Göğüs Ağrısının Değerlendirilmesi ve Tanısı Kılavuzu 2021 AHA/ACC

Bölüm 1: 2021 Göğüs Ağrısı Kılavuzuna Giriş ve Temel Paradigmalar

1.1. Göğüs Ağrısı Değerlendirmesinin Önemi ve Kılavuzun Amacı

Göğüs ağrısı, dünya genelinde acil servislere yapılan başvuruların en sık nedenlerinden birini oluşturmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde koroner arter hastalığı (KAH) en önde gelen ölüm nedeni olmaya devam etmekte ve her yıl 365.000’den fazla ölüme yol açmaktadır. Bu semptomun yaygınlığı ve potansiyel olarak hayatı tehdit eden nedenleri, klinisyenler için ciddi bir tanısal zorluk teşkil etmektedir. Bu bağlamda, “2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Göğüs Ağrısının Değerlendirilmesi ve Tanısı Kılavuzu”, göğüs ağrısı ile başvuran yetişkin hastaların değerlendirilmesi ve tanısına yönelik güncel, kanıta dayalı öneriler ve algoritmalar sunmak amacıyla hazırlanmıştır. Amerikan Kardiyoloji Koleji (ACC) ve Amerikan Kalp Derneği (AHA) liderliğinde, Amerikan Ekokardiyografi Derneği (ASE), Amerikan Göğüs Hekimleri Koleji (CHEST), Acil Tıp Akademisi Derneği (SAEM), Kardiyovasküler Bilgisayarlı Tomografi Derneği (SCCT) ve Kardiyovasküler Manyetik Rezonans Derneği (SCMR) gibi yedi önde gelen tıp kuruluşunun ortak çabasıyla oluşturulmuş olması, kılavuzun multidisipliner yapısını ve klinik pratikteki geniş geçerliliğini vurgulamaktadır. Kılavuzun temel hedefi, klinisyenleri en güncel kanıtlar ışığında yönlendirerek, maliyet-etkinlik, klinik açıdan dikkat edilmesi gerekenler dikkate alan, yapılandırılmış bir risk sınıflandırması ve tanısal iş akışı sunmaktır.

1.2. Temel Felsefe Değişiklikleri: “Atipik” Teriminin Terk Edilmesi ve Yeni Sınıflandırma

Bu kılavuzun getirdiği en temel ve dönüştürücü değişikliklerden biri, “atipik göğüs ağrısı” teriminin kullanımının kesin bir dille terk edilmesidir. Uzun yıllardır klinik pratikte yerleşmiş olan bu terimin, altta yatan nedeni aydınlatmada yetersiz kaldığı ve daha da önemlisi, potansiyel olarak ciddi bir kardiyak patolojiyi “benign” veya önemsiz olarak etiketleme riski taşıdığı kabul edilmektedir. Bu etiketleme, özellikle klasik anjina semptomları göstermeyen kadınlar, yaşlılar veya diyabet hastaları gibi popülasyonlarda, iskemik kalp hastalığının gözden kaçırılmasına yol açan bilişsel bir kısayol işlevi görebilmekteydi. “Atipik” tanımı, ileri tetkik sürecini erken sonlandırma ve hastayı yetersiz bir değerlendirme ile taburcu etme riskini barındırıyordu.   

Bu tanısal tuzağı ortadan kaldırmak amacıyla kılavuz, semptomların miyokardiyal iskemi ile ilişkili olma olasılığına dayanan daha analitik ve spesifik bir sınıflandırma önermektedir. Buna göre göğüs ağrısı artık “kardiyak”, “olasılıkla kardiyak” veya “non-kardiyak” olarak tanımlanmalıdır. Bu terminoloji değişikliği, basit bir semantik düzenlemenin çok ötesinde, tanısal süreci temelden değiştiren bir zihniyet dönüşümünü temsil etmektedir. “Olasılıkla kardiyak” gibi bir terim, bir kesinlik ifadesi değil, test edilmesi gereken bir klinik hipotez ortaya koyar. Bu dil, klinisyeni bu hipotezi kanıta dayalı araçlarla (EKG, kardiyak troponinler, risk skorlamaları) sistematik olarak test etmeye zorlar. Böylece tanısal süreç, klinisyenin öznel “izleniminden”, kılavuzun temel felsefesi olan yapılandırılmış ve objektif bir risk değerlendirmesi sürecine evrilmektedir. Bu yaklaşım, özellikle acil servis gibi zaman kısıtlı ve yüksek baskı altındaki ortamlarda tanısal hataları minimize etmeyi hedeflemektedir.  

