Fournier Gangreni

0
5236

Fournier gangreni (FG) genital bölge, perine bölgesi ve anal bölge çevresini tutan ve bazen hayatı ciddi derecede tehdit eden cilt ve cilt altı dokuları saran hızlı ilerleyen nektotizan fasiit ile karakterize gangrenöz bir hastalıktır. Seyrek görülmesine rağmen antibiyotik tedavisinin yanı sıra acil cerrahi debridman gerektiren acil bir genel cerrahi ve üroloji kliniğini ilgilendirilen hastalıktır.

blank

Hastalık adını Fransız dermatoloji uzmanı Dr. Alfred Fournier’den almıştır. Bu hastalık ilk olarak 1883 yılında beş hastasında dış genital organların, perineal ve perianal bölgenin nekrotizan fasiiti olarak tanımlanmıştır. Günümüzde her yaşta görülse de sıkılığı 50 yaş üstünde artmaktadır. Erkeklerde bayanlara göre 10 kat daha fazla görülür. Bu durum kadın perinesinin vaginal yolla daha kolay drenajı sağlanarak hastalığın gelişiminin engellenebileceği ileri sürülmüştür.

blank

  • Diyabet (%20-70)
  • Kronik alkolizm (%25-50)
  • İmmünosupresyon (HIV, Kemoterapi alan hastalar)
  • Lupus
  • Karaciğer hastalığı
  • Crohn hastalığı
  • Uzun süre steroid kullananlar
  • Beslenme bozukluğu olanlar
  • İleri yaş
  • Ciddi obezitesi
  • Düşük sosyoekonomik durum

blank

Hastalığın en sık nedenleri anorektal infeksiyonlar, genitoüriner infeksiyonlar (idrar yolları enfeksiyonu) veya travma, yada perineal ve genital derideki lokal yaralanmalardır. Perianal infeksiyon (apse) en çok görülen faktör olup, ya primer infeksiyona bağlı yada perianal cerrahiye sekonder gelişir. Patogenez ; anorektal , perineal veya genitoüriner bölgelerin süpüratif bakteriyel infeksiyonunun küçük subkutanöz damarların trombozisine yol açarak, üzerindeki deride gangrenin gelişimiyle sonuçlanan sinerjistik nekrotizan fasitisi şeklinde kısaca özetlenebilir. Aslında bu bölgelerde var olan düşük virülansa sahip bakteriler, lokal travma yada infeksiyon gibi patalojik durumlarda ve sıklıkla yandaş sistemik bir hastalık ile sinerjistik etkileri tetiklenerek, yüksek virülan etkiye sahip polimikrobial infeksiyonun hızlı ve ileri düzeyde yayılan doku harabiyetine yol açarak hastalığı meydana getirirler.

blank

Bu hastalık süreci genellikle fasyanın polimikrobiyal aerobik ve anaerobik sinerjistik enfeksiyonundan kaynaklanır.  Etiyolojik açıdan en sık kolorektal (%30-50) orjinli olup, bunu ürolojik sistem (%20-40) ve deri (%20) izler. Hastalığın en sık nedenleri anorektal infeksiyonlar, genitoüriner infeksiyonlar veya travma, yada perineal ve genital derideki lokal yaralanmalardır. Genellikle idrar yolu enfeksiyonları ve perianal apseler gibi perinenin diğer enfeksiyöz süreçleri de enfeksiyon için bir odak sağlar. Benzer şekilde genital ve perineal bölgenin cerrahi müdahaleleri Fournier kangren gelişiminde gerekli olan ilk hasarı sağlayabilir.

Nekrotizan fasiite en sık üreyen bakteriler;

  • Grup A Streptococci
  • Staphylococcus aureus
  • E. Coli
  • Pseudomonas aeruginosa

blankPerianal infeksiyon en çok görülen faktör (%19-50) olup, ya primer infeksiyona bağlı yada perianal cerrahiye sekonder gelişir. Ancak ürolojik orjine göre prognozu kötüdür. Fournier gangreni primer etkenden bağımsız olarak, bazı sistemik yandaş hastalıklarla sıklıkla birlikte görülür.

blank

Fizik muayenede hastalığın herhangi bir deri bulgusu olmayabileceğinden, hasta bulgularıyla orantısız ağrı çekebilir. Fizik muayenede hastanın başvuru saatine bağlı olarak

  • Perianal veya perineal ağrı
  • Ciltte renk değişikliği (eritem, hiperemi, bronzlaşma, siyanoz, nekroz, siyahlaşma, pis kokulu akıntı)
  • Ciltte şişlik, krepitasyon,
  • Ciltte kokuşmuş koku bulguları: Tiksindirici fekaloid koku karakteristik bulgudur.

blank

görülebilir. Diğer spesifik olmayan fizik muayene bulguları arasında atei,  titreme, taşikardi, takipne ve halsizlik bulunur. Klinik oldukça değişkendir. Nekrotizan fasiitin diğer formlarına benzer şekilde, bu hastalık, enfeksiyonun fasyal düzlemler ve bitişik yumuşak doku boyunca yayılmasını içerir; bu nedenle, cilt belirtileri olmadığı dönemde hastalık genellikle fark edilmez. Silik erken dönemin lokal deri bulgularından, aşikar deri bulgularına hatta sistemik bulgusu olan sepsise kadar oldukça geniş bir spektrumda görülür. Orjini ne olursa olsun, hastalığı başlangıcı bölgedeki bir travma veya bir infeksiyon öyküsü mevcuttur.

blank

Enflamasyonun ve enfeksiyonun yayılması beraber kan damarlarının trombozuna yol açar, bu da komşu yumuşak doku ve fasyanın iskemisine ve nekrozuna yol açar. Ve böylece enfeksiyöz ve inflamatuar süreç dartos fasyası, Colles fasyası ve Scarpa fasyası boyunca yayılır ve bu da karın duvarının tutulmasına izin verir. Başlangıçtaki fasyal ve subkutan tutulum nedeniyle, klinisyenler bu hastalığı gözden kaçırabilir, çünkü üstteki yumuşak doku genellikle önemsiz görünebilir. Bu nedenle, potansiyel olarak ölümcül olan bu hastalığın erken teşhisi çok önemlidir, çünkü genellikle başka türlü iyi huylu bir süreç olarak yanlış teşhis edilebilir.

blank

Hastalığın prognozu çok faktörlüdür. Cerrahi tedaviye başlama zamanı  prognozo önemli ölçüde belirler. Kliniğin iyi olduğu erken başvuran hastalar genellikle daha iyi sonuçlara sahiptir. Diyabetik hastalarda HgA1c’si 7’den büyük olan hastaların prognozunun kötü olduğu bulunmuştur.

blank

  • Selülit
  • Perianal/periüretral apse
  • Testis torsiyonu
  • Epididimit, ,
  • Kangrenli balanit
  • Kangrenli vulvit
  • İnguinal lenfogranülomatozis
  • Sifiliz
  • Şankr
  • Herpes simpleks
  • Vaskülit
  • Toksik epidermal şok sendromu
  • Nekroliz ve Stevens-Johnson sendromu

blankFournier kangreni tanısı genellikle öykü, fizik muayene ve görüntüleme kombinasyonuna dayanır. Hastalar sıklıkla erkek cinsiyet olup perineal veya genital bölgede ağrı ile başvururlar. Hastalar genellikle   ve hasta yakınları sıklıkla tıbbi geçmişinde Fournier kangreni için bilinen risk faktörleri olan diyabetes mellitus, hipertansiyon, malignite ve/veya alkol kötüye kullanımı bildirebilir. Hastalar ayrıca yakın zamanda geçirilmiş ameliyatların yanı sıra bağışıklığı baskılanmış olduğunu veya yakın zamanda bölgede travma geçirdiğini de bildirebilir. Geldikleri zamana bağlı olarak, perine ve cinsel organlarda kızarıklık ve şişlik de bildirebilirler. Hastalar sıklıkla ateş, titreme, bulantı, kusma, idrar retansiyonu ve halsizlik gibi sistemik semptomlar bildirirler.

blank

Fournier kangrenini şiddetli selülitten ayırt etmek için söz konusu alanın biyopsisi alınabilir. Fournier kangreninin histopatolojisi epidermiste ülserasyon, nötrofilik eksüda, tromboze damarlar ve nekroz gösterecektir. Fasyal nekroz hızı saate 2-3 cm kadar yüksek olabildiğinden, tanıyı erkenden koymak çok önemlidir.

blank

  • Tam kan sayımını (CBC)
  • Geniş Biyokimya
  • Crp
  • Kan gazı
  • Kan Kültürleri
  • Doku Kültürü

blank

  • USG : Enfeksiyon alanındaki yumuşak dokudaki herhangi bir deri altı havayı görselleştirmeye yardımcı olur. Etkilenen yumuşak dokunun ödem ve kalınlığını değerlendirmek için ultrason da kullanılabilir.

blank

  • X-Ray:  Bölgenin röntgen görüntülemesi, etkilenen bölgedeki herhangi bir deri altı havayı benzer şekilde gösterebilir.

blank

  • BT: En spesifik görüntüleme şeklidir. Fasyal kalınlaşma, deri altı hava ve apse gibi sıvı koleksiyonları gösterir.

blank

blank

Hastalar genellikle septik olacağından hastalık süreci hem cerrahi müdahaleler hem de tıbbi resüsitasyon ile yönetilir. İlgili bölgeye ve yaranın durumuna göre hasta acil konsülte edilir.

  • Enfeksiyon Hastalıkları
  • Genel Cerrahi
  • Üroloji
  • Plastik Cerrahi

blank

Acil serviste kültür alım sonrası ampirik geniş spektrumlu gram-pozitif, gram-negatif ve aerobik organizmaları kapsayan üçlü tedaviyi başlanır. Penisilin ve metronidazole ek olarak üçüncü kuşak sefalosporin veya aminoglikozit kombinasyonu, klasik olarak üçlü tedavi antibiyotik kapsamı olarak kullanılır. İlgili branşlarla konsülte edildikten sonra hastaya karbapenemlerin veya piperasilin-tazobaktamın kullanımını içeren antibiyotikler başlanır. Antibiyotik tedavisine ek olarak, hastalar hipotansiyon ile başvurabileceğinden sıvı resüsitasyonu büyük önem taşımaktadır. Hipotansiyon sıvı tedavise rağmen yanıt vermiyorsa Vazopresörler başlanır. Ayrıca hastalarda elektrolit anormallikleri ve kan şekeri anormalliklerinin düzeltilmesi gerekir.

blankHastaya erken cerrahi müdahale yapmak prognoz açısından çok önemlidir. Cerrahi debridman ve granülasyon dokusu oluşumunun ardından, hastaların etkilenen bölgede rekonstrüktif cerrahi geçirmeleri gerekecektir.

blankTopikal terapi ve hiperbarik oksijen kullanımı Fournier kangren tedavisi için yararlı olan diğer iki tedavi yöntemidir; ancak medikal ve cerrahi tedavi önceliklidir.blank

  • https://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_25919/turkishjcrd-22-45-En.pdf
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549821/
  • https://radiopaedia.org/cases/fournier-gangrene-11
  • https://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_32832/GMJ-47-34-En.pdf

blank

Testis Torsiyonu

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz