Penetran Batın Yaralanmalarına Acil yaklaşım

Penetran abdominal travmalar en sık ateşli silah ve bıçak yaralanmaları sonucunda ortaya çıkar ve genellikle ince bağırsak, kolon, karaciğer ve büyük damarları etkiler. Yaralanmaların şiddeti yüzeysel ve lokalize hasarlardan, hayatı tehdit eden masif kanama ve yaygın intraabdominal kontaminasyona kadar geniş bir yelpazede değişebilir. Özellikle ateşli silah yaralanmaları, mermi hızı, taşıdığı kinetik enerji ve oluşturduğu termal hasar nedeniyle yüksek morbidite ve mortaliteye yol açar. Bıçak yaralanmaları ise yüzeysel kesilerden büyük damarların yıkıcı yaralanmalarına kadar değişen bir tablo gösterebilir. Travmanın oluşturduğu doku hasarı; kullanılan aletin türü, hız, penetrasyon bölgesi ve geçtiği dokulara bağlıdır. Düşük hızlı silahlar yalnızca doğrudan temas ettiği alanda hasara neden olurken, yüksek hızlı silah yaralanmaları öngörülemeyen, geniş çaplı ve ciddi doku yıkımına yol açabilir. Ayrıca yakın mesafe atışlarda daha fazla kinetik enerji açığa çıkar ve kemik ya da mermi parçalarından kaynaklanan ikincil yaralanmalar da meydana gelebilir.

Görüntüleme yöntemlerindeki (BT, ultrason) gelişmeler, yaralanmaların tanınmasında ve şiddetinin değerlendirilmesinde önemli bir ilerleme sağlamış, cerrahi müdahale gerekliliği ile nonoperatif yaklaşımlar arasındaki karar sürecini kolaylaştırmıştır. Bununla birlikte, endovasküler embolizasyon gibi yeni girişimsel yöntemler de bazı olgularda açık cerrahinin yerini almakta veya onu tamamlayarak cerrahi ihtiyacını azaltmaktadır.

Penetran travmalar künt travmalara göre daha az sıklıkla görülmekte ve son yıllarda insidansında azalma eğilimi olmakla birlikte, tüm dünyada halen travmaya bağlı ölümlerin önemli bir nedenidir. Travma hastalarının yaklaşık dörtte birinde abdominal yaralanma saptanmakta, bu hastalarda penetran yaralanmalar yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkilendirilmektedir. Yaralanmalar anatomik olarak anterior, posterior/flank ve torakoabdominal bölgelerde sınıflandırılır. Torakoabdominal yaralanmaların özelliği, diyaframı penetre edebilmesi ve hem torasik hem de abdominal boşluklarda yaralanmaya yol açabilmesidir.

Sonuç olarak penetran abdominal travmalar, basit ve lokalize yaralanmalardan acil hayat kurtarıcı girişim gerektiren ağır tablolara kadar değişkenlik gösterebilir. Tanı, tedavi ve yönetim süreçleri hem hastane öncesi hem de hastane içi koşullarda sürekli olarak araştırılmakta ve gelişen teknolojiler ile daha etkin hale getirilmektedir.

ANATOMİ

ETİYOLOJİ

Penetran travma, yabancı bir cismin vücuda girmesi ve yaralanan dokuda kalması veya dokuyu geçmesi ile oluşur. Penetran yaralanma, çoğunlukla ateşli silahlar veya bıçaklara bağlı olmakla birlikte, patlamalar, endüstriyel kazalar ya da yüksek hızlı künt travmanın sonucu olarak da gelişebilir. Ayrıca, kemik veya mermi parçaları da ek penetran yaralanmalara neden olabilir. Penetran travmanın şiddeti; silahın enerjisinin yayılımı, izlediği yol (trajektori) ve silah ile mağdur arasındaki mesafeye bağlıdır. Yaralanma hem anlık hem de gecikmeli ortaya çıkabilir ve şoka ya da enfeksiyona yol açabilir.

EPİDEMİYOLOJİ

Travma, dünya genelindeki ölümlerin %8’inden sorumludur ve yaşamın ilk birkaç on yılında en sık ölüm nedenidir. Penetran abdominal travma, ülkemizde özellikle genç erkeklerde sık görülmekte ve yüksek morbidite ile mortaliteye yol açmaktadır.

