Erkeklerde İdrar Retansiyonu

Üriner retansiyon, idrarın istemli olarak yapılamaması veya mesanenin tam boşaltılamaması ile karakterize, akut ya da kronik seyir gösterebilen önemli bir ürolojik tablodur.

Akut üriner retansiyon, özellikle erkeklerde sık görülen ve çoğu zaman benign prostat hiperplazisine (BPH) bağlı gelişen, şiddetli suprapubik ağrı, dolgunluk ve belirgin rahatsızlık hissiyle seyreden bir ürolojik acildir.

Acil çalışanları için kritik noktalar:

• Hastalar genellikle “Hocam sabahtan beri hiç idrar yapamadım, karnım şişti” şikâyetiyle gelir.
• Tedavide gecikme; mesane dekompansasyonu, böbrek fonksiyon kaybı ve enfeksiyon gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
• Akut retansiyon çoğu zaman tedavi edilebilir ve geri döndürülebilir bir tablodur; doğru ve hızlı acil yaklaşım belirleyicidir.

ETİYOLOJİ

Acil açıdan bakıldığında akut üriner retansiyon nedenleri pratik olarak şöyle sınıflanabilir:

1. Obstrüktif Nedenler (En Sık)

Acilde: Ani başlayan tam işeme kesilmesi, belirgin suprapubik ağrı + alt batın distansiyonu varsa ilk akla gelen grup burasıdır.

• BPH (Benign Prostat Hiperplazisi): En sık nedendir.
• Üretra darlığı
• Prostat kanseri
• Mesane çıkım obstrüksiyonu: İntravezikal median lob büyümesi, mesane boynu kontraktürü.
• Mesane taşları, ürolitiyazis: Özellikle mesane çıkımına oturan taşlar.
• Fimozis, parafimozis
• Kabızlık: Rektum doluluğuna bağlı mesane boynu basısı (özellikle yaşlılarda).
• Üretral yabancı cisim, üretral travma

2. Enfeksiyöz / İnflamatuvar Nedenler

Acilde: Ateş, dizüri, perine/prostat hassasiyeti, lökositoz ve CRP yüksekliği eşlik edebilir.

• Akut prostatit: Prostat ödemine bağlı tıkanma.
• Üretrit, sistit: Üretral mukozal ödem.
• Genital herpes, Varisella-Zoster: Sakral sinir tutulumu ve nörojenik retansiyon.

3. Nörolojik Nedenler

Bu hastalarda üriner retansiyon, nörolojik acilin ilk bulgularından biri olabilir.

• İnme
• Spinal kord yaralanması
• Multipl skleroz (MS)
• Parkinson hastalığı
• Kauda ekuina sendromu
• Spinal şok, otonomik disrefleksi

Kırmızı Bayraklar:

• Yeni gelişen bacak güçsüzlüğü, semer tipi (saddle) anestezi, sfinkter tonus kaybı.
• Bel ağrısı + idrar / gaita inkontinansı veya retansiyon.

4. İlaçlara Bağlı Nedenler

Erkek üriner retansiyon olgularının yaklaşık %10’a kadarı ilaç kaynaklıdır. Özellikle yaşlı erkek + yeni başlanmış ilaç öyküsü + BPH zemini varsa mutlaka ilaç listesi taranmalıdır.

• Antikolinerjikler: TCA’lar, antipsikotikler, antiparkinson ilaçları, antihistaminikler.
• Alfa-adrenerjik agonistler: Dekonjestanlar (psödoefedrin vb.).
• Opioidler
• Diğerleri: Bazı antiaritmikler, kas gevşeticiler, NSAİİ (indometazin).

5. Diğer Nedenler

Bu hastalarda üretral kateterizasyon kararı öncesi travma/cerrahi öyküsü çok dikkatle sorgulanmalıdır.

• Pelvik/üretral travma
• Yakın zamanlı pelvik/ürolojik cerrahi
• Anestezi sonrası dönem (özellikle epidural/spinal anestezi sonrası)

EPİDEMİYOLOJİ

Akut üriner retansiyon en sık 60–80 yaş erkeklerde görülür.

