Hipokalsemi Acil Yaklaşım

0
236
Hipokalsemi tanımında literatürde kesin bir konsensüs olmamakla birlikte, düzeltilmiş serum kalsiyum düzeyinin 8 mg/dL (2 mmol/L) değerinin altında olması olarak tanımlanmaktadır. Bununla birlikte kalsiyumun büyük bir kısımı %99’u bağlı sadece % 1’i serbest olduğu için en doğru tespit iyonize kalsiyum değerlerini baz alınarak, total kalsiyum değerleri ve plazma albumin konsantrasyonundaki değişiklikleri göz önüne alan düzeltmelerin yapılması ardından tanınabilir. Böyle bir tanımda hipokalsemi iyonize kalsiyum değerinin 4 mg/dL’nin ya da 1.0 mmol/L’nin altında olması olarak tanımlanır.
Hipokalsemi bağırsak veya kemik tarafından yerine konulabilecek miktardan fazla miktarda, genelde renal mekanizmalar aracılığı ile ekstraselüler sıvıdan kalsiyum kaybı olduğu zaman ortaya çıkar. Bunun yanında diğer nedenler,
  • Kalsiyum alım yetersizliği
  • Paratiroid hormon yetersizliği (En sık  ameliyat sonrası)
  • Kalsitriol yetersizliği
  • Vitamin D eksikliği veya direnci
  • Psödohipoparatiroidizm
  • Hipomagnezemi veya hipermagnezemi
  • Akut pankreatit
  • Alkolizm (Hipomagnezemi ile ilgili)
  • Diüretik Kullanımı (Furosemide)
  • Konjenital Hastalıklar (ör. DiGeorge sendromu)
  • Sepsis
  • Hatalı ölçüm (ör. EDTA’lı kan tüpü)
  • Sitrat-antikoagülan içeren kanla yapılan masif kan transfüzyonundan sonrası
  • Kalsiyum şelatörleri içeren radyografik kontrast maddenin kullanımı
  • Diyaliz sonrası (Diyalizat kullanımı)
  • İlaçlar (örneğin, yüksek doz intravenöz bifosfonatlar)
  • Fanconi sendromu

Hipokalseminin klinik bulguları, hipokalseminin derecesi ve oluşma hızına bağlıdır. Hafif hipokalsemili hastalar genelde asemptomatiktir. Semptomlar genellikle serum kalsiyumundaki düşüşün derecesi ve hızı ile ilişkilidir. Akut hipokalsemi, hastaneye yatış gerektiren ciddi semptomlarla başvururken, yavaş gelişen hipokalseminin asemptomatik olma olasılığı daha yüksektir. Hasta anamnezinde hipoparatiroidizmin genetik bir nedenini gösterebileceğinden, ailede hipokalsemi öyküsü olup olmadığını sormak çok önemlidir. Ayrıca inspeksiyonda boyunda skar olup olmadığına dikkat edilmeli ve paratiroid veya troid cerrahisi geçirip geçirmediği sorgulanmalıdır.

Hipokalsemi nörolojik, solunumsal, kardiyovasküler ve psikiyatrik belirtilere yol açmaktadır.

Görülen semptomlar;

  • Parestezi
  • Kramplar (Tetani)
  • Karpopedal Spazm
  • Chvostek Bulgusu
  • Trousseau Bulgusu
  • Nöbet
  • Laringospazm
  • Bilişsel bozukluk
  • Kişilik bozuklukları

Hipokalsemide nöromusküler irritabilite ile ilgili belirtiler baskındır ve distal ekstremiteler ve ağız çevresi bölgede parestezi, Chvostek’s bulgusu ve Trousseau’s bulgusu , kas krampları, tetani ve nöbetleri içerir. Chvostek’s ve Trousseau’s belirtileri hipokalsemiyi düşündürür ama tanısal değildir. Demans ve hareket bozuklukları da ayrıca ortaya çıkabilir.
Hafif olgularda ağız çevresinde ve parmaklarda uyuşma, karıncalanma, derin tendon reflekslerinde artma, kas ve karın krampları, karpopedal spazm, Chvostek ve Trausseau belirtilerinin pozitif olması söz konusudur.

