Dehidratasyon, vücut suyunun ve farklı derecelerde elektrolitlerin aşırı kaybı sonucu ortaya çıkan bir durumdur. Çocuklarda dehidratasyonun en yaygın nedenleri kusma ve ishaldir. Dehidratasyonu olan çocukların tedavisi, özellikle kaynakların sınırlı olduğu bölgelerde, dünya genelinde önemli bir zorluk olmaya devam etmektedir. Genellikle ciddi dehidratasyona yol açan ishal hastalıkları, dünya genelinde beş yaş altı çocuklarda başlıca ölüm nedenlerinden biridir. Bu yük, sağlık hizmetlerine ve koruyucu önlemlere erişimin kısıtlı olduğu gelişmekte olan ülkelerde orantısız şekilde daha fazladır.
Bu yazı, pediatrik dehidratasyonun etiyolojisini, patofizyolojisini, değerlendirilmesini, önlenmesini ve tedavisini açıklamakta ve klinik sonuçları iyileştirmek için interdisipliner sağlık ekibi iş birliğinin önemini vurgulamaktadır. Özellikle kaynakları sınırlı ülkelerde, farklı sağlık profesyonellerinin birlikte çalışması büyük önem taşımaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), çeşitli kuruluşlarla iş birliği içinde, güvenli içme suyu, sanitasyon ve aşılama programlarına yönelik politikalar geliştirmekte; hekimler, toplum sağlığı çalışanları ve eczacılar ise eğitim, korunma ve tedavi çabalarında hayati roller üstlenmektedir.
Küresel ölçekte, dehidratasyon çocukluk çağı morbidite ve mortalitesinin önde gelen nedenlerinden biridir. İshal hastalıkları ve dehidratasyon, dünya genelinde bebek ve küçük çocuk ölümlerinin %14 ila %30’undan sorumludur. Gelişmiş ve düşük-orta gelirli ülkelerde gastroenteritin çoğu olgusu viral kaynaklıdır ve rotavirüs, dünya genelinde en sık görülen etken olarak öne çıkar. Ancak Amerika Birleşik Devletleri’nde 2006 yılında oral rotavirüs aşısının ruhsatlandırılmasından sonra rotavirüse bağlı hastaneye yatışlar azalmış, günümüzde norovirüs ve diğer enterovirüsler rotavirüsten daha sık gastroenterit nedeni haline gelmiştir.
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), dehidratasyonu vücut suyunun aşırı kaybı sonucu ortaya çıkan bir durum olarak tanımlar. Bebek ve çocuklarda toplam vücut suyu (TVS) oranı yetişkinlerden daha yüksektir ve yaklaşık %65 ila %80 arasındadır. Küçük çocuklar, susuzluklarını bağımsız şekilde ifade edememeleri veya sıvıya ulaşamamaları nedeniyle dehidratasyona özellikle yatkındır. Bebeklerde ise daha geniş vücut yüzey alanına bağlı olarak artmış duyumsal (insensibl) sıvı kayıpları nedeniyle sıvı gereksinimi göreceli olarak daha fazladır. Dehidratasyon, serum sodyum düzeyine göre üç kategoriye ayrılır: izotonik, hipotonik ve hipertonik. Her grubun etiyolojisi ve önerilen tedavisi farklıdır, ancak ortak hedef; su ve elektrolit kayıplarını yerine koymak, idame sıvılarını sağlamak ve kayıpları telafi etmektir.
ETİYOLOJİ
Bebekler ve küçük çocuklar, yüksek metabolik hızları, susuzluklarını ifade edememeleri veya kendi başlarına sıvı alamamaları ve artmış duyumsal (insensibl) sıvı kayıpları nedeniyle ishal hastalıkları ve dehidratasyona özellikle yatkındır. Dehidratasyon, net sıvı kaybına yol açan çeşitli hastalık süreçlerinin sonucunda gelişir. Bunlar arasında enfektif gastroenterit, diyabetik ketoasidoz (DKA), diabetes insipidus, yanıklar, aşırı terleme ve üçüncü boşluk gibi durumlar yer alır. Toplam vücut suyu (TVS) kayıplarına ek olarak, genellikle elektrolit dengesizlikleri de ortaya çıkar.
Dehidratasyon olgularının çoğu akut enfeksiyöz gastroenteritten kaynaklanır. Viral enfeksiyonlar (rotavirüs, norovirüs ve enterovirüsler dahil) dünya genelinde enfeksiyöz ishal vakalarının %75 ila %90’ından sorumludur; bakteriyel patojenler ise %20’den azını oluşturur. İki yaş altı çocuklarda en yaygın etken rotavirüstür. 2006 yılında rotavirüs aşısının ruhsat almasının ardından, dehidratasyon nedeniyle hastaneye yatış oranları azalmış; buna karşılık norovirüs ve diğer enterik virüslere bağlı gastroenterit vakaları artmıştır.
Kaynakların sınırlı olduğu ülkelerde yapılan bazı çalışmalar, gastroenteritli çocuklarda bakteriyel etiyolojinin %25’in üzerinde olduğunu bildirmektedir. Bu olgularda en sık karşılaşılan bakteriler enterotoksijenik Escherichia coli (ETEC) ve Shigella’dır. Ayrıca Cryptosporidium, Aeromonas, Campylobacter jejuni ve Vibrio cholerae da sık rastlanan patojenler arasındadır.
Dehidratasyon ve Hipovolemi Arasındaki Fark
Klinisyenler bazen “dehidratasyon” ve “hipovolemi” terimlerini birbirine karıştırabilir.
-
Dehidratasyon, esas olarak hücre içi sıvı kompartmanından kaynaklanan toplam vücut suyu (TVS) eksikliğini ifade eder ve sıvı-elektrolit dengesinde bozulmaya yol açar.
-
Nedenleri: yetersiz sıvı alımı, aşırı terleme, kusma, ishal veya DKA ve diabetes insipidus gibi tıbbi durumlar.
-
Bulgular: susuzluk, ağız kuruluğu, koyu idrar, oligüri, baş dönmesi, konfüzyon ve taşikardi.
-
-
Hipovolemi ise, dolaşımdaki kan hacminin özellikle de plazma hacminin azalması durumudur.
-
Nedenleri: kanama, aşırı terleme, ağır yanıklar veya gastrointestinal sistemden sıvı kaybı.
-
Bulgular: hipotansiyon, doku perfüzyonunda azalma ve şok.
-
Her iki durumda da sıvı kaybı söz konusudur; ancak hipovolemi kan hacmindeki azalmayı, dehidratasyon ise toplam vücut suyu eksikliğini tanımlar. Klinik uygulamada bu iki durum genellikle birlikte görüldüğü için terimler bazen birbirinin yerine kullanılabilir.
EPİDEMİYOLOJİ
İshal ve dehidratasyon, dünya genelinde bebekler ve küçük çocuklarda önemli morbidite (hastalık) ve mortalite (ölüm) nedenlerindendir. Her yıl yaklaşık 700.000 ila 800.000 çocuk ölümü, ishal ve buna bağlı dehidratasyon nedeniyle gerçekleşmektedir. Bu rakam, dünya genelindeki çocuk ölümlerinin yaklaşık %16’sına karşılık gelmektedir.
Çocukluk çağı ishal vakaları, özellikle Güney Asya ve Sahra Altı Afrika bölgelerinde yoğunlaşmıştır. Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) ishal kontrol programı, 1980’lerden 2008 yılına kadar dünya genelinde ishal kaynaklı ölümleri yaklaşık %75 oranında azaltmayı başarmıştır. Ancak bu tarihten sonra ölüm oranlarında azalma hızı durağanlaşmıştır.
Etiyopya’da, beş yaş altı çocuklarda her yıl tahminen 10.000 ölüm ishal hastalıklarına bağlı olarak meydana gelmektedir.[6] Bu vakaların çoğundan yetersiz sanitasyon, güvensiz içme suyu ve kişisel hijyen eksikliği sorumludur.
Pakistan, Asya’da ishal hastalıklarına bağlı en yüksek bebek ölüm oranına sahip ülkedir; gastroenterit ve dehidratasyon, çocuk ve bebek ölümlerinin yaklaşık %60’ını oluşturmaktadır.
Buna karşılık, Amerika Birleşik Devletleri’nde ishal ve dehidratasyon, küçük çocuklarda her yıl 200.000’den fazla hastaneye yatışa neden olmakla birlikte, önemli bir ölüm nedeni değildir.
Küresel olarak, yüksek emzirme oranlarının olduğu, güvenli içme suyu, yeterli sanitasyon ve rotavirüs aşısının yaygın olarak uygulandığı bölgelerde, tıbbi müdahale gerektiren pediatrik ishal ve dehidratasyon oranları belirgin şekilde daha düşüktür.
PATOFİZYOLOJİ
Dehidratasyon, hem hücre içi (intracelüler) hem de hücre dışı (ekstraselüler) sıvı hacimlerinde azalmaya yol açar. Toplam vücut suyunun (TVS) yaklaşık üçte ikisi hücre içinde, üçte biri hücre dışında bulunur. Ekstraselüler sıvı ise kendi içinde %75’i interstisyel alanda, %25’i plazmada olmak üzere ikiye ayrılır.
TVS oranı yaşla birlikte azalır:
-
Bebeklerde: vücut ağırlığının yaklaşık %70–80’i,
-
Çocuklarda: yaklaşık %65’i,
-
Erişkinlerde: %45–60’ı sudur.
Dehidratasyon belirtileri, plazma hacminde azalma (volüm kaybı) bulgularıyla sıklıkla örtüşür.
