Stevens-Johnson sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekroliz (TEN), deri ve mukozaları tutan, yaygın bül oluşumu ve erozyonlarla karakterize, ciddi ve potansiyel olarak ölümcül cilt reaksiyonlarıdır. Vakaların %80’inden fazlasında ilaçlar neden olarak gösterilmektedir. Bu iki durum, ayrılan deri yüzey alanının büyüklüğüne göre ayırt edilir. İlk kez 1922 yılında Stevens ve Johnson isimli iki Amerikan doktor tarafından iki çocuk olguda akut pürülan konjonktivit, ciddi stomatit ve eritema multiforme benzeri deri lezyonları ile tanımlanmıştır.
SINIFLAMA
SJS/TEN, ayrılmış deri yüzey alanının büyüklüğüne göre şu şekilde sınıflandırılır:
- Stevens-Johnson sendromu: Vücut yüzey alanının %10’undan azını etkiler.
- Overlap SJS/TEN: Vücut yüzey alanının %10 ila %30’unu etkiler.
- Toksik epidermal nekroliz: Vücut yüzey alanının %30’undan fazlasını etkiler.
Bu sınıflandırma, hem tanı hem de tedavi sürecinin yönlendirilmesinde kritik öneme sahiptir.
ETİYOLOJİ
Etiyolojide ilaçlar, enfeksiyonlar, maligniteler ve kollajen doku hastalıkları yer almaktadır. Vakaların %80’inden fazlasında ilaçlar, ana neden olarak gösterilmektedir. Stevens-Johnson sendromu/toksik epidermal nekrolizi tetiklediği bildirilen birçok ilaç bulunmaktadır.
Bununla birlikte, Stevens-Johnson sendromu/toksik epidermal nekroliz nadiren aşılar ve mikoplazma, sitomegalovirüs, dang virüsü gibi enfeksiyonlarla da ilişkilendirilmektedir. Stevens-Johnson sendromu/toksik epidermal nekrolize en sık neden olan ilaçlar şunlardır:
Antikonvülsanlar
- Karbamazepin
- Lamotrijin
- Fenitoin
- Fenobarbital
Antibiyotikler
- Sülfonamidler (ör. kotrimoksazol)
- Kinolonlar
- Penisilinler
- Sefalosporinler
- Minosiklin
Allopurinol
- Yüksek dozda (günde >100 mg) kullanımı risklidir.
Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ)
- Özellikle oksikam grubu NSAİİ’ler.
Diğer İlaçlar
- Parasetamol
- Nevirapin (HIV tedavisinde kullanılan nükleozid olmayan ters transkriptaz inhibitörü)
- Kontrast maddeler
EPİDEMİYOLOJİ
Stevens-Johnson sendromu/toksik epidermal nekrolizin her yıl milyon kişi başına iki ila yedi kişiyi etkilediği tahmin edilmektedir. Stevens-Johnson sendromu, toksik epidermal nekrolize göre üç kat daha yaygındır. Stevens-Johnson sendromu/toksik epidermal nekroliz, genetik yatkınlığı olan herkesi etkileyebilir: her yaş, her iki cinsiyet ve tüm ırklarda görülebilir, ancak daha çok yaşlılarda ve kadınlarda yaygındır. İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) ile enfekte olan kişilerde görülme olasılığı çok daha yüksektir ve bu kişilerde tahmini insidans 1/1000’dir.
PATOFİZYOLOJİ
Stevens-Johnson sendromu (SJS), karmaşık bir immünolojik mekanizma ile tetiklenen ciddi bir mukokutanöz reaksiyondur. Patogenez tam olarak anlaşılamasa da, ilaçlarla veya enfeksiyonlarla tetiklenen bir dizi immün yanıt sürecini içerir.
1. İmmünolojik Mekanizmalar
- T Hücreleri ve Sitotoksik Aktivite: SJS, T hücre aracılı bir durumdur. CD8+ sitotoksik T hücreleri, keratinositleri apoptoza yönlendiren temel hücrelerdir. CD8+ hücreleri, granzyme B ve perforin salgılayarak keratinositlerde apoptozu indükler.
- Granülizin: Sitotoksik granüllerde bulunan granülizin, keratinosit ölümünün başlıca nedenidir.
- Fas-FasL Yolu: Fas (keratinositlerde) ve FasL (aktive edilmiş T hücrelerde) etkileşimi, hücre içi kaspazların aktivasyonu ile apoptozu başlatır.
- TNF-Alfa ve Sitokinler: Tümör nekroz faktör-alfa (TNF-alfa), nitrik oksit (NO) ve interlökin-8 (IL-8) gibi proinflamatuar mediatörler, inflamasyonu artırır ve apoptozu teşvik eder.
2. İlaçlara Karşı İmmün Yanıt
- Majör Histokompatibilite Kompleksi (MHC): İlaçlar veya ilaç metabolitleri, MHC sınıf I moleküllerine bağlanarak immünojenik bir kompleks oluşturabilir.
- Pro-Hapten Teorisi: Bazı ilaç metabolitleri, keratinositlerde immünojenik özellik kazanarak bağışıklık sistemini aktive eder.
- Farmakolojik Etkileşim Teorisi (p-i Kavramı): İlacın, T hücre reseptörüne doğrudan bağlanmasıyla immün yanıt tetiklenebilir.
3. Genetik Faktörler
- HLA Alelleri: Genetik yatkınlık, bazı HLA alelleri ile ilişkilidir:
- HLA-B*1502: Aromatik antikonvülsanlar (karbamazepin) ile ilişkilidir.
- HLA-B*5801: Allopurinol ile ilişkilidir.
- HLA-A*3101: Avrupa kökenli bireylerde karbamazepin ile ilişkilidir.
Toksikokinetik
Stevens-Johnson sendromu/toksik epidermal nekrolizi tetikleyen ilaçlar genellikle uzun yarı ömre sahiptir ve neredeyse her zaman sistemik olarak alınır. SJS/TEN, yeni bir ilacın başlanmasından itibaren birkaç gün ile sekiz hafta arasında gelişebilir. Tekrar maruz kalma durumunda, semptomlar birkaç saat içinde ortaya çıkabilir.
KLİNİK
Hastalık, ateş ve halsizlik gibi spesifik olmayan semptomlarla başlar; öksürük, rinit, gözlerde ağrı ve miyalji gibi üst solunum yolu semptomları eşlik eder. Takip eden üç-dört gün içinde yüz, gövde, ekstremiteler ve mukozal yüzeylerde büllöz döküntü ve erozyonlar ortaya çıkar.
- Eritematöz, hedef benzeri, halkasal veya purpurik maküller
- Flasif büller
- Geniş, ağrılı erozyonlar
- Nikolsky pozitifliği (cilde lateral baskı uygulandığında epidermisin soyulması)
Erken dönemde toksik epidermal nekroliz, yaygın hassas eritroderma ve erozyonlarla (hedef benzeri döküntü olsun veya olmasın) kendini gösterirken, Stevens-Johnson sendromu daha az soyulma alanı ile hedef benzeri döküntülerin ön planda olduğu bir tablo ile karakterizedir.
Mukozal ülserasyon ve erozyonlar; dudaklar, ağız, farinks, özofagus, gastrointestinal sistem, gözler, genital organlar ve üst solunum yolunu etkileyebilir. Hastaların yaklaşık yarısında üç mukozal alan tutulumu görülür.
Hasta genellikle çok hasta, endişeli ve ağrılı bir durumdadır. Stevens-Johnson sendromu/toksik epidermal nekroliz, karaciğer, böbrekler, akciğerler, kemik iliği ve eklemleri etkileyebilir. Tipik semptomlar şunları içerir:
- Ateş, halsizlik, baş ağrısı, iştahsızlık, farenjit
- Göz, akciğer, kardiyovasküler, gastrointestinal, renal ve hematolojik sistemlerin akut disfonksiyonuna bağlı semptomlar
Klinik bulgular, akut yaygın eksantematöz püstüloz (subkorneal püstüllere neden olan) ve ilaç aşırı duyarlılık sendromu (morbilliform döküntüye neden olan ve diğer organları tutan) gibi diğer ciddi kutanöz advers reaksiyonlarla (SCAR) örtüşebilir.
Şiddet ve Mortalite Değerlendirmesi: SCORTEN Skoru
Acil serviste SJS/TEN şiddetinin değerlendirilmesi için SCORTEN skoru kullanılmalıdır. Aşağıdaki parametreler değerlendirilmeli ve her biri için bir puan verilmelidir:
- 40 yaş üzeri.
- Malignite varlığı.
- Kalp hızı >120 bpm.
- Epidermal ayrılma >%10.
- Serum üre >10 mmol/L.
- Serum glukoz >14 mmol/L.
- Serum bikarbonat <20 mmol/L.
- Skor 0-1: %3.2 mortalite.
- Skor 2: %12.1 mortalite.
- Skor 3: %35.3 mortalite.
- Skor ≥4: %58 ve üzeri mortalite.
TANI
Stevens-Johnson sendromu (SJS) acil serviste hızla tanınması ve yönetilmesi gereken, ciddi ve potansiyel olarak ölümcül bir durumdur. Acil serviste hastanın kapsamlı değerlendirilmesi aşağıdaki basamakları içermelidir:
1. Hızlı Klinik Değerlendirme
- Tıbbi Öykü: Son 8 hafta içinde ilaç kullanımı, enfeksiyon öyküsü, semptomların başlangıcı ve aile öyküsü.
- Fizik Muayene: Hedef benzeri döküntüler, flasif büller, Nikolsky pozitifliği, mukoza tutulumu (ağız, göz, genital) ve sistemik bulgular.
2. Laboratuvar Testleri
- Tam Kan Sayımı (CBC): Anemi, nötropeni, lenfopeni.
- Karaciğer Fonksiyon Testleri (LFT): Transaminaz yüksekliği, hipoalbuminemi.
- Böbrek Fonksiyon Testleri: Üre, kreatinin, mikroalbuminüri.
- Elektrolitler: Hiponatremi sıklıkla görülür.
- Kültürler: Kan ve cilt kültürleri (sepsis/enfeksiyon şüphesinde).
3. Görüntüleme
- Göğüs Röntgeni: İnterstisyel infiltrat veya bronşiyal mukoza soyulmasını değerlendirmek için.
- EKG: Kalp fonksiyonları ile ilgili anormallikleri tespit etmek için.
AYIRICI TANI
- İlaç aşırı duyarlılık sendromu (DHS)
- Akut yaygın eksantematöz püstüloz (AGEP)
- Diğer ilaç döküntüleri
- Eritema multiforme (EM) major
- Stafilokoksik haşlanmış deri sendromu
- Pemfigus vulgaris ve pemfigus foliaceus
- Akut greft-versus-host hastalığı
KONSÜLTASYON
Stevens-Johnson sendromu/toksik epidermal nekroliz hastalarının bakımı multidisipliner bir yaklaşımla gerçekleştirilir. Cilt yüzeyinin %10’undan fazlasını etkileyen büllöz lezyonları olan hastalar genellikle destekleyici tedavi için yoğun bakım ünitelerine veya yanık ünitelerine yatırılır.
Multidisipliner Yaklaşım: Yoğun Bakım Uzmanı, Dermatolog, Göz Hastalıkları Uzmanı, Plastik Cerrah veya Yanık Uzmanı, Beslenme Uzmanı, Fizyoterapist.
TEDAVİ
Stevens-Johnson sendromu (SJS) tedavisi, nedensel faktörlerin hızla ortadan kaldırılması, destekleyici bakım ve komplikasyonların önlenmesine dayanır.
1. Destekleyici Tedavi
- Hastaneye Yatış: Yoğun Bakım veya Yanık Ünitesi (Epidermal ayrılma >%10 ise).
- Sıvı ve Elektrolit Desteği: Kristaloid sıvılar ile replasman, elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesi.
- Beslenme Desteği: Nazogastrik tüp veya parenteral beslenme ile yeterli kalori/protein desteği.
- Ağrı Yönetimi: Uygun analjezikler.
- Cilt ve Mukoza Bakımı: Non-yapışkan pansumanlar, nekrotik doku temizliği, topikal anestezikler.
- Enfeksiyon Kontrolü: Aseptik teknikler, kültür sonucuna göre antibiyotik (profilaktik antibiyotik önerilmez).
2. Şüpheli İlaçların Kesilmesi
SJS’ye neden olduğu düşünülen ilaçlar derhal kesilmelidir (ALDEN algoritması kullanılabilir).
3. İmmünomodülatör Tedavi
- Kortikosteroidler: Yüksek doz sistemik (ör. metilprednizolon) erken dönemde verilebilir.
- IVIG (İntravenöz İmmünoglobulin): Apoptozu engelleyen etkisi nedeniyle kullanılabilir.
- Siklosporin: T hücrelerini baskılayarak etkili olabilir.
- TNF-Alfa İnhibitörleri: İnfliksimab veya etanercept gibi ajanlar kullanılabilir.
4. Komplikasyonların Yönetimi
- Oküler: Suni gözyaşı, antibiyotikli damlalar, oftalmolojik müdahale.
- Renal: Diyaliz gerekebilir.
- Pulmoner: Entübasyon ve mekanik ventilasyon gerekebilir.
PROGNOZ
Stevens-Johnson sendromu/toksik epidermal nekroliz, başlangıçtaki kapsam ve şiddetine bağlı olarak potansiyel olarak çok ciddi ve yüksek mortalite oranına sahiptir.
2009-2012 yılları arasında ABD verilerine göre mortalite oranları:
- SJS: %4.8
- SJS/TEN geçiş formu: %19.4
- TEN: %14.8
Son yıllarda mortalitede iyileşme eğilimi gözlemlenmiştir, bu durum büyük ölçüde önceki yıllara kıyasla daha iyi destekleyici bakım sağlanmasına atfedilmektedir.
KOMPLİKASYON
Akut dönemde, sepsis, Stevens-Johnson sendromu/toksik epidermal nekrolizin en yaygın ve ciddi riskidir. Pulmoner, hepatik ve renal sistemler dahil olmak üzere organ yetmezliği gelişebilir.
Uzun Dönem Komplikasyonlar:
- Oküler sorunlar (körlük dahil)
- Cilt komplikasyonları (pigment değişiklikleri ve skar oluşumu)
- Renal komplikasyonlar
- Mukozal tutuluma bağlı striktür ve skar oluşumu
SORU
KAYNAKLAR
- https://www.statpearls.com/point-of-care/30294
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459323/
- https://jag.journalagent.com/turkderm/pdfs/TURKDERM_43_1_15_20.pdf
İLGİLİ YAZI
https://www.acilcalisanlari.com/dermatolojik-aciller.html
