Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Havayolu yönetimi, güvenli bir havayolunun açılması, yeterli ventilasyonun sağlanması ve bu durumun güvenli şekilde devam ettirilmesi, acil servislerde kritik hastaların resüsitasyonunun temelini oluşturur. Kritik hastalarda yeterli ventilasyon sağlamak amacıyla acil serviste yapılan ilk müdahalelerden biri oksijen desteği başlamaktır. Ancak oksijen desteğine rağmen oksijen satürasyonunun %90’ın üzerinde tutulamaması, yetersiz ventilasyon olarak tanımlanır. Satürasyonu düşük hastalarda yeterli ventilasyonu sağlamak amacıyla ileri havayolu yöntemlerine geçilir ve havayolu güvenliğini sağlamak için endotrakeal entübasyon yaygın olarak tercih edilir.
Acil servislerde yapılan entübasyon girişimlerinde genellikle yüksek başarı oranı elde edilse de, entübe edilmek istenen hastaların %3’ünden azında ventilasyon ve entübasyonda zorluk yaşanır. Bu durum zor entübasyon olarak tanımlanır. Zor entübasyon, deneyimli bir kişi tarafından endotrakeal tüpün yerleştirilmesinin üçten fazla deneme gerektirmesi veya işlemin 10 dakikadan uzun sürmesi durumudur. Bu nedenle havayolu yönetimi, deneyim ve beceri gerektirir.
Acil durumlarda, kritik hastalarda bilinen zor havayolu vakalarının yanı sıra, beklenmeyen zor havayolu ile karşılaşılma olasılığı da vardır. Bu gibi durumlarda, acil servis hekimi; kullanılabilecek alternatif yöntemleri, ekipmanları ve uygulaması gereken algoritmaları iyi bilmelidir.
Geçtiğimiz yüzyıldan bu yana ventilasyon ve entübasyon tekniklerinde ve ekipmanlarında yaşanan gelişmeler, hastane öncesi ve acil servis koşullarında zor havayolu yönetimini çok daha güvenli hale getirmiştir. Bu durumlarda supraglottik cihazlar, fiberoptik entübasyon yöntemleri ve cerrahi havayolu gibi alternatifler tercih edilmektedir. Tüm zor havayolu algoritmalarında cerrahi havayolu, hastane öncesi, acil servis, yoğun bakım ve ameliyathane ortamlarında yeterli ventilasyonun sağlanamadığı ve entübasyonun mümkün olmadığı durumlarda son ve hayat kurtarıcı seçenek olarak yer alır. Bu yöntem nadiren tercih edilir.
Acil servislerde başarısız entübasyon girişimini takiben cerrahi havayolu uygulama oranı %0.6’dan azdır ve bu işlemler yalnızca eğitimli ve deneyimli kişiler tarafından yapılmalıdır.
Cerrahi Havayolu Yöntemleri:
- Cerrahi krikotirotomi
- İğne krikotirotomi
- Perkütan krikotirotomi
- Cerrahi trakeotomi
- Perkütan trakeotomi
Günümüzde acil krikotirotomi, basit, hızlı uygulanabilir olması ve düşük morbidite oranı nedeniyle, acil trakeotominin yerini almış ve acil servislerde öncelikli cerrahi havayolu yöntemi haline gelmiştir.
ZOR ENTÜBASYON GÖSTERGELERİ
LEMON Kriterleri
Klinik ve Anatomik Risk Faktörleri
Konjenital veya Sendromik Durumlar:
- Pierre Robin sendromu
- Treacher Collins sendromu
- Konjenital Down sendromu
- Beckwith-Wiedemann sendromu
Anatomik ve Mekanik Kısıtlılıklar:
- Azalmış mandibular alan
- Retrognati (Geri çekilmiş çene)
- Ağız açıklığında kısıtlılık
- Baş ekstansiyonunda kısıtlılık
- Anteroposterior dil kalınlığında artış
- Kesici dişlerin öne doğru çıkıntılı olması (Protrüzyon)
Orofaringeal ve Laringeal Patolojiler:
- Orofarengeal ödem, Epiglottit
- Kitle (Tümör, hematom vb.)
