Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Genellikle enfeksiyöz ajanlardan kaynaklanan, bazen de lokal travmalarla ilişkili olarak gelişebilen epididimin enflamasyonu olarak tanımlanır. Epididim, testislerin üzerinde yer alan tüp şeklinde bir uzantıdır ve sperm hücrelerinin saklanmasını, olgunlaşmasını ve transportunu sağlar. Akut epididimit genelde tek taraflıdır ve sıklıkla epididimoorşitin bir parçası olarak gelişir; ağrı ve şişlik ile karakterizedir. Epididimit, yetişkinde skrotal ağrının en sık nedenidir. Çoğunlukla epididimoorşit şeklinde görülür ve testis torsiyonu ile karışabilir. Etiyolojide rol oynayan patojenler yaş grubuna göre farklılık gösterir. Akut başlangıçlı olup 1-2 gün içinde gelişen epididimit vakalarında hastalığa genellikle dizüri veya diğer irritatif alt üriner sistem yakınmaları eşlik eder. Hastaların birçoğunda üretral akıntı mevcuttur. Epididimit genel olarak nonspesifik bakteriyel epididimit ve cinsel yolla bulaşan epididimit olmak üzere iki tipe ayrılır.
Anatomi
Epididim; testisleri, vas deferensi, prostatı, üretrayı ve mesaneyi içeren genitoüriner sistemin bir parçasıdır ve spermin depolandığı, membranının olgunlaştığı ve hareket yeteneği kazandığı yerdir. Bu bölgenin herhangi bir inflamasyonu sonucunda sperm sayısında azalma, hareketlilikte bozulma veya disfonksiyon gelişebilir.
Patofizyoloji
Epididimit çoğunlukla bakteriyel bir enfeksiyon sonucu ortaya çıkar. Cinsel yolla bulaşan hastalıklarda bakteriler cinsel ilişki sırasında bulaşır ve genitoüriner sistem yoluyla epididimise göç eder. İdrar yolu enfeksiyonuna bağlı vakalarda ise idrarın retrograd akışı veya genitoüriner sistem boyunca durgunluğu epididim enfeksiyonuna neden olur. Travmaya bağlı olarak da gelişebilir. Bazı virüsler, özellikle kabakulak virüsü, testisleri enfekte etme eğilimindedir.
Epidemiyoloji
Epididimit, erişkinlerde akut skrotal ağrının en yaygın nedenidir. Her yaş grubundaki erkek hastada ortaya çıkabilir, ancak vakaların çoğu 20 ila 39 yaş arasında görülür ve çoğunlukla cinsel yolla bulaşan bir hastalıkla ilişkilidir. Chlamydia trachomatis ve Neisseria gonorrhoeae, 39 yaşından küçük erkeklerde epididimit vakalarının yaklaşık %50’sinden sorumludur. 39 yaşından sonra ise en yaygın etiyolojik ajan gastrointestinal sistemde bulunan Escherichia coli ve diğer koliform bakterilerdir. Cinsel olgunluktan önceki erkeklerde ise koşma ve zıplama gibi tekrarlayan aktiviteler sonrası gelişen inflamatuar süreç daha yaygındır. Nadir de olsa, kimyasal epididimit dolu bir mesane ile egzersiz veya cinsel ilişki sonrası ortaya çıkabilir. Ayrıca kardiyak ritim bozukluğu tedavisinde kullanılan amiodaron gibi bazı ilaçlara bağlı olarak da epididimit gelişebilir. Son olarak kabakulak virüsü gibi viral enfeksiyonlar epididimite veya epididimoorşite neden olabilir.
Etiyoloji
Epididimit vakalarının çoğu bakteriyel enfeksiyona bağlı olarak ortaya çıkar. 40 yaş altındaki hastalarda genellikle etken patojenler cinsel yolla geçen mikroorganizmalarken, daha ileri yaşlarda diğer gram-negatif patojenler sıklıkla neden olmaktadır. Yaşlı erkeklerde ise daha çok geriye dönük idrar akışına bağlı olarak gelişir. Ayrıca 20 ile 40 yaş arasında travma veya spor gibi tekrarlayan aktiviteler sonucunda da gelişebilir. Ancak cinsel istismar olasılığı nedeniyle cinsel olgunluktan önceki erkeklerde bile cinsel yolla bulaşan hastalık olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Epididimitin diğer olası nedenleri arasında kimyasal, ilaca bağlı ve viral enfeksiyonlar bulunur.
