Travma triajında temel amaç, yaralanmanın ciddiyetini mümkün olduğunca erken belirlemek, hastanın gereksinim duyduğu bakım düzeyini öngörmek ve uygun sağlık kuruluşuna yönlendirilmesini sağlamaktır. Bu amaçla geliştirilen travma skorlama sistemleri; fizyolojik bozulmayı, anatomik yaralanma yükünü, yaralanma mekanizmasını, yaş ve eşlik eden hastalıkları farklı düzeylerde değerlendirir.

İdeal bir travma skorlama sistemi;

• Basit ve hızlı uygulanabilir,
• Objektif ve tekrarlanabilir,
• Farklı değerlendiriciler arasında uyumlu,
• Yaralanma şiddetini doğru sınıflandırabilen,
• Prognoz ve kaynak gereksinimi hakkında bilgi veren,
• Farklı hasta gruplarına uygulanabilir

özellikte olmalıdır.

Travma skorları yalnızca klinik karar desteği amacıyla kullanılmaz. Aynı zamanda travma merkezlerinin performansının değerlendirilmesi, hasta gruplarının bilimsel çalışmalarda karşılaştırılması, tedavi sonuçlarının izlenmesi, kalite geliştirme çalışmaları ve epidemiyolojik araştırmalar için de kullanılır.

Bununla birlikte hiçbir travma skoru, klinik değerlendirme ve travma ekibinin kararının yerine geçmez. ATLS® 11. Baskı yaklaşımında hasta yönetiminin temeli xABCDE değerlendirmesi, seri yeniden değerlendirme ve uygun travma sistemine erken yönlendirmedir. ATLS 11’de travma sistemi ve triaj konularının genişletildiği, saha triajının ise fizyoloji, yaralanma anatomisi, mekanizma ve özel hasta özellikleriyle birlikte ele alındığı görülmektedir.

Etkili travma bakımı, etkili triaj ile başlar.

Travma Skorlarının Sınıflandırılması

Travma skorlama sistemleri genel olarak dört temel grupta incelenebilir:

Fizyolojik skorlar

Hastanın travmaya verdiği akut fizyolojik yanıtı değerlendirir. Bilinç düzeyi, kan basıncı, solunum sayısı ve periferik perfüzyon gibi parametreler kullanılır.

Başlıca örnekler:

• Glasgow Coma Score (GCS): Glasgow Koma Skoru
• Revised Trauma Score (RTS): Revize Travma Skoru
• Pediatric Trauma Score (PTS): Pediatrik Travma Skoru
• Prehospital Index
• Trauma Triage Rule (TTR)
• CRAM (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor, Speech)

Anatomik skorlar

Vücutta oluşan yaralanmaların tipi, lokalizasyonu ve anatomik şiddetini değerlendirir.

Başlıca örnekler:

• Abbreviated Injury Scale (AIS)
• Injury Severity Score (ISS)
• Trauma Score-Injury Severity Score (TRISS)
• New Injury Severity Score (NISS)
• Anatomik profil

Prognostik Skorlar

Fizyolojik ve anatomik parametreleri yaş veya yaralanma mekanizması gibi değişkenlerle birleştirerek sağkalım olasılığı tahmini yapar.

Başlıca örnekler:

• TRISS
• ASCOT
• Travma ve yaralanma şiddeti modelleri

Saha triajı karar sistemleri

Tek bir sayısal skor üretmekten çok, hastanın hangi travma merkezine taşınması gerektiğini belirlemek için fizyolojik, anatomik, mekanik ve özel risk kriterlerini birlikte kullanır.

Güncel ACS saha triaj yaklaşımı, yaralıları yüksek riskli ve orta riskli kriterlere göre sınıflandırır. Bu yaklaşım; eski fizyoloji-anatomi-mekanizma-özel durum basamaklarının güncellenmiş ve sadeleştirilmiş biçimidir. 2021 ACS saha triaj kılavuzu, 2011 CDC yaklaşımının yerini almıştır.

Fizyolojik Skorlama Sistemleri

1. Glasgow Koma Skoru

Glasgow Koma Skoru, 1974 yılında Teasdale ve Jennett tarafından geliştirilmiştir. Başlangıçta kafa travmalı hastalarda bilinç düzeyini standart biçimde değerlendirmek amacıyla oluşturulmuş, daha sonra acil tıp, yoğun bakım ve travma pratiğinde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.

GKS üç bileşenden oluşur:

• Göz açma yanıtı: E
• Sözel yanıt: V
• Motor yanıt: M

Toplam puan 3 ile 15 arasında değişir.

 Göz Açma Yanıtı (E)

• Spontan → 4

• Sözel uyarıya → 3
• Ağrılı uyarıya → 2
• Yanıt yok → 1

 Sözel Yanıt (V)

• Oryante → 5
• Konfüze konuşma → 4
• Uygunsuz kelimeler → 3
• Anlamsız sesler → 2
• Yanıt yok → 1

 Motor Yanıt (M)

• Komutlara uyuyor → 6
• Ağrıyı lokalize ediyor → 5
• Ağrıdan çekiyor → 4
• Fleksiyon (dekortike) → 3
• Ekstansiyon (deserebre) → 2
• Yanıt yok → 1

Skor ve Klinik Şiddet

• 13–15: Hafif kafa travması
• 9–12: Orta dereceli kafa travması
• 3–8: Ağır kafa travması

GKS 8 veya altında olan hasta, havayolunu koruyamama açısından yüksek risklidir. Bununla birlikte entübasyon kararı yalnızca toplam GKS değerine göre verilmemeli; havayolu refleksleri, oksijenizasyon, ventilasyon, yüz ve boyun yaralanmaları ile beklenen klinik seyir birlikte değerlendirilmelidir.

 GKS ≤8 → hava yolu güvenliği değerlendirilmelidir.

Klinik Kullanım Alanları

• Kafa travması
• İnme
• Post-resüsitasyon değerlendirme
• Zehirlenmeler
• Metabolik ensefalopati
• Yoğun bakım takibi

Klinik Pratikte Notlar

• En iyi motor yanıt prognoz açısından en değerli parametrelerden biridir
• Entübe hastalarda sözel yanıt değerlendirilemeyebilir (örn: Vt)
• Sedatif/paralitik ilaçlar skoru etkileyebilir
• Seri GKS ölçümleri klinik kötüleşmeyi erken fark ettirir

Örnek Vakalar

GKS yalnızca toplam puan olarak değil, bileşenleriyle birlikte kaydedilmelidir.

Örnek:

GKS: E2 V3 M5 = 10

Bu kayıt, yalnızca “GKS 10” ifadesinden daha değerlidir. Çünkü zaman içindeki değişimin hangi bileşenden kaynaklandığını gösterir.

Entübe hastada sözel yanıt değerlendirilemiyorsa bu durum açıkça belirtilmelidir:

GKS: E3 Vt M5

Buradaki “t”, sözel yanıtın endotrakeal tüp nedeniyle test edilemediğini ifade eder. Değerlendirilemeyen bileşene otomatik olarak 1 puan verilmesi hastanın nörolojik durumunu olduğundan daha kötü gösterebilir.

GKS’nin sınırlılıkları

GKS aşağıdaki durumlardan etkilenebilir:

• Sedatif ve paralitik ilaçlar
• Alkol veya madde kullanımı
• Hipoksi
• Hipotansiyon
• Hipoglisemi
• İşitme veya konuşma bozukluğu
• Dil farklılığı
• Entübasyon
• Maksillofasiyal travma
• Spinal kord yaralanması
• Pediatrik yaş grubu

Bu nedenle GKS her zaman olayın bağlamı içinde yorumlanmalı ve seri olarak yeniden değerlendirilmelidir.

2. Revize Travma Skoru

Revize Travma Skoru (Revised Trauma Score, RTS), travma hastasındaki akut fizyolojik bozulmanın standart ve sayısal biçimde değerlendirilmesi amacıyla geliştirilmiş bir skorlama sistemidir. Bilinç düzeyi, dolaşım ve solunum fonksiyonlarını birlikte değerlendirir. Başlangıçta hastane öncesi triajı desteklemek, yaralanma şiddetini tanımlamak ve sağkalım olasılığının istatistiksel olarak değerlendirilmesini sağlamak amacıyla kullanılmıştır.

RTS’nin tarihsel gelişiminin anlaşılabilmesi için öncelikle orijinal Travma Skoru’nun (Trauma Score, TS) bilinmesi gerekir.

Orijinal Travma Skoru

Travma Skoru, Champion ve arkadaşları tarafından 1981 yılında, travma hastalarının fizyolojik durumunu sahada hızlı biçimde değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir. Orijinal sistem şu beş parametreyi içermekteydi:

• Glasgow Koma Skoru
• Sistolik kan basıncı
• Solunum sayısı
• Solunum eforu veya toraks ekspansiyonu
• Kapiller dolum süresi

Travma Skoru, ağır yaralanmış hastaların travma merkezlerine yönlendirilmesine yardımcı olmayı amaçlamaktaydı. Böylece hem ciddi yaralanması bulunan hastanın uygun olmayan bir merkeze taşınması anlamına gelen yetersiz triajın hem de hafif yaralı hastanın gereksiz yere üst düzey travma merkezine taşınması anlamına gelen aşırı triajın azaltılması hedeflenmiştir.

Orijinal Travma Skoru’nun klinik kullanımı sırasında özellikle kapiller dolum süresi ile solunum eforunun değerlendirilmesinde bazı güçlükler ortaya çıkmıştır. Kapiller dolum; ortam ışığı, çevre sıcaklığı, hastanın cilt özellikleri, periferik vazokonstriksiyon ve değerlendiriciler arasındaki farklılıklardan etkilenebilir. Toraks ekspansiyonunun değerlendirilmesi de karanlık, gürültülü veya hareketli hastane öncesi ortamlarda güvenilir olmayabilir.

Ayrıca orijinal Travma Skoru’nun ağır kafa travmasındaki fizyolojik bozukluğu yeterince yansıtmayabileceği görülmüştür. Bu sınırlılıklar sonucunda sistem yeniden düzenlenmiş; kapiller dolum ve solunum eforu çıkarılarak Revize Travma Skoru geliştirilmiştir. Orijinal TS’nin 1981’de, RTS’nin ise Champion ve arkadaşları tarafından 1989’da yayımlandığı kabul edilir.

Revize Travma Skorunun Bileşenleri

RTS üç fizyolojik parametre kullanır:

1. Glasgow Koma Skoru
2. Sistolik kan basıncı
3. Solunum sayısı

Bu üç parametre nörolojik, dolaşımsal ve solunumsal fizyolojinin hızlı bir özetini sağlar. Her parametrenin ölçülen ham değeri, 0 ile 4 arasında değişen bir koda dönüştürülür.

RTS’nin iki farklı kullanım biçimi bulunmaktadır:

• Triaj Revize Travma Skoru — T-RTS
• Ağırlıklı veya kodlanmış Revize Travma Skoru — RTSc

Bu iki hesaplama yöntemi aynı parametreleri kullanmakla birlikte amaçları ve puan aralıkları farklıdır. Birbirlerinin yerine kullanılmamalıdır.

RTS’nin hesaplanmasında kullanılan parametreler ve puanlama şu şekildedir:

Glasgow Koma Skoru (GKS)

13–15 ………. 4 puan
9–12 ……….. 3 puan
6–8 ………… 2 puan
4–5 ………… 1 puan
3 …………… 0 puan

Sistolik Kan Basıncı (SKB)

≥90 mmHg ……. 4 puan
76–89 mmHg ….. 3 puan
50–75 mmHg ….. 2 puan
1–49 mmHg …… 1 puan
0 mmHg ……… 0 puan

Solunum Sayısı (SS)

10–29/dk ……. 4 puan
≥30/dk ……… 3 puan
6–9/dk ……… 2 puan
1–5/dk ……… 1 puan
0/dk ……….. 0 puan

Triaj Revize Travma Skoru

Triaj Revize Travma Skoru, üç parametrenin 0–4 arasındaki kodlarının doğrudan toplanmasıyla hesaplanır:

T-RTS = GKS kodu + SKB kodu + solunum sayısı kodu

Toplam puan: 0–12

Yüksek puan daha iyi fizyolojik durumu, düşük puan ise daha ciddi fizyolojik bozulmayı gösterir.

Örnek hesaplama

Hastanın:

• GKS’si 7,
• Sistolik kan basıncı 70 mmHg,
• Solunum sayısı 34/dk

olsun.

Kodlanan değerler:

• GKS 7 → 2 puan
• SKB 70 mmHg → 2 puan
• Solunum sayısı 34/dk → 3 puan

Hesaplama:

T-RTS = 2 + 2 + 3

T-RTS = 7

Bu hastada belirgin nörolojik ve dolaşımsal bozulma bulunmaktadır. Ancak elde edilen skor tedavinin başlatılması için beklenmemeli; xABCDE değerlendirmesi ve resüsitasyon eş zamanlı olarak sürdürülmelidir.

T-RTS’nin Tarihsel Triaj Eşiği

T-RTS’nin geliştirildiği dönemde 11 veya daha düşük bir skor, hastanın travma merkezine yönlendirilmesini destekleyen eşiklerden biri olarak önerilmiştir. Bu eşik, fizyolojik parametrelerden en az birinin normal kategorinin altında bulunduğunu gösterir.

Bununla birlikte bu değer, günümüzde tek başına ve evrensel bir travma merkezi sevk kriteri olarak kullanılmamalıdır. Normal veya normale yakın bir T-RTS;

• Ciddi anatomik yaralanmayı,
• Gizli kanamayı,
• Antikoagülan kullanımına bağlı riski,
• Yaşlı hastadaki sınırlı fizyolojik yanıtı,
• Gebelikteki fizyolojik değişiklikleri,
• Yüksek riskli yaralanma mekanizmasını

dışlamaz.

Güncel ACS saha triaj kılavuzu tek bir sayısal RTS eşiğine dayanmaz. Hastanın fizyolojik bulguları; anatomik yaralanmalar, yaralanma mekanizması, yaş, gebelik, antikoagülan kullanımı ve EMS klinik değerlendirmesiyle birlikte ele alınır. Kılavuz, hastaları ciddi yaralanma açısından yüksek ve orta risk kriterlerine göre sınıflandırarak uygun merkeze yönlendirmeyi amaçlamaktadır.

Bu nedenle: T-RTS ≤11, tarihsel ve yardımcı bir uyarı eşiğidir; güncel saha triaj kararının tek belirleyicisi değildir.

Ağırlıklı Revize Travma Skoru

Ağırlıklı RTS, hastanın fizyolojik durumunun prognostik amaçlarla değerlendirilmesi için geliştirilmiştir. Bu hesaplamada GKS, sistolik kan basıncı ve solunum sayısının ölçülen ham değerleri değil, tablodan elde edilen 0–4 arasındaki kodları kullanılır.

Formül:RTSc = 0,9368 × GKS kodu + 0,7326 × SKB kodu + 0,2908 × solunum sayısı kodu

Formülde GKS’nin katsayısının daha yüksek olması, bilinç düzeyine daha fazla ağırlık verilmesini sağlar. Böylece ciddi kafa travmasının yalnızca kan basıncı veya solunum sayısına göre olduğundan hafif değerlendirilme olasılığı azaltılmaya çalışılmıştır.

Ağırlıklı RTS’nin puan aralığı: 0–7,8408

• 7,8408: Üç parametrenin de en yüksek kodu aldığı en iyi fizyolojik durum
• 0: GKS, kan basıncı ve spontan solunum açısından en ağır fizyolojik durum

RTSc düştükçe yaralanma şiddeti ve mortalite riski genel olarak artar.

Ağırlıklı RTS hesaplama örneği

Önceki örnekteki hastanın kodları:

• GKS kodu: 2
• SKB kodu: 2
• Solunum sayısı kodu: 3

Formül:

RTSc = (0,9368 × 2) + (0,7326 × 2) + (0,2908 × 3)

RTSc = 1,8736 + 1,4652 + 0,8724

RTSc = 4,2112

Bu değer belirgin fizyolojik bozulmaya işaret eder. Ancak bireysel bir hasta için kesin mortalite yüzdesi veya tedavi kararı vermez.

T-RTS ve RTSc Arasındaki Fark

T-RTS (Triaj Revize Travma Skoru), hastane öncesi ve acil serviste hastanın fizyolojik durumunu hızlı değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir. Üç parametrenin (GKS, sistolik kan basıncı ve solunum sayısı) kodlanmış puanlarının doğrudan toplanmasıyla hesaplanır ve toplam puan 0–12 arasında değişir. Hesaplaması kolay olduğundan saha triajında kullanılabilir. T-RTS’de skor düştükçe fizyolojik bozulmanın şiddeti artar.

Ağırlıklı Revize Travma Skoru (RTSc) ise aynı üç parametrenin regresyon katsayıları ile ağırlıklandırılması sonucu elde edilir. Formülde GKS, sistolik kan basıncı ve solunum sayısının kodlanmış değerleri sırasıyla 0,9368, 0,7326 ve 0,2908 katsayıları ile çarpılır. Elde edilen skor 0–7,8408 arasında değişir. RTSc, klinikte hızlı triaj amacıyla değil; prognozun değerlendirilmesi, araştırmalar, travma merkezlerinin performansının karşılaştırılması ve TRISS hesaplamasında kullanılmak üzere geliştirilmiştir. RTSc’de de skor düştükçe hastanın fizyolojik durumu kötüleşir ve mortalite riski artar. Bu nedenle günümüzde yatak başında hızlı karar verme amacıyla genellikle T-RTS, prognostik değerlendirme ve bilimsel çalışmalarda ise RTSc tercih edilmektedir.

RTS’nin Klinik Kullanım Alanları

RTS aşağıdaki amaçlarla kullanılabilir:

• Travma hastasının fizyolojik durumunu standart biçimde ifade etmek
• Hastane öncesi ve ilk acil servis değerlendirmesinde bozulmayı tanımlamak
• Hastaları araştırmalarda fizyolojik şiddete göre sınıflandırmak
• Travma merkezlerinin sonuçlarını karşılaştırmak
• Sağkalım modellerinde fizyolojik değişken sağlamak
• TRISS hesaplamasına katkıda bulunmak
• Seri ölçümlerde hastanın fizyolojik değişimini izlemek

RTS’nin seri olarak hesaplanması, tek bir ölçümden daha fazla bilgi verebilir. İlk değerlendirmeden hastaneye ulaşıncaya kadar skorun düşmesi, fizyolojik kötüleşmeye işaret edebilir. Ancak skordaki değişiklik her zaman yapılan girişimler, sedasyon, entübasyon ve mekanik ventilasyon bağlamında yorumlanmalıdır.

RTS’nin Klinik Yorumu

RTS ile klinik durum arasında ters yönlü ilişki bulunur:

• RTS yükseldikçe fizyolojik durum genellikle daha iyidir.
• RTS düştükçe ağır yaralanma ve mortalite olasılığı artar.

Bununla birlikte aşağıdaki ifadeler güncel klinik uygulama açısından aşırı kesinlik içerir:

“RTS ≤4 kesin travma merkezi endikasyonudur.”

