Hastane  öncesinde ve acil serviste çalışan sağlık çalışanları için kalp pilleri (pacemaker) konusu, çoğu zaman kardiyoloji pratiğinin bir parçası gibi görülse de günlük klinikte oldukça önemli bir yer tutar. Özellikle bradikardi, iletim blokları veya senkop ile başvuran hastalarda kalp pili olan ya da pil endikasyonu olabilecek hastalarla sıkça karşılaşırız.

Kalp pilleri; sinoatriyal nodun yeterli uyarı oluşturamadığı durumlarda veya kalp içi elektriksel iletim sisteminde blok geliştiğinde devreye girerek kalbe elektriksel uyarı gönderir ve kalp ritminin düzenli şekilde devam etmesini sağlar. Günümüzde hem bradikardi tedavisinde hem de kardiyak resenkronizasyon tedavisinde (CRT) yaygın olarak kullanılmaktadır.

Bu yazıda, acil servis pratiğinde karşılaşabileceğimiz pacemaker tipleri, temel çalışma prensipleri, EKG bulguları ve acil yaklaşım gibi konuları mümkün olduğunca sade ve anlaşılır bir şekilde ele almaya çalıştık.

Konuyla ilgili en önemli referans kaynaklardan biri Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) tarafından yayımlanan kılavuzlardır. Özellikle ESC pacing ve kardiyak resenkronizasyon tedavisi kılavuzu, kalp pili endikasyonları, uygulama önerileri ve resenkronizasyon tedavisine ilişkin güncel önerileri kapsamlı şekilde sunmaktadır.

 Keyifli okumalar dileriz. ⚡

Bu konuda en önemli ana kaynağımız, diğer kardiyoloji konularında olduğu gibi Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC)’dir. 2013 yılında yayımlanan pacing ve resenkronizasyon kılavuzu; pacemaker endikasyonları, uygulama önerileri ve resenkronizasyon endikasyonları hakkında öneriler sunmaktadır. Kılavuzun tamamı için tıklayınız.

İlk olarak 1950’li yıllarda bradiaritmilerin tedavisinde transkütan olarak kullanılmaya başlanan kalp pilleri (pacemaker), bugün en korkulan ritimler olan VF veya VT’ye bağlı gelişen ani kardiyak ölümü önlemek için de kullanılmaktadır. Her geçen yıl yeni endikasyonlarla kullanım alanı daha da artmaktadır. Bununla beraber kullanımın artmasıyla ilgili hasta gruplarında ölüm ve morbidite oranlarında önemli azalma sağlanmıştır. Ülkemizde de son yıllarda hastane öncesi acil sağlık hizmetlerindeki gelişmelere paralel olarak 112 ambulanslarında pacemaker özellikli defibrilatörlerin donanımı ve kullanımı artmıştır. Aynı şekilde acil servis içerisinde bulunan, kullanımı kolay ve etkinliği yüksek olan transkütan pacemakerların kullanımı da yıllar içerisinde artmıştır. Özellikle medikal yanıta cevap alınamayan miyokard enfarktüsüne eşlik eden atriyoventriküler bloklarda ve hemodinamiyi akut olarak bozan birçok durumda kullanılmaktadır.

Endikasyonlar

• Hasta sinüs sendromu
• Tip II ikinci derece AV blok (özellikle geniş QRS varlığında)
• AV tam blok (özellikle senkop atakları yaşayan hastalarda)
• Kronik bifasiküler blok

Pacemaker endikasyonu vardır. Bu kliniklere ek olarak hastalarda göğüs ağrısı, bitkinlik, nefes darlığı, efor kapasitesinde azalma, bilinç bozukluğu, bradikardi ve hipotansiyon gibi semptomatik kardiyovasküler ve nörolojik bulgular mevcut ise de pacemaker endikasyonları vardır. Sınıf ve kanıt düzeyi tablosu için tıklayınız.

Sınıf IIa, B-NR öneri: 2. ve 3. derece (tam) AV bloklu hastalarda, stabil dozlarda antiaritmik veya beta-bloker tedavisi gerekli ise ve hasta semptomatikse kalıcı pile geçilebilir.

Sınıf I, Düzey C-EO öneri: Senkop ve kronik bifasiküler blok ile başvuran ancak yüksek dereceli AV blok bulunmayan yetişkin hastalarda, diğer nedenler dışlandığında, çift odacıklı pacemakerın tekrarlayan senkopu azalttığı gösterilmiştir.

