2. Derece Atriyoventriküler (AV) Blok , Mobitz Tip 2

Atriyumlar ve ventriküller arasındaki iletimde bir gecikme, atriyoventriküler iletim bloğuyla sonuçlanır. Bu durum elektrokardiyogramda PR aralığının uzaması ile gösterilir. İletim blokları

• Birinci derece
• İkinci derece
• Üçüncü derece

bloklar olarak sınıflandırılır. İki tip ikinci derece atriyoventriküler blok vardır:

• Wenckebach olarak da bilinen Mobitz tip I
• Mobitz tip II

Mobitz Tip 2  Atriyoventriküler Blok (AV) blok, tam bloğa ilerleyebilme potansiyeli nedeniyle dikkatle izlenmesi gereken ciddi bir ritim bozukluğudur. Genellikle semptomatik olabilir ve pacemaker implantasyonu gibi ileri tedavi yöntemleri gerektirebilir.

Mobitz Tip 2 AV blokta, PR mesafesi sabit kalırken, belirli aralıklarla P dalgalarının iletilemediği görülür. Blok, düzenli ya da düzensiz aralıklarla olabilir ve genellikle infranodal seviyede olduğu için tam (3. derece AV blok) bloğa ilerleyebilir ve bu nedenle genişlemiş bir QRS kompleksi, dal bloğu veya fasiküler blok ile ilişkilidir. Bu blok tipi genellikle ciddi kabul edilir ve dikkatli yönetim gerektirir.

ELEKTROKARDİYOGRAM

• P dalgaları sabit hızda seyreder. P dalgası normal görünümdedir ve bloklanmış P dalgası hariç tüm P dalgalarını bir QRS kompleksi izler.
• P dalgalarının iletilememesi düzenli (2:1, 3:1, 4:1 gibi) ya da düzensiz olabilir. En ciddi şekli 2:1 atriyoventriküer bloktur.
• PR mesafesi sabittir (İletilen vuruların PR aralıkları sabittir).
• PR mesafesi her P dalgasına QRS komleksi geldiği atımlarda sabittir. 2:1, 3:1, 4:1 gibi görülebilir. (3:1= 3 p dalgasından 1 tanesine QRS kompleksi gelmemesi durumu).
• Bazı P dalgalarını sonrası bir QRS kompleksi izlenmez.
• QRS oluşturmayan vuruların yer aldığı RR aralığı, kendinden önceki RR aralığının tam katıdır (ör. tek düşen vuru için kendisinden önceki RR aralığının iki katı, iki düşen vuru için üç katı vs.)
• QRS kompleksleri genellikle geniştir (Sağ ve sol dal seviyesinde blok vardır). ve kompleksinin aralığının, görünümü normal ve birbirine eşdeğerdedir.
• Atriyal ritim düzenli, ventriküler ritim iletilmeyen uyarılar nedeniyle düzensizdir. Atriyal hız etkilenmez iken ventriküler hız QRS
  komplekslerinin düşme sıkığına bağlı  olarak atriyal hızdan daha düşüktür.

ETİYOLOJİ

• Akut miyokard infarktüsü
• Akut miyokardit veya perikardit gibi inflamatuar hastalıklardan sonra
• Kalp cerrahisi sonrası
• Nadiren dijital intoksikasyonu
• İlaç etkileri (beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, amiodaron vb.
• Distal iletim sisteminin ( His-Purkinje Sistemi ) yapısal (dejenerasyon) ileti kusuruna bağlıdır.
• Ciddi koroner arter hastalıkları

EPİDEMİYOLOJİ

Mobitz tip I veya II atriyoventriküler blokların prevalansı hakkında geniş popülasyon temelli çalışmalar yapılmamıştır. Şu anda yaş, ırk veya cinsiyetle ilişkili bir korelasyon bulunmamaktadır. AV blok bazen sporcularda ve konjenital kalp bozukluğu olan hastalarda görülür.

KLİNİK

Mobitz Tip II ikinci derece AV blok, Mobitz Tip I’e kıyasla daha ciddi bir durumdur ve aşağıdaki klinik belirtilerle başvurabilir:

1. Yorgunluk: Hastalar genel bir halsizlik ve yorgunluk hissi yaşayabilirler.
2. Nefes Darlığı (Dispne): Yeterli kalp debisi sağlanamaması nedeniyle nefes darlığı hissi oluşabilir.
3. Göğüs Ağrısı: Yetersiz kan akışı ve oksijenlenme nedeniyle göğüs ağrısı ortaya çıkabilir.
4. Presenkop: Kan basıncının düşmesi sonucu sersemlik hissi yaşanabilir.
5. Senkop: Geçici bilinç kaybı, ciddi bradikardi ve yetersiz beyin kan akışı nedeniyle görülebilir.
6. Ani Kalp Durması: Mobitz Tip II’nin potansiyel olarak en ciddi komplikasyonu ani kalp durmasıdır.

