Dünya Sağlık Örgütü (WHO) çocuklara yönelik kötü muameleyi, ‘çocuğun sağlığına, gelişimine veya onuruna fiili veya potansiyel zarar veren her türlü fiziksel ve duygusal kötü muamele, cinsel istismar, ihmal ve sömürü’ olarak tanımlamaktadır.
Dört ana istismar türü şunlardır:
- İhmal
- Fiziksel
- Psikolojik
- Cinsel
istismar. İstismar, bir suç eylemi olarak tanımlanırken ihmal, potansiyel veya fiili zarara yol açan bakımdaki bir ihmal eylemi olarak tanımlanmaktadır.
İhmal, yetersiz sağlık bakımı, eğitim, gözetim, çevredeki tehlikelerden korunma ve giyecek ile yiyecek gibi temel ihtiyaçların karşılanmamasını içerebilir. İhmal, çocuk istismarının en yaygın şeklidir.
Fiziksel istismar, dayak, sarsma, yakma ve ısırmayı içerebilir. Fiziksel cezanın istismar olarak tanımlanması için eşik belirsizdir. Kaburga kırıkları, fiziksel istismarla ilişkili en yaygın bulgu olarak tespit edilmiştir.
Psikolojik istismar, sözlü istismar, aşağılama ve çocuğu korkutan veya dehşete düşüren, çocuğun gelecekte psikolojik olarak hastalanmasına yol açabilecek eylemleri içerir.
Cinsel istismar, ‘bağımlı, gelişimsel olarak olgunlaşmamış çocukların ve ergenlerin tam olarak anlamadıkları, rıza gösteremedikleri veya aile rollerinin sosyal tabularını ihlal eden cinsel faaliyetlere dahil edilmesi’ olarak tanımlanmaktadır. Bazı cinsel istismar vakalarının oral, anal veya vajinal penetrasyon içermesi gerekmez ve cinsel içerikli materyallere maruz kalma, oral-genital temas, genital-genital temas, genital-anal temas ve genital okşama içerebilir.
Çocuk istismarı vakalarının önemli bir kısmı sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından sıklıkla gözden kaçırılmaktadır. Çocuk istismarı tanısının konulabilmesi için yüksek bir şüphe indeksi olması gerekir.
Tüm ırklar, etnik kökenler ve sosyoekonomik gruplar, çocuk istismarından etkilenmekte olup, erkek çocuklar ve ergenler daha sık etkilenmektedir. Bebeklerde fiziksel istismar, morbidite ve mortalite artışına yol açabilir. Birçok faktör, bir çocuğun istismara uğrama riskini artırabilir. Bunlar arasında
Bireysel düzeydeki riskler;
- Çocuğun engelli olması
- Annenin evli olmaması
- Annenin sigara içmesi
- Ebeveynin depresyonda olması
Ailesel düzeydeki riskler
- Evde aile içi şiddet
- Evde iki veya daha fazla kardeşin olması
Toplumsal düzeydeki riskler
- Bakım tesislerinin eksikliği
- Yoksulluk
yer almaktadır. Diğer risk faktörleri arasında akraba olmayan bir yetişkinin evinde yaşamak ve daha önce çocuk koruma hizmetlerine bildirilmiş bir çocuk olmak yer almaktadır. Tüm bu etmenler, çocuklara kötü muamele riskini artırmaktadır.
Çocuklara kötü muamele riskini azaltan koruyucu faktörler de vardır; bunlar arasında aile desteği ve ebeveyn ilgisi yer alır. Önleyici faktörler arasında çocuk gelişimi ve ebeveynlikle ilgili ebeveyn eğitimi, sosyal destek ve ebeveyn dayanıklılığı yer almaktadır.
Her yıl, milyonlarca çocuk, çocuk istismarı ve ihmali nedeniyle Çocuk Koruma Hizmetleri tarafından soruşturulmaktadır. 2014 yılında, 3.2 milyondan fazla çocuk kötü muamele raporlarına konu olmuş, bunların %20’sinde kötü muamele kanıtı bulunmuştur.
Bir hastaya çocuğa kötü muamele teşhisi koymak zordur, çünkü mağdur konuşamayabilir ya da konuşamayacak kadar korkmuş veya ağır yaralanmış olabilir. Ayrıca, fail yaralanmayı nadiren kabul eder ve tanıklara nadiren rastlanır. Hekimler, kötü muameleye maruz kalan çocukları şu çeşitli yollarla görebilirler:
- Bir yetişkin veya zorunlu bildirimde bulunan kişi, istismardan endişe duyduğunda çocuğu getirebilir.
- Bir çocuk veya ergen, istismarı açıklamak için gelebilir.