1.3. Hasta Odaklı Bakım: Paylaşılan Karar Verme Sürecinin (Shared Decision-Making) Rolü

Kılavuz, modern tıp pratiğinin temel taşlarından biri olan hasta merkezli bakımı güçlü bir şekilde vurgulamaktadır. Özellikle klinik olarak stabil olan hastalarda, tanı ve tedavi sürecine hastanın aktif katılımını sağlayan “paylaşılan karar verme” (Shared Decision-Making) süreci standart bir yaklaşım olarak önerilmektedir. Bu süreç, klinisyenin hastaya potansiyel advers olay riskleri, tanısal testlere bağlı radyasyon maruziyeti, maliyetler ve alternatif tanı/tedavi seçenekleri hakkında açık, anlaşılır ve şeffaf bilgi sunmasını gerektirir. Yapılan çalışmalar, bu yaklaşımın hasta bilgisini, tedavi sürecine katılımını ve genel memnuniyetini artırdığını göstermiştir. Özellikle orta risk grubunda yer alan hastalarda, hastaneye yatış, gözlem veya ayaktan takip gibi kritik kararların, hastanın kişisel tercihleri, değerleri ve endişeleri göz önünde bulundurularak ortaklaşa alınması teşvik edilmektedir. Bu yaklaşım, gereksiz testlerin azaltılmasına da katkıda bulunabilir. 

1.4. Yapılandırılmış Klinik Karar Yollarının (Clinical Decision Pathways – CDP) Entegrasyonu

Tanısal süreçte standardizasyonu artırmak ve kanıta dayalı en iyi uygulamaları yaygınlaştırmak amacıyla kılavuz, hem acil servis hem de ayaktan tedavi ortamlarında yapılandırılmış Klinik Karar Yollarının (CDP) rutin olarak kullanılmasını önermektedir. Bu yollar, klinisyenlere adım adım bir rehber sunarak risk değerlendirmesini sistematik hale getirir. Genellikle yüksek duyarlılıklı kardiyak troponin ölçümlerini ve valide edilmiş risk skorlarını içeren bu protokoller, miyokard hasarının veya diğer hayatı tehdit eden durumların hızlı bir şekilde saptanmasına veya güvenle dışlanmasına olanak tanır. CDP’lerin kullanımı, değerlendirme sürecindeki değişkenliği azaltır, kaynak kullanımını optimize eder ve hasta güvenliğini artırır. 

Bölüm 2: Göğüs Ağrılı Hastanın Başlangıç Değerlendirmesi

2.1. Anamnezin Kilit Rolü: Semptom Karakteristiklerinin Detaylı Analizi

Göğüs ağrılı bir hastanın değerlendirilmesi, her zaman olduğu gibi, dikkatli ve ayrıntılı bir anamnez ile başlar. Bu, tanısal sürecin temel taşıdır ve göğüs ağrısının karakteri, başlangıcı, süresi, yeri, yayılımı, tetikleyici ve hafifletici faktörleri, ilişkili semptomları ve hastanın kardiyovasküler risk profilini içermelidir. Kılavuz, “göğüs ağrısı” teriminin dar kapsamının ötesine geçerek,  anjinal eşdeğerler olarak kabul edilmesi gereken geniş bir semptom yelpazesine dikkat çeker. Bunlar arasında göğüs, omuzlar, kollar, boyun, sırt, üst karın veya çenede hissedilen ağrı, basınç, sıkışma, ağırlık veya rahatsızlık hissi bulunur. Ayrıca, özellikle yaşlılarda ve kadınlarda, nefes darlığı ve yorgunluk gibi semptomlar da iskeminin tek belirtisi olabilir.   

Semptomların iskemik kökenli olma olasılığını değerlendirirken belirli özellikler yol göstericidir. Örneğin, fiziksel efor veya emosyonel stresle tetiklenen, birkaç dakika içinde kademeli olarak artan ve dinlenmekle geçen retrosternal basınç hissi, anjina için oldukça tipiktir. Buna karşılık, keskin, batıcı, inspirasyonla veya pozisyonla değişen (örneğin, yattığında artan), çok kısıtlı bir alana lokalize olan veya sadece birkaç saniye süren ağrılar, miyokardiyal iskemiden uzaklaştırır ve daha çok perikardit veya kas-iskelet sistemi gibi nedenleri düşündürür. Ani başlangıçlı, “yırtar tarzda” ve sırta yayılan, hastanın “hayatımın en kötü ağrısı” olarak tanımladığı şiddetli ağrı, akut aort sendromu için kırmızı bayrak niteliğindedir. Nitrogliserin ile rahatlamanın miyokardiyal iskemi için spesifik bir bulgu olmadığı ve tanısal bir kriter olarak kullanılmaması gerektiği de vurgulanmalıdır.

Tablo 1: Göğüs Ağrısı Semptomlarının Ayırıcı Tanıdaki Yeri

Semptom Özelliği	İskemik Nedenleri (AKS) Düşündüren Bulgular	İskemik Olmayan Nedenleri Düşündüren Bulgular
Karakter	Basınç, sıkışma, ağırlık, daralma, yanma hissi	Keskin, batıcı, bıçak saplanır tarzda
Başlangıç	Kademeli olarak artan (birkaç dakika içinde)	Ani, şimşek çakar gibi (örn. aort diseksiyonu)
Süre	Genellikle 2-20 dakika	Birkaç saniye süren veya saatlerce/günlerce sabit kalan
Lokalizasyon	Retrosternal, yaygın, kötü lokalize	Tek bir parmakla gösterilebilen, çok kısıtlı alan
Yayılım	Sol kol, her iki kol, boyun, çene, omuzlar, sırt	Göbek veya kalçanın altına yayılan ağrı
Tetikleyici Faktörler	Fiziksel efor, emosyonel stres, soğuk hava	Derin nefes alma, öksürme, belirli vücut hareketleri
Hafifletici Faktörler	Dinlenme, nitrogliserin (spesifik değil)	Pozisyon değişikliği, antiasitler, analjezikler
İlişkili Semptomlar	Nefes darlığı, terleme, bulantı, kusma, sersemlik, senkop	Ateş, öksürük, hemoptizi (PE, pnömoni), disfaji (GİS)

2.2. Fizik Muayenede Odaklanılması Gereken Bulgular

Anamnezi takiben, akut koroner sendrom (AKS) veya göğüs ağrısının diğer potansiyel olarak ciddi nedenlerini (örn. aort diseksiyonu, pulmoner emboli, tansiyon pnömotoraks) düşündürebilecek bulguları saptamak amacıyla odaklanmış bir kardiyovasküler muayene yapılmalıdır. Bu muayene şunları içermelidir:  

• Vital Bulgular: Hipotansiyon veya hipertansiyon, taşikardi veya bradikardi, takipne ve hipoksemi (SpO2​<%90). Özellikle her iki koldan ölçülen kan basıncı arasında anlamlı bir fark olması ($>20\text{ mmHg}$) aort diseksiyonu için önemli bir ipucudur.
• Kardiyak Oskültasyon: Yeni gelişen bir mitral yetmezlik üfürümü (papiller kas rüptürünü düşündürür), S3​ veya S4​ gallop ritmi, perikardiyal frotman sesi.
• Akciğer Oskültasyonu: Kalp yetmezliğini düşündüren rallar veya pulmoner emboli/pnömotoraksı düşündüren tek taraflı solunum seslerinde azalma.
• Periferik Dolaşım: Periferik nabızların asimetrik olması veya nabız defisiti aort diseksiyonunu akla getirmelidir. Bacaklarda tek taraflı şişlik ve hassasiyet ise derin ven trombozu ve potansiyel pulmoner emboli için bir risk faktörüdür.

2.3. Elektrokardiyogram (EKG): İlk 10 Dakikanın Önemi ve Yorumlama İncelikleri

12 derivasyonlu elektrokardiyogram (EKG), göğüs ağrısı değerlendirmesinin vazgeçilmez bir parçasıdır. Kılavuz, hastanın tıbbi merkeze başvurusunu takiben ilk 10 dakika içinde bir EKG çekilmesini ve deneyimli bir hekim tarafından derhal yorumlanmasını güçlü bir şekilde önermektedir. EKG’nin temel amacı, acil reperfüzyon tedavisi gerektiren ST-segment yükselmeli miyokard infarktüsünü (STEMI) hızla tanımaktır.  

• Yüksek Riskli Bulgular: EKG’de saptanan ST-segment yükselmesi, yeni gelişen sol dal bloğu, resiprok değişikliklerle birlikte ST-segment depresyonu veya dinamik ST-T dalga değişiklikleri, hastanın STEMI veya yüksek riskli ST-yükselmesiz AKS (NSTE-AKS) kılavuzlarına göre yönetilmesini gerektirir.  
• Normal EKG’nin Aldatıcılığı: Kılavuzun en önemli uyarılarından biri, başlangıçta çekilen normal bir EKG’nin AKS tanısını dışlamadığıdır. Özellikle sol sirkumfleks arter veya sağ koroner arterin proksimal tıkanıklıkları gibi bazı durumlar, standart 12 derivasyonlu EKG’de “elektriksel olarak sessiz” kalabilir. Bu nedenle, klinik şüphenin yüksek olduğu ve semptomları devam eden hastalarda seri EKG’ler (15-30 dakika aralıklarla) çekilmesi kritik öneme sahiptir. Ayrıca, posterior MI şüphesinde posterior derivasyonların ( V7​−V9​) ve sağ ventrikül MI şüphesinde sağ derivasyonların (V4​R) eklenmesi tanısal doğruluğu artırır. Hastanın eski EKG’leri ile karşılaştırma yapmak, yeni gelişen değişiklikleri saptamada paha biçilmezdir. 

2.4. Biyobelirteçlerin Kullanımı: Yüksek Duyarlılıklı Kardiyak Troponinin (hs-cTn) Standart Olarak Belirlenmesi

Kardiyak biyobelirteçler, özellikle kardiyak troponinler (cTn), akut miyokard hasarının tanısında devrim yaratmıştır. Kılavuz, miyokard hasarının saptanması veya dışlanması için tercih edilen biyobelirtecin, miyokard dokusuna olan yüksek duyarlılığı ve özgüllüğü nedeniyle cTn I veya cTn T olduğunu belirtmektedir. 

Bu alandaki en önemli güncellemelerden biri, kılavuzun artık standart olarak yüksek duyarlılıklı kardiyak troponin (hs-cTn) testlerinin kullanılmasını önermesidir. Geleneksel cTn testlerine göre hs-cTn’nin avantajları şunlardır:  

• Daha Hızlı Tanı: Miyokard hasarını çok daha erken ve daha düşük konsantrasyonlarda saptayabilirler. Bu, 0-1 saat veya 0-2 saat gibi “hızlı tanısal algoritmaların” (rapid diagnostic pathways) kullanımına olanak tanır ve acil servislerdeki değerlendirme süresini önemli ölçüde kısaltır.
• Daha Yüksek Tanısal Doğruluk: Özellikle negatif prediktif değeri çok yüksektir, bu da düşük hs-cTn seviyeleri olan hastalarda miyokard infarktüsünün güvenle dışlanmasını sağlar.

Ancak, cTn’nin yorumlanmasında dikkatli olunmalıdır. Kılavuz, cTn’nin organa özgü (kalp kası) olduğu, ancak hastalığa özgü olmadığı konusunda önemli bir uyarıda bulunur. Yüksek cTn seviyeleri sadece AKS’de değil; miyokardit, perikardit, pulmoner emboli, aort diseksiyonu, sepsis, böbrek yetmezliği, ağır egzersiz gibi çok sayıda iskemik ve non-iskemik kardiyak ve non-kardiyak durumda da görülebilir. Bu nedenle, yükselmiş bir cTn değeri tek başına MI tanısı koydurmaz. Tanı, mutlaka hastanın klinik tablosu (anamnez, fizik muayene) ve EKG bulguları ile birlikte, seri ölçümlerdeki dinamik değişiklikler (anlamlı bir yükseliş ve/veya düşüş) göz önünde bulundurularak konulmalıdır.  

Bölüm 3: Risk Sınıflandırması: Tanısal Yaklaşımın Temeli

2021 Göğüs Ağrısı Kılavuzu’nun bel kemiğini, hastaların kanıta dayalı ve yapılandırılmış protokoller kullanılarak sistematik bir şekilde risk gruplarına ayrılması oluşturmaktadır. Bu risk sınıflandırması, sonraki tüm tanısal testlerin ve yönetim stratejilerinin temelini oluşturur. Bu yaklaşım, “herkese aynı test” modelinden uzaklaşarak, kaynakların en verimli şekilde kullanılmasını ve her hastanın kendi risk profiline uygun, kişiselleştirilmiş bir bakım almasını hedefler.  

Bu sistematik yaklaşım, sadece klinik bir algoritma olmanın ötesinde, aynı zamanda bir sağlık sistemi kaynak yönetimi aracıdır. Acil servisler, göğüs ağrısı nedeniyle yapılan gereksiz hastaneye yatışlar ve testlerle büyük bir mali ve operasyonel yük altındadır. Kılavuzun risk tabanlı modeli, bu israfı önlemeyi amaçlar. Düşük riskli hastaları güvenle ve hızla taburcu ederek yatak kapasitesini ve personel zamanını daha acil vakalar için serbest bırakır. Yüksek riskli hastaları ise gecikmeksizin invaziv anjiyografiye yönlendirerek, prognozu doğrudan etkileyen “kapı-balon” gibi kritik zaman hedeflerine ulaşılmasını kolaylaştırır. En büyük etki ise, tanısal belirsizliğin en yüksek olduğu orta riskli grupta görülür. Bu grupta, Koroner BT Anjiyografi ve stres testleri gibi değerli ancak maliyetli araçların kullanımı, en fazla tanısal fayda sağlayacak popülasyonla sınırlandırılarak, testlerin “değeri” maksimize edilir. Bu, modern tıbbın “değer bazlı bakım” (value-based care) konseptinin göğüs ağrısı yönetimine doğrudan ve etkili bir uygulamasıdır.

3.2. Düşük Riskli Hastaların Tanımlanması ve Yönetimi

Kılavuz, düşük riskli hastaların doğru bir şekilde tanımlanmasının, gereksiz test ve hastaneye yatışları önlemedeki kilit rolünü vurgular.

• Akut Göğüs Ağrısı: Valide edilmiş bir risk skorlama aracı ve seri hs-cTn ölçümleri kullanılarak çok düşük riskli olarak tanımlanan (örneğin, 30 günlük ölüm veya majör advers kardiyak olay (MACE) riski $<\%1$ olan) hastalarda, ek acil kardiyak test yapılmasına gerek olmayabilir. Bu hastalar, uygun poliklinik takibi planlanarak acil servisten güvenle taburcu edilebilir. 
• Stabil Göğüs Ağrısı: Bilinen KAH öyküsü olmayan ve semptomları, yaşı ve cinsiyeti göz önüne alındığında obstrüktif KAH ön test olasılığı düşük olan hastalarda da ileri tanısal testler ertelenebilir. Bu yaklaşım, hastaları gereksiz radyasyon ve invaziv prosedür risklerinden korur.  