AV düğüm hücrelerinin giderek yorulmasına bağlı olarak her an üçüncü derece atriyoventriküler tam bloka dönüşebilme riski vardır. Sıklıkla intraventriküler bloklarla (sağ dal bloku, sol dal bloku, bifasiküler blok) birlikte görülür. Vakaların yaklaşık %75’inde iletim bloğu His demetinin distalinde olup geniş QRS kompleksleri oluşturur ve daha tehlikelidir. Vakaların geri kalan %25’inde ise iletim bloğu atriyoventriküler düğüm dolayındadır ve dar QRS kompleksleri oluşturur.

VİDEO

LABORATUVAR

Klinik tablo ve/veya EKG bulgularına dayanarak iskemiden şüpheleniliyorsa, kardiyak biyobelirteçler ve  akciğer grafisi endike olabilir. Serum elektrolitleri, kalsiyum ve magnezyum kontrol edilmelidir. Hasta digoksin kullanıyorsa, toksisite açısından değerlendirmek için bir seviye bakılmalıdır. İkinci derece atriyoventriküler bloğun ilk değerlendirmesi için rutin görüntüleme gerekli değildir.

TEDAVİ

• Tip II bloklar AV iletim sisteminde yapısal hasar anlamına gelir. Atriyoventriküler tam bloka dönüşme olasılığı yüksek olduğu için yakın izlem gerektirir. Mobitz tip II için tedavi, bu ritim tanımlanır tanımlanmaz pacing başlatılmasını içerir.
• Acil serviste QRS aralığının düzenli olarak kontrolü önemlidir, daha ciddi blokların varlığını tespit edebilmek için kalp ritmi dikkatlice izlenmelidir.
• Bradikardi yapabilecek ilaç alıyor ise (digoksin, beta bloker, kalsiyum kanal blokeri, vb) kesilir.
• Hastada düşük kalp debisi belirti ve bulguları yok ise hasta dikkatlice izlenmeye devam edilir. Transkütan pacemaker hastanın yakınında bulundurulur. Hastada düşük kalp debisi belirti ve bulguları var ise pacemaker takılması gerekebilir. Transvenöz pacemaker
  takılana kadar transkütan pacemaker hastaya uygulanabilir.
• Hastadaki ciddi belirti ve bulguları gidermek için hastaya atropin, epinefrin, dopamin ya da bu ilaçları farklı kombinasyonları uygulanır. Ancak, atropinin bu blok tipinde
  etkisi tartışmalıdır. Genellikle  Mobitz tip I’in (Wenckebach) aksine, Mobitz tip II ritmiyle bradikardik ve hipotansif olan hastalar genellikle atropine yanıt vermez. “İleri Kardiyak Yaşam Desteği Rehberleri”, atropinin miyokard infarktüsü süresince iskemiyi arttırabileceği ve ventriküler taşikardi ya da ventriküler fibrilasyon yapabileceği konusunda uyarı yapmaktadır. Bu nedenle, ilaçlar gerektiğinde ve dikkatlice kullanılmalıdır.

PROGNOZ

Mobitz tip II’nin prognozu ritmin nedenine bağlı olarak değişir. Mobitz tip II AV bloklarının kalp debisinde azalma, semptomatik bradikardi ve ani kalp durması gibi komplikasyonlarından kaçınmak için hastalara implante kalp pili cihazlarının yerleştirilmesi gerekir.

KOMPLİKASYON

• Tam kalp bloğu
• Senkop
• Baş dönmesi
• Göğüs ağrısı
• Ölüm

01 ÖRNEK VAKA

Hasta: 68 yaşında kadın
Başvuru Şikâyeti: Senkop

Hikâye

Hasta oturma sırasında ani gelişen kısa süreli bilinç kaybı (senkop) sonrası acil servise getirilmiştir. Yakınlarının ifadesine göre olay yaklaşık 20 saniye sürmüş, hasta hızla toparlamıştır. Son aylarda baş dönmesi ve halsizlik şikâyetleri de olduğu öğrenilmiştir.

