3. Derece Atriyoventriküler (AV) Blok (Tam Kalp Bloğu)

Atriyoventriküler (AV) 3. derece tam blok atriyum ve ventrikül arasındaki elektriksel iletinin tam kesilmesine bağlı olarak gelişen ritm iletim bozukluğudur. Bu blokta hiçbir atriyal aktivite ventriküle iletilemez, ventrikül ve atriyumlar birbirlerinden bağımsız olarak depolarize olurlar. Böylece P dalgası ile QRS kompleksi arasında bağlantı yoktur. Atriyumlar ayrı, ventriküller ayrı çalışırlar. 2.derece AV bloğun ilerlemiş halidir. Ventrikül aresti ve ani kardiyak ölüm açısından yüksek risk altındadır. Acilen kardiyak monitörizasyon, geçici pacemaker ve sıklıkla kalıcı pacemaker takılması gerekir. Atriyoventriküler tam blok gençlerde daha çok konjenital olarak görülse de genel de iskemik kalp hastalıklarına bağlı kazanılmış olarak görülür. Toplumda sıklığı farklı çalışmalarda 100 binde 2 ile 4 arasında değişmektedir.

TANI

Tam Blok (Üçüncü Derece AV Blok) EKG Özellikleri:

1. P Dalga ve QRS Komplekslerinin Bağımsızlığı:
   • Supraventriküler uyarılardan hiçbiri ventriküllere iletilmez, bu nedenle P dalgalarını QRS kompleksleri izlemez.
   • P dalgaları kendi aralarında düzenlidir, yani P-P mesafeleri birbirine eşittir.
   • QRS kompleksleri de kendi aralarında düzenlidir, yani R-R mesafeleri birbirine eşittir.
   • Ancak P dalgaları ile QRS kompleksleri arasında hiçbir bağlantı yoktur; bu, tam bir atriyoventriküler disosiyasyon olduğunu gösterir.
2. AV Disosiyasyon:
   • P dalgaları ve QRS kompleksleri arasında düzenli bir ilişki olmadığından, hastada birbirinden bağımsız bir atriyal ve ventriküler ritim görülür.
   • Bu durum genellikle ciddi bradikardi ile birlikte seyreder.
3. Tesadüfi P Dalgaları:
   • Bazı QRS komplekslerinden hemen önce, tesadüfen P dalgası görülebilir.
   • AV disosiyasyon nedeniyle P dalgaları QRS komplekslerinin içine girip çıkabilir.
4. Yanıltıcı Görünüm:
   • Bazı P dalgaları, QRS komplekslerinin içine girerken QRS kompleksini deforme edebilir. Bu durum, delta dalgası varmış izlenimi yaratabilir.
   • Bu nedenle, ilk bakışta aralıklı Wolff-Parkinson-White (WPW) sendromu olarak yanlış değerlendirilebilir.
5. Ventriküler Kaçış Ritmi:
   • Ventriküllerdeki perfüzyonu sağlayan ritim, ventriküler hızdan sorumludur ve kaçış ritminin nereden kaynaklandığına bağlıdır.
   • Nodal Kaçış Ritmi: AV noddan kaynaklanır ve genellikle 40-60 bpm arasında bir hız gösterir.
   • İnfranodal Kaçış Ritmi: Purkinje liflerinden kaynaklanır ve genellikle daha düşük bir hızda (20-40 bpm) görülür. Bu, daha ciddi bradikardiye yol açabilir.

NODAL Kaçış Ritmi (Kavşak Ritmi) Özellikleri:

1. Kesinti Yeri:
   • AV bloğun herhangi bir yerinde meydana gelir.
   • AV tam blok durumunda supraventriküler uyarılar ventriküllere iletilmez, bu yüzden ventriküller bir kaçış ritmi oluşturur.
2. Kaçış Ritmi:
   • Kaçış ritmi olarak Nodal (kavşak, düğüm) ritim devreye girer.
   • Kalp Hızı: Nodal ritimde kalp hızı genellikle 40-60 atım/dakika arasında seyreder.
   • QRS Kompleksleri: Nodal ritimlerde QRS kompleksleri genellikle dardır, çünkü uyarılar ventriküllere normal iletim yolundan geçer.
3. Klinik Özellikler:
   • Genellikle geri dönüşlü bir nedene bağlıdır.
   • Nodal kaçış ritmi, progresse olsa bile çok yavaş ilerler.
   • AV tam blok gelişse bile kaçış ritmi genellikle görece stabildir, bu da hastanın hayatta kalmasını sağlar.