Ağır olgularda laringeal stridor, tetani ve konvülsiyonlar görülür. Kronik hastalarda depresyon, letarji ve demans görülebilir

Chvostek Bulgusu: Temporal kemiğin zigomatik parçasının 0.5-1 cm altında, kulak memesinin 2 cm anteriorunda fasyal sinirin üzerine parmakla vurmakla aynı taraftaki yüz kaslarında seyirme, çekilme ortaya çıkmasıdır. Normal insanların %10- 25’inde Chvostek belirtisi pozitif olup hipokalsemi saptanmış hastaların %29’unda da Chvostek belirtisi negatif bulunmuştur.

Trousseau Bulgusu: Kola uygulanan tansiyon aleti manşonuna 3 dakika sistolik basıncın üzerinde (genelde 20 mmHg üzerinde) basınç uygulanması ile elde karpal spazm (el bileğinde ve metakarpofalengeal eklemlerde fleksiyon, parmaklarda hiperekstansiyon, başparmakta avuç içi üzerine fleksiyon) gözlenmesidir. Pozitif Trousseau belirtisi olan hastalarda bu bulgulara ek olarak, parmaklarda parastezi, kas kasılmaları ve fasikülasyonlar, kas krampları ve kaslarda sertlik hissi gibi bulgular da olabilir. Trousseau belirtisinin mekanizması, sfingomanometrenin brakial arteri oklüde etmesi ile oluşan iskeminin hipokalsemiye bağlı artan nöromusküler duyarlılığı potansiyalize etmesi sonucu kas kasılmalarının ortaya çıkmasıdır. Hipokalsemik bireylerin %94’ünde ve sağlıklı kişilerin sadece %1-4’ünde gözlenen bir bulgudur.

Trousseau-Von Bonsdorff Testi: Trousseau testi için uygulanan sfingomanometre manşonu balonu boşaltıldıktan hemen sonra 40/dk derin solunum yaptırılır ve daha önce tanımlanan karpopedal spazm gözlenir. Bu test hiperventilasyonun metabolik alkaloza neden olup, Ca’nın albumine bağlanmasını arttırıp iyonize Ca düzeyini azaltarak nöromusküler duyarlılığı potansiyalize etme temeline dayanır. Trousseau-von Bonsdorff testi de normal bireylerin %10’da pozitiftir.

  • QT ve ST aralığında uzama
  •  ST depesyonu ve ters T dalgaları Miyokard enfarktüsünü taklit eden elektrokardiyografik değişiklikler.
  • Bradikardi

Hipokalsemi genellikle EKG’de ile tanınabilir. Olası hipotermi dışında , T dalgasının süresini değiştirmeden ST segmentinin süresini uzatan başka ajanlar veya metabolik anormallikler yoktur. Bununla birlikte, hastaların tanısal EKG değişiklikleri olmadan klinik olarak anlamlı hipokalsemiye sahip olabileceğini unutulmamalıdır. Hipokalsemi varlığında T dalgasının polaritesi değişmeden kalabilir. Ancak bazen dik QRS kompleksi olan derivasyonlarda T dalgası azalır, düzleşir veya keskin bir şekilde ters çevrilir.

Hipokalsemi nedeniyle uzamış QT aralığı olan hastalarda , U dalgası genellikle yoktur veya tanınmaz.