• 5 yıllık sürede: 70 yaş üstü erkeklerin ≈ %10’u, 80’li yaşlardaki erkeklerin yaklaşık 1/3’ü en az bir akut retansiyon epizodu yaşar.
• En temel etiyolojik faktör: BPH (mekanik çıkış obstrüksiyonu).

BPH için başlıca risk faktörleri: İleri yaş, obezite, sedanter yaşam, Diabetes Mellitus, yüksek alkol tüketimi.

Nörojenik Retansiyon: Daha çok genç erkeklerde görülür. Rehabilitasyon hastalarında üriner retansiyon oranı ≈ %27 civarındadır ve bunların %20’si asemptomatiktir. Bu nedenle “karnım şiş ama çok da şikâyetim yok” diyen, KBY veya nörolojik hastalık öyküsü olan hastada mutlaka PMR (Post-Void Residual) ve böbrek fonksiyonları değerlendirilmelidir.

ACİL SERVİS YAKLAŞIMI

1. İlk Değerlendirme

• ABC stabil mi?
• Ağrı şiddeti, huzursuzluk, ajitasyon düzeyi.
• Vital Bulgular:
  • Taşikardi, hipertansiyon → Ağrı/stres
  • Ateş → Enfeksiyon
  • Hipotansiyon → Sepsis, vazovagal yanıt

Hızlı gözden geçirilecek “Kırmızı Bayraklar”:

• Yeni gelişen nörolojik defisit, bacak güçsüzlüğü, semer tipi anestezi.
• Şiddetli bel ağrısı + gaita inkontinansı → Kauda ekuina şüphesi.
• Şok, sepsis bulguları.
• Travmaya bağlı üretral yaralanma bulguları: Meatus çevresinde kan, yüksek yerleşimli prostat, pelvik kırık öyküsü. (Bu durumlarda rastgele Foley takmaya kalkmamak, acilen üroloji ile görüşmek gerekir).

2. Anamnez

• Ne zamandır idrar yapamıyor?
• Tamamen mi kesildi, yoksa zor/az mı geliyor?
• Daha önce BPH, prostat Ca, ürolojik cerrahi öyküsü var mı?
• İlaç listesi: Yeni başlanan antikolinerjik, antidepresan, antihistaminik, dekonjestan, opioid vb.
• Eşlik edenler: Ateş, bel ağrısı, yan ağrısı, dizüri, hematüri, nörolojik şikâyetler.

3. Fizik Muayene

• Abdomen: Alt batında distansiyon (glob vesicale), suprapubik hassasiyet, palpabl mesane.
• Genital Muayene: Fimozis, parafimozis, meatal stenoz, travma bulguları.
• Rektal Tuşe: Prostat büyüklüğü, hassasiyet (prostatit), fekal impaksiyon, sfinkter tonusu.
• Nörolojik Muayene: Kas gücü, duyu, refleksler, saddle anestezi.

TANI

Klinik değerlendirme önceliklidir.
Alt karın dolgunluğu, suprapubik hassasiyet ve idrar yapamama öyküsü olan, tipik klinik tabloya sahip ve distande mesanesi belirgin hastada mesane USG beklenmeden Foley kateter takılabilir.

Ultrasonografi (USG) ile Değerlendirme

USG, özellikle klinikte tereddüt varsa tanıda hızlı, güvenli ve noninvaziv bir yöntemdir:

Yatak başı mesane USG (POCUS) ile:

• Mesane doluluğu objektif olarak değerlendirilir.
• Mesane hacmi yaklaşık olarak hesaplanır.
• Post-miksiyonel rezidü (PMR) ölçümü yapılır.

USG ile akut üriner retansiyon lehine bulgular:

• Belirgin dilate mesane.
• Yuvarlak/oval, anekoik sıvı içeriği.
• Mesane duvarında gerilme.