İNFRANODAL Kaçış Ritmi Özellikleri:

1. Odak Yeri:
   • İnfranodal kaçış ritmi, ventriküllerdeki His demeti veya Purkinje liflerinden kaynaklanır.
   • Bu durum, AV tam blok gelişimine hızlıca progrese olabilir.
2. Kaçış Ritmi:
   • İnfranodal kaçış ritmi genellikle anstabildir, yani kararsız bir ritimdir.
   • Kalp Hızı: İdioventriküler ritim devreye girdiğinde kalp hızı genellikle 20-40 atım/dakika arasında olur.
   • QRS Kompleksleri: QRS kompleksleri geniştir, çünkü uyarılar ventriküllerde normal iletim yolunun dışında, daha yavaş ve anormal bir yolla iletilir.
3. Klinik Özellikler:
   • Hastada ventriküler kaçış ritminin durması sonucunda senkop (bayılma) veya ani kardiyak ölüm riski yüksek olabilir.
   • İnfranodal kaçış ritmi genellikle geri dönüşsüzdür ve kalıcı bir pil (pacemaker) ihtiyacı çoğu zaman gereklidir.

• Atriyal fibrilasyonu olan bir hastada R-R aralıklarının eşitlenmesi AV tam blok geliştiğini düşündürür.
• Digoksin almakta olan atriyal fibrilasyon hastasında R-R aralıklarının eşitlenmesi Digoksin zehirlenmesine bağlı olarak AV tam blok geliştiğini düşündürür.

ETİYOLOJİ

AV blokları, AV düğüm hücrelerinin giderek yorulması veya aniden His-Purkinje sisteminde tam ileti kaybına bağlı olarak gelişebilir. Bu durumun başlıca nedenleri şunlardır:

1. Akut Miyokard İnfarktüsü (AMI):
   • İntranodal tam kalp bloğu ile birlikte görülen anterior duvar MI hayatı tehdit eden bir durumdur.
   • İnferior duvar MI’sı olan hastaların %5 ila %10’u tam kalp bloğu geliştirebilir ve genellikle bu durum 2 ila 48 saat içinde düzelir.
   • Genel olarak, akut MI sonrası tam kalp bloğu nadirdir ve AV bloklar, sağ koroner arter tıkanıklığına eşlik edebilir. Çoğu durumda, revaskülarizasyondan sonra düzelir.
2. AV Düğümünü Bloke Eden Ajanlar:
   • Kalsiyum Kanal Blokerleri
   • Beta Blokerler
   • Digoksin gibi ilaçlar AV düğümünü etkileyerek tam blok gelişmesine neden olabilir.
3. İletim Sisteminin İdiyopatik Dejenerasyonu:
   • Lenegre’s Hastalığı veya Lev’s Hastalığı olarak bilinen durumlar bu dejenerasyona örnektir.
   • Kollajen Doku Hastalıkları da iletim sisteminin dejenerasyonuna yol açabilir.
4. Kronik İskemik Kalp Hastalığı:
   • Uzun süreli iskemik kalp hastalıkları da AV blok gelişimine zemin hazırlayabilir.
5. Miyokardit:
   • Kalp kası iltihabı olan miyokardit, iletim sisteminde bozukluklara yol açabilir.
6. Tümörler ve Travma:
   • Kalp tümörleri ve travmalar da AV blok gelişimine neden olabilir.
7. İnfiltratif Hastalıklar ve Nöromüsküler Bozukluklar:
   • Kalp dokusunda birikime neden olan infiltratif hastalıklar (ör. amiloidoz, sarkoidoz) ve nöromüsküler bozukluklar AV blok nedenleri arasındadır.
8. Miksödem:
   • Tiroid hormon eksikliğiyle ilişkili bu durum da AV blok gelişimine neden olabilir.
9. Elektrolit Bozuklukları:
   • Potasyum ve kalsiyum gibi elektrolitlerin dengesizliği AV blok riskini artırabilir.
10. Diğer Sistemik Hastalıklar:
    • Lyme Hastalığı, kollajen vasküler bozukluklar, amiloidoz, sarkoidoz, sistemik lupus eritematozus gibi sistemik hastalıklar AV blok nedenleri arasındadır.

EPİDEMİYOLOJİ

AV blokları oldukça yaygın olmasına rağmen, üçüncü derece AV blok nispeten nadirdir. Genel popülasyonda insidans düşük olup, yaklaşık %0.02 ila %0.04 arasında görülmektedir. Hastalığın etiyolojisi göz önüne alındığında, görünüşte sağlıklı ve muhtemelen asemptomatik bireylerde bu oran %0.001 gibi düşük bir seviyededir.

PATOFİZYOLOJİ

Normal işleyişi sırasında, AV düğümü SA düğümünden bir impuls alır ve bu impuls, atriyal kasılma döngüsünün tamamlanmasını sağlamak için AV düğümünde gecikir (duraksama) ve ardından ventriküllerde kasılma başlar. AV düğümünden, elektriksel impuls His-Purkinje sistemi aracılığıyla geçerek ventriküler kasılmayı başlatır. AV düğüm iletiminde patolojik bir gecikme olduğunda, bu durum elektrokardiyogramda (EKG) PR aralığında bir değişiklik olarak görülür. Bu gecikmeler, birinci, ikinci ve üçüncü derece AV bloklar şeklinde ortaya çıkar.

