Hipotansif Kritik Hastada Yatak Başı Ultrasonografinin Yeri

Kritik hastaların sağlık hizmetlerine ulaşma noktası acil servislerdir. Bu hastaların acil serviste tıbbi bakımında tanısal işlemler ve tedavi eş zamanlı yürütülmek zorundadır. Bu hastaların değerlendirilmesinde kullanılacak tanısal testlerin ucuz, hızlı ve yatak başı uygulanabilmesi zamanla yarışan klinisyenin işini kolaylaştırmaktadır. Tanısal işlemlerden biri de onlarca yıldır acil tıp uzmanları tarafından özellikle travma hastalarında son zamanlarda ise kritik hastalarda kullanılan yatak başı ultrasonografi (USG)’dir. Yatak başı hedefe yönelik USG ile zaman bağımlı kritik klinik soruların cevabının alınması acil tıp ve kritik bakım pratiğinde yerleşik hale gelmektedir.

USG güvenilir, hızlı, non-invaziv ve yatak başı uygulanabiliyor olması acil tıp uygulamalarında önemini artırmaktadır. Yatak başı USG tam bir radyolojik değerlendirme değildir, fakat spesifik klinik durumlarda anahtar tanıları koymak veya dışlamak için klinik muayeneye yardımcı önemli bir yöntemdir (1).

Acil serviste saptanan hipotansiyon hastane mortalitesinin önemli bir belirtecidir (2). Diğer taraftan hipotansiyonun veya şokun erken tanınması ve uygun tedavisi mortaliteyi anlamlı ölçüde azaltmaktadır. Travmatik olmayan sebebi bilinmeyen hipotansif erişkin hastaların değerlendirilmesinde hedefe yönelik sonografi protokolleri önerilmiş ve bu protokollerin ön tanıları azalttığı ve hekimin kesin tanıya yönelmesinde etkili olduğu gösterilmiştir (3,4). Hipotansif hastada, damar içi dolum basınçları ve şokun muhtemel nedenlerinin hızlı ve non-invaziv değerlendirme ile saptanması erken hedefe yönelik tedaviyi kolaylaştırır.

Klinisyen için önemli olan mevcut durumun etyolojisini saptarken destekleyici tedavide gecikme olmamasıdır. Son zamanlarda kritik hasta bakımında USG’nin erken dönemde uygulandığı birden fazla resüsitasyon protokolleri geliştirilmiştir. Bu protokollerin her biri aynı çekirdek ultrason bileşenleri içermekle birlikte birbirlerinden en önemli farkı işlem öncelik sıralamasıdır (5,6).

Bu koşullar ışığında hipotansif hastada 8 görüntü alanını içeren hızlı, odaklanmış USG protokolü kullanımı kolay ve etkin bir uygulama olarak gözükmektedir. Birçok acil doktoru FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) protokolünden dolayı bu görüntü alanlarının çoğuna aşinadır.

Bu alanlar;

1. Kalbin odaklanmış görüntüsü
2. İnferior vena kavanın (İVK) değerlendirilmesi
3. Abdominal aortun değerlendirilmesi
4. Sağ hepatorenal ve plevral alanın değerlendirilmesi
5. Sol splenorenal ve plevral alanın değerlendirilmesi
6. Pelvik alanın değerlendirilmesi
7. Torasik bakı
8. Alt ekstermite derin venlerin değerlendirilmesi

Resim 1. Şok hastasında sonografik değerlendirme alanları (5)

USG pencereleri; (1) bir veya daha fazla kardiyak görüntülemeyi, (2) inferior vena kava görüntülemesini, (3) abdominal aort görüntülemesini, (4) sağ ve (5) sol flank görüntülemelerini ve (6) pelvik görüntülemeyi içerir.

Kalbin Odaklanmış Sonografik Görüntüsü (KOSG)

Kalbin odaklanmış sonografik görüntüsünün (KOSG) amacı semptomatik hastaların kardiyak fonksiyonlarını hızlıca değerlendirmektir (7). Bu görüntüleme ile öncelikle perikardiyal efüzyon varlığı, kalp boşluklarının hacimleri, global kardiyak fonksiyon ve hastanın volüm durumu değerlendirilir.

Çalışmalar perikardiyal efüzyon varlığının tespitinde KOSG’nin yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip olduğu görülmüştür (8). Perikardiyal efüzyon saptanan hastalarda bir sonraki basamak kardiyak tamponad açısından sağ ventrikül diyastolik fonksiyon bozukluğunu saptamaktır. Kardiyak tamponad durumunda perikard kalbe yüksek basınç uygular. Özellikle göreceli daha düşük basınç bulunan sağ ventrikül ve sağ atrıyum diyastolde tam genişleyemez veya kollabe olur (9,10). Tamponad varlığında genişlemiş vena cava çapları da obstruktif şok tanısını destekler (11).

Resim 2. Perikardial efüzyon, parasternal uzun aks görüntüsü. RV: sağ ventrikül, RA: sağ atriyum, LV: sol ventrikül, LA: sol atriyum (6)

Kalbin sistolik fonksiyonunun değerlendirmesinin amacı hastanın kliniğinin bozulmuş sistolik kontraktileye bağlı olup olmadığını belirlemektir (12). Sol ventrikül kontraktilite değerlendirilmesinin temelini sistol ve diyastol esnasındaki ventrikülün volüm değişimlerinin tahmini oluşturur (13). Kontraklitesi iyi olan ventikülde her iki siklusda belirğin büyük volüm değişimleri gözlenirken zayıf kontraklitesi olan bir ventrikülde ise düşük oranlarda volüm değişimleri gözlenir. Sonuçta kontraktilite değerlendirilmesi normal, hafif azalmış, ciddi azalmış ve özellikle sepsis ve hipovolemik durumlarda gözlenenen hiperdinamik ventrikül şeklinde olmaktadır.

Resim 3. İyi sol ventrikül kontraktilitesi, parasternal uzun aks görüntüsü.

Resim 4. Zayıf sol ventrikül kontraktilitesi, parasternal uzun aks görüntüsü.

KOSG aynı zamanda hemodinamik olarak stabil olmayan pulmoner emboli şüphesi olan hastalarda sağ ventrikül dilatasyonunu (RV/LV ≥ 1), sağ ventrikül sistolik fonksiyonunun azalmasını veya serbest yüzen trombusu saptamak amacıyla da kullanılır. Ek olarak pulmoner arterlerde ve sağ ventriküllerde artmış basıncın bir bulgusu olarak paradoksal vetriküler septal hareket de saptanabilinir (14,15).

Resim 5. Genişlemiş sağ ventrikül, parasternal uzun aks görüntüsü. RV, sağ ventrikül; LV, sol ventrikül (18)

Kardiyak Pencereler

Yaygın kullanılan kardiyak sonografik görüntüleme alanları; parasternal, subksifoid (subkostal), apikal ve supraklavikular pencerelerdir. Acil doktorları için parasternal ve subksifoid pencereler daha önemli ve daha kullanışlıdır (19).

Subkostal Pencere

Görüntülemesi kolaydır ve acil doktorlarına perikardiyal efüzyon ve kardiyak durum hakkında önemli bilgiler sağlar. Ultrason probu hastanın epigastriumuna, sternumun ksifoid proçesinin hemen altına yerleştirilir. Prob, çentiği hastanın sol tarafında olacak şekilde hastanın sol omzuna doğru yönlendirilir.

Resim 6. Subkostal pencere görüntüsü.

Parasternal Pencere

Ultrason probu hastanın sternumunun hemen soluna, 4. ila 6. interkostal aralığa yerleştirilir. İdeal görüntü için hasta sol lateral dekübit pozisyonuna alınır. Uzun aks için prob kalbe paralel olacak şekilde, probun çentiği hastanın sağ omuzuna doğru olacak şekilde yerleştirilir.

Resim 7. Parasternal uzun aks görüntüsü.