USG’nin ek faydaları:

• Obez, bilinç değişikliği olan veya fizik muayenesi zor hastalarda tanıyı netleştirir.
• Foley kateter gerekliliğini destekler.
• Gerekirse üst üriner sistem (hidronefroz) açısından yönlendirici olabilir.

Kateterizasyon Sonrası

• İlk fırsatta, kateter takıldıktan sonra drene olan idrar hacmi mutlaka kaydedilmelidir.
• Bu hacim hem tanı hem de izlem (post-obstrüktif diürez riski) açısından kritiktir.

Laboratuvar Değerlendirmesi (gerektiğinde)

• Tam idrar tetkiki
• İdrar kültürü
• Böbrek fonksiyon testleri: Üre, kreatinin, elektrolitler

PMR / Drenaj Hacmi Yorumlama

• >400 mL: Akut üriner retansiyon ile uyumlu.
• >1000–1500 mL: Post-obstrüktif diürez ve mesane hasarı riski artar.
• >1500 mL + ABY / elektrolit bozukluğu: Yatış ve yakın izlem düşünülmelidir.

Özet Klinik İpucu:
USG, akut üriner retansiyon tanısında karar verdirici değildir ancak kararsızlık durumunda tanıyı hızlandıran ve güvenli kateterizasyon kararını destekleyen güçlü bir araçtır.

TEDAVİ

1. Standart Foley Kateterizasyon Yaklaşımı

Kateter seçimi

• Erişkin erkek için acilde en sık 16F veya 18F çift lümen Foley yeterlidir.
• Prostat hipertrofisi belirgin, hematurili veya pıhtı riski olan hastada 20–22F daha kalın kateter tercih edilebilir.
• Balon genellikle 5–10 mL (pratikte 10 mL) olacak şekilde tasarlanmıştır; önerilen hacimden fazla şişirilmemelidir.

Balon

• Balon şişirilirken steril su ya da serum fizyolojik kullanılır (hangi sıvının kullanılacağı kuruma göre değişebilir, ancak hacim mutlaka üretici önerisine uygun olmalıdır).
• Balon şişirildikten sonra kateter hafifçe geri çekilerek balonun mesane boynuna oturduğu hissedilir ve bu şekilde sabitlenir.

Genel uygulama prensipleri

• İşlem aseptik teknikle yapılır, üretral meatus çevresi temizlenir.
• Uygun lubrikan / lidokain jel ile üretra hazırlanır.
• Kateter üretradan mesaneye kadar ilerletilir, idrar akışı başladıktan sonra birkaç santim daha ilerletilerek balon şişirilir.
• Kateter cilde tespit edilir, idrar torbası yerçekimiyle drenaj sağlayacak düzeyde (mesane seviyesinin altında) olacak şekilde asılır.

“Kateter ASLA klemplenmez” ne demek?

Eski kaynaklarda, çok distande mesanesi olan hastada idrarın “yavaş yavaş, kademeli” boşaltılması, bu amaçla kateterin belli aralıklarla klemplenmesi önerilirdi. Gerekçeler:

• Ani boşalmaya bağlı hemorajik sistit / makroskopik hematuri
• Vagal uyarı, hipotansiyon, senkop gelişebileceği endişesi

Ancak güncel veriler:

• Çok dolu mesanelerde bile, kateter takıldıktan sonra serbest drenaja izin vermenin, kademeli boşaltmaya kıyasla daha kötü bir klinik sonuç doğurmadığını gösteriyor.
• Tam tersine, kateteri klemplemek:
  • Sistemde idrar stazına neden olur,
  • Bakteri kolonizasyonu ve enfeksiyon riskini artırır,
  • Artan intravezikal basınçla vezikoüreteral reflü riskini teorik olarak artırabilir,
  • Hemşirelik yükünü ve hata riskini yükseltir (klemp unutulması, geri basınç, taşma vb).

Bu yüzden akut üriner retansiyonda güncel yaklaşım:
Kateter takılır ve ilk andan itibaren idrar, sürekli ve serbest şekilde drenaj torbasına bırakılır. Klempleme yapılmaz.
Mesane ne kadar distande olursa olsun, kademeli boşaltma amacıyla klemp kullanmanın ek bir faydası gösterilememiştir.

Büyük hacim boşalması ve postobstrüktif diürez

Akut retansiyonla gelen hastalarda, Foley takıldıktan sonra ilk boşalan hacim çok yüksek olabilir (örneğin 1,5–3 litre). Bu durumda:

• Sorun mesanenin hızlı boşalması değil, çoğu zaman sonrasında gelişebilecek postobstrüktif diüreztir.
• Uzun süreli obstrüksiyon sonrası glomerüler filtrasyon artar, böbrekler osmotik diüretik gibi davranır ve:
  • Saatler içinde >200–300 mL/saat idrar çıkışı,
  • Hipovolemi, hipotansiyon,
  • Hiponatremi, hipokalemi gibi elektrolit bozuklukları gelişebilir.

Burada yapılması gereken:

• Kateteri kısmak / klemplemek değil,
• Vital bulgular + saatlik idrar takibi yapmak,
• Çıkardığı idrarın yaklaşık %50–75’i oranında IV/PO sıvı replasmanı planlamak,
• Gerekiyorsa elektrolitleri sık aralıklarla kontrol etmektir.

Yani riskli olan idrarın hızla torbaya dolması değil, hastanın volüm kaybının yerine konmamasıdır.

Enfeksiyon ve komplikasyon açısından neden klemplememeliyiz?

Foley, zaten invaziv ve enfeksiyon riski taşıyan bir girişim:

• Kateter ne kadar uzun süre kalırsa,
• Torbaya giden hattın içinde ne kadar staz olursa,
• O kadar hızlı bakteri kolonizasyonu ve biofilm oluşumu ortaya çıkar.

Klempleme:

• Sistemde basınç artışı ve idrar kaçaklarına neden olabilir.
• Kateter etrafından sızıntı, perikateter dermatit, hasta konforunda azalma yapar.
• Uzun süreli klemplemeler, mesane duvarına gereksiz mekanik stres ekleyebilir.

Bu yüzden modern enfeksiyon kontrol rehberleri:
“Sürekli kapalı drenaj sistemi + serbest akım” yaklaşımını vurgular; gereksiz kırılma/klemplemelerden kaçınılmasını ister.

Kısa süreli klemplemenin makul olabileceği durumlar

Akut retansiyonun boşaltılması için planlı kademeli boşaltma artık önerilmiyor, ama pratikte şu çok kısa anlarda klemp kullanılabiliyor:

• İdrar torbası değişimi sırasında akımı geçici olarak durdurmak,
• İleri hematuri yönetiminde üç lümen kateterle irrigasyon ayarını kontrol ederken çok kısa süreli kısma (yine “süreklilik” esastır),
• Yatak başında torba taşınırken kısa süreli durdurma ihtiyacı.

Bunların hepsi dakikalarla sınırlı, teknik nedenlerle; asla “mesane yavaş boşalsın” mantığıyla yapılan klempleme değil.

🚫 Kesin Kontrendikasyonlar

Dikkat: Üretral kateter KONTRAENDİKE ise (Yakın dönem radikal prostatektomi, üretra rekonstrüksiyonu, ciddi üretra travması şüphesi): Suprapubik kateter veya üroloji konsültasyonu tercih edilir.