Üçüncü derece blok, tam kalp bloğu olarak da bilinir. Adından da anlaşılacağı gibi, SA düğümünden gelen hiçbir impuls ventriküllere iletilmez, bu da tam bir atriyoventriküler dissosiyasyona yol açar. SA düğümü sabit bir ritimle çalışmaya devam eder, ancak ventriküller, ya AV düğümü (kavşak kaçağı), bir faskikül (faskiküler kaçış) ya da ventriküler miyositler (ventriküler kaçış ritmi) tarafından yönetilen bir kaçış ritmi ile aktive olur.

Kalp hızı genellikle dakikada 45 ila 50 atımdan az olur ve çoğu hasta hemodinamik olarak kararsızdır. Bu ritim, atropine ve egzersize yanıt vermez.

KLİNİK

Üçüncü derece bloklu hastalar nadiren asemptomatik olsalar da genellikle:

• Genel yorgunluk, bitkinlik
• Göğüs ağrısı
• Nefes darlığı
• Presenkop
• Senkop

gibi şikayetlerle başvurabilirler.

Bu hastalar, belirgin hemodinamik instabiliteye sahip olabilir ve bilinçleri bulanık olabilir. Hastanın başvuru anındaki durumu, eşlik eden hastalık ve kaçış ritminin hızına bağlı olarak değişebilir. Akut miyokard enfarktüsü ile birlikte tam AV blok olan hastalar, genellikle göğüs ağrısı veya nefes darlığı gibi iskemik semptomlarla başvururlar. Geçmiş tıbbi öyküde, genellikle diyabetes mellitus, hipertansiyon, dislipidemi, sigara kullanımı gibi kardiyovasküler hastalıkların ve/veya risk faktörlerinin varlığı bulunur.

Fizik muayenede genellikle bradikardi dikkat çeker. JVP (juguler venöz basınç) muayenesi, atriyum ve ventriküllerin aynı anda kasılmasına bağlı olarak genellikle büyük “cannon A-dalgaları” gösterir. Bu nedenle, damara karşı çok büyük bir basınç dalgası hissedilir. Özellikle kalp hızının dakikada 40’ın altında olduğu durumlarda, hastalar dekompanse kalp yetmezliği, solunum sıkıntısı ve düşük perfüzyona bağlı belirtilerle, örneğin diaforez, takipne, bilinç değişiklikleri, ciltte soğukluk ve kapiller dolum süresinde azalma gibi durumlarla başvurabilirler.

Tam AV blok ile kardiyomiyopatiler, mitral kalsifikasyon, aort kalsifikasyonu veya endokardit arasındaki güçlü ilişki nedeniyle, herhangi bir yeni üfürümün varlığına dikkat edilmelidir. Eğer S gallop, periferik ödem veya hepatomegali ile kanıtlanan eşlik eden kalp yetmezliği varsa, acil olarak kalp pili takılması yönetimde kritik bir rol oynar.

Enfeksiyon belirtileri veya romatizmal ateş, Lyme hastalığı ve endokardit gibi kalp bloklarına neden olan cilt döküntülerine de dikkat edilmelidir.

TANI

Tam kalp bloğu olan hastalar, genellikle ciddi bir sıkıntı içinde acile başvururlar. Hastayı stabilize ettikten sonra, değerlendirmedeki en önemli bileşen elektrokardiyogramdır (EKG). EKG aynı zamanda iskemik belirtiler için de değerlendirilmelidir. Elektrolit anormalliklerini düzeltmek ve beta-bloker toksisitesinde düşük olabilecek glukoz seviyesini değerlendirmek için temel bir metabolik panel yapılmalıdır. Miyokard enfarktüsü kontrolü için troponin seviyeleri de değerlendirilip izlenmelidir. Digoksin kullanan hastalarda, digoksin toksisitesini dışlamak için digoksin seviyesi alınmalıdır. Eşlik eden hastalıkları değerlendirmek için bir akciğer grafisi ve tam kan sayımı gereklidir.

TEDAVİ

Semptomatik olan bradikardik hastaların ilk tedavisi genellikle ileri kardiyak yaşam desteği önerilerine göre intravenöz atropin kullanımı ile başlar. Ne yazık ki, atropin AV düğümde etkili olduğu için tam kalp bloğu olan hastalarda kalp hızını artırmada nadiren etkilidir. Sonrasında, semptomatik bradikardiyi tedavi etmek için tıbbi seçenekler arasında dopamin ve adrenalin bulunur, ancak her ikisi de yalnızca geçici destekleyici bir önlem olarak hizmet edebilir ve üçüncü derece AV blokta hastanın kalp hızını iyileştirmede başarısız olabilir. Genellikle üçüncü derece kalp bloğu olan hastalar pacemaker (kalp pili) gerektirir. Trankütan pacing (cilt üzerinden yapılan pacing) daha hızlıdır, ancak hem elektriksel hem de mekanik yakalamanın sağlanması gereklidir.