Ayrıca hipokalsemik hastalarda vasküler tonus azalmasına bağlı hipotansiyon görülür. Bradikardi ve kalp kasındaki bozulmaya bağlı yetmezlik görülebilir. Bununla birlikte, yaşamı tehdit eden hipokalsemi sırasında elektrokardiyogramın normal olabileceğini ve bu nedenle bu durumu ekarte etmek üzere normal bir EKG’ye güvenilemeyeceğini söylemek gerekir. Disritmilerin görülmesi nadirdir. Hipokalsemi sırasında aritmilerin oluşması konusu az çalışılmıştır. Bununla birlikte, klinik gözlemlerde şiddetli hipokalsemi sırasında atrial fibrilasyon, prematür ventrikül ekstra vuru ve ventriküler fibrilasyon gözlenmiştir.

  • Digoksin  kullanan hastalarada dijital etkisi hücre dışı kalsiyuma bağlı olduğu için hipokalsemi dijital duyarsızlığı oluşturabilir. Ayrıca terapötik dijital etkisi olan bir hastada hipokalseminin düzeltilmesi dijital toksisitesine zemin hazırlayabilir.
  • Beta adrenerjik agonistlere de yanıtın azaldığı bildirilmektedir.

Laboratuvarlarda genellikle serum total kalsiyum ölçümü yapılmasına rağmen, değerlendirilmesi gereken kalsiyumun aktif formu olan iyonize kalsiyumdur (iCa). Hipoalbuminemi nedeniyle hatalı düşük kalsiyum düzeyleri, iyonize kalsiyum değerinin ölçülmesiyle ekarte edilmelidir. Hipokalsemi semptomlarının gelişmesi için eşik düzey iyi bir şekilde tanımlanmamıştır. Çeşitli veriler, serum iyonize kalsiyum konsantrasyonu 2 mg/dL’nin (< 0.50 mmol/L) altına indiğinde yaşamı tehdit edici komplikasyonların ortaya çıktığını göstermektedir.

En doğru iyonize kalsiyum değerleri için; plazma total kalsiyum, total protein ve albumin konsantrasyonundaki değişiklikleri göz önüne alan düzeltmelerin yapılması gerekmektedir. Hastadan;

  • Serum kalsiyumu (albümin için düzeltilmiş)
  • Fosfat
  • Magnezyum
  • Elektrolitler
  • Kreatinin
  • Alkalin fosfataz
  • Albumin
  • Paratiroid hormonu
  • 25-hidroksivitamin D
  • Serum pH’ı
  • Tam kan sayımı

tetkikleri istenmelidir.

İyonize Kalsiyum (Zeisler metodu) = [6.25 X Total Kalsiyum(mg/dL)] – [Total protein(gr/dL) X 3/8] / (Total protein(gr/dL)+ 6.5)

Normal Düzeltilmiş Serum Kalsiyum Değeri: 2.2 – 2.6 mmol/L. (8.8 – 10.4 mg/dl) dir.

  • Normal serum kalsiyumu: 2.2 – 2.6 mmol/L
  • Orta şiddette hipokalsemi: 1.9 – 2.2 mmol/L
  • Ağır hipokalsemi: < 1.9 mmol/L

olarak değerlendirilebilir.

Hipokalseminin tedavisi semptomların şiddetine, altta yatan nedene ve hipokalseminin ne kadar hızlı geliştiğine bağlıdır.
Hipokalsemi şüphesi olan hastalarda tanıyı kesinleştirmek için iyonize kalsiyum düzeyine
bakılmalıdır. Serum kalsiyum seviyeleri 2 mmol/L’nin altına düşerse veya iyonize kalsiyum seviyeleri 1 mmol/L’nin altına düşerse veya hastalar semptomatik ise intravenöz kalsiyum verilir. Hastalara oral Oral Kalsiyum ve D Vitamini Tedavisi başlanmalıdır. Ayrıca magnezyum eksikliği veya alkaloz varsa düzeltilmelidir.

İntravenöz Ca tedavisinde %10’luk 10 mL kalsiyum glukonat ampul (94 mg elementer Ca içerir), %10’luk 10 mL kalsiyum klorid ampul (273 mg elementer kalsiyum içerir) kullanılır. Kalsiyum kloridin daha sıklıkla venler için irritan, sklerozan, cilt altına kaçtığında doku nekrozu yapabilme potansiyeli olduğundan dolayı kalsiyum glukonat tercih edilmelidir. Ayrıca her iki ampulun elementer Ca içerikleri farklı olduğundan doz hesaplamasında bu dikkate alınmalıdır.