• Sıklık: Türkiye’de yapılan çalışmalarda abdominal travmaların yaklaşık yarısı penetran travmalardır. Bu oran yıllar içinde artış göstermiştir.

• Mekanizma: En sık neden kesici-delici alet yaralanmaları (bıçak) olup, daha az oranda ateşli silah yaralanmaları görülmektedir. Ancak ateşli silah yaralanmaları daha ağır seyreder ve mortalitesi yüksektir.

• Cinsiyet ve yaş: Olguların büyük çoğunluğu genç erkeklerdir. Ulusal serilerde hastaların yaklaşık %90’dan fazlası erkek olup, önemli kısmı 30 yaş altındadır.

• Cerrahi müdahale: Olguların yaklaşık %55–60’ı cerrahiye alınmaktadır. Ortalama hastanede yatış süresi 4–5 gün civarındadır.

• Mortalite: Delici-kesici alet yaralanmalarında mortalite düşükken, ateşli silah yaralanmalarında yüksektir.

Yaralanan Organlar ve Yapılar

• Solid organlar: Penetran abdominal travmada en sık yaralanan organ dalak, ikinci sırada ise karaciğerdir.

• Damarsal yaralanmalar:

  • Abdominal aorta penetran yaralanmalarında mortalite oldukça yüksektir (%30 → %66).

  • Vena kava inferior yaralanmaları penetran abdominal travmaların yaklaşık %5’ini oluşturur ve mortalitesi yüksektir.

  • En sık yaralanan bölüm infra-renal kısımdır; suprahepatik yaralanmalarda mortalite %100’dür.

• Duodenum: Çocuklar dışında, duodenum yaralanmalarının büyük kısmı penetran travmalara bağlıdır.

  • %65’i ateşli silah, %25’i bıçak yaralanmasına bağlıdır.

  • Çoğu zaman majör damar yaralanmaları ve ciddi hemoraji ile birliktedir.

• Mezenter ve bağırsak: Olguların yaklaşık %17’sinde görülmektedir.

Çocuklarda Penetran Abdominal Travma

• Abdominal travmaların yaklaşık %15’i penetran karakterdedir.

• 12 yaş üstü çocuklarda olguların %90’ından fazlası ateşli silah yaralanmalarına bağlıdır.

• En sık etkilenen yapılar: Gastrointestinal sistem, karaciğer, damarlar, böbrek ve dalak.

Bıçak Yaralanmalarında Özgün Noktalar

• En sık yaralanan yapılar: Büyük damarlar, diyafram, mezenter, dalak, karaciğer, böbrek, pankreas, safra kesesi ve adrenal bezler.

• Lokalizasyon:

  • Sol üst kadran en sık, ardından sol alt, sağ üst ve sağ alt kadranlar gelir.

  • Posterior abdomen ve flank yaralanmaları, retroperitoneal yapılara zarar verme riski taşır.

• Çoğu bıçaklanma vakasında birden fazla yara bulunur.

• Direkt göğüs bıçaklanmalarının %30’u diyaframı da penetre eder.

• Meme ucunun altındaki (4. İKA) anterior ve skapula ucunun altındaki (7. İKA) posterior göğüs yaralanmaları mutlaka diyafram hasarı açısından değerlendirilmelidir.

Türkiye’de penetran abdominal travma en sık genç erkeklerde, çoğunlukla bıçak yaralanmalarına bağlı görülmektedir. Dalak ve karaciğer en sık yaralanan organlardır. Ateşli silah yaralanmaları, daha az görülmesine rağmen yüksek mortaliteye sahiptir.

PATOFİZYOLOJİ

Penetran travma dokuda hasara ve kan kaybına yol açar. Yaralanmanın şiddeti kullanılan cismin hızına ve enerjisine bağlıdır. Düşük hızlı yaralanmalarda (örneğin bıçak yaralanmaları) hasar sadece cismin geçtiği bölgede sınırlıdır. Ateşli silah yaralanmalarında ise merminin taşıdığı hareket ve ısı enerjisi çok daha geniş bir doku hasarına neden olur.