Etken ayrımında Gram boyamada direkt bakıda gram-negatif intrasellüler diplokok görülmesi N. gonorrhoeae’yi düşündürürken, üretral sürüntüde yalnızca beyaz kan hücrelerinin olması gonore dışı enfeksiyonları, özellikle de olguların önemli kısmında saptanabilen C. trachomatis enfeksiyonunu düşündürebilir.
Tanı
Epididimit tanısında genellikle öykü, fizik muayene ve ultrasonografi yeterlidir. Laboratuvar testleri çoğu zaman yardımcı olmakla birlikte, idrar yolu enfeksiyonunu dışlamak ve kaynak olarak cinsel yolla bulaşan enfeksiyonları teşhis etmek için rutin inceleme ve kültür amacıyla üretral sürüntü ve idrar örnekleri alınabilir. Epididimit tanısında esas olan fizik muayenedir.
Laboratuvar
Fizik muayene sırasında yukarıdaki belirtilerin bulgu olarak saptanması epididimit tanısının temelini oluşturur. Bununla birlikte tanıyı güçlendirmek amacıyla aşağıdaki incelemeler yapılabilir:
- Kan testleri: Hemogram, CRP, sedimantasyon, böbrek fonksiyon testleri
- İdrar testleri: Tam idrar tahlili/tetkiki
- Radyolojik görüntüleme yöntemleri: Skrotal renkli Doppler ultrasonografi
Akut testis veya skrotal ağrısı olan hastaları değerlendirirken testis torsiyonunu dışlamak zorunludur. Bu tür hastalarda skrotumun renkli Doppler ultrasonografisi ilk inceleme seçeneğidir.
Skrotal ağrısı olan hastalarda hemogram ve tam idrar tahlili istenmelidir. Spesifik olmamakla birlikte, idrarda eritrosit ve lökosit varlığı akut enfeksiyöz veya inflamatuar bir duruma işaret edebilir. İdrar yolu enfeksiyonu ile ilişkili vakalarda nedensel ajanı belirlemek için poliklinik şartlarında idrar kültürü yapılabilir. Hastanın cinsel öyküsü göz önünde bulundurulduğunda, cinsel yolla bulaşan hastalığın muhtemel olduğu düşünülen durumlarda üretral sürüntü istenmelidir.
Ayırıcı tanı
- Hidrosel
- Orşit
- Testis torsiyonu
- Vazektomi sonrası epididimal konjesyon
- Yansıyan veya radiküler ağrı
- Skrotal travma
- Spermatosel
- Testis travması
- Testis seminomu
- Tunika vajinalis tümörü
- İdrar yolu enfeksiyonu
Klinik
Hastalar acil servise skrotal ağrı ve şişlik ile başvururlar. Anamnezde hastalar skrotal ağrının yavaş yavaş ve kademeli olarak arttığını ifade ederler. Hastalarda ayrıca dizüri, sık idrara çıkma veya idrar kaçırma gibi şikâyetler de eşlik edebilir. Üretral akıntı ana şikâyet olabilir ve bazı hastalar bu durumu ifade etmekten çekinebilir. Öyküde travmatik yaralanma veya spor gibi tekrarlayan faaliyetlerden kaynaklanan yaralanma olasılığı, daha önce cinsel yolla bulaşan hastalıklara maruz kalma öyküsü dahil olmak üzere cinsel öykü ve önceki idrar yolu enfeksiyonu, prostatit gibi genitoüriner sistem sorunları ile geçirilmiş cerrahi girişimler sorgulanmalıdır.
Fizik muayenede skrotal ödem ve palpasyonda tek taraflı veya çift taraflı hassasiyet saptanır. Testisin arka ve üst kısmı boyunca epididimde palpasyonla hassasiyet olması, epididimitin ayırt edici özelliğidir. Testiste palpasyonla hassasiyet ise epididimoorşit veya orşit lehinedir. Ayrıca skrotum elevasyonu ile ağrının torsiyonda değişmemesi veya artması, epididimitte ise azalması Prehn belirtisi olarak tanımlanır.
Skrotum sıcak, eritematöz, inflame ve sertleşmiş görünebilir. Hastalarda inguinal adenopati mevcut olabilir. Penisin fizik muayenesinde üretral akıntı görülebilir. Rektal muayenede prostat bezinin palpasyonu ile hassasiyet saptanabilir.