M-Mod Değerlendirmesi

M-mod sol ventrikül duvar hareketlerini grafiksel olarak göstermek için kullanılabilir. İmleç sol ventrikülü dik kesecek şekilde, mitral kapağın yapraklarının hemen altından geçecek şekilde yerleştirilir. M-mod görüntüsü ile sol ventrikül sistol ve diyastol çapı ölçümü yapılır.

Resim 10. İyi kontraktilitenin M mod görüntüsü.

İnferior Vena Kava’nın (İVK) Değerlendirilmesi

İVK basınç ve hacim değişiklikleriyle genişleyen ve kollabe olan esnek bir damardır (23). İnspirasyonla intratorasik basınç azalır ve venöz kan vücuttan sağ atriuma doğru hareket eder. Bu hareket İVK çapında geçici, normal bir azalmaya neden olur.

Kaval indeks spontan solunumu olan hastalarda sağ atrial basıncı değerlendirmek için kullanılır (24).
Kaval indeks hesabı: (Emax – İmax) / Emax
(Emax: İVK’nın ekspiriyumda maksimum çapı, İmax: İVK’nın inspiriyumda minimum çapı)

Resim 13. İVK’nın uzun aks görüntüsü (18,29)

Odaklanmış Abdominal USG ve Abdominal Aortun Değerlendirilmesi

İntravasküler volüm durumu VCI ölçümleri ile değerlendirildikten sonra sıradaki USG bakıları sıvı kaçağını tayin etmeye yönelik olmalıdır. Hipotansif travma hastasında klinisyen hemoperitoneum ve hemotoraks varlığının hızlıca tespit etmek zorundadır (30). Travmatik olmayan durumlarda USG ile tayin edilen torakal ve abdominal boşluklardaki sıvı varlığı sıklıkla böbrek, karaciğer ya da kalp yetmezliği sonucu gelişen volüm yüklenmesini işaret eder (6).

Sağ Üst Kadran Görüntüsü

Sağ üst kadran görüntüsünde öncelikli olarak karaciğerle sağ böbrek arasındaki boşluk (Morison poşu) serbest sıvı varlığı açısından değerlendirilir. Ayrıca sağ plevral aralıkta serbest sıvı varlığı değerlendirilir (31).

Resim 15. Hepatorenal aralıkta serbest sıvı (18)

Abdominal Aortun Değerlendirilmesi

Abdominal aortun tüm hattı boyunca, özellikle de abdominal aort anevrizmalarının (AAA) çoğunun lokalize olduğu renal arterlerin altına daha özen göstererek değerlendirilmesi anevrizmayı dışlamak için gereklidir. Damar çapı 3cm’yi geçtiğinde AAA tanısı konur.

Resim 21. Abdominal aort anevrizması (AAA) ölçümü, kısa aks görüntüsü (6)

Toraksın Sonografik Değerlendirilmesi

Toraks ultrasonu volüm yüklenmesine işaret eden akciğer parankiminin sıvı ile dolmasıyla karakterize pulmoner ödem varlığını saptayabilir (35,36). USG ile pulmoner ödem varlığını değerlendirmek için akciğerler düşük frekanslı prob ile anterolateral bölgeden, 2. ve 5. interkostal aralıklardan görüntülenir.

USG ile pulmoner ödem varlığını saptamak B-çizgileri veya ‘‘akciğer roketleri’’ olarak tanımlanan, toraks ultrasonu artefaktının özel bir tipinin görüntülenmesine dayanır. Bu B-çizgileri plevral alandan orijin olan posteriora doğru yayılan bir seri yaygın, parlak ekojen çizgilerdir.

Resim 22. Pulmoner ödem, B-çizgileri (6)

Pnömotoraks Değerlendirmesi

Normal sağlıklı bir akciğerde visseral ve parietal plevra hasta nefes alıp vermesiyle birbiri üzerinde kayarak hareket eder. Pnömotoraks varlığında pariyetal ve visseral plevra arasında hava toplandığı için akciğerin kayma hareketi (sliding sign) ve kuyrukluyıldız artefkatı görülmez (38).

Pnömotoraks varlığında, M-mod doppler USG’si akciğer kayma hareketinin yokluğuna işaret eden, tekrarlayan horizontal çizgileri gösterir. Bu ‘‘barkod’’ veya ‘‘stratosfer belirtisi’’ olarak adlandırılır.

Resim 24. M-mod’da normal akciğer (sahil belirtisi) ile pnömotoraksın (barkod belirtisi) karşılaştırılması (6)

Alt Ekstremite Venlerinin Sonografik Değerlendirilmesi

Eğer şokun nedeni olarak bir tromboembolik olaydan şüpheleniliyorsa bir sonraki adım alt ekstremite venlerinin değerlendirmesi olmalıdır. Pulmoner embolinin büyük çoğunluğunun nedeni alt ekstremite derin venlerinin trombozundan kaynaklandığı için USG ile bacağın spesifik alanlarının sınırlı kompresyonunun varlığı değerlendirilmelidir.

Yüksek frekanslı lineer prob ile ven üzerine direk baskı uygulanarak yapılan sonografik kompresyon değerlendirmesinin derin ven trombozunu (DVT) saptamada yüksek sensitivitesi vardır (40,41). Normal ven basit kompresyon ile tamamen komprese olur. Prob ile basınç uygulanmasıyla venin ön ve arka duvarının yeterli komprese olmaması DVT için patognomiktir.

Resim 26. Femoral venin derin ven trombozu, kısa aks görüntüsü (6)