-
Dehidratasyon, toplam vücut suyu kaybını ifade ederken,
-
Volüm kaybı (hipovolemi), dolaşımdaki plazma hacminin azalması anlamına gelir.
Volüm kaybı; akut kan kaybı, yanıklar, sepsis ve anafilaksi gibi durumlarda ortaya çıkar. Tıbbi literatürde bu iki terim sıklıkla birbirinin yerine kullanılsa da, klinik açıdan aralarındaki fark önemlidir.
Metabolik Asidoz ve Dehidratasyonun İlişkisi
Dehidratasyon ve metabolik asidoz genellikle birlikte görülür ve bu durumun çok faktörlü (multifaktöriyel) bir patofizyolojisi vardır.
-
Bikarbonat kaybı: İshal yoluyla aşırı bikarbonat kaybı, metabolik asidozun en sık nedenidir.
-
Renal nedenler: Böbrek tübüler asidoz veya böbrek yetmezliği gibi durumlar da idrar yoluyla bikarbonat atılımını artırarak asidoza yol açabilir.
-
Diğer nedenler:
-
Sepsis (laktik asidozla birlikte),
-
Diyabetik ketoasidoz (DKA),
-
Açlık ketozu,
-
Yetersiz doku perfüzyonuna bağlı laktik asidoz,
-
Toksin alımı (örneğin metanol, etilen glikol) gibi durumlar da metabolik asidoza neden olabilir.
-
Elektrolit Bozuklukları
Dehidratasyon çoğunlukla elektrolit dengesizlikleri ile birlikte seyreder:
-
Ağır ishal: Aşırı potasyum kaybı → hipokalemiye neden olabilir.
-
Pilor stenozlu bebekler: Kusma yoluyla sodyum ve hidroklorik asit kaybı yaşarlar → hipokloremik metabolik alkaloz gelişir.
Sonuç olarak, dehidratasyon yalnızca sıvı kaybı değil; aynı zamanda elektrolit dengesi ve asit-baz homeostazı üzerinde de ciddi etkiler oluşturan sistemik bir bozukluktur.
KLİNİK
Dehidratasyonun belirti ve bulguları, hastanın kaybettiği sıvı miktarına yani dehidratasyonun derecesine bağlı olarak değişir:
-
Hafif: %3–5 vücut ağırlığı kaybı
-
Orta: %6–10 vücut ağırlığı kaybı
-
Ağır: %10’dan fazla vücut ağırlığı kaybı
Aşağıdaki tablo, dehidratasyonun şiddetinin klinik olarak sınıflandırılmasında yardımcı olur.
Bebeklerde toplam vücut suyu (TVS), büyük çocuklara göre daha fazladır (yaklaşık %70–80, çocuklarda ise %60–65). Bu nedenle aynı oranda sıvı kaybı, bebeklerde vücut ağırlığında daha belirgin azalmaya yol açar. Klinik değerlendirme, dehidratasyonun kesin düzeyini değil, yaklaşık bir tahmini sağlar. Bu nedenle, hastanın normal (bazal) ve mevcut ağırlığının bilinmesi, kayıp oranını hesaplamak açısından önemlidir.
Dehidratasyonun Klinik Bulguları
| Dehidratasyon Derecesi | Yaklaşık Kayıp (% Vücut Ağırlığı) | Klinik Bulgular |
|---|---|---|
| Hafif | %3–5 | Genellikle sadece azalmış idrar çıkışı (oligüri), belirgin başka bulgu yoktur. |
| Orta | %6–10 | Ağız mukozasında kuruluk, azalmış cilt turgoru, uzamış kapiller dolum süresi, taşikardi, huzursuzluk veya irritabilite. |
| Ağır | >%10 | Mental durum değişikliği, letarji, derin solunum (hiperpne), hipotansiyon, deri beneklenmesi (mottling), yukarıdaki bulgulara ek olarak şiddetli halsizlik ve şok belirtileri. |
Hipotansiyon ve şok, organ perfüzyonunun ciddi derecede bozulduğunu gösteren geç bulgulardır ve acil sıvı resüsitasyonu gereken hastalarda görülür.
Karın hassasiyeti olan hastalarda, dehidratasyona yol açabilecek akut karın patolojileri (örneğin apandisit, gastroenterit, invajinasyon) düşünülmeli ve araştırılmalıdır.
Ayrıca dehidratasyona katkıda bulunan altta yatan hastalıkların tanınması ve tedavisi de önemlidir. Örneğin:
-
Hepatitli sarılık hastalarında sıvı kaybı,
-
Tifo ateşine eşlik eden yaygın maküler döküntüsü ve gastrointestinal semptomları olan çocuklarda dehidratasyon birlikte görülebilir.
