Ventriküler Fibrilasyon (VF)

Ventriküler Fibrilasyon (VF), kalbin ventriküllerinde farklı odaklardan kaynaklanan ve dakikada 350–500 hızında ortaya çıkan düzensiz elektriksel uyarılarla karakterizedir. Bu durumda düzenli ve yeterli bir ventrikül kontraksiyonu oluşmadığından kalp debisi sağlanamaz ve saniyeler içinde kardiyak arrest gelişir. Eğer acil defibrilasyon uygulanmazsa ölüm kaçınılmazdır.

VF, ani ölümlerin en yaygın nedenlerinden biridir. Genellikle akut gelişen iskemik olaylar veya miyokard enfarktüsünün komplikasyonu olarak ortaya çıkar; ancak primer aritmi şeklinde de görülebilir. Ayrıca elektrik çarpması, boğulma, digoksin entoksikasyonu ve adrenalin/izoprenalin gibi sempatomimetik ilaçların kullanımı sırasında da gelişebilir.

VF ataklarının kendiliğinden sonlanması oldukça nadirdir. Bu nedenle, geliştiğinde kardiyak arrest olarak kabul edilir. Hızlı ve düzensiz elektriksel aktivite, ventriküllerin senkronize şekilde kasılmasını engelleyerek sadece titremesine yol açar; kalp etkili bir pompa işlevi göremez. Kardiyak output kaybolur ve kısa sürede asistoli gelişir.

Tedavi edilmediğinde ölüm kaçınılmazdır. Sinüs ritminin yeniden sağlanabilmesi neredeyse her zaman yalnızca defibrilasyon ile mümkündür ve bu işlem mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır. Defibrilatör hazır değilse, vakit kaybetmeden etkin göğüs kompresyonu ve ventilasyonu içeren kardiyopulmoner resüsitasyona (KPR) başlanmalıdır.

Miyokard enfarktüsünün akut döneminde gelişen VF tekrarlamayabilir; ancak VF’ye bağlı kardiyak arrest geçiren hastalarda tekrar gelişme riski her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Bu nedenle yalnızca antiaritmik ilaç tedavisi yeterli olmayabilir ve bu hastalarda implante edilebilir kardiyoverter-defibrilatör (ICD) kullanımı da tedavi seçenekleri arasında düşünülmelidir. Daha önce anlattığımız defibrilasyon uygulması yazısına buradan erişebilirisniz.

MEKANİZMA

Ventriküler fibrilasyonun (VF) temel oluş mekanizması, kalbin ventriküllerinde elektriksel aktivitenin düzensizleşmesi ve kaotik bir hale gelmesidir. Normalde ventriküller, sinüs düğümünden başlayan düzenli elektriksel uyarılarla senkronize şekilde kasılır. Ancak miyokard iskemisi, enfarktüs veya elektriksel dengesizlikler sonucu ventrikül kas hücrelerinde iyon akımlarında bozulma meydana gelir. Bu durum bazı bölgelerin erken uyarılabilir hale gelmesine yol açar.

Ortaya çıkan iletim yavaşlamaları ve bloklar, ventriküllerde “re-entry” (yeniden giriş) odaklarının oluşmasına neden olur. Böylece birden fazla odaktan çıkan uyarılar aynı anda yayılmaya başlar ve birbirleriyle çakışarak kaotik bir elektriksel aktivite oluşturur. EKG’de bu aktivite 350–500/dakika hızında düzensiz dalgalar şeklinde izlenir.

Sonuç olarak ventrikül kas lifleri senkronize kasılamaz, sadece titreşim hareketi yapar. Bu durumda ventrikül dolumu gerçekleşmez, atım hacmi kaybolur ve kalp debisi sıfırlanır. Kalbin pompa fonksiyonu ortadan kalktığı için saniyeler içinde bilinç kaybı ve dolaşım durması meydana gelir. Müdahale edilmezse VF kısa sürede asistoliye dönüşerek ölümle sonuçlanır.