- Failler, istismarın ciddi olduğundan endişe duyabilir ve hastayı tıbbi bakım için getirebilir.
- Çocuk, istismarla ilgisi olmayan bir bakım için başvurabilir ve istismar tesadüfen ortaya çıkabilir.
Fiziksel İstismar
Aşağıdakiler, çocuğun fiziksel istismarı göz önünde bulundurulması gereken durumlar arasında yer almaktadır:
- Yürüyemeyen bir bebekte yaralanma.
- Konuşamayan bir çocukta yaralanma.
- Çocuğun fiziksel yetenekleri ile uyumlu olmayan yaralanma ve çocuğun zarar gördüğünü sözlü olarak ifade etmesi.
- Yaralanma mekanizması makul olmaması, özellikle farklı yaşlarda birden fazla yaralanma.
- Dört yaşından küçük bir çocukta gövdede, kulakta veya boyunda çürükler.
- Genital bölgede yanıklar.
- Çorap veya eldiven desenleri veya dağılımları.
- Bakıcının yaralanma konusunda ilgisizliği.
- Bakımda gecikme veya verilen öykülerde tutarsızlıklar veya çelişkiler.
“TEN 4,” fiziksel istismar vakalarında önemli olan morarma bölgelerini hatırlamak için kullanılan faydalı bir anımsatıcıdır:
- Gövde
- Kulak
- Boyun
- Dört yaşından küçük veya dört aylıktan küçük bir çocukta
herhangi bir morarma. İstismarı düşündüren bazı yaralanmalar arasında retinal kanamalar, arka kaburga kırıkları ve klasik metafizyel lezyonlar yer almaktadır.
Morarma, fiziksel istismarın en yaygın belirtisidir, ancak yürüyebilen çocuklarda sentinel yaralanma gözden kaçabilir. Ambulatuvar olmayan çocuklarda morarma nadirdir ve istismar şüphesi uyandırmalıdır. İstismara uğramamış çocuklarda en yaygın morarma bölgeleri dizler ve kemik çıkıntılarıdır. İstismara uğrayan çocuklarda ise en yaygın morarma alanları baş ve yüzdür.
Yanıklar, genellikle istismarla ilişkilendirilmeyen yaygın bir çocukluk çağı yaralanması biçimidir. Yanıklar genellikle cinsel organları ve alt ekstremiteleri simetrik bir düzende içeren karakteristik keskin sınır çizgilerine sahiptir ve bu durum istismar için oldukça şüphelidir.
Sarsılmış bebek sendromu olarak da bilinen istismarcı kafa travması, en yüksek ölüm oranına sahip (%20’den fazla) bir çocuk fiziksel istismarı biçimidir. Belirtiler, kusmadan başlayarak, uyuşukluk, nöbetler, apne veya koma gibi şiddetli olabilir. İstismarı düşündüren bulgular arasında retinal kanamalar, subdural hematomlar ve yaygın aksonal yaralanma bulunur. Şiddetli kafa travması geçiren bir bebekte nörolojik semptomlar olmayabilir ve bunun yerine akut gastroenterit, orta kulak iltihabı, gastroözefajial reflü, kolik ve diğer ilişkili olmayan durumlar teşhis edilebilir. Genellikle, küçük bebeklerde ilk değerlendirme olarak kafa ultrasonu kullanılır. Ancak acil durumlarda tercih edilen bir test değildir. İstismarın değerlendirilmesinde, tercihen bir pediatrik göz doktoru tarafından oftalmolojik muayene yapılmalıdır.
İskelet Travması
İhmalden sonra en yaygın ikinci çocuk istismarı türü fiziksel istismardır. İstismara bağlı kırıkların %80’i, özellikle 18 aylıktan küçük çocuklarda olmak üzere, yürüyemeyen çocuklarda meydana gelmektedir. İstismara bağlı iskelet yaralanmaları için en önemli risk faktörü yaşa bağlıdır. İstismar için patognomonik bir kırık yoktur, ancak istismarı daha fazla düşündüren bazı kırıklar vardır. Bunlar arasında posterior veya lateral kaburga kırıkları ve uzun kemiklerin uçlarında meydana gelen ve bir bükülme mekanizması sonucu oluşan “köşe” veya “kova sapı” kırıkları yer alır. Diğer şüpheli kırıklar sternal, spinal ve skapular kırıklardır.