Bu durumlarda hem sıvı-elektrolit dengesi düzeltilmeli hem de altta yatan enfeksiyon veya metabolik neden tedavi edilmelidir.
| Parametre | Hafif (%3–5) | Orta (%6–10) | Ağır (>%10) |
|---|---|---|---|
| Mental durum | Normal | Halsiz, irritabl | Uykulu, Letarjik |
| Kalp hızı | Normal | Artmış | Artmış |
| Nabız | Normal | Normalden azalmış olabilir | Azalmış veya ip gibi (thready) |
| Kapiller dolum | Normal | Uzamış | Uzamış |
| Kan basıncı | Normal | Normal | Normalden azalmış |
| Solunum | Normal | Taşipne | Taşipne |
| Gözler | Normal | Hafif çökük, az gözyaşı | Belirgin çökük, çok az veya hiç gözyaşı yok |
| Fontanel (bebeklerde) | Normal | Çökük | Belirgin çökük |
| İdrar çıkışı | Normal | Azalmış | Oligürik veya anürik (çok az ya da yok) |
TANI
Laboratuvar testleri, intravenöz (IV) sıvı tedavisi gerektiren hastalarda endikedir.
Hafif dehidratasyonu olan çocuklarda genellikle serum elektrolitleri ve asit-baz dengesi normal sınırlarda kalır. Böbreklerin suyu koruma mekanizması nedeniyle idrar yoğun olabilir ve özgül ağırlığı 1.015’in üzerinde ölçülebilir. Ancak idrarda ketonların bulunması genellikle daha ciddi dehidratasyon belirtisidir.
Kan üre azotu (BUN) düzeyinin yüksekliği, dehidratasyonun ilerlediğini gösterebilir. Ancak aşırı protein yıkımı, yüksek proteinli diyet veya gastrointestinal kanama gibi durumlar da BUN değerini artırabilir.
Serum bikarbonat düzeyi, dehidratasyonun ciddiyetini gösteren duyarlı bir laboratuvar parametresidir.
-
<17 mEq/L (17 mmol/L) olması, en az orta düzeyde dehidratasyon ile uyumludur.
Serum Sodyum Düzeyine Göre Dehidratasyon Tipleri
Serum sodyum ölçümü, hastanın izonatremik, hiponatremik veya hipernatremik dehidratasyona sahip olup olmadığını belirlemek için kullanılır. Bu değer, su kaybı ile sodyum (çözünen madde) kaybının oranını yansıtır ve uygulanacak sıvı tedavisinin tipi ve hızının seçilmesinde yol göstericidir:
| Dehidratasyon Tipi | Serum Sodyum (mEq/L) | Mekanizma / Klinik Özellikler |
|---|---|---|
| İzonatremik | 130 – 150 | Su ve sodyum kaybı orantılıdır. En sık görülen tiptir. |
| Hiponatremik | <130 | Sodyumdan daha fazla su alınması veya hipotoni sıvılarla kayıpların yerine konması sonucu gelişir. Şiddetli hiponatremide SIADH gelişebilir ve nöbet görülebilir. |
| Hipernatremik | >150 | Su kaybı, sodyum kaybını aşar. Genellikle bebeklerde ağır viral gastroenterit, yetersiz sıvı alımı veya yanlış hazırlanmış oral rehidratasyon solüsyonları sonrası görülür. Ayrıca diabetes insipidus veya böbrek bozuklukları gibi durumlarda da ortaya çıkabilir. |
Potasyum ve Asit-Baz Dengesizlikleri
Serum potasyum düzeyleri, dehidratasyonlu hastalarda sıklıkla anormaldir:
-
En sık hipokalemi, ishalle birlikte dışkı yoluyla potasyum kaybı sonucu gelişir.
-
Bikarbonat kaybının eşlik ettiği ağır ishalde metabolik asidoz oluşur; bu durum doku perfüzyonunda bozulmaya ve ketozis gelişimine neden olabilir.
-
Hipovolemi + metabolik asidoz birlikte olduğunda, hücre içi potasyumun hücre dışına geçişi nedeniyle serum potasyumu yükselir (hiperkalemi).
Bu nedenle, serum potasyum düzeylerinin dikkatli izlenmesi, hem tedaviyi yönlendirmek hem de hiperkalemiye bağlı kardiyak aritmi gibi komplikasyonları önlemek açısından hayati öneme sahiptir.
Kusmaya Bağlı Metabolik Alkaloz ve Diğer Bulgular
Şiddetli kusması olan çocuklarda, mide asidinin (hidroklorik asit) kaybı sonucu metabolik alkaloz gelişebilir. Bu durum özellikle tedavi edilmemiş pilor stenozu olan bebeklerde görülür.
Kusma ve dehidratasyonu olan hastalarda laboratuvar testlerinde ayrıca:
-
Elektrolit dengesizlikleri (özellikle hiponatremi, hipokalemi),
-
Hipoglisemi gibi bulgular da saptanabilir.
Yeni Yaklaşımlar
Devam eden klinik çalışmalar, kapnografinin (end-tidal CO₂ ölçümü) dehidratasyonun şiddetini değerlendirmede kullanılabilirliğini araştırmaktadır.