“RTS <7 tüm hastalarda majör travmayı gösterir.”

“RTS belirli bir değerin altındaysa hasta yaşamaz.”

Bu eşikler farklı hasta gruplarında yapılan araştırmalardan türetilmiş olabilir; ancak tüm yaş gruplarına, yaralanma mekanizmalarına ve travma sistemlerine genellenemez.

Özellikle ağırlıklı RTS’de 4 veya 7 gibi değerler prognostik ilişki gösterebilir; ancak bir hastanın sevk, resüsitasyon, ameliyat veya tedaviyi sonlandırma kararının tek başına RTS’ye göre verilmesi uygun değildir.

ATLS® 11. Baskı, triaj ve travma sistemlerine daha geniş yer vermiştir. Güncellenen yaklaşımda fizyolojik değerlendirme önemini korumakla birlikte triaj kararı, tek bir skor yerine yaralanmanın bütüncül değerlendirilmesine dayanır.

Güncel Saha Triajında RTS’nin Yeri

RTS, travma skorlamasının tarihsel gelişimi ve fizyolojik şiddetin sayısallaştırılması açısından önemlidir. Bununla birlikte güncel ACS Ulusal Saha Triaj Kılavuzu, hastanın hangi merkeze taşınacağını belirlemek için T-RTS toplamını zorunlu bir kriter olarak kullanmamaktadır.

Güncel saha triajında değerlendirme şu temel alanları kapsar:

• Fizyolojik bozulma
• Anatomik yaralanmalar
• Yaralanma mekanizması
• Yaş ve özel hasta özellikleri
• Antikoagülan kullanımı
• Gebelik
• Çocukluk çağı
• EMS klinik değerlendirmesi
• Bölgesel travma sisteminin olanakları

Bu yaklaşımın amacı, ciddi yaralanması bulunan hastayı doğru merkeze yönlendirirken gereksiz travma merkezi kullanımını da makul düzeyde tutmaktır. ACS’nin 2021 saha triaj kılavuzu, 2011 CDC saha triaj şemasının yerini almıştır. Ayrıca bu kılavuzun hastane içi travma ekibi aktivasyonu veya kitle yaralanması triajı için değil, hastane öncesi taşıma hedefinin belirlenmesi için tasarlandığı özellikle belirtilmektedir.

Dolayısıyla RTS:

Güncel triaj kararını tek başına belirleyen bir kural değil, fizyolojik bozulmayı sayısallaştıran yardımcı bir araçtır.

RTS’nin Avantajları

RTS’nin başlıca avantajları şunlardır:

• Yalnızca üç fizyolojik parametre kullanır.
• Hızlı ve kolay uygulanabilir.
• Özel laboratuvar veya görüntüleme gerektirmez.
• Nörolojik, dolaşımsal ve solunumsal durumu birlikte değerlendirir.
• Standardize kayıt yapılmasını sağlar.
• Seri değerlendirmeye uygundur.
• Araştırmalarda hasta gruplarının karşılaştırılmasını kolaylaştırır.
• Ağırlıklı biçimi TRISS gibi prognostik modellerde kullanılabilir.

RTS’nin Sınırlılıkları

GKS’nin tedavilerden etkilenmesi

Sedasyon, analjezi, nöromüsküler blokaj ve endotrakeal entübasyon GKS’nin güvenilir biçimde değerlendirilmesini engelleyebilir. İlaç uygulamasından sonra hesaplanan RTS, hastanın başlangıç fizyolojisini göstermeyebilir.

Bu nedenle mümkünse GKS ve RTS, sedasyon ve entübasyondan önce kaydedilmelidir. Tedavi öncesi değer bulunmuyorsa bu durum açıkça belirtilmelidir.

Solunum sayısının güvenilirliği

Solunum sayısı;

• Mekanik ventilasyon,
• Balon-valf-maske ventilasyonu,
• Sedasyon,
• Ağrı,
• Anksiyete,
• Opioid kullanımı

nedeniyle değişebilir.

Entübe ve mekanik ventilasyondaki hastada cihaz tarafından oluşturulan solunum sayısı, hastanın özgün fizyolojik yanıtını temsil etmeyebilir.

Sistolik kan basıncının sınırlılığı

Tek bir sistolik kan basıncı ölçümü şoku dışlamaz. Özellikle genç hastalar önemli kan kaybına rağmen kan basıncını uzun süre koruyabilir. Yaşlı hastalarda ise 90 mmHg’nin üzerindeki bir sistolik kan basıncı, hastanın kişisel başlangıç değerine göre ciddi hipotansiyonu temsil edebilir.

Yaşlı hastalar

Yaşlı travma hastalarında:

• Kronik hipertansiyon,
• Sınırlı kardiyak rezerv,
• Beta bloker kullanımı,
• Antikoagülan tedavi,
• Frailty,
• Atipik fizyolojik yanıt

nedeniyle normal veya normale yakın RTS ciddi yaralanmayı dışlamaz.

Belirli çalışmalarda geriatrik mortalite için 7,108 gibi ağırlıklı RTS eşikleri tanımlanmış olsa da bu değerler çalışmaya özgüdür. Evrensel ATLS veya saha triaj eşiği olarak kullanılmamalıdır.

Çocuk hastalar

RTS’de kullanılan sistolik kan basıncı ve solunum sayısı kategorileri erişkin fizyolojisine dayanır. Çocukların yaşa göre değişen normal vital bulgularını yeterince temsil etmeyebilir.

Pediatrik travmada:

• Yaşa özgü vital bulgular,
• Pediatrik değerlendirme üçgeni,
• Pediatrik GKS,
• Pediatrik Travma Skoru,
• Klinik değerlendirme

birlikte kullanılmalıdır.

Anatomik yaralanmanın gösterilememesi

RTS fizyolojik bir skordur. Yaralanmanın anatomik tipini veya dağılımını göstermez.

Örneğin şu hastalarda başlangıç RTS’si normal olabilir:

• Epidural hematom
• Aort yaralanması
• İçi boş organ perforasyonu
• Gizli retroperitoneal kanama
• Stabil görünen pelvis kırığı
• Antikoagülan kullanan kafa travmalı hasta

Bu nedenle normal RTS, ciddi anatomik yaralanmayı dışlamaz.

Komorbiditelerin değerlendirilmemesi

RTS;

• Yaşı,
• Frailty’yi,
• Gebeliği,
• Antikoagülan kullanımını,
• Kardiyak veya pulmoner hastalıkları,
• Yaralanma mekanizmasını

doğrudan içermez.

Tedavi sonrası değerlerin etkilenmesi

Oksijen, sıvı, kan ürünü, entübasyon ve ventilasyon uygulamaları RTS bileşenlerini değiştirebilir. Bu nedenle skorun hangi zamanda ve hangi girişimlerden önce veya sonra hesaplandığı kaydedilmelidir.

Klinik Uygulamada Dikkat Edilecek Noktalar

• RTS hesaplamak için resüsitasyon geciktirilmemelidir.
• Formülde ölçülen ham değerler değil, 0–4 arasındaki kodlar kullanılmalıdır.
• Sistolik kan basıncı için en yüksek kategori ≥90 mmHg’dir.
• Solunum sayısı için en yüksek kategori 10–29/dk, sonraki kategori ≥30/dk’dır.
• T-RTS ile ağırlıklı RTS aynı skor değildir.
• T-RTS 0–12 arasında değişir.
• Ağırlıklı RTS 0–7,8408 arasında değişir.
• Düşük skor daha ağır fizyolojik bozulmayı gösterir.
• GKS mümkünse sedasyon ve entübasyondan önce kaydedilmelidir.
• Mekanik ventilasyondaki solunum sayısı dikkatle yorumlanmalıdır.
• RTS anatomik yaralanma şiddetini göstermez.
• Normal RTS ciddi yaralanmayı dışlamaz.
• T-RTS ≤11 tarihsel bir travma merkezi yönlendirme eşiğidir; güncel kararın tek belirleyicisi değildir.
• Güncel saha triajı fizyoloji, anatomi, mekanizma ve özel hasta özelliklerinin birlikte değerlendirilmesine dayanır.
• RTSc daha çok TRISS, araştırma ve sonuç karşılaştırmalarında kullanılır.
• Belirli hasta gruplarında yayımlanmış kesme değerleri bütün travma hastalarına genellenmemelidir.

ATLS 2025 Yaklaşımında RTS’nin Yeri

ATLS 2025 kapsamında RTS, travma hastasının fizyolojik durumunu standart biçimde ifade eden yararlı bir skorlama sistemi olarak değerlendirilebilir. Ancak ATLS yaklaşımının temelini skor hesaplaması değil;

• xABCDE değerlendirmesi,
• Yaşamı tehdit eden sorunların eş zamanlı tedavisi,
• Seri yeniden değerlendirme,
• Yaralanmanın anatomik ve mekanik özelliklerinin tanınması,
• Özel hasta gruplarının dikkate alınması,
• Uygun travma sistemine erken yönlendirme

oluşturur.

RTS özellikle travma araştırmaları, kayıt sistemleri, kalite değerlendirmesi ve TRISS hesaplamasında önemini korumaktadır. Bununla birlikte çağdaş saha triajında tek başına belirleyici değildir.

Sonuç olarak Revize Travma Skoru, bilinç düzeyi, sistolik kan basıncı ve solunum sayısını birleştirerek travma hastasındaki fizyolojik bozulmayı sayısallaştırır. T-RTS hızlı klinik sınıflandırma için, ağırlıklı RTS ise daha çok prognostik değerlendirme ve araştırma için kullanılır. Her iki form da klinik değerlendirmeyi destekler; ancak xABCDE yaklaşımının, anatomik yaralanma değerlendirmesinin ve güncel saha triaj kriterlerinin yerini alamaz.

Pediatrik Travma Skoru (PTS)

Pediatrik Travma Skoru (Pediatric Trauma Score, PTS), çocuk travma hastalarında yaralanma şiddetini hızlı olarak değerlendirmek ve ağır yaralanma olasılığını belirlemek amacıyla geliştirilmiş fizyolojik ve anatomik bileşenler içeren bir skorlama sistemidir. Çocukların erişkinlerden farklı anatomik ve fizyolojik özelliklere sahip olması nedeniyle geliştirilen bu sistem, özellikle hastane öncesi dönemde ve ilk değerlendirmede travma merkezi gereksinimini öngörmeye yardımcı olmak amacıyla kullanılmıştır.

PTS; vücut ağırlığı, havayolu durumu, sistolik kan basıncı, merkezi sinir sistemi durumu, açık yara varlığı ve iskelet sistemi yaralanmasını değerlendiren altı parametreden oluşur. Her parametre +2, +1 veya −1 puan alır ve toplam skor −6 ile +12 arasında değişir. Skor azaldıkça yaralanmanın şiddeti ve mortalite riski artmaktadır.

Pediatrik Travma Skoru Parametreleri

Vücut ağırlığı

• +2 puan: >20 kg
• +1 puan: 10–20 kg
• −1 puan: <10 kg

Havayolu

• +2 puan: Normal
• +1 puan: Açık ancak destek gerektiriyor
• −1 puan: Açık değil veya sürdürülemiyor

Sistolik kan basıncı

• +2 puan: >90 mmHg
• +1 puan: 50–90 mmHg
• −1 puan: <50 mmHg

Merkezi sinir sistemi

• +2 puan: Uyanık
• +1 puan: Bilinç bozukluğu
• −1 puan: Koma

Açık yara

• +2 puan: Yok
• +1 puan: Minör
• −1 puan: Majör veya penetran

İskelet yaralanması

• +2 puan: Yaralanma yok
• +1 puan: Kapalı kırık
• −1 puan: Açık kırık veya çoklu kırık

Toplam PTS: −6 ile +12 arasında değişir.

Klinik Yorum

Genel olarak;

• PTS ≥9: Hafif yaralanma olasılığı yüksektir.
• PTS ≤8: Ağır yaralanma olasılığını düşündürür ve travma merkezi gereksinimi açısından uyarıcıdır.
• PTS ≤0: Çok ağır travma ve yüksek mortalite riski ile ilişkilidir.

PTS’nin özellikle hastane öncesi dönemde ağır yaralanan çocukların belirlenmesinde yararlı olduğu gösterilmiş olmakla birlikte, günümüzde tek başına sevk veya tedavi kararını belirleyen bir sistem değildir.

ATLS 2025 Yaklaşımında PTS’nin Yeri

ATLS® 11. Baskı (2025), pediatrik travma hastalarının değerlendirilmesinde herhangi bir skor sisteminden çok xABCDE yaklaşımını, yaşa uygun fizyolojik değerlerin yorumlanmasını ve seri klinik değerlendirmeyi ön plana çıkarmaktadır.

Çocuklarda hipotansiyon geç gelişen bir bulgu olduğundan, normal sistolik kan basıncı ciddi kan kaybını dışlamaz. Benzer şekilde çocuklar uzun süre fizyolojik kompansasyon sağlayabildiği için yalnızca PTS’ye dayanılarak yaralanmanın hafif olduğu sonucuna varılmamalıdır.

ATLS yaklaşımına göre;

• Havayolu ve ventilasyon öncelikli olarak değerlendirilmelidir.
• Yaşa göre normal vital bulgular dikkate alınmalıdır.
• Şok yalnızca hipotansiyon ile değerlendirilmemelidir.
• Mental durumdaki küçük değişiklikler önemsenmelidir.
• Travma merkezi kararı; fizyolojik durum, anatomik yaralanmalar, yaralanma mekanizması ve klinik değerlendirme birlikte değerlendirilerek verilmelidir.

PTS’nin Avantajları

• Çocuk hastalar için geliştirilmiş ilk travma skorlarından biridir.
• Hızlı ve kolay uygulanabilir.
• Hastane öncesi kullanım için uygundur.
• Ağır yaralanma olasılığını öngörmede yardımcıdır.
• Travma araştırmalarında standart karşılaştırma olanağı sağlar.

PTS’nin Sınırlılıkları

PTS’nin bazı önemli sınırlılıkları bulunmaktadır:

• Vücut ağırlığı travmanın fizyolojik şiddetini doğrudan yansıtmaz.
• Kan basıncı çocuklarda geç dönemde düştüğünden erken hemorajik şok gözden kaçabilir.
• Yaşa göre değişen normal vital bulgular tam olarak dikkate alınmaz.
• Anatomik yaralanmanın ayrıntısını göstermez.
• Penetran ve künt travmaları aynı doğrulukta değerlendiremeyebilir.
• Günümüzde birçok pediatrik travma sisteminde tek başına triaj aracı olarak kullanılmamaktadır.
• ATLS 2025’te PTS, xABCDE değerlendirmesinin ve klinik kararın yerine geçen bir sistem olarak önerilmemektedir. Travma hastasının yönetimi her zaman ayrıntılı klinik değerlendirme ve uygun travma sistemi içerisinde yapılmalıdır.

CRAMS Skoru

CRAMS Skoru (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor, Speech), 1982 yılında Gormican tarafından hastane öncesi dönemde travmalı hastaların hızlı değerlendirilmesi amacıyla geliştirilmiş fizyolojik ve anatomik bileşenler içeren bir triaj skorudur. Hesaplanması kolay olması ve herhangi bir ekipman gerektirmemesi nedeniyle uzun yıllar ambulans hizmetlerinde ve saha triajında kullanılmıştır.

CRAMS kısaltması aşağıdaki parametrelerden oluşur:

• C (Circulation): Dolaşım
• R (Respiration): Solunum
• A (Abdomen/Thorax): Abdomen ve toraks değerlendirmesi
• M (Motor): Motor yanıt
• S (Speech): Konuşma

Her parametre 0, 1 veya 2 puan alır ve toplam skor 0 ile 10 arasında değişir.

CRAMS Skorlama Sistemi

Dolaşım (Circulation)

• 2 puan: Normal kapiller dolum ve sistolik kan basıncı ≥100 mmHg
• 1 puan: Kapiller dolum gecikmiş veya sistolik kan basıncı 85–99 mmHg
• 0 puan: Kapiller dolum yok veya sistolik kan basıncı <85 mmHg

Solunum (Respiration)

• 2 puan: Normal solunum
• 1 puan: Anormal veya yüzeyel solunum
• 0 puan: Apne veya ciddi solunum yetmezliği

Abdomen/Toraks (Abdomen)

• 2 puan: Hassasiyet yok
• 1 puan: Toraks veya abdomen hassasiyeti
• 0 puan: Rijid abdomen, yelken göğüs veya penetran torakoabdominal yaralanma

Motor Yanıt (Motor)

• 2 puan: Normal motor fonksiyon
• 1 puan: Ağrıya yanıt mevcut
• 0 puan: Yanıt yok veya deserebre postür

Konuşma (Speech)

• 2 puan: Normal konuşma
• 1 puan: Konfüze konuşma
• 0 puan: Anlaşılmaz sesler veya yanıt yok

Klinik Yorum

Toplam CRAMS skoru 0–10 arasında değişir.

Genel olarak;

• 9–10 puan: Hafif yaralanma olasılığı yüksektir.
• 7–8 puan: Orta derecede yaralanmayı düşündürür.
• ≤6 puan: Ağır travma olasılığı yüksektir ve ileri değerlendirme gerektirir.

CRAMS skoru arttıkça hastanın fizyolojik durumu daha iyi, azaldıkça yaralanmanın ciddiyeti ve mortalite riski daha yüksek kabul edilir.

ATLS 2025 Yaklaşımında CRAMS’ın Yeri

CRAMS, travma skorlarının tarihsel gelişiminde önemli bir yere sahip olmakla birlikte, ATLS® 11. Baskı (2025) kapsamında önerilen temel saha triaj aracı değildir.

Günümüzde travma hastasının uygun merkeze yönlendirilmesi;

• fizyolojik bozulma,
• anatomik yaralanmalar,
• yaralanma mekanizması,
• yaş,
• gebelik,
• antikoagülan kullanımı,
• komorbid hastalıklar,
• EMS’nin klinik değerlendirmesi

birlikte değerlendirilerek yapılmaktadır. Bu yaklaşım, ACS National Guideline for Field Triage (2021) ile uyumludur.

Dolayısıyla CRAMS skoru, günümüzde daha çok tarihsel ve eğitim amaçlı öneme sahiptir; modern travma sistemlerinde tek başına sevk veya tedavi kararını belirlemek için kullanılmamaktadır.

Avantajları

CRAMS skorunun başlıca avantajları şunlardır:

• Hızlı uygulanabilir.
• Hesaplanması kolaydır.
• Herhangi bir laboratuvar veya görüntüleme gerektirmez.
• Hastane öncesi kullanım için geliştirilmiştir.
• Dolaşım, solunum ve nörolojik durumu birlikte değerlendirir.

Sınırlılıkları

CRAMS skorunun önemli sınırlılıkları bulunmaktadır:

• Motor ve konuşma bileşenleri Glasgow Koma Skoru kadar ayrıntılı değildir.
• Anatomik yaralanmanın şiddetini sınırlı olarak değerlendirir.
• Yaş, komorbid hastalıklar ve frailty gibi prognostik faktörleri içermez.
• Entübe veya sedatize hastalarda konuşma ve motor değerlendirmesi güvenilir olmayabilir.
• Çocuk hastalarda erişkin kriterleri her zaman uygun değildir.
• Günümüzde RTS, GKS ve modern saha triaj algoritmalarına göre daha az kullanılmaktadır.
• ATLS 2025’te CRAMS, travma yönetimi veya travma merkezi yönlendirmesinde önerilen standart bir skorlama sistemi değildir. Bu nedenle yalnızca klinik değerlendirmeyi destekleyen tarihsel bir skor olarak değerlendirilmelidir.

5. Prehospital Index

ATLS® 11. Baskı (2025)’te Prehospital Index, travma hastalarının değerlendirilmesinde önerilen temel skorlama sistemleri arasında yer almamaktadır bu yüzden anlatılmamıştır. Günümüzde hastane öncesi triaj; fizyolojik bozulma, anatomik yaralanmalar, yaralanma mekanizması, yaş, komorbid hastalıklar, antikoagülan kullanımı ve EMS klinik değerlendirmesini birlikte ele alan ACS National Guideline for Field Triage (2021) doğrultusunda yapılmaktadır.

6. Trauma Triage Rule (TTR)

Trauma Triage Rule (TTR), hastane öncesi dönemde ciddi travma olasılığı bulunan hastaları erken belirlemek ve uygun travma merkezine yönlendirmeye yardımcı olmak amacıyla geliştirilen çeşitli karar kurallarını tanımlayan genel bir terimdir. Tek bir standart TTR bulunmamakta olup, farklı araştırmacılar tarafından geliştirilen modellerde farklı fizyolojik, anatomik ve mekanik değişkenler kullanılmaktadır.

Literatürde kullanılan TTR modellerinde değerlendirilen başlıca değişkenler şunlardır:

• Sistolik kan basıncı
• Solunum durumu
• Glasgow Koma Skoru veya motor yanıt
• Toraks veya abdomen yaralanması bulguları
• Penetran yaralanma varlığı
• Yaralanma mekanizması
• Yaşamı tehdit eden anatomik yaralanmalar

Bu değişkenler kullanılarak ağır travma olasılığı belirlenmeye çalışılır ve yüksek riskli hastaların travma merkezine yönlendirilmesi hedeflenir. Ancak kullanılan değişkenler, puanlama sistemi ve eşik değerleri çalışmadan çalışmaya farklılık göstermektedir. Bu nedenle evrensel olarak kabul edilmiş tek bir Trauma Triage Rule bulunmamaktadır.

ATLS 2025 Yaklaşımında TTR’nin Yeri

ATLS® 11. Baskı (2025), travma hastalarının saha triajında tek bir skorlama sistemine veya tek bir karar kuralına dayalı yaklaşımı önermemektedir. Güncel yaklaşım, ACS National Guideline for Field Triage (2021) doğrultusunda;

• fizyolojik kriterler,
• anatomik yaralanmalar,
• yaralanma mekanizması,
• özel hasta özellikleri (çocuk, yaşlı, gebe, antikoagülan kullanımı, frailty vb.),
• EMS’nin klinik değerlendirmesi

birlikte değerlendirilerek uygun travma merkezinin belirlenmesini esas almaktadır.

Bu nedenle günümüzde Trauma Triage Rule, tarihsel öneme sahip karar kuralları arasında yer almakta olup modern travma sistemlerinde standart saha triaj algoritması olarak kullanılmamaktadır.

Avantajları

• Hastane öncesi dönemde ağır travmanın erken tanınmasına yardımcı olabilir.
• Klinik değerlendirmeyi yapılandırılmış hâle getirir.
• Travma merkezi gereksiniminin öngörülmesine katkı sağlayabilir.
• Araştırmalarda standartlaştırılmış değerlendirme olanağı sunar.

Sınırlılıkları

• Evrensel olarak kabul edilmiş tek bir TTR modeli bulunmamaktadır.
• Kullanılan değişkenler ve eşik değerleri çalışmalara göre değişmektedir.
• Tek başına klinik karar vermek için yeterli değildir.
• Güncel travma sistemlerinde yaygın olarak kullanılmamaktadır.
• ATLS 2025’te önerilen standart saha triaj yaklaşımı değildir. Günümüzde saha triajı, klinik değerlendirme ile birlikte ACS saha triaj kriterleri temel alınarak yapılmaktadır.

Anatomik Skorlama Sistemleri

1. Kısaltılmış Yaralanma Ölçeği (Abbreviated Injury Scale, AIS)

Abbreviated Injury Scale (AIS), travmatik yaralanmaların anatomik yerleşimini ve şiddetini standart bir şekilde tanımlamak amacıyla geliştirilen uluslararası anatomik yaralanma sınıflandırma sistemidir. Association for the Advancement of Automotive Medicine (AAAM) tarafından geliştirilmiş olup, travma araştırmaları, travma kayıt sistemleri ve yaralanma şiddetinin standartlaştırılmış olarak raporlanmasında yaygın olarak kullanılmaktadır.

AIS, her bir yaralanmayı 1 ile 6 arasında derecelendirir.

• AIS 1: Minör yaralanma
• AIS 2: Orta derecede yaralanma
• AIS 3: Ciddi yaralanma
• AIS 4: Ağır yaralanma
• AIS 5: Kritik yaralanma
• AIS 6: Maksimal (günümüz tedavi olanaklarıyla yaşamla bağdaşması son derece düşük yaralanma)

AIS 6, geleneksel olarak “maksimal” yaralanmayı ifade eder. Bu derece, günümüz tıbbi olanaklarıyla sağ kalım olasılığı son derece düşük yaralanmaları tanımlamak için kullanılır; ancak mutlak veya kesin ölüm anlamına gelmez.

AIS yalnızca yaralanmanın anatomik şiddetini tanımlar; fizyolojik durumu, tedavi gereksinimini veya mortalite olasılığını doğrudan göstermez.

Günümüzde travma kayıt sistemlerinde AIS 2015 Revision Update 2008 (AIS 2015 RU 2008) sözlüğü kullanılmaktadır. Doğru AIS kodlaması ayrıntılı anatomik bilgi gerektirdiğinden eğitimli ve sertifikalı kodlayıcılar tarafından yapılmalıdır.

AIS’nin Özellikleri

AIS’nin temel özellikleri şunlardır:

• Her yaralanma ayrı ayrı anatomik olarak kodlanır.
• Aynı hastada birden fazla AIS kodu bulunabilir.
• AIS puanı mortalite riskini göstermez.
• Aynı AIS puanına sahip farklı yaralanmaların klinik seyri ve prognozu farklı olabilir.
• AIS puanları doğrudan toplanarak toplam yaralanma şiddeti hesaplanmaz.
• Çoklu yaralanmaların toplam etkisini tek başına göstermez.
• Injury Severity Score (ISS) ve New Injury Severity Score (NISS) hesaplamalarının temelini oluşturur.

AIS Vücut Bölgeleri

AIS yaralanmaları ayrıntılı anatomik kodlarla tanımlamakla birlikte, ISS hesaplamasında yaralanmalar aşağıdaki altı anatomik bölge içerisinde değerlendirilir:

• Baş ve boyun
• Yüz
• Toraks
• Abdomen ve pelvik organlar
• Ekstremiteler ve pelvik kuşak
• Dış yüzey (cilt ve yumuşak dokular)

ISS hesaplanırken her anatomik bölgedeki en yüksek AIS değeri dikkate alınır.

Klinik Yorum

AIS, travma hastasının anatomik yaralanma yükünü standartlaştırılmış biçimde tanımlayan temel sınıflandırma sistemidir. Ancak aynı hastada bulunan AIS puanları toplanmaz. Örneğin, bir hastada AIS 2 ve AIS 3 düzeyinde iki farklı yaralanmanın bulunması AIS 5 anlamına gelmez. Çoklu yaralanmaların toplam etkisini değerlendirmek için ISS veya NISS gibi kompozit anatomik travma skorları kullanılmaktadır.

ATLS 2025 Yaklaşımında AIS’nin Yeri

ATLS® 11. Baskı (2025), AIS’yi travma hastasının ilk değerlendirmesinde kullanılacak bir karar aracı olarak önermemektedir. Bunun yerine xABCDE yaklaşımı ile yaşamı tehdit eden yaralanmaların erken tanınması ve tedavisi ön plandadır. AIS, hastanın akut yönetiminden çok yaralanmanın anatomik sınıflandırılması, travma kayıt sistemleri, epidemiyolojik çalışmalar, kalite değerlendirmeleri ve ISS/NISS hesaplamaları için kullanılan standart bir kodlama sistemidir. Bu nedenle günümüzde travma araştırmaları ve travma veri tabanlarının temelini oluşturmaktadır.

2. Yaralanma Şiddet Skoru (Injury Severity Score : ISS)

Yaralanma Şiddet Skoru (Injury Severity Score, ISS), çoklu travmalı hastalarda anatomik yaralanma yükünü sayısal olarak ifade etmek amacıyla geliştirilmiş, en yaygın kullanılan anatomik travma skorlama sistemidir. Baker ve arkadaşları tarafından 1974 yılında geliştirilen ISS, Abbreviated Injury Scale (AIS) temel alınarak hesaplanır ve özellikle travma kayıt sistemleri, epidemiyolojik çalışmalar, kalite değerlendirmeleri ve prognoz analizlerinde yaygın olarak kullanılmaktadır.

ISS hesaplanırken yaralanmalar öncelikle aşağıdaki altı anatomik vücut bölgesi içerisinde değerlendirilir:

• Baş ve boyun
• Yüz
• Toraks
• Abdomen ve pelvik organlar
• Ekstremiteler ve pelvik kuşak
• Dış yüzey

Her anatomik bölgedeki en yüksek AIS puanı belirlenir. Daha sonra en yüksek AIS puanına sahip üç farklı vücut bölgesi seçilir ve bu puanların kareleri toplanarak ISS hesaplanır.

Hesaplama

ISS = A² + B² + C²

Burada;

• A: En ağır yaralanmış vücut bölgesindeki en yüksek AIS puanı
• B: İkinci en ağır yaralanmış farklı vücut bölgesindeki en yüksek AIS puanı
• C: Üçüncü en ağır yaralanmış farklı vücut bölgesindeki en yüksek AIS puanı

ISS yalnızca farklı anatomik bölgeler dikkate alınarak hesaplanır. Aynı anatomik bölgedeki birden fazla yaralanmadan yalnızca en yüksek AIS puanı değerlendirmeye alınır.

Örnek Hesaplama

• Baş ve boyun: AIS 4
• Toraks: AIS 3
• Ekstremiteler: AIS 2

ISS = 4² + 3² + 2²

ISS = 16 + 9 + 4

ISS = 29

ISS Puan Aralığı

ISS 1 ile 75 arasında değişir.

Herhangi bir anatomik yaralanmanın AIS değeri 6 ise, diğer yaralanmalardan bağımsız olarak ISS otomatik olarak 75 kabul edilir.

Klinik Yorum

ISS arttıkça anatomik yaralanma yükü ve mortalite riski artmaktadır. Yaygın olarak kullanılan sınıflandırmaya göre;

• ISS 1–8: Hafif yaralanma
• ISS 9–15: Orta derecede yaralanma
• ISS 16–24: Ciddi yaralanma
• ISS ≥25: Çok ciddi yaralanma

Travma araştırmaları ve birçok travma kayıt sisteminde ISS ≥16, majör travma için yaygın olarak kullanılan eşik değerdir. Bununla birlikte bu değer, tek başına travma merkezi kabulü veya klinik karar vermek için evrensel bir kriter değildir. Hastanın fizyolojik durumu, yaralanma mekanizması ve klinik değerlendirmesi her zaman birlikte dikkate alınmalıdır.

ISS’nin Avantajları

ISS’nin başlıca avantajları şunlardır:

• Anatomik yaralanma şiddetini standart biçimde sayısallaştırır.
• Çoklu travmalı hastaların objektif olarak karşılaştırılmasını sağlar.
• Mortalite, morbidite, yoğun bakım gereksinimi ve hastanede kalış süresi ile ilişkilidir.
• Travma kayıt sistemlerinde ve kalite değerlendirme çalışmalarında yaygın olarak kullanılmaktadır.
• TRISS (Trauma and Injury Severity Score) gibi prognostik modellerin temel bileşenlerinden biridir.

ISS’nin Sınırlılıkları

ISS’nin bazı önemli sınırlılıkları bulunmaktadır:

• Aynı anatomik bölgedeki yalnızca en yüksek AIS puanı dikkate alınır.
• Aynı bölgede bulunan birden fazla ciddi yaralanmanın toplam etkisini olduğundan düşük gösterebilir.
• Fizyolojik bozulmayı değerlendirmez.
• Hastanın yaşını, komorbid hastalıklarını ve fizyolojik rezervini içermez.
• Akut yatak başı triaj veya resüsitasyon kararlarında kullanılmaz.
• Kesin tanı ve AIS kodlaması tamamlanmadan hesaplanamaz.
• Kullanılan AIS sözlüğünün sürümüne göre ISS değerlerinde küçük farklılıklar oluşabilir.

ATLS 2025 Yaklaşımında ISS’nin Yeri

ATLS® 11. Baskı (2025), ISS’nin akut travma yönetiminde karar verme amacıyla kullanılmasını önermemektedir. İlk değerlendirme ve tedavi her zaman xABCDE yaklaşımı doğrultusunda yürütülmelidir. ISS; hastanın anatomik yaralanma yükünün standart olarak tanımlanması, travma kayıt sistemlerinin oluşturulması, kalite göstergelerinin değerlendirilmesi, araştırmalar ve prognoz analizleri için kullanılan güvenilir bir anatomik skorlama sistemidir. Bu nedenle günümüzde klinik uygulamadan çok epidemiyolojik çalışmalar, travma merkezlerinin performans değerlendirilmesi ve bilimsel araştırmalarda önemli bir yere sahiptir.

3. Yeni Yaralanma Şiddet Skoru (New Injury Severity Score, NISS)

Yeni Yaralanma Şiddet Skoru (New Injury Severity Score, NISS), Yaralanma Şiddet Skoru (Injury Severity Score, ISS) sisteminin önemli bir sınırlılığını gidermek amacıyla Osler ve arkadaşları tarafından 1997 yılında geliştirilmiş anatomik bir travma skorlama sistemidir. ISS’nin aynı anatomik bölgedeki yalnızca en ağır yaralanmayı dikkate alması nedeniyle, aynı bölgede bulunan birden fazla ciddi yaralanmanın toplam etkisi olduğundan düşük değerlendirilebilmektedir. NISS bu eksikliği gidermek amacıyla geliştirilmiştir.

NISS hesaplanırken anatomik vücut bölgesi dikkate alınmaz. Hastadaki en yüksek üç AIS puanı, aynı anatomik bölgede bulunsalar bile seçilir ve kareleri toplanarak toplam skor hesaplanır.

Hesaplama

NISS = A² + B² + C²

Burada;

• A: Hastadaki en yüksek AIS puanı
• B: İkinci en yüksek AIS puanı
• C: Üçüncü en yüksek AIS puanı

Bu üç yaralanmanın aynı veya farklı anatomik bölgelerde bulunmasının önemi yoktur.

Örnek Hesaplama

Bir hastada;

• Toraks yaralanması → AIS 4
• İkinci toraks yaralanması → AIS 3
• Baş yaralanması → AIS 3

bulunduğunu düşünelim.

ISS hesaplanırken toraks bölgesindeki yalnızca en yüksek AIS (4) dikkate alınacağından:

ISS = 4² + 3² = 25 (üçüncü farklı anatomik bölge yaralanması yoksa)

Buna karşılık NISS, hastadaki en ağır üç yaralanmanın tamamını değerlendirir:

NISS = 4² + 3² + 3²

NISS = 16 + 9 + 9

NISS = 34

Bu nedenle NISS, aynı anatomik bölgede bulunan çoklu ciddi yaralanmaların toplam anatomik yükünü ISS’ye göre daha iyi yansıtabilir.

NISS Puan Aralığı

NISS, ISS gibi 1 ile 75 arasında değişir.

Herhangi bir yaralanmanın AIS değeri 6 ise, diğer yaralanmalardan bağımsız olarak NISS otomatik olarak 75 kabul edilir.

Klinik Yorum

NISS arttıkça anatomik yaralanma yükü ve mortalite riski artmaktadır. Aynı anatomik bölgedeki çoklu ağır yaralanmaları da değerlendirdiği için, özellikle künt travmalı hastalarda gerçek yaralanma şiddetini ISS’den daha doğru yansıtabildiği gösterilmiştir.

Çeşitli çalışmalarda NISS’nin;

• mortalite,
• yoğun bakım gereksinimi,
• mekanik ventilasyon ihtiyacı,
• hastanede kalış süresi

ile ISS kadar iyi, hatta bazı hasta gruplarında daha güçlü ilişki gösterdiği bildirilmiştir.

NISS’nin Avantajları

NISS’nin başlıca avantajları şunlardır:

• Aynı anatomik bölgedeki birden fazla ciddi yaralanmayı dikkate alır.
• Çoklu travmalarda toplam anatomik yaralanma yükünü ISS’den daha iyi yansıtabilir.
• Hesaplanması ISS kadar kolaydır.
• Mortalite ve morbidite ile güçlü ilişki gösterir.
• Özellikle künt travmalarda ISS’ye göre daha iyi prognostik performans gösterebilir.

NISS’nin Sınırlılıkları

NISS’nin bazı önemli sınırlılıkları bulunmaktadır:

• Fizyolojik bozulmayı değerlendirmez.
• Yaş, komorbid hastalıklar ve fizyolojik rezervi içermez.
• Akut triaj veya resüsitasyon kararlarında kullanılmaz.
• AIS kodlamasının tamamlanmasını gerektirir.
• ISS kadar uzun yıllara dayanan tarihsel veri tabanına sahip değildir.
• Travma kayıt sistemlerinin önemli bir kısmında hâlen ISS kullanılmaktadır.

ATLS 2025 Yaklaşımında NISS’nin Yeri

ATLS® 11. Baskı (2025), NISS’yi akut travma yönetiminde kullanılacak bir karar aracı olarak önermemektedir. İlk değerlendirme ve tedavi her zaman xABCDE yaklaşımı doğrultusunda yapılmalıdır. NISS, ISS gibi anatomik yaralanma yükünü değerlendirmek amacıyla geliştirilmiş olup; travma araştırmaları, epidemiyolojik çalışmalar, kalite değerlendirmeleri ve prognoz analizlerinde kullanılmaktadır. Özellikle aynı anatomik bölgede birden fazla ciddi yaralanmanın bulunduğu hastalarda, toplam yaralanma yükünü ISS’den daha doğru yansıtabilmektedir.

4. Anatomik Profil (Anatomical Profile, AP)

 Anatomik Profil, günümüzde büyük ölçüde tarihsel öneme sahip olup, modern travma pratiğinde yerini ISS, NISS ve bunları fizyolojik verilerle birleştiren prognostik modeller (örneğin TRISS) almıştır. Bu nedenle ATLS 2025 yaklaşımında akut hasta yönetiminde veya travma merkezi triajında kullanılmamaktadır.

• ATLS® 11. Baskı (2025)’te rutin travma değerlendirmesinde önerilen bir skorlama sistemi değildir. Daha çok araştırma ve prognostik modelleme amacıyla kullanılmaktadır. Not:

Kombine ve Prognostik Skorlar

5. Travma ve Yaralanma Şiddet Skoru (Trauma and Injury Severity Score, TRISS)

Travma ve Yaralanma Şiddet Skoru (Trauma and Injury Severity Score, TRISS), travma hastalarında sağkalım olasılığını (Probability of Survival, Ps) tahmin etmek amacıyla geliştirilmiş en yaygın prognostik modellerden biridir. TRISS, anatomik yaralanma şiddeti, fizyolojik durum ve yaş bilgisini bir araya getirerek hastanın beklenen sağkalım olasılığını hesaplar.

TRISS modeli, Revised Trauma Score (RTS) ve Injury Severity Score (ISS) sistemlerinin güçlü yönlerini birleştiren lojistik regresyon temelli bir tahmin modelidir. Günümüzde özellikle travma kayıt sistemlerinde, kalite değerlendirme çalışmalarında ve araştırmalarda yaygın olarak kullanılmaktadır.

TRISS’de Kullanılan Değişkenler

TRISS hesaplamasında aşağıdaki değişkenler kullanılır:

• Ağırlıklı Revize Travma Skoru (RTSc)
• Yaralanma Şiddet Skoru (ISS)
• Yaş indeksi
• Travma mekanizması (künt veya penetran)

Künt ve penetran travmalar için farklı regresyon katsayıları kullanılmaktadır.

Hesaplama

Öncelikle lojistik regresyon katsayısı hesaplanır:

B = B₀ + B₁(RTSc) + B₂(ISS) + B₃(Yaş İndeksi)

Ardından hastanın beklenen sağkalım olasılığı hesaplanır:

Ps = 1 / (1 + e⁻ᴮ)

Burada;

• Ps: Sağkalım olasılığı (Probability of Survival)
• B: Lojistik regresyon katsayısı
• e: Doğal logaritmanın tabanı (Euler sayısı)

Klasik TRISS modelinde yaş indeksi genellikle;

• 55 yaş altı: 0
• 55 yaş ve üzeri: 1

olarak kodlanmaktadır.

Klinik Yorum

TRISS sonucu 0 ile 1 arasında bir olasılık değeri olarak elde edilir ve genellikle yüzde (%) olarak ifade edilir.

Örneğin;

• Ps = 0,95: Beklenen sağkalım olasılığı %95
• Ps = 0,50: Beklenen sağkalım olasılığı %50
• Ps = 0,10: Beklenen sağkalım olasılığı %10

TRISS, hastanın yaşayacağı veya öleceği konusunda kesin bir tahminde bulunmaz; yalnızca mevcut verilere göre istatistiksel bir sağkalım olasılığı hesaplar.

Kullanım Alanları

TRISS günümüzde özellikle;

• Beklenen sağkalım olasılığının hesaplanması,
• Travma merkezlerinin performansının değerlendirilmesi,
• Travma bakım kalitesinin karşılaştırılması,
• Klinik ve epidemiyolojik araştırmalar,
• Beklenmeyen ölüm ve beklenmeyen sağkalım olgularının analiz edilmesi,
• Travma kayıt sistemlerinde kalite göstergelerinin oluşturulması

amacıyla kullanılmaktadır.

Avantajları

TRISS’nin başlıca avantajları şunlardır:

• Anatomik ve fizyolojik verileri birlikte değerlendirir.
• Sağkalım olasılığını sayısal olarak tahmin eder.
• Travma merkezlerinin performansının karşılaştırılmasına olanak sağlar.
• Araştırmalarda standart prognostik model olarak yaygın kabul görmektedir.
• Ulusal ve uluslararası travma kayıt sistemlerinde uzun yıllardır kullanılmaktadır.

Sınırlılıkları

TRISS’nin bazı önemli sınırlılıkları bulunmaktadır:

• ISS ve RTSc sistemlerinin tüm sınırlılıklarını taşır.
• Entübe, sedatize veya nöromüsküler blokaj uygulanmış hastalarda RTSc güvenilirliğini kaybedebilir.
• Kullanılan regresyon katsayıları geliştirildikleri hasta popülasyonuna bağımlıdır ve farklı toplumlarda yeniden kalibrasyon gerekebilir.
• Sağlık sistemi, travma bakımındaki gelişmeler ve hasta profili zamanla değiştiğinden modelin doğruluğu azalabilir.
• Klasik modelde yaş yalnızca iki kategoride değerlendirilmektedir ve yaşlanmaya bağlı fizyolojik farklılıkları tam olarak yansıtmaz.
• Frailty, komorbid hastalıklar ve kronik sağlık durumu doğrudan değerlendirilmez.
• Akut resüsitasyon veya tedavi kararlarını yönlendirmek amacıyla kullanılmaz.
• Bireysel hasta için kesin prognoz vermez; hesaplanan değer istatistiksel bir olasılığı ifade eder.

ATLS 2025 Yaklaşımında TRISS’nin Yeri

ATLS® 11. Baskı (2025), TRISS’yi akut travma hastasının ilk değerlendirilmesi veya tedavi kararlarında kullanılacak bir araç olarak önermemektedir. Travma hastasının yönetimi her zaman xABCDE yaklaşımı ve seri klinik değerlendirme temelinde yürütülmelidir.

TRISS, günümüzde esas olarak travma kayıt sistemleri, kalite iyileştirme programları, travma merkezlerinin performans değerlendirilmesi ve bilimsel araştırmalarda kullanılan prognostik bir modeldir. Popülasyon düzeyinde sağkalım analizlerinde güçlü bir araç olmasına karşın, bireysel hasta için tedaviyi sınırlandırma veya prognoz hakkında kesin karar verme amacıyla tek başına kullanılmamalıdır.

Güncel Saha Triajı ile Travma Skorlarının İlişkisi

Travma skorları ile saha triajı (field triage) aynı kavram değildir ve birbirlerinin yerine kullanılmamalıdır.

Travma skorları, hastanın fizyolojik veya anatomik yaralanma şiddetini sayısal olarak ifade etmek amacıyla geliştirilmiştir. RTS, ISS, NISS ve TRISS gibi sistemler; prognozun değerlendirilmesi, travma kayıt sistemleri, kalite geliştirme çalışmaları ve bilimsel araştırmalarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak bu skorlar tek başına hastanın hangi sağlık kuruluşuna taşınacağına karar vermek için geliştirilmemiştir.

Saha triajı ise hastane öncesi dönemde travmalı hastanın en uygun sağlık kuruluşuna yönlendirilmesini sağlayan yapılandırılmış bir karar sürecidir. Amaç, ciddi yaralanma riski taşıyan hastaların uygun travma merkezine mümkün olan en kısa sürede ulaştırılması, hafif yaralanmalı hastaların ise gereksiz yere üst düzey travma merkezlerine taşınmasının önlenmesidir.

Bunun yanında kitle yaralanması (mass casualty incident) triajı, çok sayıda yaralının bulunduğu afet ve olağanüstü durumlarda sınırlı kaynakların en fazla sayıda hastaya fayda sağlayacak şekilde dağıtılması amacıyla kullanılan ayrı bir triaj sistemidir. START, SALT ve benzeri afet triaj sistemleri bu amaçla geliştirilmiştir ve rutin travma saha triajından farklıdır.

Bu nedenle;

• Travma skoru, yaralanma şiddetini sayısallaştırır.
• Saha triajı, hastanın uygun travma merkezine yönlendirilmesini sağlar.
• Kitle yaralanması triajı, afet koşullarında kaynakların önceliklendirilmesini amaçlar.

Bu üç kavram birbirinin yerine kullanılmamalıdır.

ACS 2021 Ulusal Saha Triaj Kılavuzu

ATLS® 11. Baskı (2025), hastane öncesi travma triajında American College of Surgeons (ACS) National Guideline for Field Triage (2021) yaklaşımını benimsemektedir. Bu kılavuzda hastalar genel olarak yüksek risk ve orta risk olmak üzere iki ana grupta değerlendirilmektedir.

Yüksek Risk Kriterleri

Yüksek risk grubundaki hastalar, mümkün olduğunca en uygun ve en üst düzey travma merkezine yönlendirilmelidir.

Bu grupta yer alan başlıca durumlar şunlardır:

• Ciddi fizyolojik bozulma
• Penetran baş, boyun veya gövde yaralanmaları
• Ciddi göğüs duvarı yaralanmaları
• Şüpheli spinal kord yaralanması
• Proksimal ekstremite amputasyonu
• Ezilmiş, parçalanmış veya nabızsız ekstremite
• Pelvik kırık şüphesi
• Kafatası kırığı bulguları
• Aktif turnike gerektiren kontrol edilemeyen ekstremite kanaması

Orta Risk Kriterleri

Orta risk grubunda ise hastanın yaralanma mekanizması ve bireysel özellikleri birlikte değerlendirilir.

Bu grupta yer alan başlıca durumlar şunlardır:

• Yüksek enerjili yaralanma mekanizması
• İleri yaş
• Çocuk hasta
• Antikoagülan veya antitrombosit ilaç kullanımı
• Gebelik
• Travmaya eşlik eden yanık
• Özel sağlık gereksinimleri veya önemli komorbid hastalıklar
• EMS ekibinin klinik değerlendirmesi ve deneyimi

Bu hastaların hangi travma merkezine yönlendirileceği, yerel travma sistemi, ulaşım süresi, mevcut kaynaklar ve EMS klinik değerlendirmesi birlikte dikkate alınarak belirlenmelidir.