Vital Bulgular

• TA: 92/58 mmHg

• Nabız: 36/dk, düzenli (2:1 ileti)

• SpO₂: %95 (oda havası)

• Ateş: 36.7 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu orta, senkop sonrası yorgun.

• Kardiyak oskültasyonda belirgin bradikardi mevcut.

• Solgun ve hafif terli.

Monitör

• Her alternatif P dalgası QRS ile iletilmemekte → 2:1 ileti paterni.

• PR aralığı sabit.

• Bulgular 2:1 iletimli ikinci derece AV blok ile uyumludur.

Acil Servis Yönetimi

• Hasta monitörize edildi.

• IV damar yolu açıldı, elektrolit ve kardiyak enzimler istendi.

• Şiddetli bradikardiye bağlı düşük debi (hipotansiyon, senkop) nedeniyle atropin uygulanması düşünüldü.

• Yetersiz yanıt olursa geçici pace hazırlığı yapıldı.

• Kardiyoloji servisine yatırılarak kalıcı pacemaker endikasyonu açısından değerlendirilmesi planlandı.

Tanı

68 yaşında kadın hastada senkop sonrası yapılan EKG’de 2:1 ileti paternli ikinci derece AV blok saptandı. Bu özel durumda her alternatif P dalgası iletilmez, PR aralığı sabittir.
Ritim;

• yavaş kalp hızı ile düşük kalp debisi

• üçüncü derece AV bloğa ilerleme riski
  nedeniyle yakın izlem gerektirir.

Öğrenme Noktaları:

• 2:1 AV blok → Mobitz I mi Mobitz II mi? → PR aralığı sabitse Mobitz II olasılığı da akılda tutulmalı.

• Semptomatik bradikardi + senkop → yüksek riskli → pacemaker adayı.

• İleri yaş ve eşlik eden bloklarla birlikte görüldüğünde tam kalp bloğu gelişme potansiyeli yüksektir.

01 ÖRNEK EKG

Hasta: 68 yaşında kadın
Başvuru Şikâyeti: Senkop

Hikâye

Hasta, evinde otururken ani gelişen bilinç kaybı nedeniyle acil servise getirilmiştir. Yakınlarının ifadesine göre bayılma yaklaşık 30 saniye sürmüş, spontan toparlamıştır. Son haftalarda baş dönmesi ve halsizlik öyküsü olduğu öğrenilmiştir.

Vital Bulgular

• TA: 88/54 mmHg

• Nabız: 32/dk, düzenli-düzensiz

• SpO₂: %94 (oda havası)

• Ateş: 36.7 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu orta, hipotansif ve bradikardik.

• Soluk, halsiz, terli.

• Kardiyak oskültasyonda bradikardi dışında ek bulgu yok.

EKG

• Sabit PR aralıkları ile iletilen P dalgaları mevcut.

• Arada bir veya birden fazla P dalgası iletilmemekte → QRS kompleksleri düşmekte.

• Bu durum Mobitz Tip II AV blok ile uyumludur.

• Epizodlarda ardışık P dalgalarının iletilemediği görülmekte → yüksek dereceli AV blok.

Acil Servis Yönetimi

• Hasta monitörize edildi.

• IV damar yolu açıldı, elektrolitler ve kardiyak enzimler istendi.

• Geçici pace hazırlandı ve uygulandı.

• Kardiyoloji konsültasyonu sonrası kalıcı pacemaker implantasyonu yapıldı.

Tanı

68 yaşında kadın hastada senkop sonrası yapılan EKG’de Mobitz Tip II AV blok saptandı. Arada ardışık P dalgalarının iletilememesi yüksek dereceli AV blok olarak değerlendirildi. Hastaya kalıcı pacemaker takıldı.

Öğrenme Noktaları:

• Mobitz II, her zaman patolojik ve progresif kabul edilir.

• Tam kalp bloğuna ilerleme riski çok yüksektir.

• Mobitz I’den farkı: PR aralıkları sabittir, aniden P dalgaları düşer.

• Tedavi: Kalıcı pacemaker endikasyonu kesindir.

02 ÖRNEK EKG

Hasta: 76 yaşında erkek
Başvuru Şikâyeti: Presenkop (bayılacak gibi olma)

Hikâye

Hasta birkaç gündür halsizlik ve baş dönmesi şikâyeti yaşadığını, bugün de bayılacak gibi olup acile getirildiğini belirtmektedir. Önceden bilinen kardiyak hastalık öyküsü vardır.

