Varikosel, skrotum içerisinde yer alan pampiniform pleksus venlerinin anormal genişlemesi ve dilatasyonu ile karakterize, erkeklerde oldukça sık karşılaşılan bir vasküler hastalıktır. Bu durum, testisten venöz dönüşün bozulması sonucu ortaya çıkar ve özellikle sol tarafta daha yaygın olarak görülür. Anatomik olarak sol testiküler venin sol renal vene yüksek basınç altında drene olması, bu tarafın daha sık etkilenmesinin başlıca nedenidir.
Genellikle asemptomatik seyretmekle birlikte, bazı olgularda skrotal rahatsızlık, testiküler atrofi veya infertiliteye yol açabilir. Varikosel, erkek infertilitesinin en sık saptanan geri dönüşümlü nedenlerinden biri olup, düşük sperm sayısı, azalmış motilite ve anormal morfoloji gibi semen parametre bozuklukları ile yakından ilişkilidir. Epidemiyolojik çalışmalar, varikoselin tüm erkeklerin yaklaşık %15–20’sinde, infertil erkeklerin ise yaklaşık %40’ında görüldüğünü göstermektedir.
Patofizyolojisi tam olarak açıklığa kavuşmamış olmakla birlikte; testiküler hipertermiyi artırması, oksidatif stres ve hipoksiye yol açması, hormonal dengesizlikler oluşturması gibi mekanizmalar öne sürülmektedir. Klinik olarak anlamlı varikosellerin cerrahi onarımının, sperm parametrelerini ve gebelik oranlarını belirgin şekilde iyileştirdiği çok sayıda çalışma ile gösterilmiştir.
Bu makalede, varikoselin tanısal yaklaşımı, klinik önemi, infertilite ile ilişkisi ve cerrahi tedavi endikasyonları güncel literatür eşliğinde ele alınacaktır.
ANATOMİ
Varikosel, her testisten kanı drene eden skrotal venöz pampiniform pleksusun anormal genişlemesi ve dilatasyonudur. Genellikle ağrısız olmakla birlikte, klinik açıdan önemlidir çünkü anormal semen analizi, düşük sperm sayısı, azalmış sperm hareketliliği ve anormal sperm morfolojisinin en sık saptanan nedenidir. Ayrıca testis büyümesini de etkileyebilir.
Testiküler venler testiste başlar ve pampiniform pleksusu oluşturur. Venöz kan daha sonra spermatik kordonun bir parçası olarak inguinal kanaldan yukarı doğru ilerler, internal spermatik veya testiküler veni oluşturur ve karın içinde sonlanır. Sağ internal spermatik ven doğrudan düşük basınçlı inferior vena kavaya dökülürken, sol tarafta nispeten yüksek basınçlı sol renal vene katılır. Bu durum sol testiküler venöz drenajın engellenmesine yol açabilir. Bu anatomik fark, klinik olarak saptanabilen varikosellerin büyük çoğunluğunun neden sol tarafta görüldüğünü açıklar.
ETİYOLOJİ
Varikoselin, internal spermatik vendeki venöz kan akışının geri basınç oluşturması sonucu geliştiği düşünülmektedir. Bu durum, venlerde genişlemeye ve dolgunluğa (venöz konjesyona) neden olur ve skrotal muayenede klinik olarak saptanabilir hale gelir. Testisin alternatif venöz drenaj yolları arasında kremasterik ven ve deferens venleri bulunur.
Varikosellerin %80 ila %90’ı sol testiste görülür. Sol taraflı bir varikosel saptandığında, olguların %30–40’ında bu durumun bilateral (her iki testiste) olduğu belirlenmiştir.
Varikoselin anatomik nedenine yönelik üç temel teori öne sürülmüştür:
-
Antireflü kapak yetersizliği:
İnternal spermatik venin sol renal vene katıldığı yerdeki antireflü kapakçığın işlevini yitirmesi sonucu, testiküler vende reflü ve retrograd (geri yönde) kan akımı oluşur. -
Venöz açı etkisi:
Sol internal spermatik venin, sol renal vene birleştiği noktadaki açılanma, venöz drenajı zorlaştırarak basınç artışına yol açabilir. -
“Nutcracker” (Fındıkkıran) etkisi:
Sol internal spermatik venin aort ile üst mezenterik arter arasında sıkışması sonucu meydana gelir.-
Bu sıkışma venöz kompresyona ve spermatik ven obstrüksiyonuna neden olur.
-
Sol renal venin %50 veya daha fazla oranda aort ile üst mezenterik arter arasında sıkışması, sol renal vende venöz basıncı artırır ve bunun sonucunda sol spermatik vende obstrüksiyon gelişir.