Bu non-invaziv yöntem umut verici olsa da, pediatrik hastalarda dehidratasyon derecesini kesin olarak belirleyen güvenilir bir araç henüz mevcut değildir.
TEDAVİ
Dehidratasyon yönetiminde temel öncelikler; erken tanı, dehidratasyon derecesinin belirlenmesi, su ve elektrolit kayıplarının yerine konması, devam eden kayıpların telafi edilmesi ve idame sıvı dengesinin sağlanmasıdır.
Kusma ve dışkı hacminin ölçülmesi, devam eden sıvı kayıplarının tahmin edilmesine ve rehidratasyonun miktar, hız ve yolunun belirlenmesine yardımcı olur.
Tedavi süreci iki fazdan oluşur:
-
Yerine koyma (rehidratasyon) fazı: Sıvı ve elektrolit açığı giderilene, hastada klinik düzelme görülene ve idrar çıkışı başlayana kadar sürdürülür.
-
İdame fazı: Genellikle 4 saat sonra başlar ve metabolik gereksinimleri karşılamakla birlikte devam eden kayıpları da yerine koymayı amaçlar.
Hafif–Orta Dehidratasyon
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve Amerikan Pediatri Akademisi (AAP), hafif ve orta dereceli dehidratasyon tedavisinde oral rehidratasyon tedavisini (ORT) önermektedir.
Amaç, hastayı yeniden övolemik duruma (normal sıvı hacmine) döndürmektir.
Klinik uygulamada hafif ve orta dehidratasyonu ayırt etmek zor olabilir, çünkü belirtiler sıklıkla örtüşür ve hastanın önceki kilosu çoğu zaman bilinmez.
-
Emzirilen bebeklerde anne sütüne devam edilmelidir.
-
Hafif-orta dehidratasyonu olan çocuklarda ilk seçenek oral rehidratasyondur.
-
Avantajları:
-
Damar yolu gerektirmez
-
Daha ucuzdur, teknik beceri gerektirmez
-
Flebit, enfeksiyon gibi IV sıvı komplikasyonlarını önler
-
Aile bireyleri tedaviye aktif katılabilir
-
Uygulama:
-
Küçük miktarlarda, sık aralıklarla verilmelidir (örneğin her 1–2 dakikada 5 mL)
-
Hafif-orta dehidratasyonda 50–100 mL/kg sıvı 3–4 saat içinde verilmelidir
-
2 yaş altı çocuklarda her kusma veya ishal sonrası ek 50–100 mL sıvı verilmelidir
-
Daha büyük çocuklarda her ishal sonrası 10–20 mL/kg sıvı replasmanı yapılabilir
-
Kusma düzeldikçe katı gıdalara yavaş geçiş yapılır
DSÖ’nün önerdiği ORS bileşimi:
-
Toplam osmolalite: 200–310 mOsm/L
-
Glukoz: <20 g/L
-
Sodyum: 60–90 mEq/L
-
Potasyum: 15–25 mEq/L
⚠️ Yüksek şekerli içecekler (meyve suyu, gazoz, tatlı çay, spor içecekleri) ishali kötüleştirebilir.
⚠️ Tuzlu çorbalar hipernatremi riski taşır.
DSÖ ve AAP, hazır ORS preparatlarının kullanılmasını, ev yapımı karışımların veya günlük içeceklerin kaçınılmasını önermektedir.
Kontrendikasyonlar:
-
Bilinç değişikliği veya aspirasyon riski
-
Abdominal ileus veya malabsorpsiyon
-
Persistan kusma
-
Ağır dehidratasyon (daha yüksek hacimli IV sıvı gerekmesi)
Ağır Dehidratasyon
Şiddetli dehidratasyonlu hastalarda şu sorulara yanıt aranmalıdır:
-
Acil sıvı tedavisi gerekiyor mu?
-
ORT başarısız mı oldu?
-
IV sıvı mı başlanmalı, hangi tür ve hızda?
Tedavi:
-
Hipovolemik şok varlığında 0.9% NaCl (izotonik salin) ile 20 mL/kg IV bolus 20 dakika içinde uygulanır.
-
Klinik duruma göre bolus tekrarlanabilir.
-
DSÖ, 3–6 saat içinde 70–100 mL/kg sıvı verilmesini önermektedir.
-
IV erişim sağlanamazsa, intraosseöz yolla izotonik sıvı uygulanabilir.
Ek testler:
-
Kan şekeri, elektrolitler, idrar tahlili (özgül ağırlık, keton)
-
Venöz kan gazı, üre, kreatinin
Hipoglisemi tedavisi:
-
IV glukoz 0.5–1 g/kg
-
D10 solüsyonu: 5–10 mL/kg
-
D25 solüsyonu: 2–4 mL/kg
-
D50 solüsyonu (adölesanlarda): 1–2 mL/kg
-
Sıvı seçimi:
-
İlk tercih: %0.9 NaCl (normal salin)
-
Alternatif: Laktatlı Ringer, ancak üstünlüğü yoktur
-
Glukozlu solüsyonlar yalnızca hipoglisemi varsa kullanılmalıdır
İdame (Maintenance) Fazı
Yerine koyma fazından sonra (yaklaşık 4 saat içinde) başlanır ve 24 saat sürer.