- Testislerde ağrı
- Testislerde ani şişme ve kızarıklık
- Testiste sertlik, kitle, ağrı ve kızarıklık
- Diğer testiste hassasiyet
- Kasık ağrısı
- Ateş, üşüme, titreme
- Üretrada inflamasyon
- Cinsel temas ve boşalma sırasında ağrı
- İdrar yaparken yanma ve ağrı hissi
- Dışkılama sırasında testis ağrısı
- Alt karın ağrısı
- Peniste akıntı
Radyoloji
Bu hastalarda en önemli nokta, skrotal ağrının nedeni olarak testis torsiyonu olasılığını ortadan kaldırmaktır. Tek başına öykü, acil ürolojik konsültasyon ve ultrasonografi yardımı olmadan testis torsiyonu olasılığını dışlamak için yeterince net olmayabilir. Bu nedenle hastadan öncelikle skrotal Doppler ultrasonografi istenmelidir. Testis ultrasonografi değerlendirmesi sadece anatomik yapıyı değil, aynı zamanda testise giden damar akışını da içerir. Ultrasonografi, epididimit ve epididimoorşit vakalarında epididim ve testis inflamasyonunu gösterebilir. En önemlisi de skrotal ağrının nedeni olarak testis torsiyonu olasılığını dışlamada yardımcı olur.
Konsültasyon
Vakaların çoğu konsültasyon gerektirmez.
- Apse veya testis enfarktüsü oluşumu cerrahi konsültasyon gerektirebilir.
- Bağışıklığı baskılanmış hastalarda enfeksiyon hastalıklarına danışılabilir.
- Tanıda torsiyon şüphesi varsa ürolojiye başvurulmalıdır.
Tedavi
Epididimit hızlı değerlendirme ve uygun tedavi gerektiren bir durumdur. Öncelikle torsiyon ekarte edilmelidir. Viral etken düşünülüyorsa antibiyotik gerekli değildir. Yatak istirahati, ateş düşürücüler, analjezikler, skrotal destek ve analjezi için sıcak veya soğuk paketler gibi destekleyici tedaviler önerilir.
Antibiyotikler yaşa ve cinsel öyküye göre olası patojenler hedeflenerek ampirik olarak başlanmalıdır.
Öncelikle yatak istirahati, soğuk uygulama, skrotal elevasyon, hidrasyon yapılmalı ve analjezi sağlanmalıdır. Tedaviye ampirik olarak başlanır. Öyküsünde ürolojik problemi olan ya da ürogenital girişim yapılmış 35 yaş üzeri hastalarda bakteriyel epididimit düşünülmeli; hem gram-negatif basillere hem de gram-pozitif koklara etkili geniş spektrumlu antibiyotikler tercih edilmelidir. 35 yaş altı cinsel aktif erkeklerde, N. gonorrhoeae ve C. trachomatis etken olduğu düşünülmeli ve tedavide tek doz seftriakson ile doksisiklin ya da azitromisin kombinasyonu uygulanmalıdır. Florokinolonlar, enterik bir organizmadan şüphelenilen veya muhtemel olan yaşlı hastalarda kullanılabilir. Ampirik tedavi kültür ve antibiyogram sonuçlarına göre yeniden değerlendirilir ve gerekirse sonuca uygun değişikliklerle tedavi düzenlenir. Akut epididimit tedavisi kliniğe göre 10-14 günden 2-4 haftaya kadar uzayabilir.
Kabakulak orşitinde spesifik tedavi yoktur, destek tedavi yeterlidir. Skrotal apse saptanırsa perkütan ya da açık drenaj ve debritman yapılmalıdır. Kronik orşit ve orşialjide destek tedavisi verilir. Tedavinin düzenlenmesi ve takibi için hasta üroloji polikliniğine yönlendirilmelidir.
- İstirahat
- Skrotal elevasyon
- Soğuk uygulama
- Ağrı kesiciler
- Ateş düşürücüler
- Antibiyotikler
- Bol hidrasyon
- Destek tedavileri
- Şiddetli ağrı durumunda spermatik kord blokajı
- Apse formasyonu varsa cerrahi drenaj
Order
C. trachomatis ve N. gonorrhoeae’den şüphelenildiğinde:
Eğer hastada C. trachomatis ve N. gonorrhoeae koenfeksiyonu düşünülüyorsa, tedavi mutlaka her iki patojeni de kapsayacak şekilde planlanmalıdır.
Standart tedavi, 10 gün:
- Seftriakson (Desefin®): 500 mg İM tek doz
- Doksisiklin (Tetradox®): 100 mg, günde 2 kez, 10 gün süreyle
Alternatif olarak:
- Azitromisin (Azitro®): 1 g oral tek doz olarak kullanılabilir, doksisiklin yerine
Acil servis uygulaması
Acil serviste, özellikle hasta şiddetli ağrı ile başvurduysa aşağıdaki yaklaşım önerilir:
- Seftriakson 250 mg İM tek doz uygulanabilir. Ancak güncel kılavuzlara göre artan direnç nedeniyle 500 mg İM tek doz uygulanması önerilmektedir.
