Rinit Acil Yaklaşım

0
204

Rinit, burnun inflamasyonu olarak tanımlanır ve rinore, hapşırık, burun tıkanıklığı, ve burun ve damak kaşıntısı gibi nazal semptomlarla kendini gösterir. Solunum sistemi ile ilgili sık görülen hastalıklar değerlendirildiğinde rinit ve astım ilk iki sırada yer almaktadır. Rinitin en fazla görünen formu olan allerjik rinit ise tüm dünyada özellikle gelişmiş ülkelerde sık görülen, komorbidite ve komplikasyonlarının sık olması nedeniyle yaşamı olumsuz olarak etkileyen, yaşam kalitesini bozan hastalıktır. Ayrıca çocukluk çağında ve erişkinlerde epidemiyolojik anlamda yüksek insidans ve prevalans, pek çok hastalıkla karşılaşmasına neden olmaktadır.

Hastalığı çok genel olarak enfeksiyon kaynaklı ve enfeksiyon dışı patogeneze sahip iki grupta inceleyebiliriz. Enfeksiyon dışı patogeneze sahip en sık karşılaştığımız rinit şekilleri “alerjik rinit (AR)” ve “non-alerjik rinit (n-AR)” olarak tanımlanabilir. Alerjik rinit ; alerjenlerin tetiklediği, inflamatuvar hücreler ve bazı inflamatuvar mediyatörlerin (sitokinler ve nörotransmiterler gibi) rol aldığı, sensoriyal sinir uçlarının etkilendiği, kapiller kaçak ve venöz sinüzoidlerde ödemin ortaya çıktığı nazal mukozal iltihabi durum olarak tanımlanabilir.

  • Allerjik (İntermittan – Persistan)
  • İnfeksiyöz (Viral – Bakteriyel – Diğer)
  • Mesleksel
  • Hormonal
  • İlaca bağlı (NSAİİ – Diğer ilaçlar)
  • Diğer nedenler (NARES, İrritanlar, Besinler, Emosyonel, Atrofik ,Yaşlılık)
  • idiyopatik

NSAİİ: Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar; NARES: Eozinofili ile seyreden nonallerjik rinit sendromu.

Allerjik rinit genellikle ergenlik ve genç erişkin yaşlarda görülmekle birlikte her yaşta ortaya çıkabilmektedir. Genel olarak önemsiz bir hastalık olarak görülür, ancak işi, okulu, günlük işleyişi, uyku düzenini ve yaşam kalitesini bozabilir. Tüm dünya nüfusunun yaklaşık %20-40’ını etkilediği tahmin edilmektedir. Türkiye deki sıklığın ise % 11 ile 17 arasında olduğu bildirilmektedir.

  • Genetik Faktörler (atopik bünyeli kişiler)
  • Değişen yaşam koşulları ve endüstriyel gelişim
  • Çocukluk döneminde geçirilen enfeksiyonlar
  • Giderek daha çok kapalı ortamlarda yaşama tarzı
  • Pasif sigara içiciliği
  • Çevre ve hava kirliliği
  • Diyet alışkanlıklarındaki değişiklikler
  • Genetik faktörler

Allerjik rinit immünoglobulin E (IgE) bağımlı, tip 1 aşırı duyarlılık reaksiyonudur.

Alerjenler, toz akarı dışkısı, polenler, hayvan tüyü ve hamamböceği parçacıkları dahil olmak üzere havadaki parçacıklı maddelerden türetilen proteinlerdir.

  • Hapşırık
  • Burun Kaşıntısı
  • Burun Akıntısı
  • Burun Tıkanıklığı

allerjik rinitte en sık görülen primer semptomlardır. Birçok hasta boğaz, kulak ve damak kaşıntısı, göz yaşarması da tarifler.

Allerjik rinit çocukluk çağında ve erişkinlerde en sık görülen allerjik solunum yolu hastalığıdır. Etkilediği anatomik bölge nedeniyle birçok komorbiditeye ve komplikasyona neden olabilmektedir. Bunların en önemlisi yüksek oranda astımla olan birlikteliğidir. Ayrıca efüzyonlu otitis media, kronik rinosinüzit, gastroözefageal reflü, adenoid hipertrofi ve hatta eozinofilik özefajit allerjik rinite eşlik edebilir.

