Divertikülit, acil servise karın ağrısı ile başvuran, özellikle 50 yaş üzeri hastalarda en sık karşılaştığımız tanılardan biridir ve ayırıcı tanının vazgeçilmez bir parçasıdır. Hastalığın prevalansı (yaygınlığı) yaşla birlikte artsa da, daha genç yetişkinlerde de divertiküler hastalık gelişebilir. Genellikle kolon duvarındaki divertikül adı verilen küçük keseciklerin inflamasyonu veya enfeksiyonu olarak tanımlanır.
Hastalar tipik olarak sol alt kadranda lokalize, sürekli ve sinsi başlayan bir ağrı, ateş, bulantı ve iştahsızlık şikayetleriyle başvurur. Fizik muayenede sol alt kadranda hassasiyet ve defans bulguları saptanabilir. Laboratuvar testlerinde lökositoz ve C-reaktif protein (CRP) yüksekliği sıkça görülse de, bu bulgular non-spesifiktir ve tanıyı tek başlarına doğrulamazlar.
ANATOMİ
Divertiküloz: Kolon (kalın bağırsak) duvarındaki zayıf noktalardan dışarı doğru çıkan “divertikül” adı verilen küçük keseciklerin varlığıdır. Bu kesecikler en sık sigmoid kolonda bulunur ve genellikle herhangi bir belirti vermez (asemptomatiktir). Görülme sıklığı (prevalansı) yaşla birlikte artar ve özellikle Batı ülkelerinde yaygındır.
Divertikülit: Bu divertiküllerin iltihaplanması veya enfekte olmasıyla ortaya çıkan klinik tablodur.
ETİYOLOJİ
Divertiküler hastalık, kolon duvarındaki mukozanın dışarı doğru keseleşmesi (cep oluşturması) ile başlar. Her bir mukoza keseciğindeki inflamasyon, divertikülite katkıda bulunur. Divertikülit için varsayılan mekanizma, divertikül tabanının dışkı ile tıkanması sonucu bakterilerin aşırı çoğalması ve buna bağlı mikro-perforasyonların (mikroskobik delinmelerin) oluşmasıdır. Ancak bu teori, bazı çalışmaların seçilmiş vakalarda komplike olmamış divertikülitin antibiyotik kullanılmadan da düzelebileceğini göstermesiyle son yıllarda sorgulanmaya başlanmıştır.
EPİDEMİYOLOJİ
Kolon divertikülozu Batı ülkelerinde yaygındır ve yaşla birlikte artar. 60 yaşın üzerindeki bireylerin %50’sinden fazlasında divertiküloz bulunur ve bu oran 80 yaşından sonra %70’e yükselir. Popülasyonda divertikülozun bu denli yaygın olmasına rağmen, bireylerin sadece %4’ü yaşamları boyunca divertikülit geliştirir.
Kolonik divertiküllerin dağılımı, popülasyon demografisine göre değişiklik gösterir. Batı ülkelerinde divertiküller en sık %65 oranla sigmoid kolonda görülür. Asya popülasyonlarında ise sağ kolon daha sık tutulur. Bu fark bir zamanlar günlük diyet lifi alımına bağlanmıştı, ancak epidemiyolojik çalışmalar bu görüşü çürütmüştür. Bu çalışmalar, yer değiştiren ve diyet alışkanlıkları değişen Asya popülasyonlarını analiz etmiş, ancak divertikül paterninde herhangi bir değişiklik olduğuna dair kanıt bulamamıştır. Divertiküloz gelişiminde çevresel faktörler önemli bir rol oynasa da, tek yumurta ikizleri üzerinde yapılan çalışmalar güçlü bir genetik yatkınlık olduğunu belirlemiştir.
PATOFİZYOLOJİ
Divertikülozun yüksek yaygınlığına rağmen, hastalığın patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır. Bir kolon divertikülü, kolon mukozasının, kolon lümenindeki en zayıf noktadan, yani vasa recta‘nın (küçük kan damarları) submukoza ve mukozaya kan sağlamak için kolon duvarına girdiği yerden dışarı doğru keseleşmesidir.
Divertikülozu olan hastalarda, peristaltizm (bağırsak hareketleri) sırasında lümen içi basınçlar artmıştır. Bir zamanlar, kabızlık ve dışkılama sırasında ıkınmaya bağlı olarak gelişen yüksek kolon içi basıncın, mukozanın kolon duvarından fıtıklaşmasına yol açan başlatıcı faktör olduğu düşünülmekteydi. Ancak, bu teori günümüzde sorgulanmaktadır.
KLİNİK
Divertikülozu olan çoğu hasta asemptomatiktir ve divertiküller genellikle kolonoskopi veya radyolojik incelemeler sırasında tesadüfen saptanır. Akut divertikülitli hastalar
- Ateş
- Sol alt kadran ağrısı
- Bağırsak alışkanlıklarında değişiklikler
ile başvurabilir.
Sol alt karın ağrısı, hastaların %70’inde en sık görülen başvuru şikayetidir. Ağrının karakteri genellikle kramp tarzında olarak tanımlanır ve bağırsak alışkanlıklarındaki bir değişiklikle ilişkili olabilir. Bu nedenle, divertikülitin kliniği irritabl bağırsak sendromu ile karıştırılabilir. Divertikülitin diğer semptomları arasında bulantı, kusma, kabızlık, gaz ve şişkinlik bulunur.
Divertikülitin akut kliniği, kolonik apse, intestinal perforasyon (bağırsak delinmesi) ve fistül oluşumu gibi bir komplikasyona bağlı olarak da ortaya çıkabilir. Laboratuvar bulguları arasında lökositoz ve muhtemelen yüksek inflamatuar belirteçler yer alır.