3.3. Orta Riskli Hastalarda İleri Tetkik İhtiyacının Belirlenmesi

Tanısal testlerden en çok fayda görecek hasta grubu, orta riskli hastalardır. Bu grup, yüksek risk özellikleri (örn. EKG’de dinamik değişiklikler, belirgin troponin yüksekliği) taşımayan ancak düşük risk kriterlerini de tam olarak karşılamayan, geniş ve heterojen bir hasta popülasyonunu içerir. Tanısal yaklaşım bu grupta en karmaşık ve nüanslıdır ve genellikle non-invaziv anatomik veya fonksiyonel testleri içerir. Bu gruptaki hastalar için “paylaşılan karar verme” süreci özellikle önemlidir, çünkü test seçimi (örn. KIBTA vs. stres testi) hastanın özellikleri, yerel imkanlar ve hasta tercihleri gibi faktörlere bağlı olarak değişebilir. 

3.4. Yüksek Riskli Hastaların Acil Tanı ve Tedavi Algoritmaları

Yüksek riskli olarak tanımlanan hastalar, acil müdahale gerektiren bir popülasyondur. Bu gruba dahil olan hastalar şunlardır:

• EKG’de yeni ve anlamlı iskemik değişiklikler (ST yükselmesi, ST depresyonu, derin T negatifliği) saptananlar.
• hs-cTn ölçümleriyle doğrulanmış miyokard hasarı olanlar.
• Hemodinamik instabilite (hipotansiyon, şok bulguları) gösterenler.
• Akut kalp yetmezliği bulguları veya ciddi ventriküler aritmileri olanlar.
• Valide edilmiş klinik karar yollarında yüksek risk skoru alanlar.

Bu hastalarda standart yaklaşım, gecikmeksizin invaziv koroner anjiyografiye (İKA) yönlendirmektir. Bu grupta non-invaziv testlerle zaman kaybetmek, mortalite ve morbiditeyi artırabilir.  

Bölüm 4: Akut Göğüs Ağrısında Tanısal Yollar

Akut göğüs ağrısı ile başvuran hastaların yönetimi, yukarıda bahsedilen risk sınıflandırmasına dayanır. Aşağıdaki tablo ve açıklamalar, her risk grubu için önerilen tanısal yolları özetlemektedir.

Tablo 2: Akut Göğüs Ağrısında Risk Sınıflandırması ve Tanısal Algoritmalar

Adım	Süreç	Düşük Risk Grubu	Orta Risk Grubu	Yüksek Risk Grubu
1	İlk Değerlendirme	Anamnez, Fizik Muayene, Vital Bulgular	Anamnez, Fizik Muayene, Vital Bulgular	Anamnez, Fizik Muayene, Vital Bulgular
2	İlk Tanısal Testler	EKG (ilk 10 dk içinde), hs-cTn (başvuruda)	EKG (ilk 10 dk içinde), hs-cTn (başvuruda ve seri)	EKG (ilk 10 dk içinde), hs-cTn (başvuruda ve seri)
3	Risk Sınıflandırması	Valide edilmiş CDP ile risk <%1. EKG normal/non-spesifik. hs-cTn normal/düşük.	Yüksek risk özellikleri yok, düşük risk kriterlerini karşılamıyor. EKG’de non-spesifik değişiklikler olabilir. hs-cTn’de hafif yükselme olabilir.	EKG’de yeni iskemik değişiklikler. hs-cTn ile doğrulanmış miyokard hasarı. Hemodinamik instabilite. Yüksek risk skoru.
4	Önerilen Tanısal Yol	Ek acil kardiyak test GEREKMEZ.	İleri Non-invaziv Test.	Acil İnvaziv Koroner Anjiyografi (İKA).
5	Yönetim	Taburculuk ve Ayaktan Takip	Bilinen KAH Yoksa: KIBTA veya Fonksiyonel Stres Testi (Eko, MPI, CMR). Bilinen KAH Varsa: Fonksiyonel Stres Testi veya İKA (hastalığın ciddiyetine göre).	Acil revaskülarizasyon için hazırlık. STEMI/NSTE-AKS kılavuzlarına göre medikal tedavi.

4.1. Düşük Riskli Hastalar (<%1 MACE Riski)

Bu hasta grubunda, kapsamlı bir başlangıç değerlendirmesi (EKG ve hs-cTn dahil) sonrası majör bir kardiyak olay riski son derece düşüktür. Bu nedenle, ek acil kardiyak test önerilmez. Bu hastalar için en uygun yaklaşım, güvenli taburculuk ve yakın poliklinik takibinin planlanmasıdır.  

4.2. Orta Riskli Hastalar

Bu gruptaki yaklaşım, hastanın bilinen bir KAH öyküsü olup olmamasına göre farklılaşır:

• Bilinen KAH Olmayanlar: Bu hastalarda amaç, obstrüktif KAH varlığını saptamak veya dışlamaktır. Seçenekler arasında anatomik veya fonksiyonel testler bulunur. Koroner BT Anjiyografi (KIBTA), özellikle obstrüktif KAH’ı dışlamadaki yüksek negatif prediktif değeri nedeniyle bu grupta güçlü ve sıklıkla tercih edilen bir seçenektir. Alternatif olarak, iskemi varlığını değerlendirmek için fonksiyonel testler (egzersiz EKG, stres ekokardiyografi, stres nükleer miyokard perfüzyon görüntülemesi [MPI], veya stres Kardiyak MR) kullanılabilir. 
• Bilinen KAH Olanlar: Bu hastalarda KAH varlığı zaten bilinmektedir; amaç, mevcut semptomların iskemiye bağlı olup olmadığını ve risk durumunu belirlemektir. Bu nedenle, yaklaşım bilinen hastalığın ciddiyetine göre değişir. Non-obstrüktif KAH olanlarda fonksiyonel test veya KIBTA düşünülebilirken, bilinen obstrüktif KAH olanlarda genellikle fonksiyonel testler (stres MPI, stres CMR, stres eko) tercih edilir.  

4.3. Yüksek Riskli Hastalar

Bu hastalar, devam eden anjina, hemodinamik instabilite, yeni ciddi kalp yetmezliği bulguları veya EKG’de yüksek riskli değişiklikler gibi özelliklere sahiptir. Bu grup için standart yaklaşım, gecikmeksizin ve başka bir non-invaziv teste gerek kalmadan invaziv koroner anjiyografidir (İKA).  

4.4. Özel Durumlar

Kılavuz, bazı özel hasta popülasyonları için de öneriler sunmaktadır :  

• Geçirilmiş Koroner Arter Bypass Greft (KABG) Öyküsü Olan Hastalar: Bu hastalarda hem nativ koroner damarların hem de bypass greftlerinin (ven ve arteriyel) değerlendirilmesi gerekir. KIBTA, greftleri ve nativ damarları non-invaziv olarak görüntülemede oldukça başarılıdır ve genellikle İKA’ya iyi bir alternatiftir.
• Kokain ve Metamfetamin Kullanan Hastalar: Bu hastalarda göğüs ağrısı, aterosklerotik plak rüptürüne bağlı MI veya koroner vazospazm nedeniyle olabilir. Yönetimde benzodiazepinler ve kalsiyum kanal blokerleri ön plandadır. Vazospazmı artırabileceğinden, beta-bloker kullanımından genellikle kaçınılması önerilir.
• Diyaliz Hastaları: Son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda bazal kardiyak troponin seviyeleri kronik olarak yüksek olabilir. Bu nedenle, tek bir troponin değeri yanıltıcıdır. Tanı için seri ölçümlerdeki dinamik değişiklikler (anlamlı yükseliş veya düşüş) çok daha önemlidir.

Bölüm 5: Stabil Göğüs Ağrısında Tanısal Yollar

5.1. Bilinen KAH Olmayan Hastalara Yaklaşım

Stabil göğüs ağrısı ile başvuran ve bilinen KAH öyküsü olmayan hastalarda yaklaşım, ön test olasılığına (pretest probability – PTP) dayanır.

• Düşük Olasılıklı Hastalar: Yaş, cinsiyet ve semptomların karakterine göre obstrüktif KAH PTP’si düşük olan hastalarda, ek testler ertelenebilir ve risk faktörü modifikasyonuna odaklanılabilir. Bu hastalarda aterosklerotik plak varlığını dışlamak ve risk sınıflandırmasını iyileştirmek için bir seçenek olarak koroner arter kalsiyum (KAK) skorlaması kullanılabilir. KAK skorunun 0 olması, obstrüktif KAH olasılığını son derece düşürür.   
• Orta-Yüksek Olasılıklı Hastalar: Bu grupta, KAH tanısı koymak, hastalığın yaygınlığını belirlemek ve risk sınıflandırması yapmak için KIBTA faydalıdır. Alternatif olarak, miyokard iskemisi varlığını saptamak ve MACE riskini tahmin etmek için stres görüntüleme testleri (stres eko, stres MPI, veya stres CMR) kullanılabilir. Test seçimi, hastanın özelliklerine ve merkezin imkanlarına göre bireyselleştirilmelidir. 

5.2. Bilinen KAH Olan Hastalara Yaklaşım

Kılavuza uygun medikal tedaviye (Guideline-Directed Medical Therapy – GDMT) rağmen stabil göğüs ağrısı semptomları devam eden ve bilinen obstrüktif KAH olan hastalarda, semptomların iskemiye bağlı olup olmadığını ve hastanın prognostik riskini değerlendirmek için stres görüntüleme (MPI, CMR, veya eko) önerilir. Bu testlerde yüksek riskli bulgular (örn. geniş veya şiddetli iskemi alanı) saptanan hastalar, revaskülarizasyon seçeneklerini değerlendirmek üzere İKA’ya yönlendirilmelidir.   

Bölüm 6: Ayırıcı Tanı: Akut Koroner Sendrom Dışındaki Nedenler

Göğüs ağrısı olan her hastada, AKS dışındaki potansiyel olarak ölümcül nedenlerin de akılda tutulması ve hızla dışlanması hayati önem taşır.

6.1. Hayatı Tehdit Eden Kardiyak Patolojiler

Kılavuz, AKS dışındaki “gözden kaçırılmaması gereken” (can’t miss) tanılar için net tanısal yollar sunmaktadır.

Tablo 3: Başlıca Hayatı Tehdit Eden Göğüs Ağrısı Nedenleri için Tanısal Görüntüleme Modaliteleri

Klinik Şüphe (Potansiyel Tanı)	Önerilen Birincil Görüntüleme Yöntemi	Kaynak
Akut Koroner Sendrom (AKS)	İnvaziv Koroner Anjiyografi (İKA) / Koroner BT Anjiyografi (KIBTA)
Akut Aort Sendromu (Diseksiyon, İntramural Hematom)	BT Anjiyografi (BTA)
Akut Pulmoner Emboli (PE)	PE-protokolü BT Anjiyografi
Miyoperikardit	Kardiyak Manyetik Rezonans (CMR)
Ciddi Kapak Hastalığı (örn. Aort Stenozu)	Ekokardiyografi

Bu tablo, klinisyenin aklındaki klinik şüphe ile doğru görüntüleme talebi arasında doğrudan bir köprü kurar. “Aort diseksiyonundan şüpheleniyorum, hangi testi istemeliyim?” sorusuna anında ve net bir yanıt vererek, yanlış test isteme sonucu oluşabilecek tanısal gecikmeleri, gereksiz radyasyon maruziyetini ve maliyet artışını önler. Bu, tanısal sürecin verimliliğini ve hasta güvenliğini artıran kritik bir karar destek aracıdır.

• Akut Aort Sendromu: Ani başlangıçlı, yırtıcı tarzda göğüs veya sırt ağrısı, nabız veya kan basıncı asimetrisi varlığında şüphelenilmelidir. Tercih edilen test, aortanın tüm seyrini detaylı olarak gösteren BT Anjiyografi (BTA)‘dir.   
• Akut Pulmoner Emboli (PE): Ani başlangıçlı nefes darlığı, plöretik göğüs ağrısı ve hipoksemi varlığında, özellikle risk faktörleri (immobilizasyon, cerrahi, kanser) mevcutsa düşünülmelidir. Tanı için tercih edilen görüntüleme yöntemi PE-protokolü BT Anjiyografi‘dir.   
• Miyoperikardit: Genellikle viral bir enfeksiyonu takiben gelişen, pozisyonel ve plöretik karakterde göğüs ağrısı, EKG’de yaygın ST elevasyonu ve troponin yüksekliği ile karakterizedir. Miyokardiyal ödem, inflamasyon ve hasarı göstermedeki üstünlüğü nedeniyle Kardiyak MR (CMR) en değerli görüntüleme yöntemidir.   
• Kapak Hastalığı: Özellikle ciddi aort darlığı olan hastalarda eforla ilişkili anjina görülebilir. Ekokardiyografi, kapak yapısını ve fonksiyonunu değerlendirmek için temel tanı aracıdır. 

6.2. Sık Görülen Non-Kardiyak Nedenler

Hayatı tehdit eden durumlar dışlandıktan sonra, göğüs ağrısının daha yaygın olan non-kardiyak nedenleri düşünülmelidir. Bunlar arasında gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH), özofagus spazmı gibi gastrointestinal sendromlar; kostokondrit gibi kas-iskelet sistemi ağrıları; ve anksiyete veya panik bozukluğu gibi psikolojik nedenler yer alır. Bu tanıların çoğu, dikkatli bir anamnez ve fizik muayene ile, kardiyak nedenler dışlandıktan sonra konulabilir. 

Bölüm 7: Özel Hasta Popülasyonlarında Değerlendirme

7.1. Kadınlarda Göğüs Ağrısı: Semptom Farklılıkları ve Tanısal Zorluklar

Kılavuz, kadınların göğüs ağrısı ile başvurduklarında yetersiz tanı ve tedavi riski altında olduklarına özellikle dikkat çekmektedir. Tarihsel olarak, kardiyak araştırmaların erkekler üzerinde yoğunlaşması, kadınlardaki farklı semptom prezentasyonlarının göz ardı edilmesine yol açmıştır. Kadınlarda AKS sırasında klasik göğüs ağrısı erkekler kadar sık görülse de, bulantı, kusma, nefes darlığı, yorgunluk, sırt veya çene ağrısı gibi eşlik eden semptomların daha belirgin olabileceği vurgulanmaktadır. Bu nedenle, kılavuz, göğüs ağrısı ile başvuran kadınlardan anamnez alırken bu eşlik eden semptomların özellikle sorgulanmasını önermektedir. Klinisyenler, kadınlarda potansiyel kardiyak nedenleri her zaman değerlendirmeli ve semptomları “atipik” olarak etiketlemekten kaçınmalıdır.  