Persistan bradikardide pacemaker endikasyonları

Hastalık	Öneriler	Sınıf	Kanıt düzeyi
Sinüs nod hastalığı	Semptomlar kesin olarak bradikardi ile ilişkilendiriliyorsa pacemaker endikasyonu vardır.	I	B
Sinüs nod hastalığı	Kesin kanıtlar olmasa bile semptomlar bradikardi ile ilişkili gibi görünüyorsa pacemaker endikasyonu vardır.	IIb	C
Sinüs nod hastalığı	Sinüs bradikardisi asemptomatikse veya düzeltilebilir sebepleri varsa pacemaker endikasyonu yoktur.	III	C
Kazanılmış AV blok	3. derece AV bloklarda ve 2. derece AV blok tip 2’de semptomlardan bağımsız olarak pacemaker endikasyonu vardır.	I	C
Kazanılmış AV blok	2. derece AV blok tip 1 hastalarda, semptomatik olanlarda ve elektrofizyolojik çalışmalarda intra-His veya infra-His seviyelerinde blok saptananlarda pacemaker düşünülmelidir.	IIa	C
Kazanılmış AV blok	Geçici ve düzeltilebilir nedenlerde pacemaker endikasyonu yoktur.	III	C

Dökümante edilmiş aralıklı bradikardide pacemaker endikasyonları

Hastalık	Öneriler	Sınıf	Kanıt düzeyi
Sinüs nod hastalığı (bradi-taşikardi formu dahil)	Sinüs nod hastalığı olanlarda, sinüs arresti veya sinoatriyal bloğa bağlı gelişen dökümante edilmiş semptomatik bradikardili hastalarda pacemaker endikasyonu vardır.	I	B
İntermittan-paroksismal AV blok (yavaş ventrikül yanıtlı AF dahil)	Paroksismal 2. ve 3. derece AV bloğu olan hastalara pacemaker takılabilir.	I	C
Refleks asistolik senkop	≥40 yaş olan, tekrarlayıcı kararsız refleks senkopları bulunan hastalarda, sinüs arresti, AV blok veya her ikisine bağlı semptomatik pause dökümante edilirse pacemaker düşünülebilir.	IIa	B
Asemptomatik pause (sinüs arresti veya AV blok)	Sinüs arresti, sinoatriyal blok veya AV bloğa bağlı >6 sn asemptomatik pause olduğu dökümante edilmiş, senkobu olan hastalarda pacemaker düşünülebilir.	IIa	C
Geri dönüşümlü bradikardi	Bradikardinin geri dönüşümlü olduğu durumlarda pacemaker endike değildir.	III	C

AV tam blok

Acil serviste sık karşılaştığımız atriyoventriküler (AV) blok, atriyumlardan gelen iletinin AV düğümde bloğa uğraması sonucu, bloğun oluştuğu yere göre iletinin ventriküllere gecikerek ulaşması ya da hiç ulaşmaması durumudur. Üçüncü derece AV blokta (tam blok), atriyumlar ile ventriküller arasındaki ileti sistemi tamamen kesintiye uğramıştır; bu nedenle supraventriküler hiçbir uyarı ventriküllere iletilemez. Bu yüzden hasta bradikardik olarak başvurur. Bu tip hastalarda, yukarıda bahsettiğimiz gibi hasta semptomatikse ve ilaç tedavisine yanıt vermiyorsa transkütan pacemaker uygulanması gerekir.

Ani kardiyak ölüm

Daha önce sağlıklı olan veya stabil kalp hastalığı bulunan bir kişide, akut semptomları takiben 1 saat içerisinde efektif dolaşımın durması ve şuur kaybı ile gelişen ölüme ani kardiyak ölüm denir. Ani kardiyak ölüm vakalarının çoğundan, ventriküler fibrilasyona (VF) dönüşen ventriküler taşikardi (VT) veya VF sorumludur. Bu tip hastalarda görülen diğer ritim bozuklukları arasında asistoli, ciddi sinüs bradikardisi veya idiyoventriküler ritim sayılabilir. Ventrikül fibrilasyonundan kurtulma ve yaşama dönme ihtimalini, kalp durması ile defibrilasyon uygulaması arasında geçen süre belirler. İmplante edilebilen pacemakerlar yani kardiyoverter defibrilatörler (ICD), devamlı VT veya VF’ye bağlı ani kardiyak ölümü önlemek için geliştirilmiş cihazlardır.

Epidemiyolojik çalışmalar, kalp durması sonrası canlandırılarak yaşama döndürülen hastalarda 2 yıl içerisinde %30-50 oranında aritmi nüksü olduğunu göstermektedir. Bugün VT veya VF’yi önlemek için 4 tedavi yöntemi kullanılmaktadır.

1. Ampirik olarak verilen ya da Holter veya elektrofizyolojik inceleme kılavuzluğunda seçilen antiaritmik ilaçlar
2. Kateter ablasyonu
3. ICD implantasyonu
4. Aritmi cerrahisi

İmplante edilebilir kardiyoverter defibrilatörlerin (ICD) gelişimi

İlk implante edilebilir defibrilatör 1969 yılında Mirowski ve arkadaşları tarafından köpekte denenmiştir. İnsana ilk defibrilatör implantasyonu ise 1980 yılında Johns Hopkins Hastanesi’nde gerçekleştirilmiştir.

1982 yılında defibrilatörlere senkronizasyon özelliği de eklenince VT’li hastalarda da kullanılmaları mümkün olmuştur. 1982-1988 yılları arasında kullanılan ICD’lerde taşikardiyi tanımakta kullanılan tek kriter hız idi. 1988’de hız ve şok enerjisi programlanabilen ICD’ler implante edilmeye başlandı. Daha sonra geliştirilen cihazlara bradikardi pacing’i eklendi. Bu jeneratörlerde algılama amplitüdleri programlanabiliyor, VT veya VF teyit fonksiyonları bulunuyordu. Üçüncü jenerasyon cihazlarda antitaşikardik pacing özellikleri geliştirilerek elektrik şokuna gerek kalmadan programlı uyarılar ile VT’yi sonlandırmak mümkün hale geldi.

Bugün kullanılan cihazlar yeterince küçük ve hafif olduğu için pektoral bölgeye kas altına veya cilt altına implante edilmektedir. Cihazın kendisi de aktif elektrot özelliğindedir, bifazik şok verebilir ve transvenöz elektrotlar kullanılmaktadır.

Ventriküler taşiaritmilerin tedavisi programlı uyarılar (burst, ramp, ramp+ gibi), düşük ya da yüksek enerjili kardiyoversiyon ve defibrilasyon ile mümkündür.

Yeni jenerasyon ICD’lerde tedavi öncesi ve sonrası EKG kayıtları gibi diagnostik değeri yüksek birçok bilgiye ulaşılabilir. Cerrahi olmadan programlı uyarılar ile elektrofizyolojik inceleme yapılabilir. Yeni cihazların ömrü kullanım şartlarına göre 5-11 yıl arasında değişmektedir.

İmplantasyon tekniği: ICD implantasyonu için başlangıçta, yama elektrotların sağ ve sol ventrikül epikardı üzerine yerleştirilmesi gerektiğinden torakotomi yapılması zorunluydu. Bu teknik kullanıldığında enfeksiyon, pnömoni, atelektazi, plörezi, atriyal fibrilasyon, koroner arter ve greftlerde zedelenme ve kanama gibi ciddi komplikasyonlar azımsanmayacak oranda görülüyordu. Ayrıca jeneratörün büyük ve ağır olması nedeniyle batında kas altına yerleştirilmesi gerekiyordu.

İşlem mortalitesi de %3 civarındaydı. Bugün jeneratörlerin küçülmesi sayesinde pektoral bölgeye kas altı veya cilt altı yerleştirme mümkün olmuş; ayrıca jeneratörün aktif elektrot özelliği taşıması, bifazik şok imkânı ve elektrot teknolojisindeki gelişmeler güvenli defibrilasyon eşiğini sağlayabildiği için epikardiyal veya subkütan yama elektrotların yerini transvenöz elektrotlar almıştır. Günümüzde hastaların %98-99’unda yeni cihazlarla uygun defibrilasyon eşiği sağlanabilmektedir. Transvenöz elektrotlar daha çok sol v. cephalica cut-down veya v. subclavia ponksiyonu ile sağ ventrikül apeksine yerleştirilmektedir. Bu gelişmeler işlemi kolaylaştırmış, perioperatif mortaliteyi %0.5-0.8’e kadar düşürmüştür.

İmplantasyon esnasında pacemakerlerde yapılan ölçümlere (R wave sensing, impedans, eşik, slew rate ölçümü) ek olarak HV lead impedansına bakılır ve cihaz implante edildikten sonra hasta en az 2 kez VF’ye sokularak güvenli bir defibrilasyon eşiği sağlanıp sağlanmadığı test edilir. Cihazın özellikleri ve hastanın durumuna göre kontroller 1-4 ay aralıklarla yapılır.

ICD takılan hastaların %98’inde VF cihaz tarafından başarıyla sonlandırılabilmekte, VT epizodlarının ise %90-91’i programlı uyarılar ile sinüs ritmine döndürülebilmekte; kardiyoversiyon da eklendiğinde bu oran %98’e kadar çıkmaktadır.

ICD implantasyonu, idiyopatik VF ya da değişik nedenlere (koroner kalp hastalığı, dilate kardiyomiyopati, hipertrofik kardiyomiyopati, aritmojenik sağ ventrikül displazisi, uzun QT sendromu gibi) bağlı VT veya VF atakları olan hastalara yapılabilir. Sebebi bilinmeyen senkoplu hastalarda elektrofizyolojik çalışma ile VT veya VF indüklenirse bunlar da ICD implantasyonu için aday olabilir.

ICD implantasyonu yapılan hastaların yaklaşık %15-20’sinde değişik nedenlerle (hasta sinüs sendromu, ciddi hipertrofik veya dilate kardiyomiyopati, uzun QT sendromu) tek odacıklı ya da çift odacıklı pacing gerekliliği de olmaktadır. Pacemakerler ICD’den bağımsız olarak implante edildiğinde, implantasyon tekniğindeki güçlükler yanında algılama fonksiyonunda interferans gibi problemler de olabilmektedir.

Yeni ICD’lerde VVI, hatta VVI-R ve çift elektrot kullanıldığında DDD veya DDDR pacing imkânı bulunması bu sakıncaları ortadan kaldırmıştır. Atriyumu algılama özelliği olan ikinci elektrotların kullanılması, başta atriyal fibrilasyon olmak üzere supraventriküler taşikardilerin cihaz tarafından yanlışlıkla VT sanılması ve dolayısıyla uygunsuz şok verilmesi ihtimalini azaltmaktadır.

Bugün için çocuklar, ICD takılan hastaların %1’inden azını oluşturmaktadır. Ani ölüm çocuklarda konjenital kalp hastalığı (Fallot operasyonu sonrası, koroner arter anomalileri, aort stenozu vb.), kardiyomiyopati veya primer elektriksel bozukluklara (uzun QT sendromu) bağlı gelişebilir.

Kalp pili çeşitleri

Geçici ve kalıcı olmak üzere iki çeşit pacemaker kullanılır. Acil serviste genellikle geçici pacemaker uygulamaları yapılır.

Geçici pacemaker uygulama teknikleri

1. Transkutanöz (acil servis kullanımı)
2. Transvenöz
3. Epikardiyal (kardiyak cerrahide)
4. Transözofageal (ağrılı olduğu için pek kullanılmaz)

Pacemaker bileşenleri

Pacemakerlar şunlardan oluşur:

1. Nabız jeneratörü

• Güç kaynağı
• Pil
• Kontrol halkası
• Aktarıcı / alıcı
• Anahtar (mıknatıs ile aktive)

2. Elektrotlar

• Tek veya çoklu
• Unipolar veya bipolar

Pacemaker sınıflaması

Teknolojileri geliştikçe pacemakerların programlanabilen özellikleri artmış, eskiye göre çok daha komplike hale gelmişlerdir. Bu durum pacing modlarının tanımlanmasında uluslararası kod sisteminin gelişmesine yol açmıştır. North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) ve British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG) tarafından 1987 yılında geliştirilen kod sistemine göre pacemakerler 5 harfle kodlanmaktadır.

Birinci harf: Pacemaker’in uyardığı boşluğu gösterir. (A = Atriyum, V = Ventrikül, D = Dual)

İkinci harf: Algılanan boşluğu gösterir. (A = Atriyum, V = Ventrikül, D = Dual, O = Hiçbiri)

Üçüncü harf: Algılanan aktiviteye pacemaker’in verdiği cevabı gösterir. (T = Tetiklenme, I = İnhibe olma, D = Dual, O = Hiçbiri)

Dördüncü harf: Fizyolojik gereksinimleri, örneğin fiziksel aktiviteyi karşılamak üzere hız ayarlanması kabiliyetini gösterir. Sensörler titreşim, solunum veya asit-baz durumu gibi değişkenleri hesaplayıp bunlara yanıt verebilir.

Beşinci harf: Çoklu yerleşimi gösterir. Bir anatomik bölge içerisinde çoklu stimülasyona olanak tanır; örneğin atriyum içerisinde birden fazla pace bölgesi veya biatriyal pace.

Pacemaker tipleri

1- Sabit hızlı pacemakerlar

Sabit hızlı kalp pilleri atriyumdan veya ventrikülden sabit hızda uyarı verirler. Günümüzde bu tip kalp pilleri artık kullanılmamakta, programlı pacemakerlerde bir özellik olarak bulunmaktadır.

• AOO
• VOO

2- Demand pacemakerlar

Demand pacemakerler iki türlüdür:

İnhibe olanlar

AAI, VVI: İnhibe olan tipte, spontan depolarizasyonun yani hastanın kendi P veya QRS komplekslerinin hızı pacemaker hızının altında olursa pacemaker devreye girer ve kalbi uyarır. Spontan depolarizasyon hızı pace hızından fazla ise pacemaker inhibe olur.

Tetiklenenler

AAT, VVT: Tetiklenen tipte, kalpte depolarizasyon tespit edilir edilmez pacemaker, dokunun mutlak refrakter periyodunda uyarı gönderir. Bu tür kalp pillerinde ayarlanmış intervalden daha uzun sürede spontan depolarizasyon meydana gelmezse pacemaker kalbe uyarı gönderir. Tetiklenen tipte kalp pilleri, ekstrakardiyak sinyallere bağlı pace inhibisyonunu önlemek amacıyla geliştirilmiştir. Ancak bu tür piller enerji kaybına neden olur. Modern kalp pillerinde pacemakerin ekstrakardiyak uyarılarla inhibe olması sorunu büyük ölçüde giderildiğinden günümüzde sadece tetiklenen tipte pacemaker kullanılmamaktadır. Ancak çok programlı pacemakerlerde bir seçenek olarak bulunabilmektedir.

3- Atriyal senkron ventriküler pacemakerlar

VAT pacemaker: VAT modelinde atriyal aktivite algılanır, belli bir süre sonra ventrikül uyarılır. Bu tip pacemakerlerin kullanılabilmesi için sinüs düğümünün normal olması gerekir. Bu uyarı şekli ile egzersizde kalbin hızlanması sağlanır. Atriyal bradikardi olursa pacemaker asenkron ventriküler pacemaker olarak çalışır. Atriyal taşikardi gelişirse pacemakerin ayarlanabilen üst hızına kadar uyarılar ventriküle geçer, diğerleri bloke olur. Bugün bu mod yerine DDD ve VDD pacemakerler kullanılmaktadır.

VDD pacemaker: Bu pace modunda atriyumdan uyarı yapılmaz; ventrikülden hem pace hem de algılama yapılır. Sinüs bradikardisi olursa VDD pacemaker VVI olarak çalışır. VDD kalp pilleri özellikle sinüs düğümü fonksiyonları normal olan ve AV tam bloğu bulunan hastalarda kullanılır.

4- AV sequential pacemakerlar

DVI pacemaker: Bu tür kalp pillerinde sadece ventriküler aktivite algılanır. Hem atriyum hem ventrikül uyarılır. Sinüs fonksiyonu anormal olan ve AV iletimi bozuk olanlarda atriyal katkı bu pace modu ile sağlanır. Eğer ventrikül aktivitesi pacemakerin kaçış intervalinden daha uzun bir süre ortaya çıkmazsa pacemaker atriyumu uyarır, AV interval kadar bekler, ventrikülde aktivite olmazsa ventrikülü de uyarır. Eğer ventrikül hızı fazla ise atriyumdan uyarı çıkışı inhibe olur. DVI’da atriyal aktivite algılanamadığından pacing hızı fizyolojik ihtiyaçlara göre artmaz. Ayrıca atriyal aktivasyonun algılanmaması atriyal aritmilere sebep olabilir. Günümüzde bu mod pek kullanılmamaktadır.

5- DDD pacemakerlar

Bu tip pacemakerler hem atriyumdan hem ventrikülden uyarı ve algılama yaparlar. DDD kalp pilleri; AAI, VDD ve DVI pacemakerlerin özelliklerini içerir. AV düğümden normal olarak iletilen sinüs bradikardisi varsa AAI gibi, sinüs hızı normal ve AV blok varsa VDD gibi, sinüs bradikardisi ve AV blok varsa DVI gibi fonksiyon görürler. DDD pacemakerlerde üst hız cevabı Wenckebach ve sabit AV blok şeklinde olabilir. İstenmeyen yüksek hızların gelişmesini önlemek için üst hız programlanmalıdır. Maksimum ventrikül hızını postventriküler atriyal refrakter periyod ile AV intervalinin toplamı belirler. Bunun yanında birçok DDD pacemakerde, belli hızın üzerine çıkıldığında maksimum ventrikül hızı refrakter periyoddan bağımsız olarak ayarlanabilir. Wenckebach tipi cevapta amaç, ani atriyal hız artışlarında ventriküler pace hızında olabilecek ani hızlanmaları önlemektir.

6- DDI pacemaker

DDI pacemaker, atriyumu algılama fonksiyonu olan DVI kalp pilleri gibidir. Bu şekilde atriyal yarışma yani pace uyarısı ile spontan oluşan atriyal kompleks arasındaki rekabet önlenmiş olur. Atriyal yarışma önlenirken algılanan atriyal komplekslerden sonra ventrikül uyarılmaz. Bu kullanım modu, sinüs düğümünden yeterli sayıda uyarı çıkmayan, normal atriyoventriküler ve ventriküloatriyal iletimi olan hastalarda yararlıdır. DDI modunda atriyal output’un inhibisyonu, pacemakerin programlanmış RR intervalini etkilemez. Yani DDI, atriyumda AAI gibi, ventrikülde de VVI gibi fonksiyon gören iki ayrı pacemaker varmış gibi davranır.

DDI modu, atriyumda yarışmayı önleyerek atriyal aritmilerin ortaya çıkışını engeller. Ayrıca atriyal fibrilasyon ve atriyal flutter gibi atriyal aritmiler geliştiğinde ventrikül hızının pacemakere bağlı olarak artışına da sebep olmaz. Çünkü DDI modunda atriyal uyarılar algılanır ancak bu uyarılar ventrikülden uyarı çıkışı üzerine etkili değildir. DDI modunda retrograd ventriküloatriyal iletinin bulunması önemli sonuçlar doğurur. Pacemakerin retrograd P’yi algılamaması için atriyal refrakter periyod daha uzun bir değere programlanır. Retrograd P algılanırsa atriyal inhibisyon olur ve P ile ventriküler uyarı arasındaki interval uzayarak pacemakerin VVI gibi çalışmasına yol açar.

DDI modu, paroksismal atriyal fibrilasyon veya atriyal flutter varlığında da kullanılabilen yararlı bir moddur. Bu mod, üst hız sınırı yeterli derecede düşük bir değere programlanamayan ve hıza bağlı angina pektoris gibi semptomları olan hastalarda da tercih edilir. Bu durumda DDI istenilen hıza ayarlanır. DDI kalp pillerinin bir avantajı da pacemakere bağlı taşikardiyi önlemesidir.

Pacemaker yerleştirilme kriteri

Pacemakerlı hastalarda elektrokardiyografik özellikler

Paceli hastada EKG görünümü; kullanılan pace moduna, pace elektrotlarının yerleşimine, cihazın paceleme eşiğine ve doğal elektriksel aktivitenin varlığına bağlıdır.

Pace spike’larının özellikleri

• Kısa süreli vertikal dikenlerdir (spike), genellikle 2 msn’dir.
• Tüm derivasyonlarda görülmeleri güç olabilir.
• Amplitüd pozisyona ve elektrot tipine bağlıdır.
• Bipolar elektrotlar, unipolar elektrotlardan daha küçük pace dikeni ile sonuçlanır.
• Epikardiyal yerleştirilmiş elektrotlar, endokardiyal yerleştirilmiş elektrotlardan daha küçük pace dikeni oluşturur.

Pacemaker uyarısı EKG’de vertikal bir çizgi şeklinde spike’a neden olur. Bu spike’ın genliği, pacing output’a yani pacemakerin capture oluştururken verdiği voltaja ve pacemaker lead’inin unipolar veya bipolar olmasına bağlıdır. Unipolar leadlerde negatif elektrot lead’in uç kısmındadır; pozitif elektrot ise pacemaker kutusunun dış kısmıdır. Bipolar leadler uç kısımlarında distalde negatif ve proksimalde pozitif elektrot içerir. Unipolar leadlerde elektrotlar arasında katedilmesi gereken mesafe daha büyük olduğu için pacemaker spikeleri büyük (>20 mm), bipolarlarda ise küçüktür (<5 mm). Atriyumdan yapılan pacemaker uyarısı, spike’ı takiben normal bir P dalgası oluştururken; sağ ventrikülden yapılan uyarı, spike’ı takiben sol dal bloğu morfolojisinde QRS oluşturur.

Spike yok

Eğer EKG’de pacing spike’ları yoksa sebep; bipolar elektrot nedeniyle spike’ların görülmemesi ya da kalbe herhangi bir elektriksel aktivitenin ulaşmaması olabilir. Bunun en önemli sebebi, algılanan bir intrakardiyak aktivite ya da yanlış algılamaya yol açan miyopotansiyeller, elektromanyetik etkileşim gibi kalp dışı aktiviteler sonucu pacemakerin inhibe olmasıdır. Ayrıca batarya yetersizliği, lead kırılması veya izolasyon bozulması (insülasyon defekti) gibi nedenlere bağlı olarak da elektriksel aktivitenin kalbe iletilememesi EKG’ye spike kaybı olarak yansır.

Spike var, P ya da QRS yok

Spikeler var ama bu spike’ları takip eden P ya da QRS dalgaları izlenmiyorsa, uyarı oluşturma kusuru var demektir. Yani pacemakerdan elektriksel aktivite miyokarda ulaşıyor fakat depolarizasyon oluşturamıyordur. Bunun başlıca sebepleri arasında miyokardiyal fibrozis, ilaçlar, metabolik bozukluklar sonucu uyarı eşiğinin yükselmesi, lead dislokasyonu veya parsiyel kırığı ve batarya ömrünün azalması sayılabilir. Eğer pacing uyarısı, native depolarizasyonun fizyolojik refrakter periyodunda olursa kalbi uyaramayabilir.

Atriyal paceleme

• Pace dikeni P dalgasından önce gelir.
• P dalgası morfolojisi elektrot yerleşimine bağlıdır ancak normal görünebilir.

Ventriküler paceleme

• Pace dikeni QRS kompleksinden önce gelir.
• Sağ ventrikül pace elektrodu yerleşimi, sol dal bloğuna benzer QRS morfolojisi ile sonuçlanır.
• Sol epikardiyal pace elektrodu yerleşimi, sağ dal bloğuna benzer QRS morfolojisi ile sonuçlanır.
• ST segmentleri ve T dalgaları QRS kompleksi ile ters doğrultuda (diskordan) olmalıdır. QRS kompleksinin büyük bitiş bölgesi, ST segmenti ve T dalgasının izoelektrik hatta göre zıt tarafında yer alır.

Çift çember pace

• Pacelemenin başladığı bölgelere bağlıdır.
• Atriyal pace, ventriküler pace veya ikisinin özelliklerini gösterebilir.
• Pace dikenleri sadece P dalgasının, sadece QRS kompleksinin veya her ikisinin birden önünde görülebilir.

Pace komplekslerinin yokluğu, yeterli doğal iletimi yansıtabileceğinden her zaman pacemaker bozukluğu anlamına gelmez.

Kaynaklar

• 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force on Cardiac Pacing and Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology (ESC), developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA)
• Kusumoto F, Schoenfeld M, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Heart Rhythm. October 2018
• www.acilci.net/2013-ecs-kalp-pili-kilavuzu
• https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht150
• https://www.acilci.net/pacemaker-ritimleri-normal-pacemaker-islevi/
• http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/lD5B49nd5tJI.pdf
• https://www.acilci.net/implante-edilebilir-kardiyoverter-defibrilator-icd-iliskili-aciller/
• https://www.tkd.org.tr/kilavuz/k10/118c7.htm?wbnum=155

İlgili yazı

3. derece atriyoventriküler AV blok (tam kalp bloğu)