Mermi vücuda girdiğinde yavaşlar ve enerjisini dokuya aktarır. Enerji miktarı merminin hızına bağlıdır; hız arttıkça hasar katlanarak artar. Merminin geçtiği yerde kalıcı bir boşluk (kavite) oluşur. Yüksek hızlı mermiler ayrıca dokuda geçici boşluklar da yaratır. Bu boşluklar kısa sürede kapanır ancak dokuda kanama, nekroz ve damar hasarı gibi kalıcı sorunlar bırakır. Bazı mermiler dokuda dönerek daha büyük yaralanmalar yapar, parçalanan mermiler ise ek hasar verir. Ayrıca mermiler kurşun zehirlenmesine veya mermi embolisine yol açabilir.

Kanamanın şiddetli olduğu durumlarda damarlardaki endotel tabakası hasar görür, pıhtılaşma sistemi hızla devreye girer ancak kısa sürede tükenebilir. Kan hacminin azalması dokulara oksijen taşınmasını bozar. Bu tablo ilerleyerek asidoz, pıhtılaşma bozukluğu ve hipotermiye yol açar. Sonuçta yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) ve organ yetmezliği gelişebilir.

Yaralanmanın şiddetinde atış mesafesi ve dokunun özelliği de önemlidir. Yakın mesafeden yapılan atışlar daha ağır hasar bırakır. Daha yoğun dokular (karaciğer, dalak, kas, kemik) enerjiyi daha fazla absorbe ettiği için daha ağır yaralanır. Daha elastik dokular (bağırsak) ise enerjiyi kısmen absorbe ederek daha hafif hasar alabilir. Çocuklarda karın yüzeyi küçük, organlar birbirine yakın ve karın duvarı ince olduğu için ateşli silah yaralanmaları yetişkinlere göre daha ağır seyreder.

KLİNİK

Penetran abdominal travmada ilk adım, ayrıntılı öykü almak ve hızlı bir şekilde yaralanma mekanizmasını anlamaktır. Kullanılan silahın türü, atış mesafesi veya yaranın şekli gibi bilgiler ile hastanın ne kadar sürede fizyolojik olarak kötüleştiği karar verme sürecinde yol gösterir. Bu bilgiler, hızlı fizik muayene ve müdahale ile birleştiğinde daha doğru ve hayat kurtarıcı bir yaklaşım sağlar.

İlk öncelik hava yolu, solunum ve dolaşımın güvence altına alınmasıdır. Bu sırada aktif kanama varsa hemen durdurulmalıdır. ATLS (İleri Travma Yaşam Desteği) kılavuzları doğrultusunda önce birincil değerlendirme (hayati tehlikeleri tanıma ve müdahale) ardından ikincil değerlendirme (daha ayrıntılı muayene ve öykü) yapılır.

Resüsitasyon süreci ilk değerlendirmeye entegredir. Bu aşamada hastanın hava yolu kontrol altına alınır, oksijen desteği verilir, damar yolu açılarak sıvı ve gerekirse kan ürünleri başlanır. Hemodinamik instabilite (tansiyon düşüklüğü, taşikardi), aktif kanama, karın dışına çıkan organlar (evisserasyon) veya vücuda saplanmış cisim (impalement) varsa bu bulgular derhal yönetilmelidir. Saplanmış objeler asla olay yerinde çıkarılmaz; ameliyathane koşullarında çıkarılmak üzere sabitlenir.

Fizik muayene mutlaka tam soyunma sonrası yapılır. Muayenede bağırsak seslerinin azalması veya kaybolması, peritonit bulguları, perküsyonda anormal sesler (hiperrezonans ya da matite), damar yaralanmasına bağlı üfürümler saptanabilir. Rektal muayene ilk değerlendirmede önemlidir; rektumdan kan gelmesi, hematemez veya nazogastrik sonda ile gelen kanlı sıvı yaralanmanın ciddiyetini gösterebilir. Yara bölgesinde safra veya dışkı içeriği görülmesi de kritik doku hasarının göstergesidir.

Stabil olan, yani belirgin fizyolojik bozulma göstermeyen hastalarda lokal yara eksplorasyonu yapılabilir. Ancak fizyolojik kötüleşme, masif kanama, hematemez, rektal kanama veya organların dışarı çıkması gibi bulgular varsa hasta acilen ameliyata alınmalıdır.

???? Özetle: Penetran abdominal travmada ilk adım hava yolu, solunum ve dolaşımı güvenceye almak, ardından aktif kanamayı durdurmak ve hastayı hızla değerlendirmektir. Fizik muayene bulguları ve fizyolojik durum, cerrahi ya da nonoperatif yaklaşımı belirler.

