık hizmeti maliyetlerini ciddi ölçüde artırmaktadır. Travma, dünya genelindeki tüm ölümlerin yaklaşık %8’inden sorumludur.
Türkiye verilerine göre:
- Sıklık: Abdominal travmaların yaklaşık yarısı penetran travmalardan oluşmaktadır.
- Mekanizma: En sık neden kesici-delici alet yaralanmaları (özellikle bıçaklanma)dır. Ateşli silah yaralanmaları daha az görülmekle birlikte, mortalite oranları daha yüksektir.
- Demografi: Olguların %90’ından fazlası erkek hastalardan oluşmakta olup, hastaların büyük çoğunluğu 30 yaş altındadır.
- Çocuklar: 12 yaş üzerindeki çocuklarda penetran travmaların yaklaşık %90’ı ateşli silah yaralanmalarına bağlıdır.
PATOFİZYOLOJİ
Künt batın travması, intraabdominal organlarda hasara yol açarak iç kanama, kontüzyonlar ve özellikle dalak, karaciğer, bağırsaklar ve ince bağırsak yaralanmaları ile sonuçlanabilir. Bu hastalar sıklıkla eşlik eden ekstremite yaralanmaları, toraks travması veya kafa travması gibi batın dışı travmalarla birlikte acil servise başvururlar.
Penetran travma, dokuda doğrudan hasar ve kan kaybına neden olur. Oluşan doku hasarının yaygınlığı, yaralanmaya neden olan cismin hızına ve enerjisine bağlıdır:
- Düşük hızlı penetran travmalar (bıçaklanma): Doku hasarı genellikle cismin geçtiği trase boyunca sınırlıdır.
- Yüksek hızlı penetran travmalar (ateşli silah yaralanmaları): Merminin yüksek kinetik enerjisi ve oluşturduğu kavitasyon etkisi (geçici ve kalıcı boşluklar) nedeniyle doku hasarı çok daha geniş ve öngörülemez olabilir.
Şiddetli kanamanın eşlik ettiği olgularda “ölüm üçgeni (triad of death)” gelişebilir. Bu tablo üç temel bileşenden oluşur:
- Asidoz
- Hipotermi
- Koagülopati
Bu üçlü birbirini tetikleyerek hızlı klinik kötüleşmeye ve mortalitenin belirgin şekilde artmasına yol açar.
KLİNİK
Künt Abdominal Travma
Künt batın travmalarında klinik bulgular sıklıkla silik ve nonspesifiktir; bu durum tanının gecikmesine ve zorlaşmasına neden olabilir. Karın ağrısına ek olarak hastalar rektal kanama, hemodinamik instabilite ve peritonit bulguları ile başvurabilir.
Fizik muayenede;
- Emniyet kemeri izi
- Ekimoz
- Abdominal distansiyon
- Bağırsak seslerinde azalma veya kayıp
- Palpasyonda hassasiyet
saptanabilir. Peritonit varlığında abdominal rijidite, defans ve rebound hassasiyet ön plandadır.
Travmatik yaralanmaların gözden kaçırılmaması için yalnızca mevcut klinik bulgular değil; travmanın mekanizması, aracın hızı, olay yerinde ölüm varlığı, alkol veya madde kullanımı gibi risk artırıcı faktörler de mutlaka sorgulanmalıdır.
Cullen belirtisi, retroperitoneal kanamanın falciform ligaman boyunca diseke olarak öne ilerlemesi sonucu göbek çevresinde gelişen ekimoz ile karakterizedir ve ciddi intraabdominal veya retroperitoneal kanamayı düşündürür.
Penetran Abdominal Travma
Penetran abdominal travmada ilk yaklaşım hava yolu, solunum ve dolaşımın (ABC) güvence altına alınmasıdır.
Birincil Değerlendirme (ATLS)
- Hayatı tehdit eden durumlar hızla tanınmalı ve eş zamanlı olarak müdahale edilmelidir.
Fizik Muayene
- Tam soyunma zorunludur.
- Giriş ve çıkış delikleri
- Evisserasyon (organların karın dışına çıkması)
- Rektal kanama
- Nazogastrik sondadan kan gelmesi
mutlaka değerlendirilmelidir.
Saplanmış Cisimler
- Olay yerinde veya acil serviste çıkarılmaz.
- Kanamayı tamponlayabileceği için ameliyathanede çıkarılmak üzere sabitlenmelidir.
