Testis Torsiyonu

Testis torsiyonu, spermatik kordun kendi etrafında dönmesi sonucu testisin kanlanmasının bozulması ve iskemiye gitmesi ile sonuçlanan acil bir durumdur. Özellikle 20 yaş altı bireylerde daha sık görülmekle birlikte, nadiren orta yaşlarda da görülebilir. Çoğu olgu idiopatiktir, ancak %20’sinde travmatik bir etiyoloji mevcuttur. Epidemiyolojik çalışmalara göre testis torsiyonunun insidansı yüz binde 3,5 olarak bildirilmiştir. Çocuklarda akut skrotal hastalıkların %10-15’ini oluşturur ve testis torsiyonu nedeniyle ameliyat edilen çocuklarda orşiektomi oranı %42’ye kadar çıkmaktadır.

Bu bilgiler doğrultusunda testis torsiyonu, acil tanı ve müdahale gerektiren bir durum olarak değerlendirilmelidir. Zamanında cerrahi müdahale edilmediğinde testisin kaybı kaçınılmaz olabilir. Tanıda ultrasonla Doppler incelemesi yardımcı olabilir, ancak klinik şüphe durumunda cerrahi eksplorasyon geciktirilmemelidir.

Testis torsiyonu doğumdan 60 yaşına kadar her yaşta görülebilmesine rağmen, en sık yenidoğan ve adölesan yaş grubunda ortaya çıkar. Olguların büyük çoğunluğu 10 ila 20 yaş arasında görülür ve insidans, özellikle 14 yaş civarında zirve yapar. Adölesan dönemde testis torsiyonunun artış göstermesinin en önemli nedeni, testisin hacim olarak büyümesi ve mobilitesinin artmasıdır.

Yaş dağılımı açısından:

• Birinci pik: Adölesan dönemdir (10-20 yaş arası, özellikle 14 yaş civarında).
• İkinci pik: Yenidoğan dönemi olup, bu yaş grubunda da testis torsiyonu sık görülmektedir.

İnsidansı 18 yaş üstünde giderek azalır ve 30 yaşından sonra oldukça nadir görülür. Ancak, orta yaşlarda da nadir de olsa testis torsiyonu vakaları bildirilmiştir. Bu durum, testis torsiyonunun yalnızca çocukluk ve adölesan döneme özgü olmadığını, ancak bu yaş gruplarında daha sık görüldüğünü göstermektedir.

Testis torsiyonu çoğunlukla idiopatiktir, ancak olguların %20’sinde travmaya bağlı olarak geliştiği bildirilmiştir. Sol spermatik kordun anatomik olarak daha uzun olması nedeniyle, torsiyonun sol testiste daha sık görüldüğü belirtilmektedir.

Testis torsiyonu mekanizmasına göre iki tipe ayrılır:

1. İntravaginal testis torsiyonu:

   • Daha çok adölesan ve erişkinlerde görülür.

   • “Bell-clapper deformitesi”, testisin tunika vajinalis içinde serbest hareket etmesine neden olan en önemli predispozan faktördür. Normalde bulunması gereken posterior fiksasyonun olmaması nedeniyle testis aşırı hareketli hale gelir ve bu durum torsiyon riskini artırır.

2. Ekstravaginal testis torsiyonu:

   • Yenidoğan döneminde daha sık görülür.
   • Torsiyon, testisin tunica vaginalis dışında, spermatik kordun tamamının dönmesiyle meydana gelir.
   • Yenidoğanlarda testis ve çevre dokular henüz tam fiksasyon kazanmadığı için görülme ihtimali daha yüksektir.

Bu bilgiler doğrultusunda testis torsiyonu, yaşa ve mekanizmaya bağlı olarak farklı tiplerde gelişebilir ve özellikle adölesanlarda intravaginal, yenidoğanlarda ise ekstravaginal formu daha yaygındır.

• İnmemiş testis
• Çan tokmağı (Bell-Clapper) deformitesi
• Gubernakular dokunun gevşek olması
• Puberte döneminde Testosteron etkisi ile testisin hızlı büyümesi
• Testiküler kitle
• Soğuk hava

Testis torsiyonu, ani başlangıçlı, şiddetli ve tek taraflı testis ağrısı ile karakterizedir ve sıklıkla bulantı ve kusma eşlik eder. Hastalarda ateş, idrar yapma problemleri gibi spesifik olmayan semptomlar da bulunabilir. Çoğu vakada belirgin bir neden olmamakla birlikte, bazı hastalar yakın zamanda hafif bir travma veya yorucu fiziksel aktivite öyküsü bildirebilir.