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

SORU

KAYNAKLAR

1. Reardon R, Heegaard B, Plummer D, et al. Ultrasound is a necessary skill for emergency physicians. Acad Emerg Med 2006;13:334–6.
2. Jones AE, Yiannibas V, Johnson C, et al. Emergency department hypotension predicts sudden unexpected in-hospital mortality: a prospective cohort study. Chest 2006;130:941–6.
3. Jones AE, Tayal VS, Sullivan DM, et al. Randomized, controlled trial of immediate versus delayed goal-directed ultrasound to identify the cause of non-traumatic hypotension in emergency department patients. Crit Care Med 2004;32:1703–8.
4. Rose J, Bair A, Mandavia D, et al. The UHP ultrasound protocol: a novel ultrasound approach to the empiric evaluation of the undifferentiated hypotensive patient. Am J Emerg Med 2001;19:299–302.
5. Atkinson PR, McAuley DJ, Kendall RJ et al. Abdominal and Cardiac Evaluation with Sonography in Shock (ACES): an approach by emergency physicians ort he use of ultrasound in patients with undifferentiated hypotension Emerg. Med. J. 2009;26;87-91.
6. Seif D, Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D: The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in Shock in the Evaluation of the Critically İll. Emerg Med Clin N Am 28: 29-56, 2010.
7. American College of Emergency Physicians. Use of ultrasound imaging by emergency physicians. Policy 400121. Available Accessed November 1, 2009.
8. Rozycki GS, Feliciano DV, OchsnerMG, KnudsonMM, Hoyt DB, Davis F, et al. The role of ultrasound in patients with possible penetrating cardiac wounds: a prospective multi-center study. J Trauma 1999;46:543-51.
9. Hernandez, K. Shuler, H. Hannan, C. Sonyika, A. Likourezos,and J. Marshall, “C.A.U.S.E.: cardiac arrest ultra-soundexam-A better approach to managing patients in primary nonarrhythmogeniccardiac arrest,” Resuscitation, vol. 76, no. 2,pp. 198–206, 2008.
10. Haas, J. Allend¨orfer, F. Walcher et al., “Focused examination of cerebral blood flow in peri-resuscitation: a new advanced life support compliant concept-an extension of the focused echocardiography evaluation in life support examination,” Critical Ultrasound Journal, vol. 2, no. 1, pp. 1–12, 2010.
11. A. Nabavizadeh and A. Meshksar, “Ultrasonographic diagnosis of cardiac tamponade in trauma patients using collapsibility index of inferior vena cava,” Academic Radiology, vol. 14, no. 4, pp. 505–506, 2007.
12. Jones AE, Tayal VS, Kline JA. Focused training of emergency medicine residents in goal-directed echocardiography: a prospective study. Acad Emerg Med 2003;10:1054-8.
13. E. Jones, P. A. Craddock, V. S. Tayal, and J. A. Kline, “Diagnostic accuracy of left ventricular function for identifying sepsis among emergency department patients with nontraumatic symptomatic undifferentiated hypotension,” Shock, vol. 24,no. 6, pp. 513–517, 2005.
14. Grifoni, I. Olivotto, P. Cecchini et al., “Utility of an integrated clinical, echocardiographic, and venous ultrasonographic approach for triage of patients with suspected pulmonary embolism,” American Journal of Cardiology, vol.82, no. 10, pp. 1230–1235, 1998.
15. Jardin, O. Dubourg, P. Gueret, G. Delorme, and J. P. Bourdarias, “Quantitative two-dimensional echocardiography in massive pulmonary embolism: emphasis on ventricular interdependence and leftward septal displacement,” Journal of the American College of Cardiology, vol. 10, no. 6, pp. 1201–1206, 1987.
16. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Heinrich F, Grosser KD. Management strategies and determinants of outcome in acute ort pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997;30:1165-71.
17. Mansencal N, Vieillard-Baron A, Beauchet A, Farcot J-C, El Hajjam M, Dufaitre G. Triage patients with suspected pulmonary embolism in the emergency department using a portable ultrasound device. Echocardiography 2008; 25:451-6.
18. Dr. Faruk Güngör, Uzm. Dr. Muhammed İkbal Şaşmaz’ın özel arşivinden.
19. Ciccone TJ, Grossman SA. Cardiac Ultrasound. Emerg Med Clin N Am 22 (2004) 621-640.
20. A. Taylor, I. Oliva, R. Van Tonder, J. Elefteriades, J. Dziura, and C. L. Moore, “Point of care focused cardiac ultrasound ort he assessment of thoracic aortic dimensions, dilation and aneurysmal disease,” Academic Emergency Medicine, vol. 19,pp. 244–247, 2012.
21. M. Lang, M. Bierig, R. B. Devereux et al., “Recommendations for chamber quantification,” European Journal of Echocardiography, vol. 7, no. 2, pp. 79–108, 2006.
22. J. Weekes, H. M. Tassone, A. Babcock et al., “Comparison of serial qualitative and quantitative assessments of caval index and left ventricular systolic function during early fluid resuscitation of hypotensive emergency department patients,” Academic Emergency Medicine, vol. 18, pp. 912–921, 2011.
