Hiponatremi Acil Yaklaşım

Serum sodyum konsantrasyonu < 135 mmol/L olarak tanımlanan hiponatremi, klinik pratikte en sık karşılaşılan sıvı ve elektrolit bozukluğudur. Olguların çoğunluğu asemptomatiktir. Klinik belirtileri büyük ölçüde oluşum hızına bağlıdır. Akut semptomatik hiponatremi ciddi klinik bir durumdur. Patogenezde %95 olguda antidiüretik hormonun (ADH) nonozmotik salgılanmasının sorumlu temel mekanizma olduğu saptanmıştır. Yani olgularının çoğunda neden sodyum dengesizliğinden çok, su dengesizliğidir.

PATOFİZYOLOJİ

Normal plazma ozmolalitesi 275 mOsm/kg ila 290 mOsm/kg arasındadır. Normal ozmolaliteyi korumak için su alımı, su atılımına eşit olmalıdır. Su alımı ve atılımının dengesizliği hiponatremiye veya hipernatremiye neden olur. Su alımı, vücut ozmolalitesi 295 mOsm/kg’a ulaştığında hipotalamustaki ozmoreseptörlerin susuzluğu tetiklediği susuzluk mekanizması tarafından düzenlenir. Su atılımı hipotalamusta sentezlenen ve arka hipofiz bezinde depolanan antidiüretik hormon (ADH) tarafından sıkı bir şekilde düzenlenir.

Plazma sodyum değişiklikleri genellikle total vücut sıvısı ile ters orantılıdır. Çoğu durumda hiponatremi sodyum ve potasyum ile ilişkili sodyum dengesindeki bir bozukluktan çok, fazla su birikiminin bir sonucudur.

SINIFLAMA

Sodyum Konsantrasyonuna Göre:

• Hafif: 130-135 mmol/L
• Orta: 125-129 mmol/L
• Şiddetli: < 125 mmol/L

Serum Ozmolalitesine Göre:

• Hipotonik: < 275 mOsm/kg
• İzotonik (Psödohiponatremi): 275-290 mOsm/kg
• Hipertonik: > 290 mOsm/kg

1. İzotonik Hiponatremi (Psödohiponatremi)

Bu durum bir laboratuvar artefaktıdır. Hastada yüksek konsantrasyonda lipid ve protein varlığında ölçülen Na değerini azaltmakta ve yanlış sonuçlar elde edilebilmektedir.

• Hiperlipidemi
• Hiperproteinemi

2. Hipertonik Hiponatremi

Hiperozmolar maddelerin hücre içi sıvıdan hücre dışı sıvıya ozmotik olarak su kaydırması sonucunda oluşur (Translokasyonel hiponatremi).

• Mannitol
• Glukoz (Hiperglisemi)
• Kontrast madde infüzyonu

3. Hipotonik Hiponatremi

Serbest su fazlalığını ifade eder. Volüm durumuna göre üçe ayrılır:

A) Hipovolemik Hipotonik Hiponatremi

Total vücut suyunda ve total sodyum konsantrasyonunda azalma vardır.

• Gastrointestinal sıvı kaybı (ishal, kusma)
• Üçüncü boşluğa sıvı kaybı (pankreatit, yanık)
• Diüretikler
• Serebral tuz kaybı sendromu

B) Övolemik Hipotonik Hiponatremi

Total vücut suyu artmıştır ancak belirgin ödem yoktur.

• Uygunsuz ADH Sendromu (SIADH)
• Hipotiroidizm
• Glukokortikoid eksikliği (Addison hastalığı)
• Primer polidipsi

C) Hipervolemik Hipotonik Hiponatremi

Total vücut sodyumu artmıştır ancak total vücut suyu sodyumdan daha fazla artmıştır (Ödemli durumlar).

• Kalp yetmezliği
• Siroz
• Nefrotik sendrom
• Böbrek yetmezliği (Akut/Kronik)

KLİNİK BULGULAR

Semptomlar hiponatreminin derinliğinden ziyade gelişim hızına bağlıdır. Akut ve hızlı gelişen hiponatremi (48 saatten kısa) daha şiddetli semptomlara yol açar.

• Hafif-Orta: Bulantı, kusma, baş ağrısı, halsizlik, iştahsızlık.
• Şiddetli (< 115-120 mEq/L): Bilinç değişikliği, konfüzyon, ajitasyon, nöbet (konvülziyon), koma, solunum arresti.

TANI VE DEĞERLENDİRME

Acil serviste hiponatremi saptanan hastada ayırıcı tanı için aşağıdaki testler istenmeli ve sırasıyla değerlendirilmelidir:

1. Serum Ozmolalitesi
2. İdrar Ozmolalitesi
3. İdrar Sodyumu
4. Volüm Durumu (Klinik olarak)

Uygunsuz ADH Sendromu (SIADH) Tanı Kriterleri

• Hipotonik hiponatremi (Serum osm < 275)
• İdrar ozmolalitesi > 100 mOsm/kg (Böbrek idrarı dilüe edemiyor)
• İdrar Na > 40 mEq/L (Normal sodyum alımında)
• Övolemi (Ödem veya dehidratasyon yok)
• Normal tiroid ve sürrenal fonksiyon

ACİL SERVİS YAKLAŞIMI VE TEDAVİ

Hiponatreminin tedavisi; hiponatreminin derecesine, süresine (akut/kronik), semptomların şiddetine ve volüm durumuna göre değişir.

1. Şiddetli Semptomatik Hiponatremi (Acil Tedavi)

Amaç: Beyin ödemini azaltmak ve nörolojik semptomları (nöbet, koma) durdurmaktır. Sodyumu normale döndürmek değil, güvenli sınıra çekmektir.

• Tedavi: 150 ml %3 Hipertonik Salin (NaCl) 20 dakikada IV infüzyon.
• Gerekirse doz 20 dakika sonra tekrarlanabilir (Semptomlar düzelene kadar en fazla 2-3 kez).
• Hedef: İlk saatte serum sodyumunu 4-6 mEq/L artırmak yeterlidir.

2. Hafif-Orta Semptomatik Hiponatremi

• Altta yatan nedene yönelik tedavi (Sıvı kısıtlaması, diüretik kesilmesi vb.).
• Akut değilse (Kronik): Sodyum düzeltme hızı yavaş olmalıdır.
• Düzeltme Hızı: İlk 24 saatte en fazla 8-10 mEq/L, 48 saatte en fazla 18 mEq/L artış hedeflenmelidir.

⚠️ UYARI: Kronik hiponatremide sodyumun çok hızlı yükseltilmesi Ozmotik Demiyelinizasyon Sendromu (ODS) / Santral Pontin Miyelinolizis riskine yol açar. Bu durum geri dönüşsüz nörolojik hasara ve ölüme neden olabilir.

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

SORU

KAYNAKLAR

• NCBI Bookshelf: Hyponatremia
• Türk Nefroloji Derneği Hiponatremi Kılavuzu

İLGİLİ YAZI

Hipertonik %3 NaCl Uygulama Akıl Kartı