Bu fazda sıvı türü, hastanın serum sodyum düzeyine göre belirlenir:
-
İzonatremik: 130–150 mEq/L
-
Hiponatremik: <130 mEq/L
-
Hipernatremik: >150 mEq/L
Uygulama:
-
İlk 8 saatte kalan açığın yarısı + günlük gereksinimin ⅓’ü
-
Sonraki 16 saatte kalan açığın diğer yarısı + günlük gereksinimin ⅔’ü
Sıvı açığı hesabı:
-
“Sağlıklı ağırlık” – “hasta ağırlık”
-
1 kg kayıp = 1 L sıvı açığı
-
%10’dan fazla kayıp = 100 mL/kg,
-
%5–10 kayıp = 50–100 mL/kg
Holliday–Segar yöntemiyle idame ihtiyacı:
Holliday–Segar yöntemi (klasik “100/50/20 kuralı”) çocuklarda idame sıvı gereksinimini (maintenance fluid requirement) hesaplamak için kullanılır. Formül şu şekildedir.
| Ağırlık Aralığı | Günlük Sıvı İhtiyacı | Dakikalık Sıvı (yaklaşık) |
|---|---|---|
| İlk 10 kg | 100 mL/kg/gün | 4 mL/kg/saat |
| Sonraki 10 kg | 50 mL/kg/gün | 2 mL/kg/saat |
| 20 kg üzeri | 20 mL/kg/gün | 1 mL/kg/saat |
Toplam Günlük Sıvı Formülü
Günlük Sıvı (mL)=100×10+50×10+20×(kg−20)
veya pratik olarak:
-
0–10 kg çocuklar için → 100 mL/kg/gün
-
10–20 kg çocuklar için → 1000 mL + 50 mL/kg (20’ye kadar olan kısım)
-
20 kg üstü çocuklar için→ 1500 mL + 20 mL/kg (20’nin üzerindeki her kg için)
Örnek Hesaplamalar
| Ağırlık | Günlük İhtiyaç | Saatlik İhtiyaç |
|---|---|---|
| 5 kg | 500 mL | 20 mL/saat |
| 10 kg | 1000 mL | 42 mL/saat |
| 15 kg | 1250 mL | 52 mL/saat |
| 20 kg | 1500 mL | 63 mL/saat |
| 25 kg | 1600 mL | 67 mL/saat |
| 30 kg | 1700 mL | 71 mL/saat |
| 35 kg | 1800 mL | 75 mL/saat |
| 40 kg | 1900 mL | 79 mL/saat |
⚡ Elektrolit Düzeltmeleri
-
İzonatremik dehidratasyonda izotonik salin uygundur.
-
Hiponatremik dehidratasyonda hipokalemi eşlik edebilir → %0.9 NaCl + 20–40 mEq/L K⁺ eklenir (idrar çıkışı başlamadan verilmemelidir).
-
Semptomatik hiponatremi (nöbet, letarji):
-
%3 hipertonik salin (NaCl) verilir.
-
Sodyum açığı = (130 – mevcut Na) × 0.6 × ağırlık (kg)
-
Örnek: Na=123, ağırlık=10 kg → Açık ≈ 42 mEq Na
-
%3 NaCl (0.5 mEq/mL) → 4 mL/kg bolus, Na’yı 3–4 mEq/L yükseltir.
-
-
Hipernatremik dehidratasyonda:
-
Su kaybı sodyum kaybından fazladır.
-
Aşırı terleme, ateş, idrar konsantre edememe, sulu ishal neden olabilir.
-
Hızlı düzeltilmesi nörolojik hasar (nöbet) yapabilir.
-
Sodyumun saatte ≤0.5 mEq düşmesi, 36–48 saatte kademeli düzelme güvenlidir.
-
Alternatif Sıvı Uygulama Yöntemleri
-
Nazogastrik rehidratasyon: Ağızdan alamayan çocuklarda uygulanabilir.
-
Subkutan sıvı tedavisi (hipodermokliz):
-
IV erişim sağlanamayan durumlarda kullanılabilir.
-
Uygulama: 24–25 G iğne ile skapula arası subkutan dokuya sıvı verilmesi
-
Gerekirse öncesinde 150 ünite hiyalüronidaz uygulanarak sıvının dokuya yayılımı artırılır.
-
Genellikle 20 mL/kg sıvı 1 saatte verilir.
-
Avantajları: düşük maliyet, kolay uygulama, enfeksiyon riski düşüktür.