Transkütan pacing başarılı olmazsa, duruma bağlı olarak transvenöz pacemaker (kalp pili) gerekebilir. Stabil hastalarda kalıcı pacemaker yerleştirilmesi için kardiyolog/elektrofizyolog danışmanlığı en uygun yaklaşımdır. Pacemaker kullanımı, kalp bloğuna neden olan altta yatan hastalıklar tedavi edilmezse başarılı olmayabilir; bu özellikle ilaç toksisitesinde geçerlidir. Bu hastalarda klinisyen pacing denemesi yapabilir, ancak öncelik altta yatan nedenin tedavisi olmalıdır.

Mobitz II bloğu, yüksek dereceli AV bloğu ve üçüncü derece AV bloğu olan hastalar acil olarak kardiyak izleme, daha ileri değerlendirme, duruma bağlı olarak yedek geçici kardiyak pacing düşünülmesi ve nihayetinde kalıcı bir pacemaker yerleştirilmesi amacıyla hastaneye yatırılmalıdır. Kalıcı ikinci veya üçüncü derece AV bloğu olan hastaların kalıcı kardiyak pacing tedavisi alması gerektiği konusunda mütevazı bir kanıt ve güçlü klinik fikir birliği vardır. Geçici AV bloğu ile ilişkilendirilen veya PR intervalinde uzama ile birlikte olan kalıcı bifasiküler bloğu olan hastalar için kanıt mütevazı, fikir birliği ise zayıftır.

ACİL SERVİS

Herhangi bir şikayetle hastaneye başvuran hastalarda rutin olarak acilen kardiyak monitörizasyon, geçici pacemaker ve sıklıkla kalıcı pacemaker takılması gerekir.

• 3. derece kalp bloğu hastaları ventrikül aresti ve ani kardiyak ölüm açısından yüksek risk altındadırlar.
• Acilen kardiyak monitörizasyon, geçici pacemaker ve sıklıkla kalıcı pacemaker takılması gerekir.

2020 AHA Güncellemesi :

• Tek doz atropin uygulaması 0,5 mg’dan 1 mg’a çıkarıldı. Şimdi ilk doz için 1 mg verin ve ardından her 3-5 dakikada bir 1 mg dozda tekrarlayın.
• Ayrıca kimyasal pacing için dopamin infüzyon hızı 5-20 mcg/kg/dk olarak değiştirildi. (2015 yönergelerindeki önceki oran 2-20 mcg/kg/dak idi.)
• İstenen atım oranı 60-80/dk aralığında ayarlanabilir. (2015 yönergelerindeki önceki başlangıç ​​talep edilen atım oranının yalnızca 60/dak)

Daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.

01 ÖRNEK EKG

Hasta: 71 yaşında kadın
Başvuru Şikâyeti: Baş dönmesi ve halsizlik

Hikâye

Hasta son 1 haftadır giderek artan halsizlik ve çabuk yorulma şikâyetleri tariflemekte. Bugün gelişen baş dönmesi nedeniyle acile başvurmuştur. Daha önce koroner arter hastalığı öyküsü mevcuttur.

Vital Bulgular

• TA: 85/55 mmHg
• Nabız: 32/dk, düzenli (bradikardi)
• SpO₂: %92 (oda havası)
• Ateş: 36.6 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu orta, solgun, halsiz.
• Kardiyak oskültasyonda çok yavaş ve düzenli ritim.
• Senkop öyküsü sorgulandığında zaman zaman baş dönmesi ve göz kararması olduğu öğrenildi.

EKG

• Atriyum ve ventriküller arasında tam ayrışma → P dalgaları ile QRS’ler birbirinden bağımsız.
• İnfranodal ritm: AV nod altı kaynaklı olduğu için geniş QRS kompleksleri ile uyumlu.
• Kaçış ritmi yavaş (30–35/dk).

Acil Servis Yönetimi

• Hasta monitörize edildi.
• IV damar yolu açıldı, elektrolitler ve kardiyak enzimler istendi.
• Hemodinamik olarak semptomatik bradikardi → geçici pace uygulandı.
• Kardiyoloji konsültasyonu sonrası kalıcı pacemaker implantasyonu planlandı.

Tanı

71 yaşında kadın hastada yapılan EKG’de, atriyal ve ventriküler aktivitenin tamamen birbirinden bağımsız olduğu tam AV blok izlendi. Kaçış ritmi infranodal kaynaklı olup geniş QRS’li ve yavaştır.

Öğrenme Noktaları:

• Tam AV blok → atriyum ve ventrikülün tamamen bağımsız çalışması.
• Kaçış ritminin geniş QRS’li olması → infranodal (His-Purkinje kaynaklı) olduğunu gösterir.
• Semptomatik hastada → geçici pace → kalıcı pacemaker endikasyonu kesindir.

