1. Derece Atriyoventriküler (AV) Blok

Birinci derece atriyoventriküler (AV) blok, AV düğüm üzerinden uyarının anormal derecede yavaş iletilmesi durumudur. Elektrokardiyogramda (EKG), 0.20 saniyeden daha uzun bir PR intervali ile tanımlanır, ancak atriyumdan ventriküllere iletimde kesinti olmaz. Bu durum genellikle asemptomatiktir ve sadece rutin EKG sırasında fark edilir.

ANATOMİ

Normal fizyolojide, atriyumlardan çıkan uyarıların atriyoventriküler düğümden geçerek 0.200 ms nin altında bir değerde ventriküllere geçer. Eğer atriumlardan çıkan bu uyarı atriyoventriküler düğümden ventriküllere, normal süreden geç geçtiği yada hiç geçmediği durumlarda atriyoventriküler bloklardan söz edilir. Bu süre (PR mesafesi) 0.200 milisaniyeden (5 küçük kare)’den daha uzun ise 1. derece atriyoventriküler (AV) bloktan bahsedilir. Genelde hiçbir belirti, bulgu yada şikayet yaratmaz.

ELEKTROKARDİYOGRAM (EKG)

• PR aralığı > 200 ms (beş küçük kare)
• Tüm PR mesafeleri birbirine eşittir.
• Her P’yi mutlaka bir QRS kompleksi izler.

ETİYOLOJİ

Araştırmacılar, birinci derece AV bloğu genç hastalarda artmış vagal tonus ile ilişkilendirmiştir; çünkü bu durumun erken popülasyon çalışmaları, genç ve sağlıklı gönüllüler üzerinde yapılmıştır. Yaşlı hastalarda ise kalpteki iletim sisteminde fibrotik değişikliklerin yaygın bir etiyoloji olduğu görülmektedir.

koroner kalp hastalığı, miyokard enfarktüsü, elektrolit dengesizlikleri (özellikle hipokalemi ve hipomagnezemi), enflamasyon, enfeksiyonlar (endokardit, romatizmal ateş, Chagas hastalığı, Lyme hastalığı, difteri), ilaçlar (antiaritmikler Ia, Ic, II, III, IV sınıfı ve digoksin), infiltratif hastalıklar (sarkoidoz), kolajen vasküler hastalıklar (sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit ve skleroderma), idiopatik dejeneratif hastalıklar (Lenegre ve Lev hastalıkları) ve nöromüsküler bozukluklar, birinci derece AV bloğun tanımlanabilir nedenleri arasındadır.

• Normal varyant olabilir. Popülasyonun yaklaşık %1-2’sinde görülür.
• Artmış vagal tonus(herhangi bir nedenle)
• Atletik egzersiz
• İnferior MI
• Mitral kapak ameliyatı
• Miyokardit
• Hipokalemi
• Hipomagnezemi
• AV düğüm bloke eden ilaçlarda görülebilir.

EPİDEMİYOLOJİ

Prevalans yaşla birlikte artar; çoğu çalışmada, 60 yaşına kadar prevalans %1.0 ila %1.5 olarak bulunurken, bu yaştan sonra prevalans yaklaşık %6.0’a yükselir. Birinci derece AV blok, erkeklerde daha yaygındır ve erkek/kadın oranı yaklaşık 2’ye 1’dir. Genç sporcu popülasyonlarında %10’un üzerinde prevalans oranları gözlemlenmiştir, bu da genç hastalarda artmış parasempatik otonom tonusun birinci derece AV blok gelişiminde rol oynadığını düşündürmektedir.

PATOFİZYOLOJİ

Elektrofizyolojik çalışmalar, PR intervali uzamasının, atriyoventriküler düğüm (AV düğüm), sağ atriyum veya His-Purkinje sisteminde bulunan iletim gecikmesine bağlı olabileceğini göstermiştir. Ancak, en sık etkilenen yer AV düğümdür. QRS kompleksinin morfolojisi ve boyutu, iletim gecikmesinin His-Purkinje sisteminde yer aldığını yansıtır. EKG’de birinci derece AV bloğun varlığı, genellikle genç hastalarda artmış vagal tonusa, yaşlı hastalarda ise iletim sistemindeki fibrozise bağlı olarak AV düğümde uzamış iletimi gösterir.