TANI
Travma hastasının değerlendirilmesi her zaman hava yolunun kontrolü, solunumun değerlendirilmesi ve dolaşımın yönetimi (ABC) ile başlar. Künt batın travması sonrası intraabdominal yaralanmanın tanısı büyük ölçüde hastanın hemodinamik durumuna bağlıdır.
- Hemodinamik olarak stabil hastalarda: Batın ve pelviste solid organ yaralanmalarını değerlendirmede bilgisayarlı tomografi (BT) en ideal ve altın standart görüntüleme yöntemidir.
- Hemodinamik olarak instabil hastalarda: Yatak başı Travma Ultrasonu (FAST / E-FAST) veya tanısal peritoneal lavaj (DPL) uygulanabilir. Ancak her iki yöntemin de yanlış negatif ve yanlış pozitif sonuçlar verebileceği unutulmamalıdır.
Travma Ultrasonu (FAST / Genişletilmiş FAST – EFAST)
Travma ultrasonunun temel endikasyonları:
- Künt veya penetran gövde travması sonrası intraperitoneal hemoraji
- Perikardiyal tamponad şüphesi
- Hemotoraks / pnömotoraks değerlendirmesi
SKORLAMA VE CERRAHİ KARAR
Travmada en yaygın kullanılan sistem AAST (American Association for the Surgery of Trauma) Yaralanma Derecelendirme Sistemidir. Bu sistem hem künt hem de penetran travmalarda organ yaralanmalarının şiddetini sınıflandırmak ve klinik karar vermeyi kolaylaştırmak amacıyla kullanılır.
BT’de yaralanmayı düşündüren başlıca bulgular:
- Serbest sıvı
- Yağ dokusunda şeritlenme (fat stranding)
- Serbest hava
- Aktif kontrast ekstravazasyonu
- Yara hattı
- Hemoperitoneum
- Bağırsak dışına kaçan kontrast
- Bağırsak duvar defekti veya kontrast tutulum bozukluğu
Bağırsak Yaralanması Öngörü Skoru (Bowel Injury Prediction Score)
BT’de kesin bulgular yoksa devreye girer. Karın hassasiyeti, Lökosit sayısında artış ve klinik kötüleşme gibi klinik ve laboratuvar ipuçları bağırsak yaralanması şüphesini güçlendirir.
DİNAMİK DEĞERLENDİRME
Yaralanma değerlendirmesi yalnızca ilk başvuruda değil, izlem sürecinde de devam etmelidir.
- Hemoglobin düşüşü
- Artan oksijen ihtiyacı
- Hemodinamik bozulma
gözden kaçmış bir yaralanmanın habercisi olabilir. Özellikle hasar kontrol cerrahisi sonrası yapılan görüntülemeler, ilk aşamada fark edilmeyen yaralanmaların saptanmasında kritik rol oynar.
Bazı yaralanmalar gecikmeli olarak ortaya çıkabilir. Özellikle bağırsak dokusu, günler sonra iskemi veya perforasyon geliştirebilir. Künt travmada nonoperatif izlenebilen hematom veya serozal yırtıklar, penetran travmalarda genellikle cerrahi müdahale gerektirir.
Abdominal duvar travması bulguları (yağ dokusu şeritlenmesi, hematom, kas yırtığı, herni) intraabdominal yaralanma olasılığını öngörmede yol göstericidir.
AAST YARALANMA DERECELENDİRME SİSTEMİ – GENEL PRENSİPLER
- Grade I–II: Hafif yaralanmalar → Genellikle konservatif izlem
- Grade III: Orta dereceli yaralanmalar → İzlem veya cerrahi gerekebilir
- Grade IV–V: Ciddi yaralanmalar → Çoğunlukla cerrahi girişim
- Grade VI: Total destrüksiyon / avulsiyon → Yaşamla bağdaşmaz
Organ Bazlı Özet
Dalak
- Gr I–II: Küçük subkapsüler hematom / yüzeyel laserasyon
- Gr III: >%50 hematom veya >3 cm laserasyon
- Gr IV: Hilus damar yaralanması, devitalize parankim
- Gr V: Parçalanmış (shattered) dalak
Karaciğer
- Gr I–II: Küçük hematom / yüzeyel laserasyon
- Gr III: Büyük hematom veya derin laserasyon
- Gr IV: >%25 devitalizasyon
- Gr V: Total devaskülarizasyon
- Gr VI: Hepatik avulsiyon (ölümcül)
Böbrek
- Gr I: Kontüzyon
- Gr II–III: Toplayıcı sistem tutulumu olmayan laserasyon
- Gr IV: Toplayıcı sistem veya segmental damar yaralanması
- Gr V: Shattered kidney / pedikül avulsiyonu
Bağırsak
- Gr I: Serosal laserasyon
- Gr II: Parsiyel kalınlık
- Gr III: Tam kat <%50
- Gr IV: Tam kat >%50
- Gr V: Segmental nekroz veya devaskülarizasyon
PENETRAN ABDOMİNAL TRAVMADA TANI YÖNTEMLERİ
- FAST / E-FAST: Hemodinamik olarak instabil hastalarda ilk tercihtir. Serbest sıvıyı yaklaşık %90 duyarlılıkla saptar; ancak organ spesifik hasarı göstermez.