TANI

Yaralanma mekanizmaları ve mevcut teknolojiler, penetran abdominal travmalı bir hastanın değerlendirilmesini ve acil müdahale gereksiniminin belirlenmesini yönlendirir. Travmada Ultrason ile Hızlı Değerlendirme (FAST), intraperitoneal serbest sıvının saptanmasında %90 duyarlılık ve %95 özgüllük ile tanımlanmış olup, intraperitoneal kanı değerlendirmede tanısal peritoneal lavajın yerini almıştır. Ancak solid organ veya mezenterik vasküler yaralanmalarda duyarlılığı sınırlıdır. Genişletilmiş FAST (eFAST), perikard, pelvis, subfrenik, subhepatik ve parakolik olukların değerlendirilmesini de içerir ve günümüzde standart yaklaşım haline gelmiştir. Künt ve penetran travmada konvansiyonel ultrason ile kontrastlı ultrason karşılaştırılan bir çalışmada, kontrastlı ultrasonun özellikle aktif kanama ve solid organ yaralanmalarında daha yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olduğu gösterilmiştir.

Bilgisayarlı tomografi (BT), yaralanma tespitinde %94 duyarlılık ve %95 özgüllüğe sahiptir. Ancak en sık gözden kaçan yaralanmalar mezenter ve bağırsak yaralanmalarıdır ve genellikle intraoperatif olarak saptanır. Bu nedenle BT’nin bağırsak ve mezenter yaralanmalarında duyarlılığı orta düzeydedir. İnce kesitli BT ve arteriyel/portal venöz fazda kontrast kullanımı, bağırsak duvarları ve mezenterik vasküler yapıların daha iyi değerlendirilmesini sağlar. Mezenter kıvrımları, bağırsak ansları veya mezenterik hematom içinde sıvı varlığı yaralanma açısından şüphelidir. Mezenter yakınında lineer jet varlığı, vasküler yaralanmayı düşündürür. Bağırsak duvarı ya da lümeni içinde mermi parçalarının görülmesi, tam kat yaralanma için oldukça özgüldür.

Tek merkezli bir çalışmada multidetektör BT’nin penetran travmada bağırsak yaralanmalarını saptamada üstün olduğu gösterilmiştir. Yüksek çözünürlüğü sayesinde diyafram yaralanmalarını da tanımlamada etkilidir. Multidetektör BT, nefes tutma anında geniş bir alanı tarayarak ince kesitli görüntüler elde eder ve yazılım yardımıyla çok düzlemli rekonstrüksiyon yapılabilir. Bu sayede küçük diyafram yaralanmalarının tanısında duyarlılık ve özgüllük artar. Enterik kontrast kullanılarak yapılan BT ile kontrastsız BT’nin karşılaştırıldığı çalışmalarda ise, penetran travmada ek bir fayda sağlanmadığı, ancak enterik kontrastın sınırlı durumlarda faydalı olabileceği bildirilmiştir.

BT çekiminden önce giriş ve çıkış deliklerinin ve penetran cismin izlediği yolun belirlenmesi önemlidir. Yaralar radyopak işaretleyici ile işaretlenebilir. BT traktografi, yüksek çözünürlüklü BT mevcut değilse veya uygulanamıyorsa, gövde yaralanmalarında abdominal boşluğa girişin değerlendirilmesi için kullanılabilir. Traktografi sırasında görüntüleme öncesi kateterden kontrast enjekte edilir. Bu yöntemle hastanede yatış süresinin azaldığı gösterilmiştir. Ancak dezavantajları arasında doğrulukta azalma, yüksek vücut kitle indeksi, kontrastın yara hattına sızması ve işlem sırasında ağrı yer alır.