Klinik olarak genellikle mevsimsel alerjik rinit ve yıl boyu süren (perennial) alerjik rinit  olarak iki büyük gruba ayrılmaktadır. Mevsimsel alerjik rinit ot, hububat, yabani ot ve ağaç polenleri gibi mevsimsel alerjenlerin tetiklemesi ile ilişkili olup; bu alerjenlere duyarlı bireylerde burun akıntısı, hapşırma, burun kaşıntısı, bazen burun tıkanıklığı; ek olarak göz (göz de yanma, sulanma ve kaşınma gibi), boğaz ve kulak kaşıntısı semptomları ile göze çarpar. Perennial allerjik rinit ise daha daha çok ev tozu akarı, hayvansal kaynaklı ve küf mantarı alerjenlerine duyarlı kişilerde bu bulguların yıl boyu sürmesi şeklinde karşımıza çıkar. Ancak hastalık son dönemde daha sıklıkla “intermitant” ve “persistant” rinit olarak kategorize edilmektedir. Şikayetlerin haftada 4 günden fazla sürdüğü veya ardışık 4 haftadan daha fazla devam ettiği durumlar persistant rinit olarak tanımlanmaktadır. Buna ek olarak; şikayetler kişinin günlük aktiviteleri, spor, eğlence, iş, okul ya da uyku faaliyetlerinin hiç birini etkilemiyorsa “hafif”; eğer bunlardan bir veya daha fazlası etkiliyorsa “orta-ağır” şeklinde tanımlanır.

Anamnez ve muayene ile tanı konur. Spesifik tanı testleri, çoğu zaman gereksiz olsalar da tanıyı netleştirmeye yardımcı olabilir.

Tedavi hasta eğitimi, allerjenden korunma, farmakolojik tedavi ve spesifik immünoterapiden oluşur.

Allerjik rinit medikal tedavisinde hastanın semptomlarının ağırlığı ve sıklığına göre basamaklı bir tıbbi tedavi protokolü önerilmiştir.

  • Hafif Allejik Rinit: Oral veya intranazal H1 antihistaminler ve/veya dekonjestanlar önerilir.
  • Orta-Ağır ve Persistan Allejik Rinit: İntranazal kortikosteroidler veya oral/intranazal H1 antihistaminlerin dekonjestanlar ile kombinasyonu verilebilir. Orta-ağır ve persistan allejik rinitte ilk seçenek intranazal kortikosteroid olmalıdır, ikinci seçenek H1 blokörler veya LTRA’leri olabilir.

Hastalar semptomlarının persistan olması durumunda, tedavi başlandıktan 2-4 hafta sonra
tekrar değerlendirilmeli ve tedaviye yanıtı gözden geçirilmelidir. Eğer hastaların semptomları kontrol altına alınamazsa allerji uzmanına yönlendirilmelidir.

Alerjik rinit ve non-alerjik rinit  tedavisinde bu patogenetik mekanizmaları göre hedefler

1- Alerjen ya da tetikleyicilerden uzak durmak,
2- Uygun farmakoterapi ajanları kullanmak,
3- Hastayı immünoterapi açısıdan değerlendirip, uygunsa immünoterapi yapmak,
4- Hasta eğitimi ve takip etmek

şeklindedir. Alerjen kaçınma pratik olarak her zaman çok kolay olmasa da allerjik rinitin tedavisinin vazgeçilmezlerindendir. Hastada deri testleri yapılmışsa ve kendine özel duyarlılık saptanmış ise duyarlı alerjenlerinden hastanın maksimal düzeyde kaçınması şarttır.

Semptom kontrolü ve yaşam kalitesinin artırılması açısından ilk tedavi modalitesi “farmakoterapi” dir.  Şu anki farmakolojik tedavi hedefleri, aktive hücrelerden mediyatör salınımını ve bunların end-organ etkilerini inhibe etmek üzerine kurulmuştur. Ancak maalesef tek bir mediyatörü inhibe etmek ile bu sonuca varmak neredeyse olanaksızdır. Bu nedenle ilaçlar daha çok kombinasyonlar şeklinde uygulanmaktadır.  Allerjik rinitte kullanılan önemli farmakolojik ajanlar: antihistaminikler, kortikosteroidler, antilökotrienler, dekonjestanlar, mast hücre stabilizatörleri ve antikolinerjikler olarak sınıflanabilirler.

Antihistaminikler

Antihistaminikler, H1 reseptörlerine yarışmalı olarak bağlanan moleküllerdir. Vasküler permeabilite, düz kas kasılması ve kaşıntı hissini azaltarak, hapşırma, burun akması ve burun kaşınmasını tedavi etmemize yardımcı olurlar. Oral ve topikal olarak kullanılır.

Oral antihistaminler: Allerjik hastalıkların tedavisinde kullanılan en eski ilaçlardır.
Birinci jenerasyon antihistaminler kan-beyin bariyerini geçtikleri için önemli sedatif ve
antikolinerjik etkiler oluştururlar, bu nedenle allerjik rinit tedavisinde tercih edilmemelidirler.
İkinci jenerasyon antihistaminlerin etki süreleri daha uzundur, sedatif özellikleri preparatlar arasında değişiklik gösterir. Desloratadin (DELODAY®) Feksofenadin (FEXADYNE®), loratadin (CLARITINE®) ve  önerilen dozlarda sedasyon yapmaz, loratadin ve desloratadin günlük dozdan daha yüksek dozlarda sedasyon yapabilir, setirizin ve intranazal azelastin önerilen dozlarda sedasyon yapabilir. Burun kaşıntısını, hapşırığı ve rinoreyi engellerler fakat nazal obstrüksiyon üzerine etkileri yok gibidir. Yeni antihistaminlerin hiçbiri semptomları kontrol altına almada diğerlerinden daha üstün değildir.
Topikal antihistaminler: Intranazal antihistaminler (azelastin), burun kaşıntısı, aksırık, ve rinoreyi gidermede etkilidir. Günde 2 kez uygulanmaları gerekir. Mevsimsel allerjik rinit tedavisinde oral antihistaminlerle eşit oranda etkindirler.