ATLS 2025 Yaklaşımı

ATLS® 11. Baskı (2025), tek bir travma skoruna dayalı saha triajını önermemektedir. Güncel yaklaşımda hastanın uygun merkeze taşınma kararı;

• fizyolojik bulgular,
• anatomik yaralanmalar,
• yaralanma mekanizması,
• yaş ve özel hasta grupları,
• eşlik eden hastalıklar,
• antikoagülan kullanımı,
• EMS’nin klinik değerlendirmesi

birlikte değerlendirilerek verilir.

Bu nedenle günümüzde RTS, ISS, NISS, GKS veya diğer travma skorları tek başına saha triajı için kullanılmamaktadır. Travma skorları yaralanmanın şiddetini değerlendirmede önemli araçlar olmakla birlikte, saha triajı klinik değerlendirme ile yapılandırılmış risk kriterlerinin birlikte kullanıldığı daha kapsamlı bir karar sürecidir.

Ayrıca ACS Ulusal Saha Triaj Kılavuzu, yalnızca hastane öncesi taşıma kararları için geliştirilmiştir. Bu kılavuz; hastane içi travma ekibi aktivasyon kriterleri, acil servis triajı veya afet/kitle yaralanması triajı yerine kullanılmamalıdır.

Travma Skorlarının Kullanım Zamanı

Hastane Öncesi Dönemde Kullanılabilecek Sistemler

Hastane öncesi dönemde travma hastasının hızlı değerlendirilmesi amacıyla başlıca şu sistemler kullanılabilir:

• Glasgow Koma Skoru (GKS)
• Triaj Revize Travma Skoru (T-RTS)
• Pediatrik Travma Skoru (PTS)
• CRAMS Skoru
• Bölgesel veya ulusal saha triaj kriterleri (örneğin ACS Ulusal Saha Triaj Kılavuzu)

Bu aşamada kesin anatomik yaralanmalar genellikle bilinmediğinden AIS, ISS, NISS ve TRISS hesaplanamaz.

Acil Serviste Kullanılabilecek Sistemler

Acil serviste ilk değerlendirme sırasında kullanılabilecek başlıca fizyolojik skorlar şunlardır:

• Glasgow Koma Skoru (GKS)
• Triaj Revize Travma Skoru (T-RTS)
• Ağırlıklı Revize Travma Skoru (RTSc)
• Pediatrik Travma Skoru (PTS)
• Şok İndeksi (Shock Index) gibi tamamlayıcı fizyolojik göstergeler

Kesin anatomik yaralanmalar ortaya çıktıkça AIS kodlaması yapılabilir. Buna karşın ISS, NISS ve TRISS genellikle tüm önemli yaralanmalar belirlendikten sonra hesaplanır.

Bu skorların hiçbiri xABCDE değerlendirmesinin yerine geçmez.

Kesin Anatomik Tanılar Sonrasında Kullanılabilecek Sistemler

Kesin anatomik yaralanmalar belirlendikten sonra aşağıdaki anatomik ve prognostik skorlar hesaplanabilir:

• Abbreviated Injury Scale (AIS)
• Injury Severity Score (ISS)
• New Injury Severity Score (NISS)
• Trauma and Injury Severity Score (TRISS)
• Anatomical Profile (AP)

Bu sistemler özellikle;

• travma kayıt sistemlerinde,
• kalite değerlendirme çalışmalarında,
• epidemiyolojik araştırmalarda,
• mortalite analizlerinde

yaygın olarak kullanılmaktadır.

Travma Skorlarının Temel Sınırlılıkları

Hiçbir travma skorlama sistemi tüm travmalı hastalarda yaralanma şiddetini eksiksiz olarak değerlendiremez.

Travma skorları aşağıdaki durumlarda yanıltıcı olabilir:

• Ölçüm hataları
• Entübasyon, sedasyon veya nöromüsküler blokaj
• Çocuk ve yaşlı hastalara ait fizyolojik farklılıklar
• Beta bloker veya diğer kardiyovasküler ilaçların kullanımı
• Gebelik
• Hipotermi
• Spinal kord yaralanmaları
• Alkol veya madde etkisi
• Hastane öncesi uygulanan tedaviler
• Kesin anatomik tanının henüz konulamamış olması
• Kullanılan AIS sözlüğünün farklı sürümleri
• Komorbid hastalıklar ve frailty’nin çoğu skorlama sisteminde yer almaması

Bu nedenle travma skorları her zaman hastanın klinik durumu ile birlikte değerlendirilmelidir.

ATLS® 11. Baskı (2025) Yaklaşımında Temel İlkeler

ATLS® 11. Baskı (2025)’e göre travma skorlarının kullanımında aşağıdaki temel ilkeler dikkate alınmalıdır:

• Travma skorları xABCDE yaklaşımının yerine geçmez.
• Yaşamı tehdit eden fizyolojik bozulma saptandığında skor hesaplamak amacıyla tedavi geciktirilmemelidir.
• Glasgow Koma Skoru göz (E), sözel (V) ve motor (M) bileşenleri ayrı ayrı kaydedilmelidir.
• Triaj Revize Travma Skoru (T-RTS) ile Ağırlıklı Revize Travma Skoru (RTSc) birbirinden farklı sistemlerdir.
• T-RTS 0–12, RTSc ise 0–7,8408 arasında değişir.
• Anatomik skorlar, kesin anatomik yaralanmalar belirlendikten sonra hesaplanmalıdır.
• AIS, tek bir yaralanmanın anatomik şiddetini tanımlayan uluslararası bir kodlama sistemidir.
• ISS, üç farklı anatomik bölgedeki en yüksek AIS puanlarının karelerinin toplamından oluşur.
• NISS, anatomik bölgeden bağımsız olarak en yüksek üç AIS puanını kullanır.
• ISS ≥16, araştırmalarda yaygın olarak majör travma eşiği olarak kullanılmaktadır; tek başına klinik triaj veya travma merkezi kabul kriteri değildir.
• TRISS, bireysel hasta için kesin ölüm veya sağkalım kararı vermez; yalnızca istatistiksel sağkalım olasılığını tahmin eder.
• Güncel saha triajı tek bir sayısal skora değil; fizyolojik durum, anatomik yaralanmalar, yaralanma mekanizması, özel hasta grupları ve EMS klinik değerlendirmesinin birlikte değerlendirilmesine dayanır.
• Yaşlı, çocuk, gebe ve antikoagülan kullanan hastalarda normal görünen fizyolojik skorlar ciddi yaralanmayı dışlamaz.
• Seri klinik değerlendirme, tek bir skor ölçümünden daha değerlidir.

Sonuç

Travma skorlama sistemleri, yaralanma şiddetinin ortak ve standart bir dille ifade edilmesini sağlayan önemli araçlardır. Bununla birlikte her skor belirli bir amaç için geliştirilmiştir ve hiçbir skorlama sistemi tek başına travma hastasının yönetimini belirleyemez. Başarılı travma yönetimi; xABCDE yaklaşımının uygulanmasına, zamanında resüsitasyona, doğru klinik değerlendirmeye ve uygun travma sistemine yönlendirmeye dayanır. Travma skorları ise bu süreci destekleyen, prognozun değerlendirilmesine ve bilimsel standardizasyonun sağlanmasına katkıda bulunan yardımcı araçlar olarak kullanılmalıdır.

Soru

Kaynaklar

• American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS®): Student Course Manual. 11th ed. Chicago (IL): American College of Surgeons; 2025.
• American College of Surgeons Committee on Trauma. National Guideline for the Field Triage of Injured Patients. J Trauma Acute Care Surg. 2022;93(2):e49-e60.
• Association for the Advancement of Automotive Medicine (AAAM). The Abbreviated Injury Scale 2015 Revision, Update 2008 (AIS 2015 RU 2008). Barrington (IL): AAAM; 2018.
• Baker SP, O’Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974;14(3):187-196.
• Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ. Trauma Score. Crit Care Med. 1981;9(9):672-676.
• Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the Trauma Score. J Trauma. 1989;29(5):623-629.
• Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method. Trauma Score and the Injury Severity Score. J Trauma. 1987;27(4):370-378.
• Osler T, Baker SP, Long W. A modification of the Injury Severity Score that both improves accuracy and simplifies scoring. J Trauma. 1997;43(6):922-925.
• Copes WS, Champion HR, Sacco WJ, Lawnick MM, Keast SL, Bain LW. The Injury Severity Score revisited. J Trauma. 1988;28(1):69-77.
• Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, et al. A new characterization of injury severity (ASCOT). J Trauma. 1990;30(5):539-546.
• Tepas JJ III, Mollitt DL, Talbert JL, Bryant M. The Pediatric Trauma Score as a predictor of injury severity in the injured child. J Pediatr Surg. 1987;22(1):14-18.
• Gormican SP. CRAMS Scale: field triage of trauma victims. Ann Emerg Med. 1982;11(3):132-135.
• Koehler JJ, Baer LJ, Malafa SA, et al. Prehospital Index: a scoring system for field triage of trauma victims. Ann Emerg Med. 1986;15(2):178-182.
• Fani-Salek MH, Totten VY, Terezakis SA. Trauma scoring systems explained. Emerg Med (Fremantle). 1999;11(3):155-166.
• Ramasamy A. Advanced Trauma Life Support 2025: A brief review of updates. Injury. 2026;57:113079.