7.2. İleri Yaş Hastalarda (≥75 yaş) Atipik Prezentasyonlar

İleri yaştaki hastalarda (75 yaş ve üzeri) komorbiditelerin varlığı ve fizyolojik değişiklikler nedeniyle AKS prezentasyonu klasik tablodan oldukça farklı olabilir. Kılavuz, bu popülasyonda AKS’nin klasik göğüs ağrısı yerine nefes darlığı, senkop, akut deliryum (konfüzyon), ani halsizlik veya açıklanamayan bir düşme gibi atipik semptomlarla ortaya çıkabileceği konusunda klinisyenleri uyarmaktadır. Bu nedenle, yaşlı bir hastada bu gibi yeni başlangıçlı ve açıklanamayan semptomlar varlığında AKS ayırıcı tanıda mutlaka üst sıralarda yer almalıdır.  

7.3. Irksal ve Etnik Farklılıkların Yönetime Etkisi

Bir kardiyoloji kılavuzu için oldukça ilerici bir adım olarak, 2021 kılavuzu sağlık hizmetlerindeki sistemik eşitsizliklere ve bunların klinik sonuçlar üzerindeki etkisine de değinmektedir. Yapılan çalışmalar, Siyah ve Hispanik hastaların, beyaz hastalara kıyasla daha düşük kalitede bakım alma ve yetersiz tedavi edilme olasılıklarının daha yüksek olduğunu göstermiştir. Bu eşitsizliklerin üstesinden gelmek için kılavuz, sağlık kuruluşlarının kültürel yeterlilik programları uygulamasını önermektedir. Ayrıca, dil bariyerlerinin etkili iletişimi ve güvene dayalı hasta-hekim ilişkisini engellememesi için, ana dili farklı olan hastalarda resmi çeviri hizmetlerinin kullanılmasını tavsiye etmektedir. Bu öneriler, her hastanın eşit ve yüksek standartta bakım almasını sağlamaya yönelik önemli adımlardır.  

Bölüm 8: Klinik Uygulama için Özet ve Temel Öneriler (“Top 10 Take-Home Messages”)

Bu kapsamlı kılavuzun yoğun içeriğini özetlemek ve klinisyenlerin günlük pratiğine entegre etmelerini kolaylaştırmak amacıyla, kılavuzun temel felsefesini yansıtan 10 anahtar mesaj aşağıda sunulmuştur :  

1. Göğüs Ağrısı Sadece Göğüsteki Ağrı Değildir: Omuz, kol, boyun, sırt, üst karın veya çenedeki basınç, sıkışma, rahatsızlık hissi ile nefes darlığı ve yorgunluk gibi semptomlar anjinal eşdeğerler olarak kabul edilmelidir.
2. Yüksek Duyarlılıklı Troponinler Tercih Edilir: hs-cTn testleri, miyokard hasarının daha hızlı ve doğru saptanması veya dışlanması için yeni standarttır.
3. Akut Semptomlar İçin Erken Bakım: Göğüs ağrısı veya eşdeğeri semptomları olan hastalar, acil tıbbi yardım için derhal 911’i (veya Türkiye için 112’yi) aramalıdır. Zaman, kalp kasıdır.
4. Karar Verme Sürecini Paylaş: Klinik olarak stabil hastalarda, riskler, faydalar ve alternatifler tartışılarak tanı ve tedavi kararları hastayla birlikte alınmalıdır.
5. Düşük Riskli Hastalarda Rutin Test Gerekli Değildir: Akut veya stabil göğüs ağrısı olan ve düşük riskli olarak belirlenen hastalarda, ek acil kardiyak testlerden kaçınılmalıdır.
6. Klinik Karar Yollarını Kullan: Acil servis ve poliklinik ortamlarında, değerlendirmeyi standartlaştırmak için kanıta dayalı Klinik Karar Yolları (CDP) rutin olarak kullanılmalıdır.
7. Kadınlarda Eşlik Eden Semptomlara Dikkat Et: Kadınlarda AKS sırasında bulantı ve nefes darlığı gibi eşlik eden semptomlar daha sık olabilir ve bu semptomlar sorgulanmalıdır.
8. Testlerden En Çok Fayda Görecek Hastaları Belirle: İleri kardiyak görüntüleme ve testlerden en çok fayda görecek grup, orta riskli hastalardır.
9. “Non-Kardiyak” Kullan, “Atipik” Kullanma: Kalp hastalığından şüphelenilmiyorsa “non-kardiyak” terimi kullanılmalıdır. “Atipik” terimi yanıltıcıdır ve kullanımı terk edilmelidir.
10. Yapılandırılmış Risk Değerlendirmesi Kullan: Göğüs ağrısı ile başvuran tüm hastalarda, KAH ve advers olay riski, kanıta dayalı tanısal protokoller kullanılarak sistematik olarak değerlendirilmelidir.

KAYNAKLAR

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001029

İLGİLİ YAZI