Kritik Hastalarınızın USG ile Değerlendirilmesi (POCUS)

Acil serviste nedeni henüz netleşmemiş şok ya da kritik hastalık tablosundaki hastada ultrason artık lüks değil, temel bir değerlendirme aracıdır. POCUS (yatak başı ultrason), hastanın fizyolojisini gerçek zamanlı görmemizi sağlar; yaşamı tehdit eden durumları saniyeler içinde saptamamıza ve resüsitasyonu hedefe yönelik yönetmemize yardımcı olur.

Klinik muayene, monitörizasyon ve laboratuvar sonuçlarını beklerken;

• Kalbin kontraktilitesi nasıl?

• Volüm durumu ne?

• Perikardiyal efüzyon var mı?

• Abdominal aort geniş mi?

• Pnömotoraks söz konusu olabilir mi?

Bu soruların çoğuna dakikalar içinde yanıt verebiliriz.

Literatürde, ultrasonun geleneksel değerlendirmeye kıyasla şok tipini belirlemede ve ayırıcı tanıyı daraltmada anlamlı katkı sağladığını gösteren çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu nedenle kritik hastaya yaklaşımda yapılandırılmış ultrason protokolleri geliştirilmiştir.

En bilinen protokoller şunlardır:

• ACES: Şokta abdominal ve kardiyotorasik değerlendirme

• GUCCI: Kritik hastada global ultrason kontrolü

• RUSH: Şok ve hipotansiyonda hızlı ultrason değerlendirmesi

Bu yazı serisinde özellikle acil servis pratiğinde en yaygın kullanılan ve pratikte en uygulanabilir olan RUSH protokolünü ayrıntılı olarak ele alacağız. RUSH, kullanıcıyı sistematik şekilde yönlendiren HI-MAP mnemonik yapısını kullanır ve şokun nedenini “pump, tank, pipes” yaklaşımıyla analiz eder.

HI-MAP Mnemonik Açılımı (RUSH Protokolü)

HI-MAP, RUSH (Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension) protokolünde kullanılan ve şok hastasını sistematik değerlendirmeyi sağlayan bir kısaltmadır:

• H – Heart (Kalp)
  Sol ventrikül fonksiyonu, sağ ventrikül dilatasyonu/strain, perikardiyal efüzyon ve tamponad değerlendirilir.

• I – IVC (İnferior Vena Cava)
  VCI çapı ve solunuma bağlı kollapsı ile sağ atriyum basıncı ve preload hakkında bilgi edinilir.

• M – Morison’s Pouch (FAST)
  İntraperitoneal serbest sıvı (kanama) araştırılır.

• A – Aorta (Aort)
  Abdominal aort anevrizması ve olası rüptür değerlendirilir.

• P – Pneumothorax / Pulmonary (Pnömotoraks / Akciğer)
  Lung sliding, B-line ve lung point ile pnömotoraks araştırılır.

Bu yapı, şok etiyolojisini “pump, tank, pipes” yaklaşımıyla sistematik ve hızlı biçimde analiz etmeyi sağlar.

Bu başlık altında, kritik hastada USG’nin nasıl sistematik kullanılacağını, hangi pencerelerin öncelikli olduğunu ve resüsitasyon kararlarını nasıl değiştirdiğini adım adım inceleyeceğiz.

RUSH Protokolü

RUSH Protokolü – Tarama Bölgeleri

Kalp

A) PSLA / PSSA (Parasternal uzun aks / Parasternal kısa aks)
B) Apikal 4 boşluk

VCI (İnferior vena cava)

• IVC / Subkostal pencere

Morrison Alanı

A) Sağ üst kadran
B) Sol üst kadran
C) Suprapubik

Aort

• Aort kaydırma (slide) görünümü

Pulmoner

A) Sağ anterior göğüs
B) Sol anterior göğüs

HI-MAP: Kalp

Kalbin değerlendirilmesi dört temel görüntüleme penceresini içerir:

• Parasternal uzun aks

• Parasternal kısa aks

• Apikal dört boşluk

• Subksifoid / subkostal pencere

Değerlendirilmesi gereken üç ana unsur şunlardır:

• Sol ventrikül fonksiyonu / kontraktilitesi

• Sağ ventrikül disfonksiyonu

• Perikardiyal efüzyon (tamponad bulguları eşlik edebilir)

Sol ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesi

Sol ventrikül (LV) fonksiyonu dört pencerenin tamamında değerlendirilebilir; ancak genellikle parasternal uzun aks görüntüsünde en kolay şekilde incelenir. Değerlendirme iki şekilde yapılabilir:

• Görsel (subjektif) tahmin

• EPSS (End Point Septal Separation) ölçümü

Çok sayıda çalışma, acil hekimleri ile kardiyologlar arasında global kardiyak fonksiyonun görsel değerlendirilmesi açısından yeterli uyum olduğunu göstermiştir.

RUSH muayenesinde genellikle ejeksiyon fraksiyonunun tam yüzdesine odaklanmak yerine, sol ventrikül fonksiyonunu geniş kategoriler halinde sınıflandırırız:

• Hiperkinetik (hiperdinamik)

• Normal

• Azalmış (düşük)

Azalmış sol ventrikül fonksiyonunu düşündüren hızlı ve pratik bulgular şunlardır:

• Sol ventrikül kavite çapının sistolde yaklaşık üçte bir oranında küçülmemesi

• Miyokardın sistol sırasında yeterince kalınlaşmaması

• Mitral kapağın ön yaprağının diyastolde septuma yaklaşmaması

Buna karşılık hiperdinamik bir kalpte, sistolün zirvesinde ventrikül duvarlarının neredeyse tamamen kollabe olup birbirine temas ettiği izlenir.

Sağ ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesi

Sağ ventrikül, önceki bölümde anlatılan temel kardiyak pencereler kullanılarak değerlendirilebilir. Normalde sağ ventrikül düşük basınçlı bir odacıktır ve sol ventriküle kıyasla daha küçük görünür.

Sağ ventrikül disfonksiyonunda özellikle şu bulgulara bakılır:

• Sağ ventrikül dilatasyonu

• Septal bombeleşme (septal bowing)

Kısa aks görüntüsünde, pulmoner arter basıncının artmasına bağlı olarak sağ ventrikül genişledikçe interventriküler septum sol kalbe doğru bombeleşir. Bu durum sol ventrikülde D-şekilli görünüm (D-sign) oluşturur.

Apikal dört boşluk görüntüsünde sağ ventrikül normalde sol ventrikülün yaklaşık üçte ikisi büyüklüğünde olmalıdır. Eğer iki ventrikül aynı boyutta görünüyorsa bu durum anormal kabul edilir ve dilatasyon düşündürür.

Bir diğer önemli bulgu McConnell belirtisidir. Bu bulgu, sağ ventrikül serbest duvarında hipokinezi bulunurken apeksin korunmuş olması şeklinde tanımlanır.

Önemli bir hata, sağ ventrikül disfonksiyon bulgularını otomatik olarak akut bir sürece (örneğin pulmoner emboli) bağlamaktır. Yukarıda belirtilen bulgular hem akut hem de kronik durumlarda görülebilir. Bu nedenle klinik bağlam ve hasta öyküsü önemlidir. Önceden yapılmış bir ekokardiyografi raporu, yatak başı değerlendirme ile karşılaştırma yapmak açısından çok yardımcı olabilir.

Apikal dört boşluk görüntüsü alınırken dikkatli olunmalıdır. Eğer görüntü aks dışı alınırsa sağ ventrikül kısalmış (foreshortened) görünebilir ve dilatasyon gözden kaçabilir. Bu hatadan kaçınmak için probu hafifçe döndürerek sağ kalbin en geniş göründüğü düzlemi yakalamak gerekir.

Sağ kalp fonksiyonunu değerlendirmek için sağ atriyum genişliği ve TAPSE gibi başka yöntemler de vardır; ancak bunlar bu anlatımın kapsamı dışındadır.