23. Dipti A, Soucy Z, Surana A, Chandra S. Role of inferior vena cava diameter in assessment of ort h status: a meta-analysis. Am J Emerg Med 2012; 30:1414–1419.e1.
24. Yildirimturk O, Tayyareci Y, Erdim R, et al. Assessment of right atrial pressure using echocardiography and correlation with catheterization. J Clin Ultrasound 2011; 39:337–343.
25. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, et al. Guidelines ort he echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23:685–713.
26. Nagdev, RC. Merchant, A. Tirado-Gonzalez, CA. Sisson, and MC. Murphy, “Emergency department bedside ultrasonographic measurement of the caval index for noninvasive determination of low central venous pressure,” Annals of Emergency Medicine, vol. 55, no. 3, pp. 290–295, 2010.
27. Schefold, C. Storm, S. Bercker et al., “Inferior vena cava diameter correlates with invasive hemodynamic measures in mechanically ventilated intensive care unit patients with sepsis,” Journal of Emergency Medicine, vol. 38, no. 5, pp. 632–- 637, 2010.
28. Brennan JM, Blair JE, Goonewardena S, et al. Reappraisal of the use of inferior vena cava for estimating right atrial pressure. J Am Soc Echocardiogr 2007; 20:857–861.
29. Seif D, Maihot T, Perera P, Mandavia D. Caval sonography in shock. J Ultrasound Med. 2012 Dec;31(12):1885-90.
30. M. Scalea, A. Rodriguez,W. C. Chiu et al., “FAST consensus conference committee. Focused assessment with sonography for Trauma (FAST): results from an International Consensus Conference,” The Journal of Trauma, vol. 46, pp. 466–472,1999.
31. Salen PN, Melanson SW, Heller MB. The Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST) Examination: Considerations and Recommendations for Training Physicians in the Use of a New Clinical Tool. Academic Emergency Medicine 2000; 7:162–168.
32. S. Tayal, C. D. Graf, and M. A. Gibbs, “Prospective study of accuracy and outcome of emergency ultrasound for abdominal aortic aneurysm over two years,” Academic Emergency Medicine, vol. 10, no. 8, pp. 867–871, 2003.
33. L. Moore, R. S. Holliday, J. Q. Hwang, and M. R. Osborne, “Screening for abdominal aortic aneurysm in asymptomatic at-risk patients using emergency ultrasound,” American Journal of Emergency Medicine, vol. 26, no. 8, pp. 883–887, 2008.
34. Dent B, Kendall RJ, Boyle AA, et al. Emergency ultrasound of the abdominal aorta by UK emergency physicians: a prospective cohort study. Emerg Med J 2007; 24:547–9.
35. Agricola, T. Bove, M. Oppizzi et al., “‘Ultrasound comet-tail images’: a marker of pulmonary edema—a comparative study with wedge pressure and extravascular lung water,” Chest, vol. 127, no. 5, pp. 1690–1695, 2005.
36. S. Liteplo, K. A.Marill, T. Villen et al., “Emergency thoracic ultrasound in the differentiation of the etiology of shortness of breath (ETUDES): sonographic B-lines and N-terminal Probrain- type natriuretic peptide in diagnosing congestive heart failure,” Academic EmergencyMedicine, vol. 16, no. 3, pp. 201– 210, 2009.
37. Volpicelli, V. E. Noble, A. Liteplo, and L. Cardinale, “Decreased sensitivity of lung ultrasound limited to the anterior chest in emergency department diagnosis of cardiogenic pulmonary edema: a retrospective analysis,” Critical Ultrasound Journal, vol. 2, no. 2, pp. 47–52, 2010.
38. G. Wilkerson and M. B. Stone, “Sensitivity of bedside ultrasound and supine anteroposterior chest radiographs ort he identification of pneumothorax after blunt trauma,” Academic Emergency Medicine, vol. 17, no. 1, pp. 11–17, 2010.
39. Ünlüer EE, Karagöz A. A dynamic sign of alveolar consolidation in bedside ultrasonography: Air bronchogram. Interv Med Appl Sci. 2014 Mar;6(1):40-2. Doi: 10.1556/IMAS.6.2014.1.6. Epub 2014 Mar 14.
40. Poppiti, G. Papinocolau, and S. Perese, “Limited B-mode venous scanning versus complete color flow duplex venous scanning for detection of proximal deep venous thrombosis,” Journal of Vascular Surgery, vol. 22, pp. 553–557, 1995.
41. Bernardi, G. Camporese, H. R. B¨uller et al. “Serial 2- point ultrasonography plus D-dimer vs whole-leg colorcoded Doppler ultrasonography for diagnosing suspected symptomatic deep vein thrombosis: a randomized controlled trial,” Journal of the AmericanMedical Association, vol. 300, no. 14, pp. 1653–1659, 2008.
42. Jang, M. Docherty, C. Aubin, and G. Polites, “Residentperformed compression ultrasonography ort he detection of proximal deep vein thrombosis: fast and accurate,” Academic Emergency Medicine, vol. 11, no. 3, pp. 319–322, 2004.
43. Farahmand, M. Farnia, S. Shahriaran, and P. Khashayar. The accuracy of limited B-mode compression technique in diagnosing deep venous thrombosis in lower extremities, American Journal of Emergency Medicine, vol. 29, no. 6, pp. 687–690, 2011.