-
ÖRNEK VAKA
Örnek 1: İki gün önce başlayan şiddetli bir ishal sonucu vücut tartısı 6 kg’- dan 5400 grama düşmüş bir bebek. Bu hasta kısa süre içinde 600 gram tartı kaybettiğine göre 600 ml sıvı kaybetmiş demektir. Başka bir deyişle sıvı kaybı 100 mL/kg’dır. Bu hastanın TVS/TVT oranı %70’dir; yani TVS miktarı 6000x%70=4200 ml’dır. O halde bu bebek TVS’sinin 600/4200=%14-15’ini kaybetmiştir (Akıl Kartı 02).
ÖRNEK VAKA
Örnek 2: İki gün önce başlayan şiddetli bir ishal sonucu vücut tartısı 30 kg’dan 28.2 kg’a düşmüş şişman bir çocuk. Bu hasta 1800 g tartı verdiğine göre 1800 ml sıvı kaybetmiş demektir. Başka bir deyişle sıvı kaybı 60 mL/kg’dır. Bu çocuk şişman olduğundan TVS/TVT oranı %40 olarak kabul edilmelidir; yani TVS miktarı 30x%40=12000 ml’dır. O halde bu hasta TVS’nın %14’ünü (1800/12000) kaybetmiştir (Akıl Kartı 02). Örnek 3. İki gün önce başlayan şiddetli bir ishal sonucu vücut tartısı 30 kg’dan 27.6 kg’a düşmüş zayıf bir çocuk. Bu hasta 2400 g tartı verdiğine göre 2400 mL sıvı kaybetmiş demektir. Başka bir deyişle sıvı kaybı 80 mL/kg’dır. Bu çocuk zayıf olduğundan TVS/TVT oranı %60 olarak kabul edilmelidir; yani TVS miktarı 30×60=18000 mL’dır. O halde bu hasta TVS’nın %14’ünü (2400/18000) kaybetmiştir
Sonuç olarak total vücut sıvısının total vücut tartısına oranı yaş büyüdükçe ve yağ dokusu fazlalaştıkça azalır. Bu nedenle büyük çocuklarda kg başına olan sıvı kaybı daha az olmasına rağmen dehidratasyon belirtileri daha şiddetlidir. Örneğin total vücut sıvısının %14’ünün azalabilmesi için süt çocuklarının 10 mL/kg, zayıf büyük çocukların ise 60 mL/kg sıvı kaybetmesi gerekir. Bütün bu anlatılandardan da anlaşıldığı gibi sıvı defisit tayin yöntemleri çok kaba yöntemlerdir. Dehidratasyonlarda hastalık öncesi tartı kaybı genellikle bilinmediğinden dehidratasyonun derecelendirilmesi klinik belirtilere göre yapılır.
AYIRICI TANI
-
Viral veya bakteriyel gastroenterit
-
İdrar yolu enfeksiyonu (İYE)
-
Sepsis veya septik şok
-
Diabetes insipidus
-
Diyabetik ketoasidoz (DKA)
-
Konjenital adrenal hiperplazi
-
Pilor stenozu
-
Bağırsak malrotasyonu veya volvulus
-
Yanıklar
-
Aşırı terleme veya ateş
-
Yetersiz oral sıvı alımı
PROGNOZ
Dehidratasyon, özellikle temiz suya ve yeterli sağlık altyapısına erişimin kısıtlı olduğu bölgelerde, dünya genelinde çocuklarda önemli bir hastalık ve ölüm nedeni olmaya devam etmektedir.
Ancak prognoz, yani hastalığın seyri ve sonucu, çeşitli faktörlere bağlıdır.
Erken tanı ve uygun rehidratasyon tedavisi (oral rehidratasyon solüsyonları – ORS ve intravenöz sıvılar dahil) uygulandığında, klinik sonuçlar belirgin şekilde iyileşir.
Buna karşın, sağlık hizmetlerinin yetersiz olduğu bölgelerde ağır dehidratasyon;
-
Elektrolit dengesizlikleri,
-
Organ yetmezliği
-
ve ölüm gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
Tekrarlayan dehidratasyon atakları, genellikle sık geçirilen gastrointestinal enfeksiyonlarla ilişkilidir ve çocuklarda uzun vadede kötü genel sağlık, büyüme geriliği (stunted growth) ve beslenme bozuklukları gibi sonuçlara neden olabilir.
Bu nedenle, altta yatan temel faktörlerin ele alınması büyük önem taşır.
Bunlar arasında:
-
Temiz içme suyuna erişim,
-
Yeterli sanitasyon koşulları,
-
Aşılama programlarının sürdürülmesi,
-
ve koruyucu sağlık hizmetlerinin yaygınlaştırılması yer alır.
Bu alanlarda yapılacak iyileştirmeler, çocukluk çağı dehidratasyonunun küresel yükünü ve buna bağlı morbidite ile mortalite oranlarını önemli ölçüde azaltacaktır.