Abdominal Travma
İstismara uğramış çocuklarda önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Fiziksel istismardan kaynaklanan ölümlerin ikinci en yaygın nedenidir ve çoğunlukla bebeklerde ve küçük çocuklarda görülür. Bu çocukların birçoğu açık bulgular göstermeyecektir ve fizik muayenede karın bölgesinde morarma olmayabilir. Bu nedenle, tarama karaciğer fonksiyon testleri, amilaz, lipaz ve hematüri testini içermelidir. Herhangi bir pozitif sonuç, görüntüleme çalışmalarına, özellikle de karın BT taramasına ihtiyaç duyulduğunu gösterebilir.
Cinsel İstismar
Bir çocuk, başkalarının önünde soyunmak, başkalarının cinsel organlarına dokunmak veya başkalarına soyunmadan bakmaya çalışmak gibi davranışlar sergiliyorsa, cinsel istismar endişesi olabilir. Normal bir fiziksel muayenenin cinsel istismarı dışlamadığını anlamak önemlidir. Gerçekten de cinsel istismar mağdurlarının çoğunun anogenital muayenesi normaldir. Çoğu vakada, cinsel istismarın gerçekleştiğine dair en güçlü kanıt çocuğun ifadesidir.
İhmal
Fiziksel muayene yalnızca fiziksel istismar belirtileri göstermeyebilir, aynı zamanda ihmal belirtileri de gösterebilir. Genel muayenede, diş çürükleri, kötü ağız hijyeni, önemli büyüme geriliği, yetersiz beslenme, tedavi edilmemiş bez dermatiti veya tedavi edilmemiş yaralar gibi ihmal belirtileri görülebilir.
Tüm sağlık hizmeti sağlayıcıları, zorunlu bildirimde bulunan kişilerdir ve bu nedenle, istismar veya ihmale dair makul bir şüphe olduğunda yetkililere bildirimde bulunmaları gerekmektedir. Kişinin kesin emin olması gerekmez, ancak istismar konusunda makul bir şüpheye sahip olması yeterlidir. Bu zorunlu raporlama, birçok çocuk için hayat kurtarıcı olabilir. Meslekler arası bir yaklaşım, bir çocuk istismarı uzmanının da dahil olduğu, en uygun olanıdır.
Fiziksel istismar endişesi olan iki yaşından küçük her çocuğun iskelet incelemesi yapılmalıdır. Ayrıca, istismara uğramış bir çocuğun iki yaşından küçük tüm kardeşlerinin de iskelet incelemesi yapılmalıdır. İskelet incelemesi, Amerikan Radyoloji Koleji tarafından önerildiği gibi 21 özel görüntüden oluşur. Bu görüntüler arasında kafatasının ön-arka (AP) ve yan tarafları; omurganın yan tarafları; göğüs/kaburga tekniğinin AP, sağ arka oblik, sol arka oblik; AP pelvis; her femurun AP’si; her bacağın AP’si; her humerusun AP’si; her ön kolun AP’si; her elin arka ve ön görünümleri; her ayağın AP’si (dorsoventral) yer alır. Bulgular anormal veya belirsizse, iyileşme modellerini görselleştirmek için 2 hafta içinde bir takip muayenesi endikedir.
Yaralanmaların nedeni olarak diğer hastalıkları ekarte etmek için laboratuvar değerlendirmesi yapılabilir. Bunlar arasında kemik (kalsiyum, magnezyum, fosfat, alkalin fosfataz), hematoloji (CBC), koagülasyon (PT, PTT, INR), metabolik (glukoz, BUN, kreatinin, albümin, protein), karaciğer (AST, ALT), pankreas (amilaz ve lipaz) ve kanama diyatezi (von Willebrand antijeni, von Willebrand aktivitesi, Faktör VIII, Faktör IX ve trombosit fonksiyon testleri) yer alabilir.
Kaza dışı yaralanmanın en yaygın ayırıcı tanısının kaza sonucu yaralanma olduğu göz önünde bulundurulmalıdır.
İstismara uğramış bir çocuğun ilk yönetimi, hastanın hava yolu, solunum ve dolaşımının değerlendirilmesi de dahil olmak üzere stabilizasyonu içerir. Hastanın stabil olduğundan emin olunduktan sonra, tam bir öykü ve fizik muayene gereklidir. Herhangi bir çocuk istismarı şüphesiyle Çocuk Koruma Birimleri’in bilgilendirilmesi gerekir. Pediatri merkezinde bir çocuk istismarı uzmanı varsa, onların katılımı en uygun yol olacaktır. Hasta ayakta tedavi gören bir hastaysa, laboratuvar ve radyolojik değerlendirmenin yanı sıra uygun bakımın sürdürülmesi için hastanın hastaneye nakledilmesi gerekebilir. Bir çocuk başka bir hekime veya tesise nakledilmiş olsa bile, hasta bakımıyla ilk ilgilenen hekim hala zorunlu bildirimci olma sorumluluğuna sahiptir. Faili tespit etmek doktorun sorumluluğu değildir, ancak potansiyel istismarı fark etmek doktorun sorumluluğundadır. Hekim, hastanın uygun takip hizmetlerini almasını sağlayarak çocuğun savunuculuğunu yapmaya devam edebilir.