- Masseter spazmı
- İnspiratuvar stridor
- Yabancı cisim
Travmatik Etkenler:
- Travmatik hematom, Boyun travması
- Trakea/larinks rüptürü
- Ciddi fasiyal travma, Mandibular kırık
Mallampati Sınıflaması
Cormack-Lehane Sınıflaması
ENDİKASYONLAR
- Orotrakeal ya da nasotrakeal entübasyonun yapılamaması (Can’t Intubate, Can’t Ventilate – CICV durumu).
KONTRENDİKASYONLAR VE PEDİATRİK YAKLAŞIM
Pediatrik hastalarda cerrahi havayolu açılması, anatomik yapıların erişkinlere göre belirgin farklılıklar göstermesi nedeniyle yüksek risklidir.
- < 12 Yaş (Özellikle < 6 Yaş): Cerrahi krikotirotomi KONTRENDİKEDİR. Subglottik stenoz ve laringotrakeal yaralanma riski yüksektir.
- ✅ Önerilen Yöntem: İğne krikotirotomi + Jet ventilasyon.
- 6–12 Yaş Arası: Cerrahi krikotirotomi çok tecrübeli ellerde düşünülebilir ancak öncelik yine iğne krikotirotomidedir.
- > 12 Yaş (Adölesan/Erişkin): Cerrahi krikotirotomi güvenle uygulanabilir.
ALGORİTMA
Zor havayolu yönetiminde, farklı teknik ve araçlar kullanılarak havayolu açıklığı sağlanabilir. Ancak burada en önemli unsur, zor havayolu öngörülen veya bilinen hastalarda önceden planlanmış bir strateji ile müdahale edilmesidir.
UYGULAMA YÖNTEMLERİ
1. İğne Krikotirotomi
Özellikle 10-12 yaş altı çocuklarda veya cerrahi setin olmadığı durumlarda geçici bir yöntemdir (yaklaşık 45 dk zaman kazandırır).
Uygulama Adımları:
- Hasta sırtüstü, boyun hafif ekstansiyonda pozisyonlanır.
- 12–14 G IV kateter, 2 cc SF çekilmiş enjektörle krikotiroid membrana dik (35-45 derece) girilir.
- Hava aspire edildiğinde (trakeaya girildiğinde) iğne çekilir, kateter ilerletilir.
- 6 numara endotrakeal tüp adaptörü veya 3 yollu musluk ile oksijen kaynağına bağlanır.
- Balon-valf ile %100 oksijen verilir (10-12 soluk/dk).
2. Melker (Perkütan) Krikotirotomi
Seldinger tekniği ile uygulanan, daha kalıcı ve etkili ventilasyon sağlayan bir yöntemdir. Hazır kitler (Melker vb.) kullanılır.
Uygulama Adımları:
- Krikotiroid membran palpe edilir.
- İçi sıvı dolu enjektör takılı 18G iğne ile girilir, hava gelince iğne çekilir.
- Kılavuz tel (guidewire) kateter içinden gönderilir.
- Bistüri ile cilde küçük bir insizyon yapılır.
- Dilatatör ve hava yolu tüpü tel üzerinden ilerletilir.
- Tel ve dilatatör çıkarılır, tüp sabitlenir.
3. Perkütan Trakeostomi
Genellikle yoğun bakımda uygulanan, 1. ile 3. trakeal halkalar arasından Seldinger tekniği ile yapılan minimal invaziv işlemdir.
KOMPLİKASYONLAR
- Kanamalar
- Trakea ve çevre doku yaralanmaları
- Tüpün yanlış pozisyon alması (Özefagus entübasyonu)
- Tansiyon pnömotoraks
- Subkutan amfizem
EĞİTİM VİDEOLARI
SORU
PODCAST
KAYNAKLAR
İLGİLİ YAZI