Kromonlar

Kromoglikat, nedokormil: Mast hücre stabilize edici özelliği ile alternatif tedavi olanağı sağlar fakat etki süreleri kısa olduğundan sık uygulama gerektirir ve zayıf etkilidirler.

Dekonjestanlar

Bu ilaçlar nazal damar endotellerindeki α1 ve α2 adrenerjik reseptörleri antagonize ederek nazal kan akımını yavaşlatırlar. Bu sayede nazal mukozal konjesyon ve şişliği azaltırlar. Bir antihistaminikle kombine edildiklerinde daha iyi sonuçlar alınabilmektedir. Katekolaminlerden olan pseudoefedrin ve fenilefrin oral uygulanabilecek formlara sahiptir. Burun akması semptomları toparlayabilmesine rağmen, burundaki kaşıntı, hapşırma ve göz semptomları üzerine herhangi bir etkileri yoktur.
İmidazolin deriveleri olan oksimetazolin (İLİADİN®), ksilometazolin (OTRIVİNE®) ve nafazolin intranazal kullanım için uygundur. Hızlı intranazal dekonjestan olmaları ve daha az yan etkili olmalarına rağmen, ilaç bırakıldığında ciddi rebound konjensyon etkileri ortaya çıkar. intranazal olarak 5 günden fazla kullanılması rinitis medikamentoza olarak adlandırılan nazal mukozada ödemin tekrar gelişmesine yol açabilir. Bu preparatlarla ilgili bazı lokal nazal yan etkiler dışında oral yoldan kullanıklarında sinirlilik, uykusuzluk, irritabilite, baş ağırısı, taşikardi, hipertansiyon, göz içi basınç artışı, idrar zorluğu gibi sistemik yan etkiler de tanımlanmıştır. Bu sebeple allerjik rinitte bu ilaçların ya kısa süreli ya da aralıklı kullanılmaları tavsiye edilmektedir.

İntranazal Kortikosteroidler

Allerjik rinitin tüm semptomlarını kontrol altına almada en güçlü ilaçlardır. Göz semptomları üzerinde de etkililerdir. Etki mekanizması nedeniyle 7-8 saat sonra semptomlarda azalma başlar, bazı hastalarda 2 saat sonra dahi iyileşmenin başladığını bildirilmiştir. Maksimum etkinliğe 2 haftada ulaşılır.

İntranazal Antikolinerjikler

Ipratropium rinoreyi bloke eder, diğer semptomlar üzerine etkisi yoktur. Lokal ve sistemik yan etkileri çok azdır.

Lökotrien Antagonistleri

Allerjik rinit tedavisinde etkili oldukları kanıtlanmıştır, tüm rinit semptomlarında azalma gözlenir. Oral antihistaminlerden ve intranazal kortikosteroidlerden daha zayıf ilaçlardır. O yüzden allerjik rinit tredavisinde antihistamin ve intranazal kortikosteroidler ile yeterince kontrol edilemeyen hastalarda bir sonraki basamak olarak akla gelmelidirdler. Nazal ödemi bir derece azaltabildiklerinden etki spektrumu antihistaminlerden daha geniştir. Özellikle astım ile birlikteliğinde tercih edilebilecek bir ilaçtır. Tek başlarına veya oral antihistaminlerle
birlikte kulanılabilirler.

Serum Fizyolojik 

Burnun serum fizyolojik ile yıkanması basit ve ucuz bir yöntemdir ve bir dereceye kadar etkinliği vardır.

Diğer Tedaviler

Spesifik İmmünoterapi ve Anti-IgE (omalizumab) tedavilerini içerir.

  • Sinüzit
  • Konjonktivit
  • Otitis media

  • https://www.aid.org.tr/forms/rehberler/1-Allerjik%20Rinit%20Tani%20ve%20Tedavi%20Rehberi%202012.pdf
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7119310/
  • http://www.alerjiklinigi.com/alerjik-ve-non-alerjik
  • https://www.millipediatri.org.tr/Custom/Upload/files/TMPD_UZMAN.pdf
  • https://www.jacionline.org/article/S0091-6749(19)31187-X/fulltext

Tonsillofarenjit Reçetesi

Facebook Yorumları

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz