Kolelitiazis

Safra kesesi ve safra yolu hastalıklarının en sık görülen hastalığıdır. Kolelitiazis safra kesesi içerisinde taş olmasıdır. Safra taşı hastalıkları genel nüfusun %10’unda rastlanır, kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fazladır ve ilerleyen yaşla sıklığı artar. Risk faktörleri heredite, obezite, yaş, hormonlar, yandaş hastalık ve faktörler olarak sıralanabilir.

Anatomi

Safra Yolları

• Sağ/sol hepatik kanallar
• Ana hepatik kanal
• Sistik kanal
• Ana safra kanalı (Koledok)
• Supraduodenal
• Retropankreatik
• İntramural (intraduodenal)
• Pankreatik kanal

Patofizyoloji

Safra taşı oluşumu, safradaki bazı maddelerin çözünürlük sınırlarına yaklaşan konsantrasyonlarda mevcut olması nedeniyle oluşur. Safra safra kesesinde yoğunlaştığında, bu maddelerle aşırı doymuş hale gelebilir ve daha sonra çözeltiden mikroskobik kristaller olarak çökelebilir. Kristaller safra kesesi mukusunda sıkışarak safra kesesi çamuru üretir. Zamanla kristaller büyür, bir araya toplanır ve makroskopik taşlar oluşturmak için birleşir. Kanalların çamur ve/veya taşlarla tıkanması, safra taşı hastalığının komplikasyonlarına neden olur.

Safra taşı oluşumunda rol alan iki ana madde, kolesterol ve kalsiyum bilirubinattır.

Risk Faktörleri

5F Kuralı

• Female: Kadın
• Forty: Kırk yaşından sonra
• Fatty: Şişman (Obez)
• Fair: Beyaz ırk
• Fertile: Doğum yapmışlarda

Yaş: Her iki cinste yaşlılarda 3 kat fazladır, ancak kadınlarda kolesistektomi daha sıktır. İleri yaşta ameliyat sıklığı artmakta olup, komorbid hastalıklar ve ameliyat sonrası morbidite fazladır. Yaşlı hastalarda da gençlerde olduğu gibi laparoskopik kolesistektomi seçilecek ameliyat yöntemi olarak artık kabul edilmiştir.

Cinsiyet: Kadınlarda safra kesesi taşı sıklığının iki kat fazla olduğunu bildiren çalışmalar vardır. Erkeklerde kolesistit olduğunda kadınlara göre daha ciddi seyretmektedir ve bunun nedeni bilinmemektedir.

Ailede Safra Kesesi Taşı Öyküsü: Ailede safra kesesi taşı öyküsü olan kişilerde sıklığının daha fazla olduğu bildirilmiştir.

Diyabetes Mellitus (DM): Safra kesesi taşı DM’li hastalarda iki kat fazladır.

Gebelik Sayısı: Gebelik sayısı arttıkça safra kesesi taşı sıklığının arttığını bildiren çalışmalar vardır.

Obezite: Erkeklerde vücut kitle indeksi (VKİ) ile ilişkisi gösterilememiş ancak kadınlarda gösterilmiştir.

Klinik

[Image of Abdominal Pain Locations]

Safra taşı hastaların büyük bir kısmında (%70-97) hayat boyu sessiz kalır. Herhangi bir semptom yaratmazlar. Görüntüleme yöntemleriyle rastlantısal olarak fark edilirler. Farklı yapıda ve büyüklükte olabilirler. Asemptomatik olup safra taşı saptanan olguların uzun süreli takiplerinde bile %60’ı sorunsuzdur. %1-2’sinde biliyer semptomlar ortaya çıkabilir. Hastaların sadece %0.1’inde ampiyem ve safra kesesi perforasyonu gibi komplikasyonlar görülür.

Ağrı

Ağrı en önemli şikayettir ve özellikle yemek sonrasında yanma, basınç ya da ağırlık tarzında olabilir. Ara ara giren veya kolik şeklinde olabilir. Besin alımı sonrasında sıklıkla artar. Tipik olarak sağ üst kadran ya da epigastrik bölgede hissedilir. Bazen sırta, sağ flank bölgesine ya da sağ skapulaya ve omuza kadar yayılır.

Bulantı – Kusma

Ağrıya en sık bulantı ve kusma eşlik eder.

Diğer Belirtiler

Ateş, titreme, ciltte ve göz beyazında sararma, koyu renkli (çay renginde) idrar yapma, açık renkli dışkılama sayılabilir. Ateş enfeksiyon göstergesidir. Kolesistitli vakaların 1/3’ünde, kolanjit vakalarının > %90’ında görülür. Ciddi vakalarda sepsis göstergeleri olan genel durum bozukluğu, hipotansiyon ve bilinç değişikliği görülür.

Komplikasyonlar

• Kolanjit: Kolanjit safra yollarının enfeksiyonudur. Ciddi bir enfeksiyondur, hatta ölümcül olabilir. >6 saat sürekli ağrı sağ üst kadranda ve/veya ateş, sarılık olması şeklinde prezente olur (Charcot Triadı).
• Pankreatit: Tıkanmaya bağlı görülür.
• Biliyer Kolik: Çoğu komplike olmayan biliyer kolik sınırlı, sıklıkla sağ üst kadran ya da epigastrik ağrı ve hassasiyet mevcuttur. 4-6 saat içerisinde tedavili ya da tedavisiz düzelir.
• Akut Kolesistit: Murphy işareti (akut kolesistit için yüksek sensitivite %63-90, fakat düşük spesifite %45-65 civarındadır).

Tanı

Tanı her hastalıkta olduğu gibi safra kesesi taşı tanısında da hikaye ve fizik muayene ile başlar. Sonrasında kan tetkikleri, ultrasonografi (USG), batın X-ray istenir.

Tipik semptomları:

• Karın ağrısı
• Ateş
• Bulantı
• Kusma
• Sarılık

Birçok vaka asemptomatik olduğu için USG ile tesadüfen tanı konur. Biyokimyasal testleri komplikasyonsuz kolelitiazis’de tipik olarak normal sınırlardadır. Ayrıca akut kolesistit’de de normal olabilir. Bilirubin ve ALP yüksekliği olası safra yolu tıkanıklığı açısından uyarıcı olmalıdır. İleri tetkik planlanan hastalarda tanı için bilgisayarlı tomografi (BT) ve/veya manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) çekilebilir. Bir sonraki basamakta endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP), endoskopik USG, intraduktal USG ve perkütanöz transhepatik kolanjiografi (PTK) yer alır.

Tedavi

[Image of Laparoscopic Cholecystectomy]

Birçok araştırmadan çıkan sonuç, bu taşların, semptomlar gelişinceye kadar izlenmesi yönündedir. Bu yüzden acil cerrahi endikasyonu yoktur. Profilaktik kolesistektomi rutin olarak önerilmez.

Profilaktik Kolesistektomi Endikasyonları:

1. Çocuklardaki Safra Taşları: Günün birinde mutlaka semptomatik hale gelecektir.
2. Orak Hücreli Anemi: Hemolitik krizler sırasında tanı karmaşasına yol açabileceği için.
3. Nonfonksiyone Safra Kesesi: Yaygın hastalığa işarettir ve semptomatik hale dönüşme riski yüksektir.
4. Taşın 2,5 cm.’den Büyük Olması: Semptomatik hale dönüşme ve komplikasyona yol açma riski yüksektir.
5. Safra Kesesi Duvarında Kalsifikasyon Varlığı (Porselen Safra Kesesi): Bu hastaların yaklaşık yarısında safra kesesi kanseri söz konusudur.
6. Genetik Yatkınlık: Erken yaşta safra taşı gelişen ve safra kesesi kanseri açısından yüksek risk taşıyan kişiler.
7. Diyabetik Yaşlılarda.
8. Uzun Süre Sağlık Hizmeti Alamayacak Kişilerde: Gemici, dağcı vb.

Kaynaklar

• Medscape. Cholelithiasis.
• Acilci.net. Safra Kesesi Taşı Kılavuzu 2016.
• Türk Cerrahi Derneği. Safra Kesesi Taşı (Kolelitiazis).
• Klinik Gelişim Dergisi. Biliyer Sistem Hastalıkları.

İlgili Yazı

Karın Ağrısına Acil Yaklaşım