Testis Torsiyonuna Yaklaşım

Acil servise akut testiküler ağrı ile başvuran her hasta, aksi ispat edilene kadar testis torsiyonu olarak kabul edilmeli ve bu aciliyetle değerlendirilmelidir. Testis torsiyonu, tanı ve tedavide gecikme yaşanırsa testis kaybına neden olabilecek gerçek bir cerrahi acil durumdur.

• Tanı için şüphe çok önemlidir.
  • Çocuklar, ağrının başlangıcını ve süresini doğru tanımlamayabilir.
  • Ergenler ve yetişkinler utanma nedeniyle şikayetlerini geç dile getirebilir.
  • Bu durum, tanıyı geciktirerek prognozu kötüleştirebilir.

Patofizyoloji ve Zamanın Önemi

Testis torsiyonu, spermatik kordun kendi etrafında dönmesi sonucu venöz dönüşümün engellenmesiyle başlar. Venöz basınç arttıkça ödem, kanama ve arteriyel akımda azalma meydana gelir.

• İlk 4 saatte testiküler parankim hasarı başlar.
• 8 saatin üzerinde testis dokusunun tam atrofisi gerçekleşebilir.
• Torsiyon derecesi arttıkça iskemi süresi kısalır ve testis kaybı riski yükselir.
• Yapılan çalışmalar, testis kaybının hastanın başvuru süresiyle doğrudan ilişkili olduğunu göstermiştir.

Bu nedenle erken cerrahi eksplorasyon hayati öneme sahiptir. İskemi süresi uzadıkça intratestiküler pH düşer ve testis dokusunda geri dönüşümsüz hasar meydana gelir.

Fizik Muayene Bulguları

Testis torsiyonunda etkilenen testis sert, hassas ve gergindir. Spermatik kordun torsiyonu nedeniyle testis yukarı çekilmiş ve normal pozisyonundan daha yüksek olabilir.

Öne çıkan muayene bulguları:

• Bell Clapper Deformitesi: Testisin uzun aksının vertikalden horizontale değişmesi.
• Prehn Bulgusu: Testis elevasyonu ile ağrının azalmaması (epididimo-orşitte ise ağrı azalır).
• Kremaster Refleksi: Torsiyone testiste kaybolur, ancak appendiks testis torsiyonunda refleks korunur.
• Skrotal Bulgular: Hidrosel veya skrotal şişlik gibi ek patolojiler torsiyon bulgularını maskeleyebilir.

Özel Durumlar: Yenidoğan ve Yetişkin Torsiyonları

• Yenidoğan testis torsiyonu genellikle prenatal veya erken postnatal dönemde ortaya çıkar ve ağrısız skrotal şişlik ve renk değişikliği ile kendini gösterir.
• Yetişkinlerde testis torsiyonu, çocukluk dönemine kıyasla daha düşük bir testis kurtarma oranına sahiptir. Bunun nedeni genellikle tanının geç konması ve başlangıçta torsiyonun düşünülmemesidir.

Testis torsiyonu tanısı anamnez, fizik muayene ve renkli testis Doppler ultrasonografi (USG) ile konur. Tanıdan emin olunamayan veya tanıda gecikme yaşanan durumlarda cerrahi eksplorasyon tercih edilmelidir.

1. Renkli Doppler Ultrasonografi (USG)

• Testiste kan akımının olmaması veya azalması torsiyon lehine değerlendirilir.
• Duyarlılığı: %86 – %100
• Özgüllüğü: %97 – %100
• Epididimit ve orşitte ise kan akımında artış görülür.
• Avantajı: Acil serviste hızlı uygulanabilir ve non-invazivdir.

2. Testis Sintigrafisi

• Duyarlılığı: %98
• Özgüllüğü: %100
• Ancak uzun sürmesi ve acil serviste kolay ulaşılamaması nedeniyle rutin kullanımı sınırlıdır.
• Genellikle gecikmiş testis torsiyonu şüphesi durumlarında değerlendirilir.

3. Laboratuvar Bulguları

• İdrar analizi genellikle normaldir.
• Lökositoz: Olguların yaklaşık %50’sinde lökosit yüksekliği saptanabilir.
• CRP ve inflamatuar belirteçler: Enfeksiyöz nedenlerden ayırmada yardımcı olabilir ancak spesifik değildir.

Önemli Klinik Prensipler

• Testis torsiyonunda tanıdan şüpheleniliyorsa gecikmeden eksplorasyon yapılmalıdır.
• Tetkiklerin sonuçları negatif bile olsa testis torsiyonu klinik olarak dışlanamıyorsa cerrahi eksplorasyon düşünülmelidir.
• Tanı ve tedavide gecikme, testis kaybı ile doğrudan ilişkilidir.

Non-invaziv ve kolay uygulanabilir olması nedeniyle ultrasonografi (USG), skrotal patolojilerin değerlendirilmesinde ideal bir tanı yöntemi olarak kullanılır.