Üretral kateterizasyon, özellikle üretra yaralanması şüphesinde yapılmamalıdır. Aşağıdaki durumlarda üretral kateter kesin veya göreceli olarak kontrendikedir:

• Üretral yaralanma şüphesi
  • Meatusdan kan gelmesi
  • Perine, skrotum veya peniste hematom / ekimoz
  • Pelvik travma öyküsü
  • Yüksek prostat (rektal muayenede)
  • “High-riding prostate” bulgusu
  • İdrar yapamama + travma öyküsü
• Üretranın tam rüptürü (bilinen)

⚠️ Göreceli Kontrendikasyonlar / Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar

• Üretra darlığı (striktür) öyküsü
• Daha önce üretral cerrahi (hipospadias onarımı, prostat cerrahisi vb.)
• Yanlış kateterizasyon öyküsü veya zor kateterizasyon
• Ciddi prostat hipertrofisi (zorlayıcı girişimden kaçınılmalı)
• Üretral enfeksiyon veya belirgin üretrit
• Şiddetli ajitasyon / kooperasyon bozukluğu (travma riski)

✅ Alternatif Yaklaşım

Üretral kateterizasyonun kontrendike olduğu veya güvenli olmadığı durumlarda:

• Suprapubik kateterizasyon (USG eşliğinde tercih edilir)
• Üroloji konsültasyonu

Klinik İpucu:
Travma hastasında “kateteri dene–olmazsa bakarız” yaklaşımı yanlıştır.
Meatusta kan görülmesi durumunda önce retrograd üretrogram, ardından uygun drenaj yöntemi planlanmalıdır.

2. Alfa-Bloker Başlanması

• BPH düşünülen, özellikle >60 yaş erkek hastalarda kontrendikasyon yoksa Tamsulosin 0,4 mg (veya eşdeğeri) başlanabilir.
• Alfa-blokerler 72 saat içinde tam etkinliğe ulaşır. Bu nedenle Foley takıldıktan hemen sonra başlanıp 48–72. saatte işeme denemesi (voiding trial) planlamak rasyoneldir.

3. Ne Zaman Yatış?

• İlk drenaj >1500 mL ise (Post-obstrüktif diürez riski).
• Akut böbrek yetmezliği / kreatinin yüksekliği.
• Elektrolit bozukluğu (özellikle hipo/hipernatremi, hiperkalemi).
• Sepsis, ürosepsis.
• Bilateral hidronefroz şüphesi.
• Nörolojik defisit (kauda ekuina, spinal kord hasarı).
• Maligniteye bağlı obstrüksiyon.

Bu hastalar gözlem + sıvı takibi + post-obstrüktif diürez izlemine alınmalıdır.

4. Taburculuk ve İzlem

Ayaktan takip edilebilecek hasta profili: Hemodinamik stabil, ilk drenaj <1500 mL, böbrek fonksiyonları normal, nörolojik defisit ve sepsis yok.

Bu hastalarda:

• Foley kateter ile taburcu edilir.
• Kateter bakımı ve torba kullanımı anlatılır.
• En geç 72 saat içinde üroloji kontrolü + voiding trial planlanır.
• Profilaktik antibiyotik VERİLMEZ, sadece enfeksiyon kanıtı varsa tedavi edilir.

ÖZET VE İNCİLER

• ✅ Ağrılı, distande alt batın + idrar yapamama = Önce mesaneyi boşalt (kontrendikasyon yoksa Foley).
• ✅ Kateteri ASLA klempleme, tam serbest drenaja izin ver, sonra çıkan miktarı mutlaka not al.
• ✅ >400 mL retansiyon ile uyumludur; >1500 mL boşaltılırsa yatış ve post-obstrüktif diürez açısından yakın izlem düşün.
• ✅ Her zaman ilaç öyküsünü (antikolinerjik, antidepresan, antihistaminik, dekonjestan, opioid) sorgula.
• ✅ Bel ağrısı + nörolojik defisit + retansiyon tablosunda kauda ekuina / spinal kord acili olabileceğini unutma.
• ✅ BPH’li hastada daha büyük kateter değil, doğru teknik önemlidir; standart 16F çoğu zaman yeterlidir. Zorlanılırsa Coude uçlu kateter denenebilir.
• ✅ Mümkünse BPH zemininde alfa-blokeri acilde başla, 2–3 gün sonra poliklinikte işeme denemesi için zemin hazırla.

KAYNAKLAR

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538499/

İLGİLİ YAZI

https://www.acilcalisanlari.com/urolojik-aciller.html