02 ÖRNEK EKG

Hasta: 50 yaşında erkek
Başvuru Şikâyeti: Kendini kötü hissetme, halsizlik

Hikâye

Hasta sabah işe giderken aniden halsizlik, baş dönmesi ve göğüs bölgesinde rahatsızlık hissi yaşamış. Yakınları tarafından acil servise getirilmiştir. Daha önce hipertansiyon tanısı dışında önemli bir hastalık öyküsü bulunmamaktadır.

Vital Bulgular

• TA: 90/60 mmHg
• Nabız: 34/dk, düzenli (bradikardi)
• SpO₂: %94 (oda havası)
• Ateş: 36.7 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu orta, halsiz ve solgun.
• Kardiyak oskültasyonda çok yavaş ve düzenli ritim duyulmakta.
• Hafif dispne mevcut, ancak akciğer oskültasyonu normal.

EKG

• Atriyal ve ventriküler aktivite arasında tam ayrışma (P dalgaları ve QRS’ler bağımsız).
• Kaçış ritmi yavaş (30–35/dk).
• QRS morfolojisi → geniş, infranodal kaynaklı kaçış ritmi düşündürüyor.

Acil Servis Yönetimi

• Hasta monitörize edildi.
• Oksijen desteği sağlandı, damar yolu açıldı.
• Elektrolitler ve kardiyak enzimler istendi.
• Semptomatik bradikardi (hipotansiyon + halsizlik) nedeniyle acil geçici pace hazırlandı ve uygulandı.
• Kardiyoloji konsültasyonu sonrası kalıcı pacemaker implantasyonu planlandı.

Tanı

50 yaşında erkek hastada yapılan EKG’de, atriyal ve ventriküler aktivitenin tamamen bağımsız olduğu tam AV blok saptandı. Kaçış ritmi geniş QRS’li olup infranodal kaynaklıdır. Hasta geçici pace sonrası kalıcı pacemaker endikasyonu ile yatırılmıştır.

03 ÖRNEK EKG

Hasta: 88 yaşında kadın
Öykü: Daha önce iki kez koroner anjiyografi yapılmış ve stentleri mevcut.

Başvuru Şikâyeti

Son 2 gündür artan halsizlik, baş dönmesi ve yürürken çabuk yorulma nedeniyle acil servise başvurmuştur. Senkop öyküsü yok, ancak “göz kararması” atakları tariflemektedir.

Vital Bulgular

• TA: 100/60 mmHg
• Nabız: 42/dk, düzenli
• SpO₂: %95 (oda havası)
• Ateş: 36.7 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu orta, yaşına göre belirgin yorgun.
• Solgun, hafif terli.
• Kardiyak muayenede yavaş, düzenli kalp atımları mevcut.

EKG

• Atriyum ile ventriküller arasında tam ayrışma → P dalgaları QRS ile ilişkili değil.
• Nodal (AV düğüm kaynaklı) kaçış ritmi mevcut.
• Dar QRS kompleksleri izleniyor (AV nodal kaynaklı olduğu için).
• Ventrikül hızı ~40/dk.

Acil Servis Yönetimi

• Hasta monitörize edildi.
• IV damar yolu açıldı, oksijen desteği sağlandı.
• Kardiyak enzimler ve elektrolitler istendi.
• Semptomatik bradikardi nedeniyle geçici pace planlandı.
• Kardiyolojiye devredildi ve kalıcı pacemaker implantasyonu için yatırıldı.

Tanı

88 yaşında, koroner arter stent öyküsü olan kadın hastada tam AV blok saptandı. Kaçış ritmi nodal kaynaklı olup dar QRS’li komplekslerle seyretmektedir.

Öğrenme Noktaları:

• Tam AV blokta kaçış ritminin yeri önemlidir:
  • Nodal (AV düğüm kaynaklı) → dar QRS, genelde 40–60/dk.
  • İnfranodal (His-Purkinje kaynaklı) → geniş QRS, daha yavaş hız (20–40/dk).
• Semptomatik tüm tam AV blok hastalarında kalıcı pacemaker endikasyonu vardır.

04 ÖRNEK EKG

Hasta: 65 yaşında erkek
Başvuru Şekli: 112 ekibi tarafından kardiyak arrest sonrası resüsitasyonla acile getirilmiştir.

Hikâye

Hasta evinde aniden fenalaşmış, bilinci kaybolmuş. 112 ekibi tarafından asistol/PEA ritmi ile değerlendirilmiş, CPR uygulanmış ve geri dönüş sağlanmıştır. Acile ulaştığında spontan dolaşımı vardır, bilinci kapalıdır.

