Spontan Pnömotoraks

Primer spontan pnömotoraks (PSP), altta yatan bir akciğer hastalığı veya travma olmaksızın ortaya çıkan pnömotoraks olarak tanımlanır. Bu durum belirgin bir etiyoloji olmaksızın spontan ortaya çıkar ve hastalar taşikardi ve dispne gibi semptomlarla acile başvururlar. Spontan pnömotoraks primer ya da sekonder olarak sınıflandırılabilir. Primer spontan pnömotoraks (PSP) hastanın altta yatan bir akciğer hastalığı öyküsü olmadığında ortaya çıkarken, sekonder spontan pnömotoraks (SSP) altta yatan bir akciğer hastalığı öyküsü ile ilişkilidir. Tanı klinik şüpheye dayanır ve görüntüleme ile doğrulanabilir. En korkulan komplikasyon ise tansiyon pnömotorakstır.

ANATOMİ

Akciğerleri saran 2 adet zar mevcuttur. Bunlardan ilki akciğer dokusunu tamamen saran ve akciğere yapışık olan visseral plevra, diğeri ise göğüs boşluğunu oluşturan göğüs duvarını içten saran parietal plevradır. Normalde visseral ve parietal plevra isimli bu zar yapılarının yaprakları arasında 5-10 ml kadar sıvı bulunurken hava bulunmaz. Parietal ya da visseral plevrada oluşan bir açıklıktan, havanın akciğerden veya dışarıdan bu alana girmesi ve burada hapsolması sonucu, 2 zar arasına giren hava akciğer dokusuna baskı yapar. Buradaki hava hacminin giderek artması sonucu akciğer dokusu üzerindeki baskıya bağlı olarak akciğer parankimi ekspanse (sönmesi) olur.

SINIFLANDIRMA

Pnömotoraks spontan ve spontan olmayan pnömotoraks olmak üzere iki gruba ayrılır.

• Primer Spontan Pnömotoraks (PSP): Subplevral bleb rüptürü sonucu oluşur.
• Sekonder Spontan Pnömotoraks (SSP):
  • Hava yolu hastalıkları
  • Enfeksiyöz akciğer hastalıkları (Pneumocystis carinii pnömonisi özellikle bilateral pnömotoraks etyolojisinde akla gelmelidir)
  • İnterstisyel akciğer hastalıkları
  • Konnektif doku hastalıkları
  • Kanser
• Katameniyal Pnömotoraks: Torasik endometriozis.
• Neonatal Pnömotoraks

PATOFİZYOLOJİ

Spontan pnömotoraks multifaktöriyel bir süreçtir ve transpulmoner basınçtaki artışlar ve visseral plevradaki defektlerle ilişkilendirilmiştir. Alveolar basınçta pulmoner interstisyel basıncı aşan akut artışlar alveolar yırtılmaya ve plevral hava sızıntısına yol açabilir. Ayrıca, subplevral blebler, büller, akciğer nekrozu ve diğer bağ dokusu anormallikleri nedeniyle viseral plevradaki zayıflık noktaları, alveolleri yırtılmaya yatkın hale getirebilir.

ETİYOLOJİ VE EPİDEMİYOLOJİ

Primer spontan pnömotoraks altta yatan akciğer hastalığı ile ilişkili değildir. Sekonder spontan pnömotoraks aşağıdaki durumlarla ilişkilidir:

• Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)
• Astım
• Kistik fibrozis
• Pnömoni (örn. nekrotizan, Pneumocystis jirovecii)
• Malignite
• İnterstisyel akciğer hastalığı
• Bağ dokusu hastalığı (örn. Marfan sendromu)

Epidemiyoloji: Spontan pnömotoraks erkeklerde kadınlardan daha sık görülür. Sigara içme öyküsü ve uzun boylu, zayıf bir vücut habitusu önemli risk faktörleridir.

KLİNİK BULGULAR

Pnömotoraksla ilişkili klinik bulgular özgün olmayıp ender olarak tanısal değer taşır. Çoğu hastada; efor komponenti öyküsü olmaksızın istirahat halinde ani başlayan akut plöritik göğüs ağrısı mevcuttur. Etkilenen bölgede solunum sesleri azalır. Dispne nispeten daha hafif olabilir ya da hiç olmayabilir. Ancak sekonder spontan pnömotorakslı hastalarda nefes darlığı daha belirgindir.

Yüksek hacimli pnömotorakslarda ise dispne, taşikardi, hipotansiyon ve hipoksiye (siyanoz) neden olur. Taşikardi en yaygın fizik muayene bulgularından biridir.

TANI YÖNTEMLERİ

Spontan pnömotoraks tanısı en sık hastanın öykü ve fizik muayene bulguları sonrası çekilen standart ayakta posteroanterior (PA) akciğer grafisi ile konur.

Tanıda Yardımcı Olan Tetkikler

• Standart ayakta PA göğüs grafisi
• Lateral grafiler
• Yatar ve lateral dekübitus pozisyonunda grafiler
• Ultrasonografi
• Toraks BT

Radyolojik Bulgular

Standart ayakta PA göğüs grafisi: Tanı koydurucu özellik, göğüs radyografisinde karakteristik olarak viseral plevral çizginin yer değiştirmesi ve arada akciğer işaretlerinden yoksun bir boşluk (plevral hat) görülmesidir. Olguların %50’ye varan bölümünde kostofrenik açıda bir hava-sıvı seviyesi görülür.

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

BT taraması küçük pnömotoraksların saptanmasında ve boyutların tahmin edilmesinde “altın standart” olarak kabul edilebilir. Ayrıca büllöz akciğer hastalığının bulunduğu durumlarda ve ilave akciğer patolojilerinin saptanmasında yararlıdır.

Ultrasonografi (POCUS)

İki plevra yaprağının hava ile ayrılması sonucu ventilasyon göstergesi olan plevral kayma hareketi “gliding sign” bozulur ve barkod işareti (veya stratosfer işareti) ortaya çıkar. Kayma hareketinin olmaması pnömotoraks için %100 sensitiftir fakat spesifik değildir.

AYIRICI TANI

• Kostokondrit
• Anjina / Miyokard Enfarktüsü
• Pulmoner Emboli
• Perikardit
• Plörezi / Pnömoni
• Aort Diseksiyonu

TEDAVİ VE YÖNETİM

Pnömotoraks tedavisinde genel yaklaşım hastanın kliniğinin temel alınması ve fizyolojik değişikliklere neden olup olmadığının değerlendirilmesidir.

1. Gözlem ve Oksijen Tedavisi

Küçük pnömotorakslı (%10-15’in altında), dispnesi olmayan, klinik olarak stabil PSP hastalarında seçilecek yöntemlerden biridir. Yüz maskesiyle oksijen verilmesi havanın emilme hızını 3-4 kat hızlandırır.

2. İğne Aspirasyonu

Genel olarak pnömotoraks alanı %15’ten büyük olan ve gözlem tedavisinde başarı sağlanamayan hastalara önerilmektedir. Orta aksiller hat 5. interkostal aralıktan (veya 2. İKA midklavikuler) uygulanır.

3. Tüp Torakostomi

Orta ve büyük dereceli pnömotorakslarda, belirgin dispne şikayeti olan hastalarda, aspirasyon başarısızlığında ve SSP’li hastalarda uygulanmalıdır. Genellikle orta aksiller hatta 5.-7. interkostal aralıktan yerleştirilmesi tercih edilir.

KOMPLİKASYONLAR

• Tansiyon Pnömotoraks: En ciddi komplikasyondur. Acil iğne dekompresyonu ve takiben tüp torakostomi gerektirir.
• Pnömomediastinum / Subkutan Amfizem
• Reekspansiyon Ödemi

ACİL SERVİS YAKLAŞIMI

1. Henüz drenaj uygulanmamışsa oksijen seviyesi hastanın satürasyonu %94-98 olacak şekilde açılır.
2. Monitörize gözlem yapılır.
3. Stabil olmayan hastalarda İğne Aspirasyonu (Dekompresyon) uygulanır.
4. Stabil olmayan hastalarda veya büyük pnömotoraksta Tüp Torakostomi uygulanır.
5. Göğüs Cerrahisi konsültasyonu istenir.

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

SORU

KAYNAKLAR

• NCBI Bookshelf: Spontaneous Pneumothorax
• TTD Plevra Hastalıkları Tanı ve Tedavi Rehberi

İLGİLİ YAZI

https://www.acilcalisanlari.com/pnomotoraks.html