Gebelikte, şiddetli travma şüphesinde BT hâlen tercih edilen radyolojik yöntemdir. Ancak daha stabil hastalarda ya da bilinen yaralanmaların takibinde manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kullanılabilir ve plasental dekolmanı saptamada BT’den üstündür. Ayrıca MRG, iyotlu kontrastın kontrendike olduğu durumlarda büyük damarların değerlendirilmesi için kullanılabilir; üreter, hepatobilier ve pankreas yaralanmalarını saptamada da üstünlük gösterebilir. Özellikle pankreas kanal yaralanmaları atlandığında kötü prognoz geliştiği için, kontrastlı manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi ile pankreas kanalı ve safra yolları görüntülenebilir, kaçaklar saptanarak girişim planlanabilir. MRG ayrıca pankreas travmasını mevcut patolojilerden ayırt etmede yardımcıdır.[35]

Kılavuzlar, acil müdahale gerektiren hastaları tanımlamıştır. Dünya Acil Cerrahi Derneği, hemodinamik instabiliteyi şu şekilde tanımlar:

• Sistolik kan basıncı <90 mmHg,

• İlk 8 saatte 4 üniteden fazla transfüzyon gereksinimi,

• Vazopressör kullanımı,

• Baz fazlalığı >5 mmol/L.[36]

SKORLAMA ve CERRAHİ KARAR

En  çok AAST (American Association for the Surgery of Trauma) yaralanma derecelendirme sistemi kullanılır. Bu yaralanma skorlama sistemi, hem künt hem de penetran travmalarda organ yaralanmalarını sınıflandırmak için kullanılır. Bu sistemde bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları önemlidir. Serbest sıvı, yağ dokusunda şeritlenme (fat stranding), serbest hava, aktif kanama, yara hattı, hemoperitoneum, bağırsak dışına kaçan kontrast, bağırsak duvarında defekt ve kontrast tutulum bozukluğu gibi bulgular yaralanmayı gösterebilir.

Bağırsak Yaralanması Öngörü Skoru (Bowel Injury Prediction Score), BT’de kesin bulguların olmadığı durumlarda devreye girer. Bu skor, daha ince ipuçlarını değerlendirir. Örneğin hastanın karın hassasiyeti veya lökosit (beyaz küre) sayısındaki artış gibi laboratuvar ve klinik veriler, bağırsak yaralanmasından şüphelenilmesine yardımcı olur.

Yaralanma değerlendirmesi sadece ilk başvuruda değil, girişim sonrası dönemde de devam etmelidir. Hemoglobin değerinde düşüş, oksijen ihtiyacında artış gibi değişiklikler gözden kaçmış bir yaralanmanın habercisi olabilir. Özellikle hasar kontrol cerrahisi sonrası yapılan görüntüleme, ilk aşamada fark edilmeyen yaralanmaları saptamada kritik rol oynar.

Bazı yaralanmalar zamanla ortaya çıkar. Travmaya maruz kalan yapılar (örneğin bağırsak dokusu), günler sonra perforasyon veya iskemi gelişimine yol açabilir. Künt travmada nonoperatif olarak takip edilebilecek hematom veya serozal yırtık gibi bulgular, penetran travma söz konusu olduğunda genellikle cerrahi müdahale gerektirir. Ayrıca abdominal duvar travması (yağ dokusu şeritlenmesi, hematom, kas yırtığı veya herni) de intraabdominal yaralanma olasılığını öngörmede kullanılabilir.

???? Özetle: AAST skorlama sistemi ve Bowel Injury Prediction Score, hem BT bulgularını hem de klinik/laboratuvar verilerini bir araya getirerek yaralanmaları değerlendirmeyi kolaylaştırır. Takip ve tekrar görüntüleme, gecikmiş veya atlanan yaralanmaları yakalamak açısından hayati öneme sahiptir.

AAST Yaralanma Derecelendirme Sistemi

Travmada organ yaralanmalarının şiddetini sınıflamak ve klinik karar vermeyi kolaylaştırmak için geliştirilmiştir. Bu sistem; künt ve penetran travmalarda organ hasarının ciddiyetini Grade I–V (bazı organlarda Grade VI) arasında değerlendirir.

Genel Prensipler

• Grade I–II: Hafif yaralanmalar → genellikle konservatif izlem uygundur.

• Grade III: Orta dereceli yaralanmalar → izlem veya cerrahi onarım gerekebilir.

• Grade IV–V: Ciddi yaralanmalar → çoğunlukla cerrahi girişim gerekir.

• Grade VI: Organın total destrüksiyonu veya avulsiyonu → yaşamla bağdaşmaz.

Örnek Organ Bazlı Sınıflamalar

1. Dalak

• Grade I: Subkapsüler hematom < %10 yüzey alanı, kapsül altında yüzeysel laserasyon <1 cm derinlikte.

• Grade II: Subkapsüler hematom %10–50 yüzey alanı, intraparenkimal hematom <5 cm; laserasyon <3 cm derinlikte.

• Grade III: Subkapsüler hematom > %50 veya rüptüre; intraparenkimal hematom >5 cm; laserasyon >3 cm derinlikte.

• Grade IV: Segmental/hilustan damar yaralanması → devitalize parankim %25–50.

• Grade V: Shattered spleen veya hilus damar yaralanması → total devaskülarizasyon.

2. Karaciğer

• Grade I: Hematom subkapsüler < %10 yüzey alanı; laserasyon <1 cm derinlik.

• Grade II: Hematom %10–50; intraparenkimal <10 cm; laserasyon 1–3 cm derinlik, <10 cm uzunluk.

• Grade III: Hematom > %50 veya rüptüre; intraparenkimal >10 cm; laserasyon >3 cm derinlik.

• Grade IV: Parankimde %25–75 devitalizasyon veya majör lobun/iki segmentin tutulumu.

• Grade V: >75% devitalizasyon veya tüm lobun tutulumu; hilus yaralanması ile total devaskülarizasyon.

• Grade VI: Hepatik avulsiyon (ölümcül).

3. Böbrek

• Grade I: Kontüzyon veya subkapsüler hematom, laserasyon yok.

• Grade II: Kortikal laserasyon <1 cm derinlik, üriner ekstravazasyon yok.

• Grade III: Kortikal laserasyon >1 cm, toplayıcı sistem tutulumu yok.

• Grade IV: Kortikomedüller laserasyon, toplayıcı sistem tutulumu veya segmental damar yaralanması.

• Grade V: Shattered kidney veya renal pedikül avulsiyonu.

4. Bağırsak / Mezenter

• Grade I: Serosal laserasyon veya hematom.

• Grade II: Parsiyel kalınlıkta laserasyon.

• Grade III: Tam kat laserasyon <50% çevre.

• Grade IV: Tam kat laserasyon >50% çevre.

• Grade V: Devaskülarizasyon veya mezenterik damar yaralanmasına bağlı segmental nekroz.

5. Damarlar

• Grade I: İntimal yaralanma.

• Grade II: Parsiyel laserasyon, kan akımı korunmuş.

• Grade III: Tam kat laserasyon, distal perfüzyon korunmuş.

• Grade IV: Tam kat laserasyon, distal perfüzyon bozulmuş.

• Grade V: Segmental damar kaybı, rekonstrüksiyon gerektiren defekt.

• Grade VI: Damarın total avulsiyonu.

Klinik Önemi:

• AAST derecelendirmesi hem klinik yönetim (cerrahi vs konservatif izlem), hem de travma skorlamalarında, araştırmalarda ve uluslararası karşılaştırmalarda standardizasyon sağlar.

• Tedavi yaklaşımı sadece grade’e değil, hemodinamik stabiliteye ve eşlik eden yaralanmalara da bağlıdır.

KONSÜLTASYON

Türkiye’de penetran abdominal travma yönetiminde:

• Ana branş:

  • Genel Cerrahi → abdominal travmalarda ilk sorumlu branştır.

• Eşlik eden organ yaralanmalarına göre ek konsültasyonlar:

  • Üriner sistem yaralanmaları (mesane, üreter, böbrek vb.) → Üroloji

  • Kadın genital organlarına ilişkin yaralanmalar (uterus, over, vajen vb.) → Kadın Doğum (Kadın Hastalıkları ve Doğum)

  • Rektovajinal, rektouretral fistül veya kompleks pelvik yaralanmalar → Genel Cerrahi + Üroloji + Kadın Doğum birlikte değerlendirme gerekebilir.

Ayrıca, damar yaralanmalarında Kalp Damar Cerrahisi, büyük kemik pelvis fraktürlerinde Ortopedi, kritik bakım ihtiyacında ise Yoğun Bakım devreye girer.

TEDAVİ

Penetran abdominal travmalı hastaların tedavisinde öncelik hemodinamik stabilitenin sağlanmasıdır. Yönetim basamakları şu şekilde özetlenebilir:

1. Triyaj ve Başlangıç Yaklaşımı

• ATLS ilkeleri uygulanır: hava yolu, solunum, dolaşım kontrolü.

• Amaç: Kanama ve kontaminasyonu kontrol etmek, hipotermi–asidoz–koagülopati üçlüsünü düzeltmek.

• Başlangıç önlemleri:

  • Isının korunması

  • Sıvı / kan ürünleri ile resüsitasyon

  • Elektrolit replasmanı

  • İzin verilen hipotansiyon (permissive hypotension)

2. Tedavi Yaklaşımları

• Acil cerrahi müdahale

• Resüsitasyon sonrası görüntüleme ve karar

• Seçici nonoperatif tedavi (stabil hastalarda)

Cerrahi gerektiren durumlar:

• Tam kat bağırsak/mezenter yaralanması

• İskemi

• Kontrast ekstravazasyonu

• Vasküler veya organ avulsiyonu

• Periton/retroperitonda serbest hava

İzlenebilecek bulgular (stabil hastalarda):

• Serbest sıvı

• İntramural hematom

• Bağırsak duvarı kalınlaşması

• Mezenterik yağ şeritlenmesi

3. Laparoskopi

• Hemodinamik olarak stabil hastalarda laparoskopi laparotomiye göre daha güvenlidir:

  • Daha düşük mortalite

  • Daha az komplikasyon

  • Daha kısa hastane yatışı

• İlk yıllarda yüksek “kaçırılan yaralanma” oranı günümüzde %1’in altına düşmüştür.

• Özellikle dalak yaralanmalarında laparoskopik splenektomi veya organ koruyucu girişimler artmaktadır.

4. Girişimsel Radyoloji ve Endovasküler Yöntemler

• Pelvik arter kanamalarında angioembolizasyon stabil hastalarda yaygın kullanılır.

• Hibrid yaklaşımlar (cerrahi + girişimsel radyoloji) masif kanamalarda tercih edilir.

• Endovasküler yöntemler (balon oklüzyonu, stent, embolizasyon) giderek artmaktadır.

• Ancak acil revaskülarizasyon gerektiğinde açık cerrahi standarttır.

5. Özel Durumlar

• Duodenum: Yüksek anastomoz kaçağı riski, bazen Whipple gerekir.

• Böbrek: Küçük laserasyonlar onarılabilir, gerekirse parsiyel/total nefrektomi. Embolizasyon daha az başarılıdır.

• Karaciğer:

  • Hafif → gözlem

  • Diffüz kanama → packing (48 saat)

  • Büyük rezeksiyon yerine packing, sütür, omental patch, embolizasyon tercih edilir.

• Retrohepatik VCI: Mortalite %90; günümüzde veno-venöz bypass kullanılmaktadır.

6. Hasar Kontrol Cerrahisi

• Amaç: Kanamayı ve kontaminasyonu kontrol etmek, ardından normotermi ve koagülopati düzeltilmesi.

• Klasik: 4 kadran packing + geçici abdominal kapama

• Yeni yaklaşım: Endovasküler girişimlerle kombinasyon (balon oklüzyonu, embolizasyon).

7. REBOA (Aortanın Endovasküler Balon Oklüzyonu)

• Son yıllarda torakotomiye alternatif olarak kullanılmaktadır.

• Endikasyon: Masif abdominopelvik kanama, hipotansiyon, resüsitasyona yanıtsızlık.

• Femoral arterden balon yerleştirilir, anatomik işaretlerle pozisyonlanır.

• Tam oklüzyon süresi 30–60 dk ile sınırlandırılır.

• 5 yılda 97 REBOA uygulamasında penetran abdominal travmalı olguların %65’i sağ kalmıştır.

PROGNOZ

Yaralanma skorlama sistemleri morbidite ve mortaliteyi öngörür. Erken ölümler genellikle hemorajiden, geç ölümler ise organ yetmezliğinden kaynaklanır. Koagülopati, kan kaybı, hipotermi ve asidoz kötü prognozla ilişkilidir. İlk 1 saatte tedavi sağkalımı artırır.

• Organ spesifik etkiler:

  • Kolon yaralanmaları: Distale indikçe prognoz kötüleşir. Anastomoz kaçağı %46 mortalite ile ilişkilidir.

  • Karaciğer travmaları: Dereceye göre değişir; grade VI yaralanmalarda mortalite %95’e, retrohepatik vena kava ve hepatik ven yaralanmalarında %100’e yaklaşır. Ölüm nedenleri intraoperatifte eksanguinasyon, postoperatifte multiorgan yetmezliğidir.