Vital Bulgular (Acilde)

• TA: 80/50 mmHg
• Nabız: 38/dk, düzenli
• SpO₂: %90 (maskeyle O₂)
• GKS: 8 (E2M4V2)

Fizik Muayene

• Genel durumu kötü, post-arrest tablo.
• Cilt solgun, soğuk, nemli.
• Kardiyak oskültasyonda bradikardik, düzenli ritim.

EKG

• Atriyum ve ventriküller arasında tam ayrışma → P dalgaları QRS ile ilişkili değil.
• Nodal (AV düğüm kaynaklı) kaçış ritmi izleniyor.
• Dar QRS’li kompleksler mevcut.
• Kaçış hızı ~35–40/dk.

Acil Servis Yönetimi

• Hasta entübe edilip mekanik ventilatöre bağlandı.
• Monitörize edildi, damar yolu açıldı, sıvı ve inotrop destek başlandı.
• Kardiyak enzimler, elektrolitler, ABG gönderildi.
• Semptomatik bradikardi ve post-arrest durumda olduğundan acil geçici pace uygulandı.
• Kardiyoloji konsültasyonu sonrası kalıcı pacemaker endikasyonu ile yatırıldı.

Tanı

65 yaşında erkek hastada kardiyak arrest sonrası resüsitasyonla spontan dolaşımı sağlandı. Acilde çekilen EKG’de tam AV blok, nodal kaynaklı dar QRS kaçış ritmi saptandı. Hasta geçici pace sonrası kalıcı pacemaker planı ile takip edilmiştir.

Öğrenme Noktaları:

• AV tam blok → atriyum ve ventriküller tamamen bağımsızdır.
• Kaçış ritminin dar QRS olması → nodal (AV düğüm kaynaklı) olduğuna işaret eder.
• Post-arrest + AV tam blok = yüksek mortalite riski → acil pace zorunludur.
• Uzun vadeli tedavi: kalıcı pacemaker implantasyonu.

05 ÖRNEK EKG

Hasta: 8 aylık erkek bebek
Başvuru Şekli: Çarpıntı ve beslenme güçlüğü

Hikâye

Bebeğin annesi, son 1 haftadır emme sırasında çabuk yorulduğunu, nefes nefese kaldığını ve ara sıra dudaklarında morarma fark ettiğini ifade etmektedir. Bugün de halsizlik ve beslenme reddi üzerine acile başvurulmuştur.

Vital Bulgular

• TA: 78/45 mmHg
• Nabız: 70/dk, düzenli (bebek için bradikardi)
• SpO₂: %93 (oda havası)
• Ateş: 36.5 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu orta, huzursuz.
• Cilt soluk, hafif siyanoz mevcut.
• Kardiyak oskültasyonda yavaş, düzenli kalp atımları duyuluyor.
• Hafif hepatomegali mevcut (kalp debisi düşüklüğüne bağlı olabilir).

EKG

• Atriyal ve ventriküler aktivite tamamen bağımsız → Üçüncü derece AV blok.
• Kaçış ritmi nodal (junctional) → dar QRS kompleksleri.
• Nabız hızı 70/dk civarında.

Acil Servis Yönetimi

• Hasta monitörize edildi, damar yolu açıldı.
• Oksijen desteği verildi.
• Kardiyak enzimler ve elektrolitler istendi.
• Hemodinamik olarak stabil olduğundan acil pace gerekliliği değerlendirilmedi, ancak yakın takip planlandı.
• Kardiyoloji konsültasyonu yapıldı → doğumsal veya post-enfeksiyöz AV blok ayrımı için ileri tetkik planlandı.

Tanı

8 aylık bebekte yapılan EKG’de üçüncü derece AV blok saptandı. Bebekler, erişkinlere kıyasla junctional (nodal) kaçış ritimlerini daha iyi tolere edebilme eğilimindedir.

Öğrenme Noktaları:

• Pediatrik hastalarda AV blok → sıklıkla konjenital kökenlidir.
• Kaçış ritminin dar QRS olması → nodal kaynaklı → bebeklerde genellikle daha iyi tolere edilir.
• Ancak uzun dönemde → kalıcı pacemaker gereksinimi yüksektir.

06 ÖRNEK EKG

Hasta: 86 yaşında kadın
Öykü: Atriyal fibrilasyon nedeniyle uzun süredir Coumadin kullanıyor.

Başvuru Şikâyeti

Son 2 gündür artan halsizlik, baş dönmesi ve yorgunluk şikâyetleriyle acil servise başvurmuştur.

Vital Bulgular

• TA: 90/55 mmHg
• Nabız: 36/dk, düzenli
• SpO₂: %94 (oda havası)
• Ateş: 36.8 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu orta, belirgin bradikardik.
• Soluk, hafif terli.
• Kardiyak oskültasyonda yavaş ve düzenli kalp atımları mevcut.

EKG

• Atriyal fibrilasyonun fibrilatuvar başlangıç çizgisi (düzensiz atriyal aktivite) mevcut.
• Buna rağmen ventriküllerde düzenli bir kaçış ritmi izleniyor.
• Bulgular, atrial fibrilasyon ile birlikte üçüncü derece AV blok (tam kalp bloğu) tablosuna işaret ediyor.

Acil Servis Yönetimi

• Hasta monitörize edildi.
• Oksijen desteği sağlandı, IV damar yolu açıldı.
• Kardiyak enzimler, elektrolitler ve INR değeri istendi.
• Semptomatik bradikardi nedeniyle geçici pace uygulandı.
• Kardiyoloji konsültasyonu sonrası kalıcı pacemaker planlandı.

Tanı

86 yaşında, Coumadin kullanan ve atriyal fibrilasyonu olan hastada EKG’de fibrilatuvar başlangıç çizgisine sahip atriyal fibrilasyon ile birlikte düzenli kaçış ritmi izlendi. Bu tablo, tam atriyoventriküler blok (üçüncü derece AV blok) ile uyumludur.

Öğrenme Noktaları:

• AF + tam AV blok → EKG’de tipik görünüm: fibrilatuvar baz çizgi + düzenli ventrikül kaçış ritmi.
• Yaşlı ve antikoagülan kullanan hastalarda → özellikle kanama riski ve iskemik olay öyküsü sorgulanmalı.
• Kesin tedavi: kalıcı pacemaker implantasyonu.

07 ÖRNEK EKG

Hasta: 64 yaşında erkek
Başvuru Şikâyeti: Göğüs ağrısı

Hikâye

Hasta acil servise yaklaşık 1 saattir devam eden, göğüs ön duvarında başlayan ve sol kola yayılan şiddetli ağrı ile başvurmuştur. Ağrıya bulantı ve soğuk terleme eşlik etmektedir. Önceden bilinen hipertansiyon öyküsü vardır.

Vital Bulgular

• TA: 85/55 mmHg
• Nabız: 36/dk, düzenli (bradikardi)
• SpO₂: %92 (oda havası)
• Ateş: 36.7 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu orta, terli ve solgun.
• Kardiyak oskültasyonda bradikardi mevcut.
• Pulmoner muayenede bazallerde hafif ral duyulmakta.

EKG

• Inferior derivasyonlarda (DII, DIII, aVF) → ST segmenti “düzleşmiş” ve R dalgasından doğrudan yükselmekte (erken ST elevasyonu bulgusu).
• aVL ve V2’de karşılıklı ST depresyonları mevcut.
• Atriyal ve ventriküler aktivite tamamen ayrışmış → Üçüncü derece AV blok.
• Junctional kaçış ritmi → dar QRS ile uyumlu.

Acil Servis Yönetimi

• Hasta monitörize edildi, damar yolu açıldı, oksijen desteği sağlandı.
• ASA ve yükleme dozunda P2Y12 inhibitörü verildi.
• Antikoagülasyon başlandı.
• Hemodinamik instabilite (hipotansiyon + tam blok) nedeniyle geçici pace hazırlandı.
• Acil koroner anjiyografi planlandı.
• Kateterizasyon sırasında sağ koroner arter tıkanıklığı saptandı ve perkütan koroner girişim (PCI) ile açıldı.

Tanı

64 yaşında erkek hastada İnferior ST-yükselmeli miyokard enfarktüsü (STEMI) ile birlikte üçüncü derece AV blok izlendi. Bu tablo büyük olasılıkla AV düğüm iskemi/ödemine bağlı geçici blok ile açıklanır. Hasta PCI ile tedavi edildi.

Öğrenme Noktaları:

• İnferior STEMI’de tam AV blok sık görülebilir ve genellikle geçici olup AV nodal iskemi/ödemden kaynaklanır.
• Junctional kaçış ritmi olduğunda QRS genellikle dardır.
• Yönetim: Acil PCI + geçici pace hazırlığı.
• Önemsiz değil: Tam blok inferior STEMI’de prognozu ağırlaştırır ama reperfüzyon sonrası genellikle düzelir.

08 ÖRNEK EKG

Hasta: 86 yaşında erkek
Öykü: Atriyal fibrilasyon öyküsü mevcut, Coumadin kullanıyor.

Başvuru Şikâyeti

Göğüs ağrısı nedeniyle acil servise başvurmuştur. Ağrı retrosternal, baskı tarzında ve yaklaşık 1 saattir devam etmektedir.

Vital Bulgular

• TA: 90/55 mmHg
• Nabız: 38/dk, düzenli
• SpO₂: %93 (oda havası)
• Ateş: 36.7 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu orta, bradikardik ve solgun.
• Kardiyak oskültasyonda yavaş, düzenli ritim duyulmakta.
• Akciğer bazallerinde hafif ral duyuluyor.

EKG

• İnferior derivasyonlarda (DII, DIII, aVF) ST segment elevasyonu
• I, aVL ve V2’de karşılıklı ST depresyonları
• Atriyoventriküler dissosiyasyon: P-P aralıkları ve R-R aralıkları düzenli ancak birbirinden bağımsız.
• Dar QRS’li kaçış ritmi (<120 msn) → nodal (junctional) kaynaklı.

Acil Servis Yönetimi

• Hasta monitörize edildi, damar yolu açıldı.
• ASA + P2Y12 inhibitörü + antikoagülasyon başlandı.
• Hipotansiyon ve bradikardi nedeniyle geçici pace hazırlığı yapıldı.
• Acil koroner anjiyografi planlandı.
• Kateterizasyon sırasında sağ koroner arterde tıkanıklık saptandı ve PCI ile açıldı.

Tanı

86 yaşında erkek hastada İnferior ST-yükselmeli miyokard enfarktüsü ile birlikte üçüncü derece AV blok izlendi. Kaçış ritmi nodal kaynaklı dar QRS kompleksi şeklindeydi. Hasta acil PCI ile tedavi edildi.

Öğrenme Noktaları:

• İnferior STEMI’de tam AV blok sık görülür ve genellikle geçici, AV nodal iskemi/ödemden kaynaklıdır.
• Kaçış ritmi dar QRS ise → nodal/junctional; geniş QRS ise → infranodal kaynaklıdır.
• Yönetim: Acil PCI + pace hazırlığı. Reperfüzyon sonrası ileti sıklıkla düzelir.

09 ÖRNEK EKG

Hasta: 78 yaşında erkek
Başvuru Şikâyeti: Dispne, halsizlik ve baş dönmesi

Hikâye

Bilinen hipertansiyon ve diyabet öyküsü bulunan hasta, yaklaşık 9 yıl önce koroner anjiyografi geçirmiştir. Son günlerde artan halsizlik ve nefes darlığı nedeniyle sağlık kuruluşuna başvurmuştur. Başvuru sırasında ciddi bradikardi saptanmış, EKG’de tam AV blok görülmesi üzerine eksternal pace uygulanmış ve adrenalin infüzyonu başlanmıştır. İleri değerlendirme amacıyla sevk edilmiştir.

Vital Bulgular (Acilde)

• TA: 74/45 mmHg
• Nabız: 25/dk
• SpO₂: %98
• GKS: 15

Fizik Muayene

• Genel durum orta-kötü
• Bilinç açık, koopere
• Belirgin bradikardi mevcut
• Hipotansif
• Solunum sıkıntısı tarifliyor

EKG

• Kalp hızı: 24 bpm
• PR intervali: Ölçülememiş
• QRS süresi: 185 ms
• QT/QTc: 670 / 449 ms
• Kritik bradikardi (24/dk)
• Yüksek dereceli AV blok / Tam AV blok
• AV disosiyasyon
• Geniş kaçış ritmi
• Tam sol dal bloğu (LBBB)
• Geniş QRS nedeniyle infranodal (His-Purkinje sistemi düzeyinde) blok lehine görünüm

Acil Servis Yönetimi

• Hasta monitörize edildi.
• Oksijen desteği sağlandı.
• Damar yolu açıldı.
• Eksternal pacing devam ettirildi.
• Adrenalin infüzyonu titrasyonla sürdürüldü.
• Kardiyoloji konsültasyonu istendi.
• Geçici transvenöz pacemaker açısından değerlendirildi.
• Kalıcı pacemaker planlaması için koroner yoğun bakım ünitesine yatırıldı.

Tanı

Hemodinamik instabil tam AV blok (3. derece AV blok) ve kritik bradikardi

Öğrenme Noktaları:

• Tam AV blokta atriyumlar ve ventriküller birbirinden bağımsız çalışır.
• Kalp hızının 30/dk altında olması, kardiyak outputun ciddi şekilde azalmasına ve hipotansiyona yol açabilir.
• Geniş QRS’li kaçış ritmi ve LBBB varlığı, blok seviyesinin His-Purkinje sistemi düzeyinde olduğunu düşündürür.
• İnfranodal tam AV bloklarda atropin genellikle etkisizdir.
• Hemodinamik instabil hastalarda gecikmeden pacing (eksternal veya transvenöz) uygulanmalıdır.
• Adrenalin veya dopamin infüzyonu, pacing sağlanıncaya kadar köprü tedavi olarak kullanılabilir.
• Semptomatik tam AV blok hastalarının büyük çoğunluğunda kalıcı pacemaker endikasyonu vardır.

SORU

(Soru buraya eklenecek)

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

KAYNAKLAR

• LITFL – 3rd Degree AV Block
• Gülhane Tıp Dergisi
• ECG Waves – Third-Degree AV Block
• Acilci.net – AV Blok 3. Derece (Tam Kalp Bloğu)

İLGİLİ YAZI

https://www.acilcalisanlari.com/2-derece-atriyoventrikuler-av-blok-mobitz-tip-2.html