Bu mekanizma “Nutcracker sendromu” olarak adlandırılır.
-
Varikoselin nadir nedenleri arasında derin ven trombozu, renal arteriyovenöz malformasyonlar ve pampiniform pleksus trombozu yer alır.
Ayrıca, tütün kullanımı ve glutatyon S-transferaz Mu 1 genindeki mutasyonlar, erkek infertilitesi riskini artırmaktadır.
Varikoselin anormal semen analizine katkıda bulunduğu olgularda, mikroskobik incelemede genellikle bir “stres paterni” izlenir. Bu patern; düşük sperm sayısı, zayıf motilite ve artmış oranda anormal morfolojiye sahip spermler ile karakterizedir.
EPİDEMİYOLOJİ
üm erişkin erkeklerin yaklaşık %15–20’sinde varikosel bulunur ve infertilite nedeniyle değerlendirilen erkeklerin yaklaşık %40’ında da varikosel saptanmaktadır. Bu oran, varikoselin erkek infertilitesinin en yaygın ve en önemli nedenlerinden biri olduğunu göstermektedir.
İnfertil çiftlerin değerlendirilmesi sırasında, erkeklerde olası varikosel araştırmasının genellikle geciktiği gözlemlenmiştir. Bir akademik merkezde yapılan çalışmada, çeşitli maliyetli yardımcı üreme teknikleri (örneğin in vitro fertilizasyon gibi) sonrasında başvuran infertil erkeklerin %18’inde sonradan varikosel tespit edilmiş ve bu hastaların basit bir varikoselektomi için uygun aday olduğu belirlenmiştir.
Ayrıca bu çiftlerin %70’inde kadın partnerde fertiliteyi olumsuz etkileyebilecek herhangi bir patoloji saptanmamıştır. Bu durum, erkek faktörünün ve özellikle varikoselin infertilite araştırmalarında erken dönemde değerlendirilmesinin önemini vurgulamaktadır.
PATOFİZYOLOJİ
Varikoselde temel klinik endişe genellikle infertilitedir. Varikoseli olan erkeklerin çoğu fertil olsa da, bazı olgularda sperm sayısı, hareketliliği, morfolojisi veya fonksiyonu bozulmuştur. Araştırmacılar bu durumu, kan göllenmesine bağlı artmış oksidatif stresin ve ısı artışının sperm hücreleri üzerinde oluşturduğu zararlı etkilerle açıklamaktadır. Artan skrotal ısı, testiste hipoksiye, toksik metabolit birikimine, otoimmün yanıt gelişimine, hidrostatik basınç hasarına veya böbreküstü bezlerinden gelen yüksek steroid konsantrasyonlarının testise ulaşmasına neden olabilir. Bu durum özellikle sol tarafta belirgindir; çünkü adrenal venler, sol renal vene, internal spermatik venin giriş noktasına çok yakın bir bölgeden boşalır.
Varikoseller ayrıca sperm DNA bütünlüğünü (DNA fragmentasyonu) bozabilir, oksidatif stresi artırabilir ve sperm fonksiyonunun diğer yönlerini olumsuz etkileyebilir.
En yaygın kabul gören teoriye göre, artmış venöz kan akışı, intratestiküler sıcaklığın yükselmesine neden olur ve bu durum varikoselde spermatogenez bozukluğunun temel mekanizması olarak kabul edilir.
Tedavi edilmeyen varikoseller genellikle ilerleme gösterebilir ancak çoğunlukla ağrıya neden olmaz; yine de olguların %2–10’unda ağrı bildirilmiştir. Bu ağrının mekanizması; artmış testiküler sıcaklık, yüksek venöz basınç, oksidatif stres, hormonal dengesizlik, böbrek veya adrenal kaynaklı toksik metabolitlerin reflüsü, hipoksi veya genişlemiş damar kompleksinin spermatik kord üzerindeki sinir liflerini germesiyle açıklanmaktadır. Varikosele bağlı orşialji (testis ağrısı) genellikle künt, sızlayıcı veya zonklayıcı tarzda tarif edilir; nadiren keskin veya batıcı olabilir.
Büyük varikosellerin uzun dönemde testiküler yetmezliğe neden olabileceği, bunun sonucunda hormonal üretimde azalma, oligospermi ve testiküler atrofi gelişebileceği düşünülmektedir. Ayrıca varikoseller, sperm nükleer DNA bütünlüğünü bozarak sperm hareketliliğinde, canlılığında ve morfolojisinde bozulmalara yol açabilir.
Varikosel, özellikle ileri yaş erkeklerde Leydig hücreleri aracılığıyla testosteron üretimini azaltabilir. Yapılan çalışmalarda, varikoselektomi sonrası serum testosteron düzeyinin hastaların %80’inden fazlasında arttığı ve ortalama artışın 100–140 ng/mL arasında olduğu gösterilmiştir. En belirgin artış, hipogonadal erkeklerde (testosteron <300 ng/mL) saptanmıştır. Bu bulgular, ileri yaşta, belirgin varikoseli ve düşük testosteron düzeyi olan erkeklerde varikoselektominin kalıcı ve etkili bir cerrahi tedavi seçeneği olabileceğini düşündürmektedir.
KLİNİK
Varikoseller çoğunlukla rutin fizik muayene sırasında veya infertilite araştırması esnasında tesadüfen saptanır. Genellikle asemptomatiktir, ancak olguların yaklaşık %2–10’unda ağrı şikayeti bulunabilir. Ağrı genellikle künt, sızlayıcı veya zonklayıcı tarzda tarif edilir; nadiren keskin, ani veya batıcı bir karakterde olur. Bazı hastalar ayrıca skrotumda ağırlık hissinden de yakınabilirler.
Fizik muayenede varikoseller, genellikle sol tarafta, testisin üzerinde yer alan yumuşak kıvamlı kitleler şeklinde hissedilir. Hastalar, özellikle büyük varikosellerde, bu durumu sıklıkla “solucan torbası” (bag of worms) hissi olarak tarif ederler. Nadiren sağ taraflı veya bilateral varikoseller de görülebilir.
Varikoseller klinik olarak boyutlarına göre sınıflandırılır:
-
Büyük varikosel: Sadece gözle inspeksiyonla dahi fark edilir; tipik olarak “solucan torbası” görünümündedir.
-
Orta boy varikosel: Hasta ıkınmadan, yalnızca palpasyonla fizik muayenede hissedilir.
-
Küçük varikosel: Yalnızca Valsalva manevrası (ıkınma) sırasında belirgin hale gelir.
-
Subklinik varikosel: Fizik muayenede saptanamaz, yalnızca ultrasonografi ile tespit edilir.
Bu nedenle, varikoselin doğru değerlendirilmesi ve sınıflandırılması, muayene tekniği, hasta pozisyonu ve manevraların uygulanması açısından dikkatli bir yaklaşım gerektirir.
TANI
Fizik muayene sonrasında, varikosel tanısı yüksek çözünürlüklü renkli Doppler ultrasonografi ile doğrulanabilir. Bu inceleme, pampiniform pleksus damarlarında 3 mm veya daha fazla genişleme saptanmasıyla tanıyı destekler. Doppler ultrason özellikle şüpheli veya sınırda olgularda en yararlı yöntemdir.
Klinik olarak belirgin varikosellerde rutin görüntüleme genellikle gerekli değildir. Venografi ise yalnızca tekrarlayan veya tedaviye dirençli vakalarda sınırlı tanısal değer taşır ve rutin olarak önerilmez.
Varikosel değerlendirmesinde kullanılan diğer yöntemler şunlardır:
-
Termal görüntüleme: Temassız, ağrısız ve noninvaziv bir yöntemdir. Varikoselin değerlendirilmesi ve doğrulanmasında ek bir araç olarak kullanılabilir.
-
Testiküler strain elastografi: Henüz araştırma aşamasında olup, hangi hastaların cerrahi tedaviden fayda görebileceğini belirlemede potansiyel bir yöntem olarak değerlendirilmektedir.
Geleneksel olarak, sağ taraflı izole varikosel olgularında altta yatan olası bir renal hücreli karsinom (RCC) uzanımı akılda bulundurulmalıdır. Sağ renal venden vena kavaya doğru uzanan tümör trombüsü, venöz dönüşü engelleyerek sağ spermatik venin obstrüksiyonuna ve buna bağlı varikosel gelişimine neden olabilir. Bu olasılık değerlendirildiğinde, öncelikle batın ultrasonografisi yapılmalı, gerek görülmesi halinde bilgisayarlı tomografi (BT) ile ileri inceleme önerilmelidir.
Aşağıdaki durumlar retroperitoneal patoloji açısından şüpheli kabul edilir:
-
Belirgin tek taraflı (sağ) varikosel,
-
Ani başlangıçlı varikosel,
-
Gerilemeyen (reduke edilemeyen) varikosel.
Ancak, son yıllarda bu yaklaşım yeniden değerlendirilmiştir. Çünkü malignite insidansı oldukça düşüktür ve her sağ varikosel olgusunda BT çekimi gerekmez. Günümüzde, skrotal ultrasonografi sırasında hızlı bir sağ böbrek ultrasonunun eklenmesi, retroperitoneal patolojileri, sağ renal kitleleri, vena kava tıkanıklıklarını ve renal ven trombüslerini radyasyon riski ve yüksek maliyet olmaksızın tespit etmenin ekonomik ve güvenli bir yöntemi olarak önerilmektedir.
AYIRICI TANI
-
Epididimal tümörler
-
Epididimit
-
Hidrosel
-
İnguinal herni
-
Paratestiküler tümörler
-
Skrotal lipomlar ve liposarkomlar
-
Spermatosel
-
Testis torsiyonu
-
Testis tümörleri
-
Travma
TEDAVİ
Varikosel için etkili bir medikal tedavi bulunmamaktadır. Eğer varikosel ağrı veya rahatsızlık oluşturuyorsa, başlangıçta analjezikler ve skrotal destek önerilebilir. Ancak, semptomatik veya infertiliteye neden olan varikosellerde cerrahi tedavi temel yaklaşımdır.
PROGNOZ
arikoselin prognozu genel olarak oldukça iyidir.
Ağrıya neden olan varikosellerde, cerrahi onarım sonrasında ağrı genellikle tamamen geçer. İnfertil erkeklerde, anormal semen parametreleri ve klinik olarak belirgin varikosel varlığında sperm sayısı, hareketliliği ve morfolojisinde anlamlı düzelme gözlenir.
Ergenlik döneminde, büyük varikoseli ve küçük testisi olan olgularda yapılan varikoselektomi, testisin büyümede geri kalmış kısmının toparlanmasını (catch-up growth) sağlayabilir ve ileride gelişebilecek infertilitenin önlenmesine yardımcı olur.
Buna karşılık, semptomsuz, fertil erkeklerde ve testosteron düzeyi normal olanlarda varikoselin tedavi edilmesine gerek yoktur ve bu durumda varikoselin olumsuz bir etkisi bulunmamaktadır.
KOMPLİKASYON
Tedavi edilmeyen, klinik olarak belirgin varikoseller zamanla ağrı veya rahatsızlık hissine yol açabilir ve fertiliteyi olumsuz etkileyebilir. Ergenlik çağındaki olgularda ise varikosel, testis büyümesi ve hacmini olumsuz yönde etkileyebilir.
Cerrahi tedaviye bağlı gelişebilecek komplikasyonlar şunlardır:
-
Skrotal hematom
-
Hidrosel oluşumu
-
Enfeksiyon
-
Skrotal doku hasarı
-
Cerrahi yara enfeksiyonu
-
Testiküler arter yaralanması, bu da nadiren testis atrofisine veya testis kaybına neden olabilir.
Ameliyat sonrası hastaların yaklaşık %5’inde hidrosel gelişebilir.
Skrotal yara enfeksiyonları genellikle cerrahiden 3–5 gün sonra kendini gösterir.
Testiküler arterin yanlışlıkla bağlanması durumunda bile testis atrofisi nadirdir (%5), çünkü kremasterik ve vasal arterlerden gelen yeterli kolateral dolaşım mevcuttur. Bu arter yaralanmalarının önüne geçmek için optik büyütme (loop) veya mikrocerrahi tekniklerinin kullanılması önerilir.
Tedavi edilen hastaların yaklaşık %10’unda varikosel nüksü gelişebilir.
Ayrıca, cerrahi sonrası skrotal ağrı da görülebilir. Bu ağrının nedeni genellikle hidrosel gelişimi, sinir hasarı (nöralji), üreter lezyonları, Nutcracker sendromu, varikosel nüksü veya yansıyan ağrılar olabilir.
HASTA TAKİBİ
Klinik olarak anlamlı varikosel tanısı alan hastalar, bu durumun potansiyel olumsuz etkileri konusunda bilgilendirilmelidir.
Eğer varikosel subklinik düzeyde ise, genellikle cerrahi tedavi endikasyonu bulunmaz.
Ayrıca, asemptomatik ve fertil bir erkekte tesadüfen saptanan varikosellerde de cerrahi tedaviye gerek yoktur.
Ergenlik döneminde uygulanan varikoselektomi, gelecekteki fertilitenin korunmasına ve testis büyümesinin artmasına katkı sağlayabilir.
SORU
PODCAST
KAYNAKLAR
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448113/
- https://www.uptodate.com/contents/nonacute-scrotal-conditions-in-adults
- https://www.uptodate.com/contents/causes-of-painless-scrotal-swelling-in-children-and-adolescents
İLGİLİ YAZI