EKOKARDİYOGRAFİ

EKG Bulguları

• Düzen : Atriyal Düzensiz- Ventriküler Düzensiz.
• Hız : Atriyal Belirlenemez -Ventriküler Belirlenemez.
• P Dalgası : P dalgası yoktur.
• PR Aralığı : P dalgası olmadığı için ölçülemez.
• QRS Kompleksi : Yoktur.Değişik biçimli tamamen düzensiz fibrilasyon dalgaları mevcuttur.
• Ritim: Ölçülemez. Ventriküllerin titremesini gösteren, yüksekliği, genişliği ve şekli değişen, devamlı, hızlı, kaotik ve tamamen irregüler dalga defleksiyonları ile karakterizedir

Kaba (coarse) VF

Kardiyak arrest sonrası erken dönemde ortaya çıkar. Defibrilasyon  sonrası başarı şansı daha yüksektir

İnce (fine) VF

Kardiyak arrest sonrası daha geç dönemde ortaya çıkar. Başarılı defibrilasyon şansı daha düşüktür.

ETİYOLOJİ

• İskemik kalp hastalıkları(Miyokardiyal iskemi / infarkt)
• Kardiyomiyopatiler (dilate, hipertrofik, restriktif)
• Brugada sendromu
• Hastalıkların terminal dönemi
• Pulmoner emboli
• TdP -> VF ‘ ye neden olan uzun QT (kazanılmış/konjenital)
• T üzerine R fenomeni yapan ventriküler erken vurular ve pacemaker vuruları
• Ventriküler taşikardi
• Senkronize olmayan kardiyoversion
• Bazı antiaritmik ilaçların proaritmik etkileri (kinidin,prokainamid,disopiramid ,ör. AF + WPW olan hastalarda verapamil)
• Wolf-Parkinson-White Sendromu’nda yüksek ventrikül hızlı atriyal fibrilasyon
• Elektrolit bozuklukları (hipopotasemi,hiperkalsemi)
• Çevresel Etkiler (elektrik çarpması, boğulma, hipotermi)
• Kardiyak tamponad
• Künt travma (commotio cordis)
• Ölüm öncesi

TEDAVİ

CPR ve Defibrilasyon

Yetişkin, Şahitli Arrest:

Öncelikli defibrilasyon OED varsa ve  onu kullanın fakat ritmi  analiz etmeye hazır oluncaya kadar ve defibrilatör şarj edilinceye kadar göğüs basılarına devam (30:2 duraklamaksızın) edin. Eğer soklanbilir bir ritim  (VF/nabızsızVT)  görüyorsanız  göğüs kompresyonlarına 5 sn’den fazla ara vermeden defibrilasyon uygulayınız ve defibrilasyondan hemen sonra göğüs kompresyonlarına tekrar başlayınız .2 dk kompresyon uyguladıktan sonra ritmi değerlendiriniz.

ERC 2015  Önerisi: Eğer başlangıçtaki VF/nVT ritmi şahit olunmuş ve monitörize arrest ise ve defibrilatör hızla temin edilebilirse (örn. kardiyak kateterizasyon) peşpeşe üç şok uygulaması düşünülebilir.

Yetişkin, Şahitsiz Arrest:

Önce 2 dk CPR ondan sonra ritm analizi ve defibrilasyon

Monitorizasyon imkanları varsa bu prosedür farklı olabilir

Hastane Dışı Kardiyak arrestte:

Kurtarıcı arreste şahit olduysa ve OED hemen erişilebilen konumdaysa, hemen OED kullanılmalıdır .Arreste şahit olunmadıysa ritim değerlendirilmeden önce 5 siklus KPR (30:2, 1.5-3 dakika) yapılmalıdır.

Defibrilasyon Öncesi Güvenlik Önlemleri

Defibrilasyon uygulaması sırasında kendi güvenliğimiz, hasta güvenliği ve defibrilasyonun etkinliği açısından bazı noktalara değinmek gerekmektedir. Defibrilasyon sırasında zayıf da olsa, defibrilatör kaşıklarının hastada yanığa hatta yangına neden olacağı bilinmektedir. Kendinden yapışkanlı defibrilasyon pedlerinde bu komplikasyonların gelişebildiğine yönelik olgular bildirilmese de, elektriksel ark riski alınmamalıdır.

1. Kesinlikle her iki kaşık aynı elde tutulmamalıdır.
2. Defibrilasyon uygulaması sırasında kaşıklar mutlaka doğru yerleştirilmelidir.
3. Paddleların yerleşim noktaları uygun jellerle jellenmelidir. Sadece paddleların yerleştirileceği noktalar jellenmelidir.
4. Hastanın göğsü ıslak ise mutlaka uygulamadan önce kurulanmalıdır. Aksi takdirde verilen akım yüzeyel geçeceği için istenilen etki sağlanamayacaktır.
5. Defibrilasyon uygulamadan önce paddları sadecede hastanın üzerine yerleştirdikten sonra şarj edin. Kasıklar şarjlı durumda iken havada kesinlikle tutmayın. Paddlelar/kaşıklar ya hastanın üzerinde yada defibrilatörün üzerinde olmalıdır. Paddlelar/kaşıklar hiçbir zaman yere yada başka bir zemine konulmamalıdır.
6. Uygulama sırasında kesinlikle hasta ile temasta bulunmayın. Defibrilasyon öncesinde “herkes çekilsin” gibi cümleler kullanarak ekip arkadaşlarını temas konusunda uyarın
7. Bağlı bulunan oksijen maskesi ya da nazal kanülü hastadan ayırın(ERC 2015)
8. Balon-valf maske (BVM) ‘yi  hastadan ayırın ve uzaklaştırın.
9. Varsa, Trakeal tüp ya da supraglottik havayoluna bağlı BVM’ yi sistemden ayır; Dolaşımda kalan rezidüel PEEP kalmadığına emin ol.(ERC 2015)
10. Ventilatöre bağlı takip edilen hastalarda trakeal tüp – ventilator bağlantılarını çıkart. (ERC 2015)
11. Ayırdığın oksijen tedavisi gereçlerini, hastanın göğüs bölgesinin en az 1 metre uzağına al.(ERC 2015)

Defibrilasyon

Miyokardiyuma çok kısa bir süre içinde (birkaç milisaniye), yüksek miktarda elektrik akımı verilmesi .Enerji kalp kası hücrelerinin hepsini aynı anda depolarize ederek tamamen bir elektriksel sessizlik yani asistol yaratır.Spontanrepolarize olan pacemaker hücreler ile yeniden bir elektriksel aktivite oluşur.

Başarılı şok: Şok verildikten sonra VF nin en az 5 saniye durması olarak tanımlanır. VF nin tekrarlaması şokun başarısız olduğu anlamına gelmez. Şok sonrası ritim miyokardiyal oksijenizasyona bağlıdır.Başarılı defibrilasyon ihtimali zamanla azalır. VF ritmi hemen defibrile edilmez ise dakikalar içinde  asistol ritmine döner. KPR yapılmazsa VF ye bağlı ani kardiyak ölümlerin yaşama şansı, defibrilasyona kadar geçen her dakika %7-10 oranında azalır. Şahitli ani kardiyak ölümlerde defibrilasyona kadar geçen süre içinde ilk dakikalarda yapılan etkili KPR yaşama şansını iki üç kat arttırır .

İlk şok VF yi sonlandırmadıysa ikinci şokun sonlandırma ihtimali daha düşük, bunun yerine KPR yapılması daha efektiftir. İlk şok başarısızsa araya giren göğüs kompresyonları miyokarda oksijen ve substrat sunumunu iyileştirebilir ve takip eden şokun başarılı olma şansı arttırır Ardısıra 3 şok için 90 saniye gerekir.

Elektrodlar (Kaşıklar) ve Yeri

Elektrodların (ped ya da kaşık) alanı transtorasik direnci ve akım hızını etkiler. Küçük elektrodlarda daha yüksek transtorasik direnç oluşurken büyük elektrodlarda akım kaybı gözlenir.

Optimal elektrod çapı 8-12 cm olmalıdır (12 cm tercih edilir) Elektrodların deriye tam temasını sağlamak ve arada boşluk kalmasını engellemek için elektrodlar üzerine yaklaşık 8-12 kg gücünde baskı uygulanmalıdır. Bu işlem göğüs volümünü azalttığı gibi tam teması sağlayarak deride yanık oluşmasını da azaltmaktadır. SDGD ve sağkalıma etki açısından, VF/nabızsızVT de elektrot yerleşim yerini araştıran insan çalışması bulunmamaktadır. ERC 2015 Kılavuzunda kendinden yapışkanlı defibrilasyon pedleri manuel kaşıklara göre bazı avantajlara sahip olduğu ve mümkünse her zaman tercih edilmesi gerektiği önerilmektedir.

Kaşıklar  geleneksel sternal – apikal pozisyona yerleştirilir. Sternal kaşık sağ klavikula altında sternumun sağ üst kısmına; apikal kaşık ise sol mid-axiller hat (V6 ekg elektrodu yakınlarına)meme ucunun soluna hizalanır. (Bu elektrodun meme dokusunu içini almadan lateralde  kaşığın orta noktası midaksiller hatta bulundurulmasına dikkat edilmelidir)

Pacemakerli Hasta ise ICD veya kalıcı PM gibi cihazların üzerine veya
yakınına yerleştirilmemelidir. Kaşıklar cihazdan en az 8 cm uzuğına yerleştirilmedir.

Dalga formları ve Enerji seviyeleri

Birimi: Enerji (joule)=(watt/saniye)

Spontan dolaşımın geri dönüşü veya hastaneden taburcu olana dek yaşama oranlarında iki dalga formu (Monofazik / Bifazik) arasında belirgin fark gösterilememiş.

Monofazik defibrilatörler: Şok dalgası akım yönü  tek yönde gönderir. Elektrik akımı bir kaşıktan diğerine akar. Bu dalga şeklinin hastalar üzerinde etkili olabilmesi için yüksek oranda joule uygulanması gerekmektedir Bifaziklere göre daha yüksek enerjilidir.

Bifazik defibrilatörler: Çift yönlü akım verir. Yani bifazik defibrilatör, elektrik enerjisinin boşalmasından sonra pozitif yönden sonra negatif yöndede akım verir. Birinci fazda, akım monofazik defibrilatörde olduğu gibi, bir kaşıktan diğerine akar. İkinci fazda ise akım, ters yönde akmaya başlar. Az akımla etkili bir defibrilasyon işlemi sağlar. Yeni üretilen defibrilatör cihazları bifazik olarak üretilmektedir.

Bifazik defibrilatörler monofazik dalga formlu şoklara kıyasla VF nin sonlandırılmasında daha güvenli ve eşit ya da daha etkili bulunmuştur. ERC 2015 İleri Yaşam Algoritmasında başlangıç enerjisi en az 150 jouledür. Eğer darbeli bifazik dalga boylu ise 120-150j ile başlanmasını önermektedir. Kılavuzda cihanız markasına göre  firma hangi enerji seviyesini (joule ) öneriyorsa onunla başlanmasını ,bu bilgi yoksa en yüksek enerji düzeyi
seçilmeli şeklinde öneride bulunmatadır. Tek şok yeterli  olmadığı durumlarda sonraki şoklarda enerji düzeyinin  150–360 Joule arasında olması gerektiğni önermektedir.

 

 

DEFİBRİLASYON UYGULAMASI

• Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) devam ederken defibrilatörün elektrotları hastanın göğsüne bağlanır.
• CPR’ın göğüs kompresyonlarına minimum ara verecek şekilde (max 10 sn) ritim ve nabız kontrolü yapılır.
• Şoklanabilir ritmin tanınması halinde defibrilatör şoklama için hazırlanır. (Bu hazırlık sırasında kompresyona devam etmek gerekir.) Şoklama için kullanılan defibrilatörün modeline göre enerji seçimi yapılmalıdır.
  • Defibrilatörün kaşıklarına elektriksel uyarının iletimini arttırmak için iletken jel sürülür.
  • Monofazik akım uygulayan bir defibrilatör kullanılıyorsa 360 joule seçilir.
  • Bifazik akım uygulayan bir defibrilatör kullanılıyorsa 120-200 joule seçilir.
  • Eğer üreticinin önerdiği doz mevcut değilse, AHA mevcut maksimum dozun verilmesini önerir.
  • Defibrilatörün üzerinden ya da defibrilatörün kaşıkları üzerinden “Şarj” butonuna basarak cihazın elektrikle yüklenmesi sağlanır.

• Tamamen şarj olduktan sonra, kimsenin hastaya dokunmadığından veya hastaya dokunan herhangi bir şeyle temas etmediğinden emin olmak için olay yeri kontrol edilir. Defibrilasyonu yapacak olan kişi şarj etme işlemini tamamladıktan sonra “Hazırım!, Oksijeni kapatın!, Çekilin!” komutlarını yüksek sesle verir.
• Defibrilatörün kaşıklarını hastanın göğsünde uygun pozisyonda yerleştirilir.
  • Anterolateral  en sık kullanılan pozisyondur, fakat kaşıkların kullanılması ile ilgili farklı uygulama yöntemleri mevcuttur.
  • Kaşıklar ile toraks duvarı arasında iletimi arttırmak için toraks duvarına yaklaşık 5-8 kg’lık bir baskı uygulanmalıdır.
• Defibrilatörün kaşıkları üzerinde yer alan “Şok” düğmelerinine eş zamanlı olarak basılarak şoklama yapılır.
  • Şoklama yapılmasının ardından defibrilatörün kaşıkları hemen hastanın yüzeyinden çekilmemelidir, yaklaşık 1 sn kadar toraks duvarında tutulması bifazik akımın tamamlanmasında fayda sağlayacaktır.
  • Şok verildikten sonra, CPR hemen 2 dakika boyunca devam ettirilir. İlk defibrilasyonu takiben 2 dakikalık yüksek kaliteli CPR’den sonra hastanın nabzı palpe edilir ve VF veya nabızsız VT’nin sonlandırılıp sonlandırılmadığını ve nabzın geri gelip gelmediğini belirlemek için monitörde elektriksel ritim kontrol edilir.
  • Ritm VF veya nabızsız VT devam ederse KPR derhal yeniden başlatılır ve hastaya tekrar şok verilebilir. Mevcut maksimum doza ulaşılana kadar birbirini izleyen her elektriksel defibrilasyon dozunun eşit veya daha yüksek değerde olması gerektiğini unutmamak önemlidir. Defibrilasyon dozunun üretici kılavuzuna göre kademeli olarak artırılması önerilir.
  • AHA tarafından özetlenen ACLS VF/pulseless VT algoritmasına göre, ilk başarısız defibrilasyondan sonra resüsitasyon sırasında her 3 ila 5 dakikada bir 1 mg epinefrin intravenöz olarak uygulanmalıdır. İkinci şoktan hemen sonra 2 dakika süreyle yüksek kaliteli KPR’ye devam edilir. Bir sonraki nabız ve ritim kontrolünde VF veya nabızsız VT devam ederse, ACLS algoritması resüsitasyon sırasında 300 mg amiodaronun intravenöz bolus olarak uygulanmasına izin verir. Ek antiaritmik ilaç dozlarına ihtiyaç duyulursa, 150 mg amiodaron verilebilir veya 1 mg/kg ila 1,5 mg/kg lidokain uygulanabilir. Güncel AHA kılavuzlarına göre, epinefrin ve amiodaron lidokaine tercih edilmektedir.

• • Pediyatrik hastalar için, defibrilasyon için verilen ilk enerji dozunun 2 joule/kg olması önerilir. Pediyatrik hastalarda müteakip defibrilasyonlar 4 joule/kg veya daha yüksek dozda, maksimum 10 joule/kg olacak şekilde yapılabilir. Hasta 10 kg’ın altında veya 1 yaşından küçükse bebek pedleri gereklidir. Hasta 10 kg veya 1 yaşın üzerindeyse yetişkin pedleri kullanılır. Küçük pedler mevcut değilse, yetişkin pedleri ön-arka pozisyonda kullanılabilir. Pedlerin birbirine değmemesini sağlamak önemlidir. Pedler de hastaya uyacak şekilde kesilemez. Bebek pedlerinin veya düşük voltajlı defibrilatörün olmaması nedeniyle defibrilasyonun geciktirilmesi önerilmez. Yetişkin pedleri/defibrilatörü ile yetişkin dozunda bir şok, hiç şok vermemekten daha iyidir. İdeal olarak, 1 yaşından küçük hastalar manuel defibrilatör kullanılarak defibrile edilmelidir. Bu mevcut değilse, bir pediatrik zayıflatıcı kullanılabilir. Yaşı 8’den küçük veya 25 kg’dan az olan çocuklarda pediatrik doz zayıflatıcılı bir AED kullanılır. 8 yaş ve üzeri veya 25 kg ve üzeri çocuklarda standart yetişkin AED pedleri ve kablo sistemleri kullanılır.
  • Acil servis torakotomisi veya kalp cerrahisi gibi torakotomi prosedürleri sırasında VF veya nabızsız VT durumunda, dahili defibrilasyon yapılır. Bu, defibrilasyon enerji dozundaki bir değişiklik dışında eksternal defibrilasyon ile aynı algoritmayı izler. Dahili defibrilasyonda, miyokardda yanık benzeri hasarı önlemek için 20 joule’lük bir başlangıç dozu önerilir. Damar hasarını önlemek için koroner damarlardan kaçınmaya özen gösterilmelidir. Sonraki dozlar maksimum 40 jul’e kadar artırılabilir. Dahili defibrilasyon için steril dahili pedler kullanılmalı ve tüm torakotomi prosedürleri sırasında hazır bulundurulmalıdır

01 ÖRNEK EKG

40 yaşında, bilinen bir hastalığı veya sürekli kullandığı bir ilacı olmayan erkek hasta, arkadaşlarıyla halı saha maçı yaparken aniden fenalaşıp yere yığılması üzerine özel araçla acil servise getiriliyor.

Acil servise getirildiğinde hastanın bilincinin kapalı, solunumunun olmadığı (apneik) ve santral nabızlarının (karotis, femoral) alınamadığı saptanıyor. Hastaya hemen temel yaşam desteği (kardiyopulmoner resüsitasyon – KPR) başlanıyor ve hasta monitörize ediliyor ve EKG çekiliyor. Monitörde VF ritmi görülüyor ve 200 joue ile hasta defibrile ediliyor.

İleri Kardiyak Yaşam Desteği (İKYD/ACLS) kılavuzlarına göre, kardiyak arrest ritimleri iki ana gruba ayrılır: Şoklanabilir Ritimler ve Şoklanamayan Ritimler.

• Şoklanabilir Ritimler: Ventriküler Fibrilasyon (VF) ve Nabızsız Ventriküler Taşikardi (nVT).
• Şoklanamayan Ritimler: Nabızsız Elektriksel Aktivite (NEA) ve Asistoli.

Bu ayrım kritik öneme sahiptir çünkü tedavi yaklaşımları farklıdır. VF, şoklanabilir bir ritim olduğu için, bu kaotik elektriksel aktiviteyi sonlandırıp kalbin normal ritmine dönme şansı vermenin tek yolu yüksek enerjili bir elektrik şoku uygulamaktır.

Bu nedenle, yüksek kaliteli KPR’ye devam ederken, VF saptandığı anda yapılması gereken ilk ve en önemli müdahale acil defibrilasyondur.

PODCAST

SORU

• Soru

KAYNAKLAR

• Soar J, Nolan J, Böttiger BW, Perkins GD, Lott C, Carli P, Pellis T, Sandroni C, Skrifvars MB, Smith GB, Sunde K, Deakin CD, on behalf of the Adult advanced life support section Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 3. Adult advanced life support . Resuscitation 95 (2015) 100–147.
• www.resusitasyon.com/defibrilasyon/
• https://www.heart.org/en/health-topics/arrhythmia/about-arrhythmia/ventricular-fibrillation
• https://emedicine.medscape.com/article/158712-overview

İLGİLİ YAZI

Defibrilasyon Uygulaması