Cinsel istismar mağdurlarının fiziksel, ruhsal ve psikososyal ihtiyaçları karşılanmalıdır. Cinsel yolla bulaşan enfeksiyon (CYBE) ve gebelik testlerinin yanı sıra ergen mağdurlar için HIV, gonore, klamidya, trikomonas ve bakteriyel vajinoz enfeksiyonu için ampirik tedavi uygulanmalıdır. Bu yönetim, hastaların olaydan sonraki 72 saat içinde uygun bakımı ve istenirse acil kontrasepsiyonu almak için başvurmaları halinde mümkündür. Prepubertal hastalara, bu yaş grubunda CYBE insidansının düşük olması nedeniyle profilaktik tedavi uygulanmamaktadır. Profilaktik tedaviye ihtiyaç duyan hastalarda, anogenital yaralanması olanlarda, adli kanıt için optimal olarak 72 saatten kısa sürede, acil çocuk koruma için ve intihar düşüncesi veya acil tıbbi bakım gerektiren başka herhangi bir semptom ve/veya yaralanma şekli olanlarda acil değerlendirme faydalıdır.
- İdiyopatik trombositopenik purpura
- Malignite
- Vasküler malformasyonlar
- Kolajen vasküler bozukluk
- Osteogenezis imperfekta
- Hemofili
- Çocuk Uzmanı
- Psikiyatrist
- Ortopedist
- Çocuk Cerrahı
- Nörolog
- Çocuk koruma hizmetleri (Sosyal Hizmet ve Danışmanlık Bölümü)
Çocuk istismarı, hem fiziksel hem de psikolojik olarak yaşam boyu sağlık sonuçlarına yol açan bir halk sağlığı sorunudur. Fiziksel olarak, istismar sonucu kafa travması geçirenlerde nörolojik eksiklikler, gelişimsel gecikmeler, serebral palsi ve diğer engellilik türleri görülebilir. Psikolojik olarak, çocuk istismarı hastalarında depresyon, davranış bozukluğu ve madde bağımlılığı oranları daha yüksektir. Akademik olarak, bu çocukların bilişsel işlevlerinde azalma ile okul performansları düşük olabilir. Erken teşhis hayat kurtarıcı olabileceğinden, klinisyenler olarak çocuklara kötü muamele konusunda yüksek bir şüphe indeksine sahip olmak önemlidir. Hemşireler, doktorlar, eczacılar ve diğer tüm sağlık çalışanları çocuk istismarını bildirmekten çekinmemelidir.
Çocuk istismarı söz konusu olduğunda, tüm sağlık çalışanlarının sorunu tespit etmek ve çocuk koruma hzimetlerine bildirmek için yasal, tıbbi ve ahlaki bir yükümlülüğü vardır. Çocuk istismarı sorunlarının büyük çoğunluğu Acil Servise başvurmaktadır; bu nedenle sorunu ilk fark edenler genellikle hemşireler ve doktorlardır. Önemli olan sorunun farkında olmaktır; istismara uğrayan çocukların ebeveynlerine geri dönmesine izin vermek genellikle daha fazla şiddete ve hatta bazen ölüme yol açar. Çocuk istismarından sadece şüpheleniliyor olsa bile, çocuğun ayakta tedavi edilebilmesi için sosyal hizmet uzmanının bilgilendirilmesi gerekir. Yasalar, sadece bir şüphe olsa bile, çocuk istismarını bildirdiği için klinisyenin lehinedir. Öte yandan, çocuk istismarını bildirmemenin klinisyen üzerinde yansımaları olabilir. Ne yazık ki, en iyi uygulamalara rağmen, birçok çocuk çocuk istismarına maruz kalmaya devam etmektedir.
Kanıta dayalı sonuçlar
Çocuk istismarı birçok ülkede ciddi bir sorundur. Soruna ilişkin ciddi bir farkındalık olmasına rağmen, pek çok çocuk Çocuk İzlem Merkezi (ÇİM)’ne sevk edilmemekte ve sonuç olarak istismara maruz kalmaya, hatta bazen ölmeye devam etmektedir. Yoğun bir acil serviste, çocuk istismarı belirtileri gözden kaçabilir ve bu nedenle sağlık çalışanları, yerinde olmayan yaralanmalarla başvuran her çocukta istismara karşı tetikte olmalıdır.
- https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/749788
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459146/