Ultrasonografinin Kullanım Alanları

• Testis hastalıklarını paratestiküler hastalıklardan ayırmada yardımcıdır.
• Büyük epididim, hidrosel gibi testis palpasyonunun güçleştiği durumlarda testis parankiminin incelenmesini sağlar.
• Testiküler torsiyon ile cerrahi tedavi gerektirmeyen epididimo-orşitin ayırıcı tanısında önemli bir yöntemdir.

Ultrasonografinin Tanıdaki Sınırları

• Epididimo-orşit gibi belirgin morfolojik değişiklik yapmayan hastalıklarda tanısal değeri sınırlı olabilir.
• Kan akımının azaldığı veya kaybolduğu durumları tespit etmede oldukça etkili olsa da, bazı erken veya kısmi torsiyon vakaları USG ile kaçırılabilir.

Renkli Doppler Ultrasonografi (RDUS)

• Akut skrotum tanısında erken tanıyı kolaylaştırır.
• Testiküler torsiyon ile epididimo-orşitin ayrımında en iyi non-invaziv yöntemdir.
  • Testiküler torsiyonda: Kan akımı azalmış veya tamamen kaybolmuştur.
  • Epididimo-orşitte: Kan akımı artmıştır.

Ultrasonografi, akut skrotumun değerlendirilmesinde ilk tercih edilen tanı yöntemi olup, cerrahi acil gerektiren testis torsiyonu ile konservatif tedavi edilen epididimo-orşit ayrımında büyük önem taşır. Ancak, testis torsiyonu şüphesi yüksekse ve USG sonucu kesin değilse, cerrahi eksplorasyon geciktirilmemelidir.

• Epididimitis
• Orşit
• İnkarsere olmuş kasık fıtığı
• Hhidrosel
• Alerjik skrotal ödem
• İdiopatik skrotal ödem
• Fournier gangreni
• Testis tümörü
• Henoch-Schönlein purpurası
• Lösemik infltrasyon
• Skrotal abse

Akut Skrotumun Ayırıcı Tanısı
TEŞHİS	KLİNİK İPUÇLARI
Epididimo-orşit	-Değişmiş genitoüriner yapı veya işlev -Son viral hastalık -Testis veya epididimde hassasiyet. -Testisin elevasyonu ile ağrıda rahatlama oluyorsa daha çok epididimo-orşit lehinedir.
Varikosel	Gün boyunca veya aktiviteyle birlikte şişme veya ağrı dalgalanması.
Enfeksiyon	-Anormal idrar tahlili -Değişmiş genitoüriner anatomi -Epididimal veya testis hassasiyeti -Ateş
Kasık fıtığı veya hidrosel	-Gün boyunca veya aktiviteyle birlikte şişlik veya kütlenin dalgalanması -Kasık kütlesi

Testis torsiyonu, erken tanı ve müdahale edilmezse testis kaybına yol açabilen bir cerrahi acil durumdur.

Testisin Kurtarılma Şansı ve Zaman Faktörü

• 4-6 saat içinde detorsiyon sağlanırsa, testisin kurtarılma ihtimali yüksektir.
• 12 saat sonra torsiyone testiste yalnızca %20 canlı doku kalır.
• 24 saat sonra testis tamamen canlılığını yitirir ve nekrotik hale gelir.
• Tanı süresi uzadıkça testisin kaybedilme ihtimali artar.

Tedavi: Acil Cerrahi Eksplorasyon

Testis torsiyonunun kesin tedavisi acil cerrahi eksplorasyondur.

• Detorsiyon ve Orşiopeksi: Testis canlı ise, detorsiyon sonrası testisin skrotuma fiksasyonu (orşiopeksi) yapılır.
• Orşiektomi: Testis nekrotik hale gelmişse, cerrahi olarak çıkarılır.
• Kontralateral Orşiopeksi: Torsiyonun karşı testiste de oluşma riski yüksek olduğu için genellikle karşı testise de profilaktik orşiopeksi uygulanır.

  Skrotal ağrı ile başvuran her hastada testis torsiyonu mutlaka öncelikli olarak dışlanmalıdır. Tanı koymada hızlı ve dikkatli bir değerlendirme büyük önem taşır. Erken cerrahi müdahale, testis kaybını önlemek için kritik bir faktördür.

• https://jag.journalagent.com/terh/pdfs/TERH_24_1_73_76.pdf
• https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/270263
• https://www.aafp.org/afp/2013/1215/p835.html
• https://jag.journalagent.com/terh/pdfs/TERH_4_1_56_59.pdf
• https://radiopaedia.org/articles/testicular-torsion

Radius Başı Diskolasyonu (Dadı Dirseği )