İletim yavaşlamış olsa da, atriyumdan kaynaklanan her uyarı ventriküllere iletilir. İletim gecikmesi, atriyumda, His demetinde veya Purkinje sisteminde bulunan bir disfonksiyondan da kaynaklanabilir. Bu alanlarda gecikmiş iletim, genellikle altta yatan kalp hastalığına bağlıdır ve daha sık olarak daha ileri derecede AV bloğa ilerler. His veya Purkinje sisteminde başlayan iletim anormallikleri olan hastalarda, birinci derece AV blok ile birlikte uzamış QRS intervali de daha olasıdır. PR intervalinin 0.30 saniyeden kısa olduğu durumlarda uzamış iletim genellikle iyi tolere edilir. Ancak, PR intervali 0.30 saniyeyi aştıkça, atriyal ve ventriküler sistol senkronizasyonu bozulur, bu da kötü ventriküler doluma ve “pacemaker sendromu” belirtilerine yol açabilir. PR intervalinin uzaması nedeniyle zayıf ventriküler dolum, mitral yetmezliğe de neden olabilir ve bu durum kalp yetmezliği gibi durumları daha da kötüleştirebilir.

KLİNİK

Birinci derece AV blok, klinik olarak belirti vermez. Hastalar, genellikle rutin elektrokardiyografi sırasında bu durum ortaya çıkana kadar farkında olmazlar. PR intervalinin uzaması fark edildiğinde, detaylı bir hasta öyküsü alınmalıdır. Özellikle konjenital veya sonradan gelişen kalp hastalığı öyküsü, kalp hastalığı risk faktörleri, ailede kalp hastalığı öyküsü, nöromüsküler hastalık varlığı veya ailede nöromüsküler hastalık öyküsü üzerinde durulmalıdır. Daha yüksek derecede birinci derece blokta (PR intervali 0.30 saniyeden uzun), hastalarda pacemaker sendromu belirtilerine benzer semptomlar gelişebilir: nefes darlığı, halsizlik, baş dönmesi, göğüs ağrısı veya senkop (bayılma) gibi, bu da atriyal ve ventriküler kasılmaların senkronizasyonunun bozulmasına bağlıdır.

Ventriküler kasılmadaki gecikme ile birlikte, hastalar atriyumun kapalı atriyoventriküler kapaklara karşı kasılması nedeniyle rahatsızlık hissedebilirler. Benzer şekilde, fizik muayene genellikle normaldir ve birinci derece AV bloğu düşündürecek yaygın fizik muayene bulguları yoktur. Yine de, kalp hastalıkları açısından genel bir değerlendirme yapmak mantıklıdır; üfürüm veya ek kalp sesleri için oskültasyon, boyun venöz dolgunluğu (JVD) ve periferik ödem için palpasyon, ciltte siyanoz, çomak parmak veya kronik kalp hastalığı belirtilerini değerlendirme gibi.

TANI

Tanı EKG ile konulur. Hastanın EKG’sinde 0.20 saniyeden uzun PR intervali olması ve atriyumdan ventriküllere iletimde kesinti olmadan devam etmesi, birinci derece AV blok tanısı koydurur. Bu bulgu EKG’de tespit edildiğinde, klinisyen hastaya mevcut kalp hastalığı öyküsünü (edinilmiş veya konjenital) ve ailede kalp hastalığı öyküsünü sormalıdır. Kalp hastalığı olan veya aile öyküsü bulunan hastalarda, PR intervali uzamasının organik nedenleri açısından değerlendirme yapılmalıdır.

Bununla birlikte, asemptomatik hastalarda daha ileri tanısal değerlendirmeye genellikle gerek yoktur. Ancak semptomatik hastalarda, QRS intervali uzamış olanlarda ve kalp hastalığı öyküsü bulunanlarda, iletim gecikmesinin yerini belirlemek amacıyla daha invaziv elektrofizyolojik çalışmalara yönlendirme gerekebilir.

TEDAVİ

Birinci derece AV bloklu hastaların büyük çoğunluğunda tedaviye gerek yoktur. American Heart Association (AHA) ve American College of Cardiology (ACC) kılavuzları, birinci derece AV blok için kalıcı pacemaker (kalp pili) yerleştirilmesini önermemektedir. Ancak, PR intervali 0.30 saniyeden uzun olan ve belirtilerinin AV bloktan kaynaklandığı düşünülen hastalar bu durumun istisnasıdır. Bu belirtiler, genellikle yukarıda bahsedilen semptomlara benzer ve atriyal ve ventriküler asenkronizasyondan kaynaklanır.

Ayrıca, birinci derece AV blok ile birlikte nöromüsküler hastalığı veya uzamış QRS intervali bulunan hastalar da pacemaker yerleştirilmesi için aday olabilirler.

Miyokard enfarktüsüne bağlı AV blok gelişen hastalarda, pacemaker yerleştirilmesi gerekebilir, ancak genellikle AV blokun geçici olup olmadığını değerlendirmek amacıyla bu işlem ertelenir. Birinci derece AV blok için antiaritmik ilaç kullanımı önerilmez. Semptom yokluğunda, hastaların tedaviye ihtiyacı yoktur; yalnızca AV blokun kötüleşmesini değerlendirmek için izleme yapılır. Bu izleme, rutin EKG’ler ile gerçekleştirilebilir ve PR intervali uzamasında kötüleşme olmadığı sürece daha ileri incelemelere nadiren ihtiyaç duyulur.

Birinci derece AV blok genellikle iyi huylu bir durum olarak kabul edilse de, kohort çalışmalarında bu hastaların, normal PR intervaline sahip hastalara kıyasla daha yüksek atriyal fibrilasyon, pacemaker yerleştirilmesi ve tüm nedenlere bağlı mortalite oranlarına sahip olduğu gösterilmiştir. Şu anda, bu durumun, birinci derece AV blokun organik kalp hastalığı olan hastalarda daha yaygın olmasından mı yoksa birinci derece AV blokun patolojik bir durum olmasından mı kaynaklandığı, yani eşlik eden kalp hastalığı olmasa bile daha yüksek dereceli bloklara ilerlemeye yatkın olup olmadığı belirsizdir.

01 ÖRNEK EKG

Hasta: 26 yaşında erkek
Başvuru Şekli: Rutin muayene sırasında EKG çekilmiş, tesadüfen saptanmış.

Hikâye

Hasta asemptomatik. Göğüs ağrısı, senkop, çarpıntı veya dispne öyküsü yok. Sporla uğraşan genç bir erişkin.

Vital Bulgular

• TA: 120/75 mmHg

• Nabız: 70/dk

• SpO₂: %98

• Ateş: 36.6 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu iyi.

• Kardiyak ve solunumsal muayene doğal.

EKG

• Normal sinüs ritmi

• PR intervali >200 ms (uzamış)

• P dalgaları sonrası her QRS iletilmekte.

• Bulgular 1. derece AV blok ile uyumludur.

Acil Servis Yönetimi

• Hasta asemptomatik olduğu için acil tedavi gerekmedi.

• Altta yatan nedenler (elektrolit dengesizliği, ilaç kullanımı, yapısal kalp hastalığı) dışlanmalı.

• Düzenli takip önerildi. Sporcularda ve genç sağlıklı bireylerde fizyolojik olarak da görülebilir.

Tanı

26 yaşında erkek hastada tesadüfen yapılan EKG’de 1. derece AV blok (uzamış PR aralığı) saptandı. Hasta asemptomatik olup ileri değerlendirme için poliklinik takibi planlandı.

Öğrenme Noktaları:

• 1. derece AV blok → genellikle benign ve asemptomatik.

• Ancak PR aralığı çok uzun ise (ör. >300 ms) semptomlara yol açabilir.

• Genç ve sağlıklı bireylerde izole bulgu olarak kalabilir.

02 ÖRNEK EKG

Hasta: 59 yaşında erkek
Öykü: Sigara kullanımı var. Obezite hipoventilasyon sendromu (OHS) tanısı mevcut, buna bağlı sağ kalp yetmezliği gelişmiş.

Başvuru Şikâyeti

Hastada son günlerde artan efor dispnesi, halsizlik ve bacaklarda şişlik şikâyetleri mevcut. Göğüs ağrısı tariflemiyor.

Vital Bulgular

• TA: 110/70 mmHg

• Nabız: 78/dk, düzenli

• Solunum sayısı: 24/dk

• SpO₂: %90 (oda havası)

• Ateş: 36.7 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu orta, hafif dispneik.

• Juguler venöz dolgunluk artmış.

• Bacaklarda pretibial ödem mevcut.

• Kardiyak muayenede düzenli ritim, ek patoloji yok.

• Akciğer bazallerinde raller duyuluyor.

EKG

• PR intervali >200 ms → Birinci derece AV blok

• Sağ dal bloğu (RBBB) paterni:

  • V1–V2’de rSR’ paterni

  • Geniş QRS (>120 ms)

  • Lateral derivasyonlarda (I, V6) geniş S dalgası

Acil Servis Yönetimi

• Hasta monitörize edildi, damar yolu açıldı.

• Oksijen desteği verildi.

• Kan gazı, elektrolitler ve kardiyak enzimler istendi.

• Sağ kalp yetmezliği açısından diüretik tedavi ve sıvı dengesi planlandı.

• Kardiyoloji ve göğüs hastalıkları konsültasyonu yapıldı.

• EKG bulguları akut tedavi gerektirmedi, kronik durum olarak kabul edildi.

Tanı

59 yaşında erkek hastada obezite hipoventilasyon sendromuna bağlı sağ kalp yetmezliği öyküsü mevcuttur. EKG’de birinci derece AV blok ile birlikte klasik sağ dal bloğu (RBBB) paterni saptanmıştır.

Öğrenme Noktaları:

• 1. derece AV blok genellikle asemptomatik ama eşlik eden diğer ileti bozukluklarıyla birlikteyse (örn. RBBB) → ileri ileti sistemi hastalığının göstergesi olabilir.

• OHS + sağ kalp yetmezliği hastalarında pulmoner hipertansiyon sık görülür → ileti defektleri eşlik edebilir.

• İzlem: Kardiyoloji takibi, gerekirse ileri elektrofizyolojik inceleme

03 ÖRNEK EKG

Hasta: 52 yaşında erkek
Öykü: Daha önce miyokard enfarktüsü geçirmiş, koroner stenti mevcut.

Başvuru Şikâyeti

Hastada halsizlik ve zaman zaman baş dönmesi şikâyetleri mevcut. Senkop öyküsü yok ancak “bayılacak gibi olma” tarifliyor.

Vital Bulgular

• TA: 115/70 mmHg

• Nabız: 60/dk, düzenli

• Solunum sayısı: 18/dk

• SpO₂: %96 (oda havası)

Fizik Muayene

• Genel durumu stabil.

• Kardiyak muayenede ek ses veya üfürüm yok.

• Periferik ödem izlenmedi.

EKG

• Sağ Dal Bloğu (RBBB)

• Sol Anterior Fasiküler Blok (LAFB) → sol aks deviasyonu

• Uzamış PR intervali → 1. derece AV blok

• Bu üç bulgu birlikte → Trifasiküler blok tanısını koydurur.

Acil Servis Yönetimi

• Hasta monitörize edildi.

• Elektrolitler ve kardiyak enzimler istendi.

• Kardiyoloji konsültasyonu yapıldı.

• Trifasiküler blok, ileri ileti sistemi hastalığının göstergesidir ve tam kalp bloğuna ilerleyebilir.

• Bu nedenle pacemaker endikasyonu açısından yakın takip önerildi.

Tanı

52 yaşında, daha önce MI öyküsü ve stenti bulunan erkek hastada EKG’de RBBB + LAFB + uzamış PR intervali birlikte izlendi. Bu tablo Trifasiküler Blok olarak adlandırılır.

Öğrenme Noktaları:

• Trifasiküler blok → aslında üç fasikülün de tutulduğunu gösterir (sağ dal, sol anterior fasikül, AV nod/sol posterior fasikül).

• En önemli risk: Tam AV bloğa ilerleme

• Semptomatik veya senkop öyküsü varsa → kalıcı pacemaker endikasyonu vardır.

• Özellikle koroner arter hastalığı öyküsü olanlarda çok daha ciddi kabul edilir.

04 ÖRNEK EKG

Hasta: 63 yaşında kadın
Başvuru Şikâyeti: Senkop

Hikâye

Hasta son haftalarda birkaç kez baş dönmesi ve bayılacak gibi olma şikâyeti yaşamış. Acil servise bu kez gelişen senkop sonrası başvurmuş. Daha önce bilinen hipertansiyon dışında ek hastalık öyküsü yok.

Vital Bulgular

• TA: 105/65 mmHg

• Nabız: 58/dk

• SpO₂: %96 (oda havası)

• Solunum sayısı: 18/dk

Fizik Muayene

• Genel durumu orta, solgun.

• Kardiyak muayenede yavaş, düzenli ritim.

• Akciğer muayenesinde ek patoloji saptanmadı.

EKG

• Sol Dal Bloğu (LBBB)

• PR intervali uzamış → 1. derece AV blok

• Bu kombinasyon, klasik olarak trifasiküler hastalık kapsamında değerlendirilir.

Monitörize İzlem

• Hastanede takip sırasında yapılan telemetride intermittan yüksek dereceli AV blok epizodları izlenmiştir.

Yönetim

• Hasta monitörize edildi.

• Elektrolitler ve kardiyak enzimler istendi.

• Kardiyoloji değerlendirmesi sonrası kalıcı pacemaker (kalp pili) takılmıştır.

Tanı

63 yaşında kadın hastada LBBB + 1. derece AV blok saptandı. İzlem sırasında intermittan yüksek dereceli AV blok görülmesi üzerine kalıcı pacemaker implantasyonu yapılmıştır.

Öğrenme Noktaları:

• Sol Dal Bloğu tek başına trifasiküler blok olarak adlandırılmaz, ancak uzamış PR intervali ile birleştiğinde trifasiküler hastalık göstergesi kabul edilir.

• Bu durumda tam AV bloğa ilerleme riski yüksektir.

• Senkop + intermittan yüksek dereceli blok → kalıcı pacemaker endikasyonu kesindir.

KAYNAKLAR

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448164
• https://www.ecgstampede.com/glossary/first-degree-atrioventricular-block

İLGİLİ YAZI

EKG Yorumlama