Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Penetran abdominal travmalar en sık ateşli silah ve bıçak yaralanmaları sonucunda ortaya çıkar ve genellikle ince bağırsak, kolon, karaciğer ve büyük damarları etkiler. Yaralanmaların şiddeti yüzeysel ve lokalize hasarlardan, hayatı tehdit eden masif kanama ve yaygın intraabdominal kontaminasyona kadar geniş bir yelpazede değişebilir.
Özellikle ateşli silah yaralanmaları, mermi hızı, taşıdığı kinetik enerji ve oluşturduğu termal hasar nedeniyle yüksek morbidite ve mortaliteye yol açar. Bıçak yaralanmaları ise yüzeysel kesilerden büyük damarların yıkıcı yaralanmalarına kadar değişen bir tablo gösterebilir.
Görüntüleme yöntemlerindeki (BT, ultrason) gelişmeler, yaralanmaların tanınmasında ve şiddetinin değerlendirilmesinde önemli bir ilerleme sağlamış, cerrahi müdahale gerekliliği ile nonoperatif yaklaşımlar arasındaki karar sürecini kolaylaştırmıştır.
ANATOMİ
Penetran yaralanmalar anatomik olarak anterior, posterior/flank ve torakoabdominal bölgelerde sınıflandırılır. Torakoabdominal yaralanmaların özelliği, diyaframı penetre edebilmesi ve hem torasik hem de abdominal boşluklarda yaralanmaya yol açabilmesidir.
ETİYOLOJİ
Penetran travma, yabancı bir cismin vücuda girmesi ve yaralanan dokuda kalması veya dokuyu geçmesi ile oluşur. Penetran yaralanma, çoğunlukla ateşli silahlar veya bıçaklara bağlı olmakla birlikte, patlamalar, endüstriyel kazalar ya da yüksek hızlı künt travmanın sonucu olarak da gelişebilir.
EPİDEMİYOLOJİ
Travma, dünya genelindeki ölümlerin %8’inden sorumludur. Türkiye verilerine göre:
- Sıklık: Abdominal travmaların yaklaşık yarısı penetran travmalardır.
- Mekanizma: En sık neden kesici-delici alet yaralanmaları (bıçak)dır. Ateşli silah yaralanmaları daha az görülse de mortalitesi daha yüksektir.
- Demografi: Olguların %90’ından fazlası erkektir ve çoğunluğu 30 yaş altındadır.
- Çocuklar: 12 yaş üstü çocuklarda penetran travmaların %90’ı ateşli silah kaynaklıdır.
En Sık Yaralanan Organlar:
- Solid Organlar: En sık Dalak, ardından Karaciğer.
- Boşluklu Organlar: İnce bağırsaklar ve Kolon.
- Damarlar: Abdominal aorta ve Vena Kava İnferior (Mortalitesi çok yüksektir).
PATOFİZYOLOJİ
Penetran travma dokuda hasara ve kan kaybına yol açar.
- Düşük Hızlı (Bıçak): Hasar sadece cismin geçtiği trasesi boyunca sınırlıdır.
- Yüksek Hızlı (Ateşli Silah): Merminin kinetik enerjisi ve oluşturduğu kavitasyon etkisi (geçici ve kalıcı boşluklar) nedeniyle hasar çok daha geniştir.
Kanamanın şiddetli olduğu durumlarda “ölüm üçgeni” olarak bilinen asidoz, pıhtılaşma bozukluğu (koagülopati) ve hipotermi gelişebilir.
KLİNİK YAKLAŞIM
Penetran abdominal travmada ilk adım hava yolu, solunum ve dolaşımın (ABC) güvence altına alınmasıdır.
- Birincil Değerlendirme (ATLS): Hayati tehlikeleri tanı ve müdahale et.
- Fizik Muayene: Tam soyunma şarttır. Giriş-çıkış delikleri, evisserasyon (organların dışarı çıkması), rektal kanama ve nazogastrik sondadan kan gelmesi araştırılmalıdır.
- Saplanmış Cisimler: Asla olay yerinde çıkarılmaz, ameliyathanede çıkarılmak üzere sabitlenir.
TANI YÖNTEMLERİ
- FAST / eFAST: Hemodinamik olarak anstabil hastalarda yatak başı ilk tercihtir. Serbest sıvıyı %90 duyarlılıkla saptar ancak organ spesifik hasarı göstermez.
- Bilgisayarlı Tomografi (BT): Hemodinamik olarak stabil hastalarda altın standarttır. Damar, solid organ ve retroperitoneal yaralanmaları gösterir.
- Not: Diyafram ve boşluklu organ yaralanmalarında BT’nin duyarlılığı daha düşüktür.
- Lokal Yara Eksplorasyonu: Sadece ön duvar bıçaklanmalarında, fasyanın geçilip geçilmediğini anlamak için uygulanabilir.
AAST ORGAN YARALANMA SKORLAMASI
Tedavi kararını (Cerrahi vs. Konservatif) belirlemede organ yaralanma derecesi (Grade) önemlidir.
1. Dalak ve Karaciğer
- Grade I-II: Yüzeysel laserasyon veya küçük hematom (Genellikle izlem).
- Grade III: Derin laserasyon veya büyük hematom.
- Grade IV: Vasküler yaralanma veya parankimin %25-50 kaybı.
- Grade V: Parçalanmış organ (Shattered) veya total devaskülarizasyon (Acil cerrahi).
2. Böbrek
- Grade I-II: Kontüzyon veya yüzeysel laserasyon.
- Grade III-IV: Toplayıcı sistemin açıldığı veya vasküler yaralanmanın olduğu durumlar.
- Grade V: Pedikül avulsiyonu veya parçalanmış böbrek.
KONSÜLTASYON
- Ana Branş: Genel Cerrahi.
- Üriner Yaralanma: Üroloji.
- Vasküler Yaralanma: Kalp Damar Cerrahisi.
- Pelvik Fraktür: Ortopedi.
TEDAVİ VE YÖNETİM
Tedavide temel belirleyici hemodinamik stabilitedir.
1. Acil Laparatomi Endikasyonları
- Hemodinamik instabilite (Dirençli hipotansiyon, şok).
- Peritonit bulguları (Yaygın hassasiyet, defans).
- Evisserasyon (Bağırsak veya omentumun dışarı çıkması).
- Rektal kanama veya hematemez (Kanıtlanmış GİS yaralanması).
- Görüntülemede serbest hava veya diyafram yaralanması.
2. Selektif Non-Operatif Yönetim (SNOM)
Hemodinamik olarak stabil, peritonit bulgusu olmayan ve BT’de cerrahi gerektirecek majör organ hasarı saptanmayan hastalar yakın takiple (seri fizik muayene ve hemogram) izlenebilir.
3. Hasar Kontrol Cerrahisi
Fizyolojik sınırları tükenmiş (asidoz, hipotermi, koagülopati) hastalarda uzun süreli onarım yerine; sadece kanamanın durdurulması ve kirliliğin önlenmesini (packing) amaçlayan, ardından hastanın yoğun bakıma alınarak fizyolojisinin düzeltilmesini hedefleyen yaklaşımdır.
KOMPLİKASYONLAR
- Erken: Kanama, şok, kaçırılmış yaralanmalar (özellikle diyafram ve içi boş organ).
- Geç: Abdominal kompartman sendromu, apse, fistül, yara yeri enfeksiyonu, sepsis.
KAYNAKLAR
İLGİLİ YAZI
https://www.acilcalisanlari.com/travma-hastasina-genel-yaklasim.html