- ≥150 kg olan hastalarda 1 g İM tek doz düşünülebilir.
- Avrupa kılavuzlarında tüm yetişkinlerde 1 g İM tek doz tercih edilmektedir.
- Ağrı ve ödemin azaltılması amacıyla NSAİİ uygulanabilir. Acil serviste en sık kullanılan ajanlardan biri diklofenaktır ve İM yoldan uygulanabilir.
Farmakolojik gerekçe
- Seftriakson, Neisseria gonorrhoeae’ye karşı oldukça etkilidir ancak Chlamydia trachomatis üzerinde etkisizdir. Bu nedenle olası koenfeksiyonu tedavi etmek için seftriaksona ek olarak doksisiklin verilmelidir.
- Anal-insertif cinsel ilişki öyküsü olan erkeklerde enterik bakteriler de etken olabileceğinden, doksisiklin yerine levofloksasin gibi bir florokinolon tercih edilmesi önerilir.
Koliform bakterilerden, enterik organizmalardan şüphelenildiğinde:
Enterik, koliform patojenlerin olası etken olduğu durumlarda aşağıdaki antibiyotik rejimleri tercih edilmelidir:
- Ofloksasin (Tarivid®): 200 mg oral, günde 2 kez, 10 gün boyunca
- Levofloksasin (Tavanic®): 500 mg oral, günde 1 kez, 10 gün boyunca
Acil servis uygulaması
- Bu hastalarda acil serviste antibiyotik orderlanmasına her zaman gerek olmayabilir.
- Hastanın ağrısı şiddetliyse non-steroid antiinflamatuar ilaçlar uygulanabilir. Acil serviste en sık tercih edilen ajanlardan biri diklofenaktır ve İM yoldan uygulanabilir.
Klinik not
Enterik patojenlere bağlı epididimoorşit veya testis enfeksiyonlarında, tedaviye başlanmadan önce mümkünse idrar kültürü alınmalı ve ampirik tedavi sonrası duyarlılık sonuçlarına göre antibiyotik rejimi yeniden düzenlenmelidir.
Örnek reçete
Daha fazla reçete örneği için burayı tıklayınız.
Komplikasyon
- Epididimoorşit
- Bilateral epididimit
- Epididimal apse
- Testis infarktüsü
- Testis atrofisi
- Kronik orşit
- Skrotal apse
- Piyosel
- Fistül
- İnfertilite
- Reaktif hidrosel
- Sepsis
Orşiektomi, diğer tüm seçeneklerin etkili olmadığı ve ağrının kontrol altına alınamadığı durumlarda alternatif olarak düşünülebilir.
Prognoz
Semptomların 6 haftanın üzerinde sürmesi kronik epididimit olarak adlandırılır. Kronik durumlarda buna sebep olabilecek diğer durumlar, tüberküloz, kanser ve otoimmün hastalıklar mutlaka düşünülmelidir. İleri yaş, diabetes mellitus öyküsü, ateş, yüksek beyaz küre sayısı, C-reaktif protein düzeyi ve kan üre nitrojen düzeyi hastalığın ciddiyeti ile ilişkilidir. Cinsel yolla bulaşan hastalığa sekonder epididimiti olan hastalarda HIV kapma ve bulaştırma riski daha fazladır. Epididimiti olan çoğu erkek için sonuçlar mükemmeldir, ancak tedaviye uyum sağlamayan hastalarda nüksler meydana gelebilir.
Hasta eğitimi ve ilk yardım
Epididimit, acil serviste sık görülen bir başvurudur. Ancak tanı sıklıkla cerrahi bir acil durum olan testis torsiyonu ile karıştırılabilir. Testis ağrısı olan hastalarla karşılaşan acil servis hekimleri, tanı konusunda herhangi bir şüphe varsa bir üroloğa danışmalıdır.
Epididimitli hastalar güvenli seks uygulamaları konusunda eğitilmelidir. Ayrıca bu hastalar genitoüriner sistemi yıkamak için bol miktarda sıvı içmeye ve antibiyotik tedavisine uyumlu olmaya teşvik edilmelidir.
Epididimiti olan çoğu erkek için sonuçlar mükemmeldir, ancak tedaviye uyum sağlamayan hastalarda nüksler meydana gelebilir.
Kaynaklar
- https://radiopaedia.org/cases/epididymo-orchitis-2
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430814/
- https://www.cdc.gov/stiapp/epididymitis.html
- https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/644277
- https://jag.journalagent.com/androloji/pdfs/AND_60_43_48.pdf
- https://www.hekimoglugoruntuleme.com/skrotal-renkli-doppler-ultrasonografirdus/
İlgili yazı