- Bilgisayarlı Tomografi (BT): Hemodinamik olarak stabil hastalarda altın standarttır. Solid organ, damar ve retroperitoneal yaralanmaları değerlendirir. ⚠️ Not: Diyafram ve boşluklu organ yaralanmalarında duyarlılığı daha düşüktür.
- Lokal Yara Eksplorasyonu: Sadece ön abdominal duvar bıçaklanmalarında, fasyanın geçilip geçilmediğini değerlendirmek amacıyla uygulanabilir.
KONSÜLTASYON
Türkiye’de abdominal travma yönetiminde:
- Ana branş: Genel Cerrahi (Abdominal travmalarda ilk sorumlu branş).
- Eşlik eden organ yaralanmalarına göre ek konsültasyonlar:
- Üriner sistem yaralanmaları → Üroloji
- Kadın genital organlarına ilişkin yaralanmalar → Kadın Doğum
- Kompleks pelvik yaralanmalar → Genel Cerrahi + Üroloji + Kadın Doğum
- Damar yaralanmaları → Kalp Damar Cerrahisi
- Pelvis fraktürleri → Ortopedi
- Kritik bakım ihtiyacı → Yoğun Bakım
TEDAVİ
Künt batın yaralanması olan hastaların tedavisinde rutin ABC yaklaşımı (Havayolu, Solunum, Dolaşım) esastır. Havayolu güvenceye alındıktan sonra servikal omurganın korunması zorunludur. Birincil değerlendirme tamamlandıktan sonra hipotansif hastalarda agresif sıvı resüsitasyonu başlatılmalıdır. Hemodinamik instabilitenin devam etmesi durumunda kan gruplaması ve cross-match yapılmalı; bu süre içerisinde acilen O Rh (-) kan transfüzyonu uygulanabilir.
Künt batın travması olan tüm hastalarda peritonit bulguları, belirgin kanama veya klinik tablonun kötüleşmesi varlığında acil laparotomi endikasyonu vardır. Cerrahi dışı tedavi kararı ise hastanın klinik özellikleri, hemodinamik stabilitesi ve BT bulgularına göre verilir. Tedavide temel belirleyici hemodinamik stabilitedir.
1. Acil Laparotomi Endikasyonları
- Hemodinamik instabilite (dirençli hipotansiyon, şok)
- Peritonit bulguları (yaygın hassasiyet, defans, rebound)
- Evisserasyon (bağırsak veya omentumun karın dışına çıkması)
- Rektal kanama veya hematemez (kanıtlanmış GİS yaralanması)
- Görüntülemede serbest hava veya diyafram yaralanması
2. Selektif Non-Operatif Yönetim (SNOM)
Hemodinamik olarak stabil, peritonit bulgusu olmayan ve BT’de cerrahi gerektirecek majör organ hasarı saptanmayan hastalar; yakın klinik izlem, seri fizik muayene ve tekrarlayan hemogram ile takip edilebilir.
3. Hasar Kontrol Cerrahisi (Damage Control Surgery)
Fizyolojik rezervleri tükenmiş (asidoz, hipotermi, koagülopati) hastalarda uzun süreli definitif onarım yerine:
- Kanamanın durdurulması
- Kontaminasyonun sınırlandırılması (packing)
hedeflenir. Ardından hasta yoğun bakıma alınarak fizyolojik stabilizasyon sağlanır ve ikinci aşamada definitif cerrahi planlanır.