• Ek faktörler: Uzamış hipotansiyon (sistolik <90 mmHg) ve ekstra-abdominal yaralanmalar kötü prognoz göstergesidir.

• Obezite: Ateşli silah yaralanması olan obezlerde mortalite, yoğun bakım ihtiyacı ve komplikasyon riski artar. VKİ >40 olanlarda hastane ve yoğun bakımda kalış süresi daha uzundur.

KOMPLİKASYON

• Genel sekeller:

  • Sepsis

  • Abdominal kompartman sendromu

  • Solunum yetmezliği

  • Koagülopatiler

  • Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK)

  • Transfüzyon ilişkili akciğer hasarı ve diğer transfüzyon komplikasyonları

• Postoperatif komplikasyonlar:

  • Yara dehisansı (ayrışması)

  • Apse

  • Arteriyel ve venöz tromboz

  • Vasküler yaralanmalar (doğrudan/dolaylı)

  • Yara enfeksiyonları

  • Psödoanevrizma (geç dönemde gelişebilir)

  • Diyafram yaralanmasında laparoskopiye bağlı tansiyon pnömotoraks

• Organ spesifik komplikasyonlar:

  • İntraabdominal fistüller (komşu organ veya vücut duvarına)

  • Rezeksiyon sonrası kısa bağırsak sendromu

  • Anastomoz kaçağı (özellikle duodenumda)

  • Safra yolu hasarına bağlı biloma

  • Splenektomi sonrası ağır enfeksiyon (Overwhelming Post-Splenectomy Infection, %50 mortalite)

UYARI – ÖNLEMLER

Diyafram yaralanmalarının değerlendirilmesi oldukça önemlidir. Bu yaralanmalarda herniasyon, diyafram bütünlüğünün bozulması ve pnömotoraks veya hemotoraks gibi toraksla ilişkili hasarlar görülebilir. Zamanında tanı konulmazsa ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Özellikle sağ taraflı yaralanmalar, karaciğerin büyüklüğü nedeniyle daha zor fark edilir.

Künt ve penetran abdominal travması olan erişkinlerde yapılan bir çalışmada, derin ven trombozu profilaksisinin erken başlanmasının kanama riskini artırmadığı, ancak 48 saatten sonra başlanmasının tromboembolizm riskini yükselttiği gösterilmiştir.

Penetran travmada enfeksiyonların önlenmesi ve tedavisi için antibiyotik uygulaması kritik öneme sahiptir. Kılavuzlar, travma cerrahisi öncesinde preoperatif antibiyotik verilmesini, ayrıca boşluklu organ yaralanmalarında aerob ve anaerobları kapsayan geniş spektrumlu antibiyotiklerin 24 saat süreyle kullanılmasını önermektedir. Ancak antibiyotik tedavisinin kesin süresi konusunda net bir görüş birliği yoktur. Çoğunlukla Surgical Care Improvement Project kılavuzları esas alınmaktadır.

Gebelerde penetran travmaya bağlı dolaşım kollapsı gelişirse, fetüs yaşayabilir dönemdeyse acil sezaryen hem anne hem de bebek için yaşam şansını artırabilir. Uterus rüptürü ve plasental dekolman gibi komplikasyonlar obstetrik müdahale gerektirir ve tercihen üçüncü basamak merkezlerde yönetilmelidir. Gebelikte travmaya ilişkin kılavuzlar arasında farklılıklar bulunur. Bunlar arasında fetal viabilite haftası (20–24 hafta), fetal monitorizasyonun süresi ve sıklığı, tetanoz aşısı gerekliliği ve anti-D immünoglobulin uygulaması yer alır.

Transfüzyon ürünlerinin hangi oranlarda ve ne zaman verilmesi gerektiği konusunda evrensel bir standart yoktur. Bazı uzmanlar, eritrosit, plazma ve trombositlerin eşit oranda (1:1:1) verilmesinin mortaliteyi azalttığını, özellikle erken kullanıldığında daha faydalı olduğunu savunurken; diğerleri bu görüşe katılmamaktadır.

PODCAST

SORU

KAYNAKLAR

• https://www.acilcalisanlari.com/travma-hastasina-genel-yaklasim.html
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459123/
• https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-abdominal-stab-wounds-in-adults/
• https://journals.lww.com/jtrauma/citation/2019/11000/

İLGİLİ YAZI

ATLS 11. Baskı ile Gelen Yenilikler ve Değişiklikler