Komplike divertikülitli hastalar sepsis belirtileri ve peritonit ile uyumlu fizik muayene bulgularıyla başvurabilir. Fizik muayene bulguları arasında karında hassasiyet, karında distansiyon (şişkinlik), karında hassas bir kitle, bağırsak seslerinin yokluğu ve fistül oluşumuna bağlı bulgular yer alabilir. Fekalüri (idrarda dışkı) ve pnömatüri (idrarla birlikte gaz çıkarma) varlığı, klinisyeni kolovezikal fistül (kalın bağırsak ile mesane arasında anormal bir bağlantı) olasılığı konusunda uyarmalıdır.
TANI
Tanı öykü, fizik muayene ve laboratuvar bulguları ve akut divertikülit tanısıyla tutarlı o görüntüleme yöntemleri ile konulur. Radyolojik görüntülemede intravenöz ve oral kontrastlı abdomen ve pelvis BT taraması tercih edilen yöntemdir. Tanısal doğruluğu, %98’lik bir duyarlılık (sensitivite) ile yüksektir. İntravenöz kontrast verilmeden önce böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi zorunludur.
Kolon duvarında kalınlaşma ve yağlı dokuda kirlenme (fat stranding) bulguları divertikülit için tipiktir. Fistül oluşumu, apseler ve karın içi serbest hava gibi komplike hastalık belirtileri taramalarla kolayca saptanabilir. İdrar tahlili kolovezikal fistül şüphesi nedeniyle istenebilir. Karın ağrısıyla başvuran doğurganlık çağındaki kadınlarda, dış gebeliği ekarte etmek için mutlaka gebelik testi yapılmalıdır.
AYIRICI TANI
- Akut gastrit
- Akut pankreatit
- Akut apandisit
- Akut kolesistit
- Akut piyelonefrit
- Kolanjit
- Mezenter iskemi
- Kabızlık
- İnflamatuar bağırsak hastalığı
- İrritabl bağırsak sendromu
- Pelvik inflamatuar hastalık
- Over (yumurtalık) kisti
- Dış gebelik
TEDAVİ
Akut komplike olmamış divertikülitin medikal yönetimi; oral veya intravenöz (damar yoluyla) antibiyotikleri, ağrı kontrolünü, hidrasyonu (sıvı takviyesi) ve oral alımın kısıtlanmasını içerir. Divertikülitin antibiyotiklerle medikal yönetimi, standart tedavi olmaya devam etmektedir. Ancak antibiyotik seçimi, tedavi süresi ve uygulama yolu tartışmalı olmaya devam etmektedir. Komplike olmamış divertikülit vakalarının çoğu, ayaktan tedavi ortamında başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Siprofloksasin, metronidazol veya amoksisilin-klavulanat gibi oral antibiyotikler 7 ila 10 gün süreyle reçete edilir ve ağrı geçene kadar oral alımı en aza indirme tavsiyesinde bulunulur. Ateşi olan, bağışıklığı baskılanmış, yeterli sıvı alamayan veya çok sayıda tıbbi ek hastalığı olan hastaların, parenteral antibiyotiklerle tedavi için hastaneye yatırılması gerekir. Semptomlar iyileştikçe diyet ilerletilir ve hastalara oral antibiyotik başlanır. Parenteral antibiyotiklere yanıt vermeyen veya tedavi sırasında durumu kötüleşen herhangi bir hastanın, gelişen komplikasyonları ekarte etmek için BT görüntüleme ile yeniden değerlendirilmesi gerekir. Divertikülitin akut atağı düzeldikten sonra, özellikle hastanın son 2 ila 3 yıl içinde kolonoskopisi yapılmamışsa, 6 ila 8 hafta sonra kolonoskopi önerilir.
PROGNOZ
Hastaların prognozu, hastalığın şiddetine ve komplikasyonların varlığına bağlıdır. Bağışıklığı baskılanmış hastalar, sigmoid divertikülit sonucunda daha yüksek morbidite (hastalık oranı) ve mortaliteye (ölüm oranı) sahiptir. İlk akut divertikülit atağından sonra, 5 yıllık nüks oranı yaklaşık %20’dir. Çeşitli çalışmalar, artan Vücut Kitle İndeksi (VKİ) ile divertikülit geliştirme riski arasında anlamlı bir bağlantı olduğunu göstermiştir.
KONSÜLTASYON
Divertikülitin güncel yönetimi, en son bilimsel kanıtlar ışığında gastroenterologları, dahiliye uzmanlarını, genel cerrahları ekipleri tarafından sağlanmalıdır.
KOMPLİKASYON
Divertikülitli bir hastada birçok komplikasyon ortaya çıkabilir ve bu komplikasyonlar, bağışıklığı baskılanmış hastalar gibi belirli durumlarda daha şiddetli olabilir. Örneğin, HIV ile enfekte olanlar veya immünosupresan (bağışıklık baskılayıcı) kullananların perforasyon (delinme) geliştirme olasılığı daha yüksektir.[27] Divertikülitin olası komplikasyonları şunlardır:
- Apse oluşumu (en yaygın)
- İntestinal (bağırsak) perforasyon
- İntestinal fistül
- İntestinal obstrüksiyon (bağırsak tıkanıklığı)
- Yaygın peritonit
- Darlık hastalığı
- Sepsis
PODCAST
https://open.spotify.com/episode/6avSse4TPVZ3Ibm62Li9Rf?si=19010c5b7db84562
SORU
- https://www.acilcalisanlari.com/soru-000621.html
KAYNAKLAR
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541110/
- https://radiopaedia.org/articles/colonic-diverticulitis-1