Vital Bulgular

• TA: 85/50 mmHg

• Nabız: 30/dk (bradikardi)

• SpO₂: %93 (oda havası)

• Ateş: 36.7 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu orta, belirgin bradikardik.

• Soluk, halsiz.

• Kardiyak oskültasyonda çok yavaş ve düzenli ritim.

EKG

• Sabit PR aralığı ile iletilen P dalgaları var.

• Her üç P dalgasından yalnızca biri iletiliyor → 3:1 ileti.

• Ardışık P dalgalarının iletilmediği dönemler mevcut.

• Klinik seyirde tam kalp bloğuna ilerlemiş olduğu gözlendi.

Acil Servis Yönetimi

• Hasta monitörize edildi.

• IV damar yolu açıldı, elektrolitler ve kardiyak enzimler istendi.

• Semptomatik bradikardi nedeniyle acil geçici pace uygulandı.

• Kardiyoloji konsültasyonu sonrası kalıcı pacemaker implantasyonu planlandı.

Tanı

76 yaşında erkek hastada Mobitz II, 3:1 ileti paterni izlendi. Bu tablo yüksek dereceli AV blok olup, klinik seyirde tam kalp bloğuna ilerlemiştir.

Öğrenme Noktaları:

• Mobitz II → daima patolojik, tam kalp bloğuna ilerleme riski yüksek.

• 3:1, 4:1 gibi yüksek dereceli iletim paternleri, ciddi bradikardi ve düşük kalp debisi ile ilişkilidir.

• Semptomatik hastada → geçici pace + kesin tedavi olarak kalıcı pacemaker.

03 ÖRNEK EKG

Hasta: 78 yaşında kadın
Başvuru Şikâyeti: Halsizlik ve göğüs ağrısı

Hikâye

Hasta son birkaç gündür artan halsizlik ve yorgunluk tariflemekte, bugün ise göğüs ağrısı ile birlikte acile başvurmuştur. Yakınları, hastanın son dönemde yürürken çabuk yorulduğunu ve birkaç kez baş dönmesi yaşadığını ifade etmektedir.

Vital Bulgular

• TA: 88/52 mmHg

• Nabız: 34/dk, düzenli (bradikardi)

• SpO₂: %92 (oda havası)

• Ateş: 36.6 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu orta, halsiz ve solgun.

• Kardiyak oskültasyonda bradikardi mevcut.

• Göğüs ağrısı devam ediyor.

EKG

• Üç iletilmiş P dalgası ve sonrasında bloklanan P dalgaları görülmekte.

• İletilen P dalgalarında PR aralıkları sabit.

• Bu tablo Mobitz Tip II ikinci derece AV blok ile uyumludur.

Acil Servis Yönetimi

• Hasta monitörize edildi.

• Kardiyak enzimler ve elektrolitler istendi.

• Hipotansiyon + göğüs ağrısı + semptomatik bradikardi → acil geçici pace hazırlandı ve uygulandı.

• Kardiyoloji konsültasyonu sonrası kalıcı pacemaker implantasyonu planlandı.

Tanı

78 yaşında kadın hastada halsizlik ve göğüs ağrısı şikâyeti ile yapılan EKG’de, sabit PR aralıkları ile karakterize Mobitz Tip II ikinci derece AV blok izlendi. Bu patern, infranodal iletim sistemi hastalığından kaynaklanır ve tam kalp bloğuna ilerleme riski yüksektir.

Öğrenme Noktaları:

• Mobitz II → sabit PR, arada P dalgalarının iletilememesi.

• Her zaman patolojik kabul edilir, AV nod altı (His-Purkinje) tutulumu gösterir.

• Klinik olarak semptomatik + bradikardi → geçici pace, ardından kalıcı pacemaker endikasyonu vardır.

KAYNAKLAR

• https://litfl.com/av-block-2nd-degree-mobitz-ii-hay-block/
• http://www.journalagent.com/kuhead/pdfs/KUHEAD_6_2_41_43.pdf
• https://ecgwaves.com/ecg-topic/ecg-second-degree-av-block-mobitz-type-1-2-wenckebach/
• https://ecg-educator.blogspot.com/2016/11/second-degree-av-block-mobitz-type-2.html

İLGİLİ YAZI

2. Derece Atriyoventriküler (AV) Blok , Mobitz Tip 1 (Wenckebach Fenomeni)