KOMPLİKASYON
Çocukluk çağı dehidratasyonunun potansiyel komplikasyonlarını anlamak, bu hastalarla ilgilenen klinisyenler için büyük önem taşır. Dehidratasyon, hayatı tehdit eden sonuçlara yol açabilir.
⚠️ Dehidratasyonun Komplikasyonları
-
Elektrolit dengesizlikleri (hiponatremi veya hipernatremi) → konfüzyon, nöbet, koma gibi nörolojik komplikasyonlara neden olabilir.
-
Akut böbrek hasarı → azalmış renal perfüzyon sonucu gelişir; anüri ve metabolik atık ürünlerin birikimi ile seyreder.
-
Hipovolemik şok → hipotansiyon ve doku perfüzyon bozukluğu ile hayatı tehdit eder.
-
Metabolik asidoz, kardiyak aritmiler ve ölüm, uzun süren ve geç tedavi edilen olgularda görülebilir.
-
Tekrarlayan ağır ishal atakları, malnütrisyon, büyüme ve bilişsel gelişim geriliği, yüksek mortalite ile ilişkilidir.
Tedaviye Bağlı Komplikasyonlar
-
Yanlış hazırlanmış ORS (oral rehidratasyon solüsyonu) → hipernatremi ve elektrolit bozukluklarına yol açabilir.[22]
-
Nadir olarak yanlış formüle edilmiş ORS tüketimi sonrası mide veya duodenum ülserine bağlı gastrointestinal kanamalar bildirilmiştir.[23]
-
İntravenöz rehidratasyon tedavisinde, kan şekeri ve elektrolit düzeylerinin sık izlenmesi gerekir; aksi halde hipo- veya hipernatremi, hipokalemi, hiperglisemi gelişebilir.
-
Hipernatreminin hızlı düzeltilmesi → beyin ödemi ve nöbetlere neden olabilir.
-
Hiponatreminin hızlı düzeltilmesi → Osmotik demiyelinizasyon sendromu (ODS) / Santral pontin myelinolizis gelişebilir.
-
Belirtiler: baş ağrısı, konfüzyon, bilinç değişikliği, yürüme bozukluğu, solunum arresti.
-
-
IV sıvıların hızlı verilmesi → konjestif kalp yetmezliği veya pulmoner ödem oluşturabilir.
-
Damar içi sıvı tedavisine bağlı diğer riskler:
-
Flebit,
-
İnfiltrasyon ve hematom,
-
Selülit,
-
Kateter ilişkili sepsis.[24]
-
ÖNLEME VE HASTA EĞİTİMİ
Çocukluk çağı dehidratasyonunun önlenmesi, özellikle kaynakların kısıtlı olduğu bölgelerde, küresel sağlık açısından son derece önemlidir.
Başlıca koruyucu önlemler şunlardır:
Aşılama: Rotavirüs, kızamık ve kolera aşıları, ishal hastalıklarının görülme sıklığını önemli ölçüde azaltır. Bu hastalıklar, çocuklarda dehidratasyonun başlıca nedenleri arasındadır.
Emzirme: Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), yaşamın ilk 6 ayında yalnızca anne sütü verilmesini ve sonrasında 2 yaşına kadar emzirmenin sürdürülmesini önermektedir. Bu yaklaşım, çocuğa hem gerekli besinleri hem de bağışıklık korumasını sağlar.
Temiz su ve hijyen:
Temiz içme suyuna erişimin sağlanması,
Tuvalet (latrin) kullanımı,
El yıkama alışkanlığının teşvik edilmesi,
gibi düşük maliyetli ve etkili önlemler, ishal kaynaklı dehidratasyon riskini önemli ölçüde azaltır.
ORT’nin (Oral Rehidratasyon Tedavisi) etkinliği bilimsel olarak kanıtlanmış olmasına rağmen, bazı engeller hâlâ mevcuttur:
Bilgi eksikliği ve uygulama uyumsuzluğu: AAP, DSÖ ve CDC gibi kurumların önerdiği tedavi protokollerine bazı klinisyenlerin uymaması,
Ticari ORS preparatlarının yüksek maliyeti, birçok bölgede evde kullanım açısından erişimi kısıtlı hale getirmektedir.
Bu engellerin aşılabilmesi için;
Sağlık çalışanlarının eğitimi,
Toplum bilgilendirme programları,
Uygun fiyatlı ORS çözümlerinin yaygınlaştırılması
hayati önem taşımaktadır.
Bu stratejiler, dünya genelinde çocuk sağlığını geliştirmek ve pediatrik dehidratasyonun neden olduğu hastalık ve ölüm oranlarını azaltmak için etkili ve sürdürülebilir bir yoldur.
PODCAST
SORU
KAYNAKLAR
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK436022/
- https://www.uptodate.com/contents/clinical-assessment-of-hypovolemia-dehydration-in-children
İLGİLİ YAZI