4. Endovasküler Yaklaşımlar
Anjiyografi alanındaki gelişmeler sayesinde embolizasyon ile kanama kontrolü sağlanabilmektedir. Uygun olgularda bu yöntem, laparotomiye kıyasla daha az invaziv ve daha maliyet-etkin bir seçenek sunar.
PROGNOZ
Künt batın travmalarında prognoz; hastanın hemodinamik durumu, yaralanan organın tipi ve derecesi, tanı ve tedavinin zamanında ve doğru şekilde uygulanması ile yakından ilişkilidir.
Dalak ve karaciğer yaralanmaları, uygun hasta seçimi yapıldığında çoğunlukla non-operatif tedavi ile başarılı şekilde iyileşebilir. Buna karşılık pankreas ve ince bağırsak yaralanmaları sıklıkla gecikmiş tanı alır ve bu durum enfeksiyon, fistül, sepsis gibi komplikasyon risklerini artırır.
Hipotansiyon, devam eden şok, eşlik eden kafa travması veya toraks travması prognozu olumsuz yönde etkileyen başlıca faktörlerdir.
Sonuç olarak erken tanı, etkin resüsitasyon ve multidisipliner yaklaşım (acil tıp, genel cerrahi, yoğun bakım ve ilgili branşların eşgüdümü) künt batın travmalarında prognozu belirleyen en önemli unsurlardır.
KOMPLİKASYONLAR
Künt Batın Travmasına Bağlı Komplikasyonlar
- Yetersiz resüsitasyon
- Atlanan (gözden kaçan) intraabdominal yaralanmalar
- Tanı ve tedavide gecikme
- İntraabdominal sepsis
- Gecikmiş dalak rüptürü
Penetran Batın Travmasına Bağlı Komplikasyonlar
Erken Dönem:
- Masif kanama
- Hemodinamik şok
- Kaçırılmış yaralanmalar (özellikle diyafram ve içi boş organ yaralanmaları)
Geç Dönem:
- Abdominal kompartman sendromu
- İntraabdominal apse
- Fistül gelişimi
- Yara yeri enfeksiyonu
- Sepsis
📌 Klinik ipucu: Travma hastalarında komplikasyonların büyük bölümü gecikmiş tanı ve yetersiz izlem ile ilişkilidir. Bu nedenle seri fizik muayene, laboratuvar takibi ve gerektiğinde tekrarlayan görüntüleme hayati öneme sahiptir.
UYARI VE ÖNLEMLER
Son yirmi yıl içinde travma merkezlerinin tanı ve tedavi yaklaşımlarını standartlaştırması, künt ve penetran travmalara bağlı mortalite oranlarında belirgin bir azalma sağlamıştır. Güncel verilerde mortalite oranları %2–%10 arasında değişmekte olup; ölümler en sık şok tablosu, belirgin hemoraji ve çoklu organ yaralanması ile başvuran hastalarda görülmektedir.
Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri’ne (CDC) göre travmatik yaralanmalar, 44 yaş altındaki bireylerde önde gelen ölüm nedenidir. Bu yaralanmaların büyük bir bölümü önlenebilir niteliktedir ve uygun farkındalık, eğitim ve koruyucu önlemler ile azaltılabilir.
Künt batın travması, önlenebilir travmatik yaralanmalar arasında ilk üç sırada yer almaktadır. Bu nedenle:
- Emniyet kemeri ve kask kullanımı
- Trafik güvenliği önlemleri
- İş güvenliği uygulamaları
- Toplum ve sağlık çalışanlarına yönelik travma farkındalık eğitimleri
travmaya bağlı morbidite ve mortalitenin azaltılmasında kritik öneme sahiptir.
📌 Klinik mesaj: Travma yönetiminde başarı yalnızca acil servis ve cerrahi müdahalelerle değil, aynı zamanda önleyici halk sağlığı yaklaşımları ile mümkündür.
PODCAST
(Podcast linki buraya eklenecek)
SORULAR
(Sorular buraya eklenecek)
KAYNAKLAR
- Acil Çalışanları – Travma Hastasına Genel Yaklaşım
- NCBI – Blunt Abdominal Trauma
- Journal of Trauma and Acute Care Surgery
- NCBI Bookshelf: Penetrating Abdominal Trauma
- UpToDate: Abdominal Stab Wounds
İLGİLİ YAZI
ATLS 11. Baskı ile Gelen Yenilikler