Kalsiyum Glukonat Ampul Uygulama

1-2 ampul kalsiyum glukonat (94 veya 188 mg elementer Ca) 50-100 mL %5 dextroz ile sulandırılıp, İV infuzyon şeklinde 5-10 dakikanın üzerinde bir sürede verilir. Hipokalseminin hızlı düzeltilmesi kardiyak aritmiye katkıda bulunabilir. Özellikle kardiyak aritmisi olan veya digoksin tedavisi alan hastalar EKG ile monitörize edilmelidir. Etkisi genellikle 2-3 saat sonra gözlenir.

Ciddi vakalarda tedaviye genellikle sürekli infüzyon tedavisi ile devam etmek gerekir. Sürekli infüzyon genelde 15 mg/kg dozunda uygulanır. Bunun için 10 ampul kalsiyum
glukonat (940 mg elementer Ca içerir) 1 lt %5 Dextroz ile sulandırlır ve 50 ml/saat dozunda uygulanır. Bu protokol 8 saatin üzerinde serum Ca’unu yaklaşık 2 mg/dL arttırır. İV tedavinin başında 1-2 saatte bir, sonrasında 6-8 saatte bir Ca kontrolü yapılmalıdır. Albumine göre düzeltilmiş total serum Ca düzeyi 7,5 mg/dL’nin üzerine çıkana kadar
İV Ca tedavisine devam edilmelidir. İv Ca tedavisi ile birlikte oral Ca ve kalsitriol tedavisi başlanmalıdır. Bununla birlikte ciddi hipokalsemili hastalarda oral Ca tedavisi etkili olana kadar Ca konsantrasyonunu 8-8,5 mg/dL aralığında tutmak ve semptomları minimalize etmek için 1-3 gün İV Ca desteği verilebilir.

  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3279267/
  • http://www.yogunbakimdergisi.org/managete/fu_folder/2018-01/2018-12-1-043-058.pdf
  • http://file.abstractagent.com/2013millipediatri/pdf/ENVER%20SIMSEK.pdf
  • https://www.journalagent.com/sislietfaltip/pdfs/SETB_48_3_161_175.pdf
  • https://en.my-ekg.com/metabolic-drugs/hypocalcemia-ekg.html
  • https://litfl.com/hypocalcaemia-ecg-library/
  • https://titck.gov.tr/storage/Archive/2020/kubKtAttachments/CALC%C4%B0UM%20P%C4%B0CKEN%2010%20Enjeksiyonluk%20%C3%87%C3%B6zelti-K%C3%9CB.pdf_6580d6cc-a0ba-4bb0-88f5-babf4d0714c3.pdf

Hiperpotasemi (Hiperkalemi)

 

Acilin Organizatörü. Lakabı Kral. 1980 yılında ülkemizin adrenalin bombası olan Adana da doğdu. 2004 yılında Akdeniz Üniversitesİ Tıp Fakültesinden Mezun oldu. Öncesinde kadın doğuma ilgi gösterse de aksiyonun bol olduğu için içindeki acilci ruhunu keşif etti. Biraz geç olsa da Antalya Eğitim Araştırma Hastanesi Acil Tıp kliniğinden Acil Tıp Uzmanlığını aldı. Akşam yatmak , sabah da kalkmak bilmeyen insan. Sitenin kurucularından. Photoshop, corel, futbol ilgi alanlarıdır. Yaklaşık 2 yıldır Isparta Şehir Hastanesinde çalışmaktadır. Okumayı öğrendiklerini paylaşmayı sever. Hayatı acilci ruhu ile yaşamaya devam etmektedir...
Facebook Yorumları

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz