Akut Karaciğer Yetmeziği

Akut karaciğer yetmezliği; daha önce bilinen kronik karaciğer hastalığı olmayan bir hastada, kısa süre içinde gelişen ağır karaciğer hasarı sonucunda koagülopati + hepatik ensefalopati ile seyreden, hızla çoklu organ yetmezliğine ilerleyebilen ve erken transplant değerlendirmesi gerektirebilen kritik bir sendromdur.

Bu yazı akut karaciğer yetmezliği (AKY / acute liver failure) içindir. Siroz zemini olan hastada gelişen akut bozulma ise ACLF (acute-on-chronic liver failure) olarak ayrı bir klinik antitedir ve yaklaşım/ prognoz farklıdır.

Akut karaciğer yetmezliği, çoğu zaman “sarılık ve yüksek enzim” gibi masum görünen bir başlangıçtan, saatler–günler içinde ensefalopati, koagülopati ve çoklu organ yetmezliğine ilerleyebilen yüksek riskli bir tablodur. Acil serviste kritik olan; tanıyı erken düşünmekten çok, nedeni hızla yakalamak, geri döndürülebilir komplikasyonları erken önlemek ve doğru hastayı gecikmeden yoğun bakım/transplant merkezine yönlendirebilmektir. Bu yazıda AKY’yi ACLF’den ayıran pratik ipuçlarını, acilde ilk saat yapılması gerekenleri, hedefli tetkik paketini, etiyolojiye göre özgül tedavi seçeneklerini ve prognozu belirleyen “kırmızı bayrakları” adım adım, acil servis odaklı bir yaklaşımla toparlayacağız.

Epidemiyoloji

Akut karaciğer yetmezliği (AKY), sık görülmeyen ancak hızlı kötüleşme potansiyeli nedeniyle acil servis pratiğinde “yüksek riskli az sayıda” hastanın başında gelir. Kuzey Amerika verilerinde yıllık yaklaşık 2.000–3.000 olgu bildirilmektedir.

Tarihsel olarak mortalite çok yüksekken, yoğun bakım ve transplant olanaklarıyla sonuçlar iyileşmiştir; yine de Avrupa/Kuzey Amerika’da mortalite hâlâ anlamlı düzeydedir ve kaynaklar, gelişmekte olan bölgelerde daha yüksek olabildiğini vurgular.

Etiyoloji

AKY’nin etiyolojisi coğrafyaya ve sağlık sistemine göre belirgin farklılık gösterir:

• Batı ülkelerinde (Kuzey Amerika ve Kuzey Avrupa’nın önemli kısmı): en baskın neden parasetamol (asetaminofen) toksisitesi; ardından idiyosenkratik ilaç ilişkili karaciğer hasarı (DILI) ve viral hepatitler gelir.
• Orta Doğu/Asya/Güney Amerika/Afrika (kayıtların olduğu yerlerde): ülkeye göre değişmekle birlikte hepatit B ve hepatit E daha belirgin paya sahipken, DILI ve parasetamol kaynaklı olgular görece daha az olabilir.
• Son yıllarda bitkisel ürünler ve besin destekleri (HDS) birçok bölgede daha görünür bir sorun hâline gelmiş; özellikle DILI spektrumu içinde payının arttığı bildirilmiştir.

Aynı klinik sendrom (ensefalopati + koagülopati) altında, etiyoloji değiştikçe prognoz ve spesifik tedavi fırsatı dramatik şekilde değişir. Bu yüzden AKY’de “tanı koymak” kadar “nedeni doğru yakalamak” da acil işidir. AKY etiyolojisini acil servis açısından pratik bir çerçeveye oturtmak için şu kümeler iş görür:

• Toksik/ilaç ilişkili nedenler
• Parasetamol: birçok merkezde en sık ve en hızlı progresyon gösteren nedenlerden.
• İdiyosenkratik DILI: antibiyotikler başta olmak üzere çok geniş bir ilaç yelpazesi; ayrıca HDS (bitkisel/destek ürünleri) dikkat çekici şekilde artan bir alt grup.
• Viral nedenler: Bölgesel olarak HAV/HBV/HEV dağılımı değişir; bazı bölgelerde HBV/HEV daha öndedir.
• Otoimmün hepatit, Wilson hastalığı, gebeliğe bağlı tablolar, vasküler nedenler (örn. Budd–Chiari) gibi daha düşük sıklıkta görülen ancak hızlı tanı ve doğru konsültasyon gerektiren gruplar.

Patofizyoloji

Akut karaciğer yetmezliği (AKY), yalnızca “karaciğer enzimleri yüksekliği” değil; primer hepatik hasarı takiben gelişen kontrolsüz immün yanıt ve sistemik etkiler nedeniyle hızla çoklu organ yetmezliğine dönüşebilen bir sendromdur. Bu nedenle klinik gidişi ve mortaliteyi çoğu zaman karaciğerin kendisinden çok ekstrahepatik komplikasyonlar belirler.

Primer hasar → immün aktivasyon (PAMP/DAMP) → sitokin fırtınası

AKY’nin tetikleyicisi (viral, toksik/ilaç, iskemi vb.) farklı olsa da ortak yol; innate immün sistemin aktivasyonu ve sitokin salınımı ile ilerleyen sistemik yanıttır. Viral nedenlerde daha çok PAMP, toksik/iskemik nedenlerde ise DAMP üzerinden immün sistem tetiklenir; klinik sendromun şiddeti, sitokin yanıtının yoğunluğu ve bileşimi ile yakından ilişkilidir. Erken dönemde SIRS-benzeri proinflamatuvar, ilerleyen dönemde ise CARS (kompansatuvar anti-inflamatuvar yanıt) fenotipi görülebilir.

Bu “aşırı immün aktivasyonun” klinik karşılığı: kardiyovasküler çöküş/vasopleji, serebral ödem, AKI, solunum yetmezliği ve sepsis gibi ekstrahepatik komplikasyonlardır.

Hiperakut vs subakut gidiş

AKY’nin klinik evrimi etiyolojiye göre farklı hızlarda seyreder:

• Hiperakut: iskemi ve parasetamol gibi nedenler genellikle 3–4 gün içinde dramatik kötüleşebilir.
• Subakut: diğer birçok etiyoloji daha çok 2–4 hafta ölçeğinde ilerler.

Acil serviste bu ayrım; “kötüleşme hızı”, yoğun bakım gereksinimi ve transplant zamanlaması açısından pratik değer taşır.

“Detoksifikasyon çöker” → ensefalopati ve serebral ödem

Karaciğerin toksinleri temizleme kapasitesi azaldığında özellikle amonyak gibi nörotoksinler artar; bu durum hepatik ensefalopati spektrumunu besler. Yüksek dereceli ensefalopati ile birlikte serebral ödem / intrakraniyal hipertansiyon riski yükselir.

• Risk artışı: amonyak >100–150 μM, yüksek dereceli ensefalopati, SIRS varlığı, oligüri/AKI
• Önleme yaklaşımı: riskli hastada RRT/CRRT’yi erken başlatma ve serum sodyumu 145–155 mM (yüksek-normal) aralığında tutma

Hemodinamik bozulma: vasopleji, dolaşım yetmezliği ve “şok fizyolojisi”

AKY’de sitokin aracılı sistemik inflamasyon; damar tonusunda bozulma ve hemodinamik instabiliteye yol açarak kardiyovasküler çöküş tablosunu tetikleyebilir. Bu nedenle AKY yönetiminde yalnız “karaciğer odaklı” düşünmek yerine şok/yoğun bakım fizyolojisi ile eşzamanlı hareket etmek gerekir.

Terapötik plazma değişimi (TPE) bu bağlamda “hemodinami toparlayıcı” bir seçenek olarak öne çıkar: yüksek-volüm TPE çalışmasında sağkalım lehine sinyal bildirilmiş; mekanizmanın ise kısmen vazoaktif inflamatuvar sitokinlerin uzaklaştırılması ve plazmadaki faydalı faktörlerin replasmanı olabileceği tartışılmıştır.

Akut böbrek hasarı: multifaktöryel ve prognoz belirleyici

AKY’de AKI sık ve prognostik önemdedir; sistemik inflamasyon, hemodinamik bozulma ve metabolik yük ile birlikte gelişebilir. Kaynak, güncel yönetimde sıvı dengesi-kardiyovasküler destekle birlikte renal replasman tedavisinin (çoğu merkezde CRRT) önemli rolünü vurgular.

Koagülopati: “INR yüksek ama kanama beklediğin kadar sık olmayabilir”

AKY’nin ayırt edici bulgularından biri INR artışıdır; fakat güncel serilerde kanama komplikasyonlarının beklenenden daha az olduğu ve bunun “rebalanced hemostasis” (dengelenmiş hemostaz) kavramıyla açıklandığı belirtilir. Bu modele göre prokoagülan faktörlerdeki azalma, antikoagülan faktörlerdeki azalma ve bazı faktör artışlarıyla kısmen dengelenir; trombositopeni de SIRS ile ilişkili mekanizmalarla farklı yönlerden “telafi” edilebilir.

Klinik

AKY’nin klinik yüzü “tek organ” gibi başlamaz; çoğu hastada prodromal (halsizlik, bulantı-kusma, sağ üst kadran ağrısı, sarılık) yakınmalarıyla başlayıp, süreç uzadıkça çoklu organ disfonksiyonu ve özellikle hepatik ensefalopati tablosu ön plana geçebilir. Bu yüzden acil serviste hedef; “hepatit gibi izlemek” değil, AKY’yi erken fark edip hızla şiddet belirteçlerini toplamak ve uygun hastayı ICU/transplant hattına sokmaktır.

Anamnez

Ensefalopati nedeniyle hasta güvenilir anamnez veremeyebilir; bu yüzden hastanın yakınından öykü alma özellikle vurgulanır. Acilde “ilk görüşmede” mutlaka sorulacaklar:

• İlaç/supplement taraması: reçeteli-reçetesiz tüm ilaçlar, ağrı kesiciler, bitkisel ürünler, “detoks/zayıflama” ürünleri.
• Parasetamol (APAP): tek sefer yüksek doz mu, yoksa birkaç gün tekrarlayan kullanım mı? (Hızlı kötüleşebilir; gecikme ölümcül olabilir.)
• Viral hepatit riskleri: yakın zamanda gastroenterit/salgın, kontamine su/yiyecek, seyahat, cinsel temas, damar içi madde kullanımı, kan/kan ürünleri, temas öyküsü.
• Otoimmün ipuçları: otoimmün hastalık öyküsü, yeni eklem ağrısı-döküntü, önceki “açıklanamayan” transaminaz atakları.
• Nöropsikiyatrik öykü: özellikle Wilson şüphesi açısından (genç hasta, hemoliz ipuçlarıyla birlikte).
• Gebelik olasılığı / postpartum: AFLP/HELLP gibi obstetrik nedenler için kritik.
• Vasküler/iskemi: yakın dönem şok, hipoksi, ağır egzersiz/ısı çarpması, tromboz öyküsü (Budd–Chiari vb.).
• Altta kronik karaciğer hastalığı var mı? AKY tanımı “bilinen siroz yok” varsayar; ama bazı olgularda subklinik kronik hastalık zemini gözden kaçabilir.

Fizik muayene

• Nörolojik değerlendirme (her vizitte tekrarlanmalıdır): Bilinç düzeyi, oryantasyon, ajitasyon/somnolans, asteriksis. Yüksek dereceli ensefalopati, serebral ödem ve kötü prognozla ilişkilidir; AKY’de mortalitenin başlıca sürükleyicilerinden biri nörokomplikasyonlardır.
• Hemodinami ve solunum: AKY, sistemik inflamasyon ve çoklu organ etkileriyle “sepsis benzeri” fizyolojiye kayabilir; hipotansiyon/vasopresör ihtiyacı şiddeti artırır.
• Kanama bulguları (ama “INR yüksek = kanıyor” refleksi yok): Peteşi/ekimoz, GI kanama, mukozal kanama; invaziv girişim planı varsa özellikle önemli. Güncel veriler, standart koagülasyon testlerindeki çarpıcı bozulmaya rağmen kanama insidansının düşük olabildiğini vurgular.
• Akut mu kronik mi? (ACLF ayrımı): Palmar eritem, spider nevüs, belirgin splenomegali, asit, kas kaybı gibi kronik stigmalar ACLF lehine ipucu olabilir. Yine de AKY tanımı sirozu dışlar; subklinik kronik zeminde AKY benzeri başlangıç olabileceği özellikle not edilir.

Hepatik ensefalopati derecelendirmesi (0–4)

AKY’nin klinik omurgası ensefalopatidir ve şiddet 0–4 arası derecelendirilir.

• 0: mental değişiklik yok
• 1–2: dikkat/uyku bozukluğu, hafif konfüzyon, davranış değişiklikleri
• 3: belirgin somnolans, komutlara sınırlı yanıt
• 4: koma

Ensefalopati derecesi arttıkça hava yolu güvenliği, serebral ödem riski ve yoğun bakım ihtiyacı belirgin artar; güncel verilerde invaziv ICP izlemi daha az kullanılsa da nörokomplikasyonların prognozda belirleyici olduğu vurgulanır.

Tanısal değerlendirme ve görüntüleme

AKY’de tanısal yaklaşımın hedefi “etiket koymak” değil; (1) gerçekten yetmezlik var mı? (2) etiyoloji ne? (3) şiddet/komplikasyonlar ne düzeyde? (4) transplant gerekecek mi? sorularını aynı anda yanıtlamaktır. Çünkü sonuçlar ve transplant ihtiyacı etiyolojiye ve organ yetmezliği şiddetine göre dramatik değişir.

Pratik tanı çerçevesi;

• Akut insult (haftalar içinde gelişen karaciğer hasarı)
• Ensefalopati (mental durum değişikliği)
• INR artışı/koagülopati

Bu üçlü, AKY’nin klinik omurgasını oluşturur.

Laboratuvar tetkikler

AKY şüphesinde ilk paketi, hem tanıyı destekleyecek hem de erken komplikasyonları yakalayacak şekilde “kritik bakım” zihniyetiyle planlamak gerekir.

Önerilen çekirdek testler (acil pratik):

• Karaciğer paneli: AST/ALT, ALP, GGT, total/direkt bilirubin
• Koagülasyon: PT/INR (mümkünse fibrinojen de eklenir)
• Metabolik/organ taraması: glukoz, elektrolitler, üre/kreatinin
• Asit-baz/perfüzyon: kan gazı, laktat
• Tam kan sayımı
• Tip & screen / cross-match (özellikle invaziv girişim veya kanama riski olanlarda)

Etiyolojiye yönelik hedefli testler:

• Parasetamol (APAP) düzeyi (öykü şüpheli olmasa bile düşük eşikle düşün), çok yüksek aminotransferaz + düşük bilirubin paterninin APAP lehine olabileceği (iskemi istisnasıyla) vurgulanır.
• Toksik/ilaç ilişkili nedenler: ayrıntılı ilaç/supplement taraması (DILI/HDS).
• Viral nedenler: HAV IgM, HBV testleri (HBsAg, anti-HBc IgM ± HBV DNA), HCV (anti-HCV ± HCV RNA), bölgesel/klinik şüpheye göre HEV ve diğerleri (HSV vb.).
• Otoimmün: ANA, SMA/anti-aktin, total IgG
• Wilson (fulminan Wilson şüphesi) – hızlı ipucu: bakır düzeyi/serüloplazmin beklemek yerine AASLD’nin önerdiği hızlı yaklaşım: bilirubin çok yüksek + ALP çok düşük → bilirubin/ALP oranı >2 ise fulminan Wilson olasılığı artar.
• Vasküler nedenler: Budd–Chiari gibi tablolar için görüntüleme (aşağıda) ve klinik bağlam.
• Gebelik: β-hCG ve obstetrik değerlendirme (AFLP/HELLP olasılığı). (AKY etiyolojisi içinde “kaçırılmaması gereken” gruptur.)

Görüntüleme

Görüntüleme AKY’yi “tek başına” doğrulamaz; ancak etiyoloji (özellikle vasküler/obstrüktif) ve transplant planlaması için kritik veri sağlar.

Abdominal USG + Doppler (ilk tercih)

Hepatik ven/portal ven akımı (Budd–Chiari vb.), safra yolu dilatasyonu, karaciğer parankim görünümü, asit.

BT/MRG

USG’nin yetersiz kaldığı durumlarda (obezite, gaz, teknik kısıt), vasküler değerlendirme/alternatif patolojiler için.

Beyin görüntüleme

Rutinde değil; nörolojik tablo beklenenden farklıysa veya alternatif intrakraniyal patoloji şüphesi varsa gündeme gelir.

Ayırıcı tanı

AKY (ALF) mi, ACLF mi?

AKY (ALF): Daha önce bilinen kronik karaciğer hastalığı olmadan gelişir.

ACLF: Kronik karaciğer hastalığı/siroz zemininde akut kötüleşme + organ yetmezliği ile giden, ayrı bir antitedir.

• ACLF lehine: bilinen siroz, daha önce asit/varis kanaması/HE atakları, belirgin portal HT bulguları (splenomegali, trombositopeni, kollateraller), düşük albümin “kronik” patern.
• AKY lehine: günler–haftalar içinde hızla gelişen tablo, daha önce “karaciğer hastalığı” öyküsü yok.

“Akut karaciğer hasarı (ALI)” – “AKY” ayrımı

ALI: INR >1.5 olabilir ama ensefalopati yoktur.

AKY: INR ≥1.5 + ensefalopati vardır.

Bu ayrım; ICU ihtiyacı ve transplant hattını açma açısından belirleyicidir.

Sepsis/DIC ve diğer koagülopatiler (INR yükselir ama mekanizma farklı)

AKY’de INR genellikle yüksektir; ancak kanama düşündüğümüz kadar sık değildir ve bazı hastalarda “rebalanced hemostasis” nedeniyle DIC yoksa belirgin kanama beklenmeyebilir.

• Ağır sepsis/şok zemininde yaygın kanama, belirgin trombositopeni, fibrinojen düşüklüğü, D-dimer çok yüksek, periferik yaymada parçalanma bulguları.

Akut biliyer obstrüksiyon / kolanjit (AKY’yi taklit edebilir mi?)

Safra yolu hastalıkları çoğunlukla kolestatik patern (ALP/GGT baskın) ve ateş-sağ üst kadran ağrısı-sarılık gibi ipuçlarıyla gelir; mental durum değişikliği varsa çoğu kez sepsis/hipoperfüzyon katkısı vardır.

İlk hamle: USG ± Doppler ile obstrüksiyon/kolanjit bulguları ve sepsis yönetimi; “primer AKY” düşünüyorsan etiyoloji paketiyle birlikte yürüt. (Bu noktada USG/Doppler’in etiyoloji ayrımındaki rolü özellikle vurgulanır.)

Gebelik ilişkili tablolar: AFLP / HELLP

Gebelik (özellikle 3. trimester/postpartum yakın dönem) ve trombositopeni/hemoliz bulguları varsa AFLP/HELLP mutlaka düşünülür. Tujios, bu grubu AKY etiyoloji değerlendirmesinde ayrı başlıkla ele alır ve tanıda β-hCG + obstetri konsültasyonu gibi adımları “checklist”e koyar.

Vasküler nedenler: Budd–Chiari ve venöz akım bozuklukları

Karın ağrısı, hepatomegali, asit, tromboz öyküsü/hyperkoagülabilite şüphesi varsa Budd–Chiari düşün. Tanıda ilk adım USG + Doppler, gerekirse BT/MRG’dir.

Ensefalopati gerçekten “hepatik” mi?

AKY tanımında ensefalopati merkezde olduğu için, mental durum değişikliğinde hipoglisemi, hiperkapni, ilaç/sedatif-intoksikasyon, sepsis, intrakraniyal olay gibi alternatifleri eşzamanlı dışlamak gerekir. AKY’de özellikle yakın glukoz takibi ve sistemik komplikasyon değerlendirmesi, “admission checklist”te net biçimde vurgulanır.

Tedavi ve yönetim

AKY’de tedavinin omurgası 3 paralel hattan oluşur: (1) etiyolojiye yönelik özgül tedavi, (2) yoğun bakım düzeyinde organ desteği ve komplikasyonların önlenmesi, (3) erken transplant değerlendirmesi/merkeze transfer planı. Özellikle parasetamol ilişkili AKY çok hızlı evrilebildiği için transplant hattını geciktirmek mortal seyri hızlandırabilir.

Acil servis yönetimi

Yerleştirme ve “kritik bakım modu”: Resüsitasyon alanı/monitörizasyon (invaziv arter hattı ihtiyacı erken düşün). Seri nörolojik değerlendirme (Hepatik Ensefalopati (HE) derecesi), idrar çıkışı takibi, sık glukoz kontrolü (hipoglisemi sinsi ve tehlikeli olabilir).

Havayolu–solunum: HE III–IV’te “erken elektif entübasyon” düşün. HE III–IV (veya hızlı kötüleşme/transfer planı) olan hastada aspirasyon riskini azaltmak, ajitasyonu kontrol etmek ve ICP yönetimini optimize etmek için erken elektif entübasyon önerilir. Entübasyon sırasında ICP artışını azaltacak standart stratejiler (uygun sedasyon, nazik laringoskopi, hipoksi/hiperkapniden kaçınma) önemlidir.

• Ventilasyonda “akciğer koruyucu” yaklaşım: VT ~6 mL/kg (maks 8 mL/kg); PaCO₂ 4.5–5.5 kPa (yaklaşık 34–41 mmHg) hedefi; PEEP’i klinik gereklilikle dengeli kullan (aşırı PEEP venöz dönüş/ICP açısından sorun yaratabilir).

Dolaşım: vasoplejik şok fizyolojisini bekle. ALF hastalarında SIRS/sepsis benzeri vasodilatasyon, düşük SVR ve hipotansiyon sık; hedef MAP >65 mmHg. Kafa içi basınç artışı bulgusu olanlarda veya kontrolsüz kronik HTN’de MAP ~80 mmHg hedeflenebilir. Dengeli kristalloid ile volüm; asit-baz ve elektrolitleri seri izle. Vazopresörde norepinefrin (noradrenalin) ilk seçenek; nişasta (starch) solüsyonlarından kaçın. Albumin hemodinamiye katkı için seçilmiş hastada düşünülebilir.

• Terlipressin bazı serilerde ICP’yi kötüleştirebileceği için ALF’de yaygın tercih edilmez.

Böbrek–metabolik: CRRT “sadece kreatinin için değil”. AKI ALF’de sık (yaklaşık %40–85); prognozu ve HE’yi kötüleştirir.

• Erken RRT/CRRT: renal endikasyonların yanında hiperamonyemi (>150 µmol/L), sodyum/ısı/metabolik kontrol gibi “non-renal” hedeflerle de erken başlanması önerilir; CRRT, sıvı kaymalarıyla serebral komplikasyon riskini azaltmak için tercih edilir. Pratik hedef: CRRT ile amonyak <100 µmol/L tutmaya çalışmak; refrakter hiperamonyemide daha yüksek yoğunluklu ultrafiltrasyon stratejileri bazı merkezlerde kullanılır.

Beyin/ICP yönetimi: “önleme tedaviden daha değerli”. ICP artışı insidansı yıllar içinde azalsa da hâlâ kritik bir komplikasyondur; klinik bulgular geç ve güvenilmez olabilir (özellikle sedasyon/organ desteğinde).

• Temel önlemler: baş 30° yukarı, boyun nötral, venöz dönüşü engelleyen bağlardan kaçın; normokapni + normoglisemi; hipertermiye izin verme.
• Sodyum hedefi: 145–150 mmol/L (gerekirse hipertonik NaCl ile bolus veya infüzyon).
• ICP atağı (surge) yönetimi: hipertonik salin bolus (örn. %3 200 mL veya %30 20 mL) ve nadiren mannitol (örn. %20 150 mL/20 dk); hedef Na ≥150 mmol/L, osmolalite <320 mOsm/L. Dirençli durumda kısa süreli “kurtarıcı” hiperventilasyonla PaCO₂ düşürme (örn. ≤4 kPa) düşünülebilir.
• Laktüloz/rifaksimin: ALF’ye bağlı HE’de disakkaritler/rifaksiminin etkinliğine dair kanıt olmadığı; laktüloz enemasının ICP’yi artırma riski nedeniyle kontrendike olduğu özellikle vurgulanır.
• Proflaktik antikonvülzan için güçlü kanıt yok.

Koagülopati: “INR’yi rutin düzeltme” yerine hedefe yönelik yaklaşım.

• ALF’de rebalanced hemostasis nedeniyle INR/PT bozukluğuna rağmen spontan/prosedürel kanama beklenenden az olabilir; standart INR gerçek hemostazı iyi yansıtmayabilir, mümkünse TEG/ROTEM gibi POC testler yararlı olur.
• Rutin INR/PT düzeltmesinden kaçın (hem gereksiz transfüzyon riski hem de INR’nin prognostik/sentetik fonksiyon göstergesi olması nedeniyle).
• Prosedür öncesi pratik eşikler (kurumsal protokole göre): santral/periferik intravasküler kateterler için plt >30×10⁹/L ve fibrinojen >1–1.5 g/L genellikle yeterli; ICP monitörü veya aktif majör kanama varsa INR/plt/fibrinojenin daha agresif düzeltilmesi makuldür.

Enfeksiyon: sepsis artık başlıca ölüm nedenlerinden.

ALF immün disfonksiyonla seyreder; enfeksiyonlar ve hatta enfeksiyonsuz SIRS, HE’yi ve prognozu kötüleştirir; sepsis ALF’de önde gelen ölüm nedenlerinden biridir.

Acilde pratik: düşük eşikle odak araması + kültürler (kan/idr.), akciğer değerlendirmesi; şok/SIRS veya yüksek dereceli HE varsa ampirik antibiyotik kararı ICU/hepatoloji ile birlikte hızla netleştirilir.

Farmakolojik tedavi

Özgül (etiyolojiye yönelik) tedaviler

N-asetilsistein (NAC): APAP (parasetamol) toksisitesinde temel tedavidir; tanı şüphesi varsa work-up beklemeden başlamak yaygın yaklaşımdır. Non-APAP ALF: erken evre HE (grade 1–2) olgularda IV NAC’nin transplant-free sağkalımı artırabileceği, ancak HE grade 3–4’e ilerlediyse etkinliğin azaldığı/etkisiz olabileceği bildirilir.

• Sık kullanılan IV 21 saatlik protokol (erişkin): 150 mg/kg (1 saatte) → 12.5 mg/kg/saat (4 saat) → 6.25 mg/kg/saat (16 saat). (Merkez/ülke protokolleri farklılık gösterebilir; sıvı yükü açısından özellikle dikkat.)

HSV şüphesi (ateş, mukokutanöz lezyon, immünsüpresyon, açıklanamayan fulminan seyir): asiklovir erken düşünülür.

HBV ilişkili ALF/reaktivasyon: nükleoz(t)id analoğu (hepatoloji ile).

Otoimmün hepatit şüphesi: seçilmiş hastada kortikosteroid (örn. prednizon 40–60 mg/gün) düşünülebilir; transplant değerlendirmesi steroid yanıtı beklenerek geciktirilmemelidir.

AFLP/HELLP: obstetrik acil yaklaşım ve doğum planı (K-D ile).

Destek tedavileri (komplikasyon odaklı)

Vazopresör: norepinefrin ilk seçenek.

ICP/ödem riski: hipertonik salin stratejileri (Na 145–150; atağa bolus).

Laktüloz/rifaksimin: ALF-HE’de rutin önerilmez; laktüloz eneması kontrendike.

Cerrahi / girişimsel tedavi endikasyonları

Karaciğer nakli (LT)

AKY’de kesin tedavi çoğu zaman acil karaciğer naklidir. Bu yüzden prognoz skorları (KCC, MELD, ALFSG-PI) yardımcı olmakla birlikte, karar çoğu zaman klinik gidiş + organ desteği ihtiyacı + etiyoloji ile birlikte verilir; en kritik adım erken transplant merkezine yönlendirme/transferdir.

Terapötik plazma değişimi (TPE / high-volume plasma exchange)

Seçilmiş merkezlerde köprü (bridge) tedavisi olarak uygulanabilir. Randomize bir çalışmada yüksek volüm plazma değişiminin transplant-free sağkalımı artırdığı raporlanmıştır; ancak daha yeni “gerçek yaşam” verilerinde etkinlik sonuçları heterojen olabilir. Klinik kullanım kararı merkez deneyimi ve hasta seçimine bağlıdır.

Budd–Chiari gibi vasküler nedenler

Uygun hastada antikoagülasyon ve seçilmiş olguda TIPS gibi girişimsel seçenekler gündeme gelir (hepatoloji/IR ile).

Komplikasyonlar

AKY’de klinik gidişi çoğu zaman primer karaciğer hasarından çok gelişen komplikasyonlar belirler. Bu nedenle yönetimin merkezinde “komplikasyonu erken öngörmek–önlemek–hedefe yönelik tedavi etmek” vardır.

Acil serviste en kritik komplikasyon başlıkları:

Nörolojik: hepatik ensefalopati, serebral ödem / intrakraniyal hipertansiyon (İKH)

Güncel serilerde ensefalopatiye eşlik eden İKH geçmişe göre daha seyrek, invaziv ICP monitörizasyonu ise daha nadir kullanılmaktadır.

Ancak riskli fenotipte (yüksek derece HE + hiperamonyemi + SIRS + oligüri/AKI) serebral ödem hâlâ “oyun değiştirici”dir.

Riskli hastada önleme stratejileri:

• Risk faktörleri varsa (amonyak >100–150 μM, yüksek derece HE, SIRS, oligüri/AKI) RRT/CRRT’yi erken başlat.
• Serum sodyumu yüksek-normal aralıkta tut (145–155 mM).
• Yatak başı temel nöro-koruma: baş 30° yükseltilmiş, boyun nötral; gereksiz uyarandan kaçınma (özellikle agresif aspirasyon vb.).

Yerleşmiş serebral ödem/İKH’de (ICU ile birlikte):

• Mannitol bolusu (0.5–1 g/kg) veya hipertonik salin bolusları; CVVH ile daha fazla volüm + amonyak uzaklaştırma; CPP’yi norepinefrin ile koruma (CPP >60 mmHg).
• Refrakter olguda seçilmiş köprü seçenekleri: terapötik plazma değişimi, derin sedasyon (propofol), nadiren terapötik hipotermi (32–34°C). Hipoterminin enfeksiyon ve koagülasyon bozukluğu riskini artırabileceği, bu yüzden en dirençli olgulara bırakıldığı vurgulanır.

Enfeksiyon / sepsis

AKY’de hipotansiyon/hipoperfüzyon devam ediyorsa enfeksiyon odağı araştırılmalı; klinik gereklilik halinde geniş spektrum antibiyotik + vazopresör yaklaşımı devreye girmelidir (norepinefrin tercih edilir; yanıtsızsa vasopressin eklenebilir).

Özellikle otoimmün hepatit şüphesinde steroid başlanacaksa enfeksiyon riski ve “yüksek derece HE’de düşük kurtarma olasılığı” akılda tutulur; steroid süresi de kısa tutulmalıdır.

• Pratik “yatış ve günlük kontrol” yaklaşımında CXR + sürveyans kültürleri (kan/idr./balgam) ve düzenli tekrarları (24–48 saatte bir) yer alır.
• Persistan hipotansiyon/hipoperfüzyonda enfeksiyon odağı aranmalı; geniş spektrum antibiyotik + vazopresör (norepinefrin) yaklaşımı geciktirilmemelidir.

Kanama / hemostatik bozukluklar (özellikle prosedür ilişkili kanama)

Standart testlerdeki belirgin bozulmaya rağmen kanama insidansının düşük olabildiği, INR’nin kanama riskini iyi öngörmediği ve “rebalanced hemostasis” kavramı vurgulanır.

Yine de aktif kanama veya invaziv işlem planı olan hastada kan bileşeni replasmanı kişiselleştirilmelidir.

• Klinik olarak anlamlı kanama yoksa INR düzeltmeyin; invaziv işlem planında ise INR yerine daha çok trombosit ve fibrinojen hedefli yaklaşım önerilir (INR kanama riskini öngörmez).
• Prosedür öncesi (genel öneriler): Plt <60×10⁹/L ise trombosit, fibrinojen <100 mg/dL ise kriyopresipitat/fibrinojen replasmanı; Hb <7 g/dL ise eritrosit. Plazma için “hedef INR” net değildir; aktif kanamada tüm komponentler replase edilir.
• Daha güncel serilerde kanama komplikasyonlarının toplamda daha düşük oranlarda görüldüğü ve kanamanın ölüm nedeni olarak az yer tuttuğu belirtilir (özellikle ICP monitörü gibi invaziv girişimlerle ilişkili intrakraniyal kanamalar).

Akut böbrek hasarı (AKI) ve hiperamonyemi

AKY’de RRT/özellikle CRRT, klasik renal endikasyonların yanında hiperamonyemi ve serebral ödem riskini azaltma hedefiyle erken kullanılabilmektedir.

Serum amonyağı >200 μM İKH/herniasyonla, >100 μM yüksek derece HE ile ilişkili bulunmuştur; bu nedenle CRRT’yi erken başlatma ve amonyağı kalıcı olarak <100 μM düzeyine indirme yaklaşımı öne çıkar (süreklilik önemli; kontinu RRT, amonyak düşüşü ve daha iyi transplant-free sağkalımla ilişkilendirilmiştir).

• CRRT’nin amonyak düşüşünü hızlandırdığı, tedavinin erken başlanıp amonyak <100 μM kalıcı olana kadar sürdürülmesi gerektiği; kontinu RRT’nin intermittan yöntemlere üstün olabileceği vurgulanır.

Metabolik/Endokrin: hipoglisemi, elektrolit-asit baz bozuklukları

AKY’de glukoz takibi “sinsi komplikasyon” yakalamak için kritiktir; pratik kontrol listesinde 1–2 saatte bir glukoz izlemi, <80 mg/dL ise dekstroz, >180 mg/dL ise insülin önerisi yer alır.

• Glukozu 1–2 saatte bir izle; <80 mg/dL → dekstroz, >180 mg/dL → insülin.
• Destekleyici pratikler: nefrotoksik ilaçlardan kaçınma, IV kontrastı zorunlu değilse erteleme, stress ülser profilaksisi ve mekanik DVT profilaksisi gibi “ICU check-list” öğeleri de birçok merkezde standarttır.

Prognoz

Akut karaciğer yetmezliğinde prognozu belirleyen en önemli unsurlar etioloji, ensefalopati derecesi ve eşlik eden çoklu organ yetmezliği yüküdür. Transplantasyon ve yoğun bakım uygulamalarıyla sonuçlar yıllar içinde belirgin iyileşmiş olsa da AKY hâlâ yüksek mortaliteli bir sendromdur; özellikle vazopresör ihtiyacı, HE 3–4, AKI/oligüri ve hiperamonyemi varlığı kötüleşme riskini artırır.

Etiyoloji prognozu dramatik biçimde değiştirir: ALFSG verilerinde parasetamol ve iskemi gibi “favorable” gruplarda transplant-free sağkalım daha yüksekken; DILI, indetermine, otoimmün hepatit, HBV ve özellikle Wilson gibi “unfavorable” nedenlerde transplant gereksinimi belirgin artar. Bu nedenle acil serviste temel hedef; nedeni hızla yakalamak, geri döndürülebilir komplikasyonları erken önlemek ve yüksek riskli hastada transplant merkezi/ICU hattını geciktirmeden devreye sokmaktır.

Kaynaklar

• Martínez-Martínez LM, Rosales-Sotomayor G, Jasso-Baltazar EA, Torres-Díaz JA, Aguirre-Villarreal D, Hurtado-Díaz de León I, et al. Acute liver failure: Management update and prognosis. Rev Gastroenterol Mex (Engl Ed). 2024 Jul-Sep;89(3):404-417. doi:10.1016/j.rgmxen.2024.05.002. Epub 2024 Jul 20.
• Vasques F, Cavazza A, Bernal W. Acute liver failure. Curr Opin Crit Care. 2022 Apr 1;28(2):198-207. doi:10.1097/MCC.0000000000000923.
• Tujios S, Stravitz RT, Lee WM. Management of acute liver failure: Update 2022. Semin Liver Dis. 2022 Aug;42(3):362-378. doi:10.1055/s-0042-1755274. Epub 2022 Aug 24.