Ayakta ve yatarak batın grafileri acil serviste hekimler tarafından en çok istenen radyolojik görüntüleme yöntemlerinden biridir. Ayakta direkt batın (karın) grafileri ADBG olarak, yatarak çekilen batın grafileri ise DÜSG olarak kısaltılır (Direkt Üriner Sistem Grafisi). Ayakta ve yatarak karın grafileri diyafram ile pelvis arasını kapsar. Eğer hasta ayakta duramıyorsa o zaman alternatif olarak sağ veya sol lateral dekübit grafisi istenir. Bir karın grafisinde hastanın aldığı radyasyon dozu (0.7 milisievert), akciğer grafisindeki dozdan (0.01–0.02 milisievert) daha fazla olduğundan, çocuk yaş grubu ve çoklu grafi gereken hastalarda tetkik istemlerinde radyasyon dozu dikkate alınmalıdır.
Akut karın ağrısı, acil servislerde en sık karşılaşılan durumlardan biridir. Hasta hikâyesinin alınması, fizik muayene ve laboratuar tetkikleri istem sonrasında, tanı amaçlı ayakta direkt batın (karın) grafisi, görüntüleme olarak pratik, maliyetinin düşük olması ve hızlı çekim sonrası değerlendirme imkanı sağlamı nedeniyle sıklıkla kullanılmaktadır. Ama acil servislerde direkt grafilerin genellikle radyoloji uzmanları tarafından yorumlanmaması, ilgili klinisyenler tarafından değerlendirilmesine ve buna bağlı olarak yanlış pozitif ve yanlış negatif değerlendirmelere yol açabilmektedir.
Bayan hastalar çekim odasına alınmadan önce mutlaka hamile olma ihtimali mutlaka sorgulanmalıdır. Çekim odasına alınan hastanın kimlik bilgileri ve mutlaka şikayeti sorgulanmalıdır. Hastaya tek kullanımlık önlük verilerek kıyafetlerini ve varsa kolyesini çıkarıp verilen önlüğü giymesi istenir.
Pozisyon : Çekim ayakta ve P-A (Arka-Ön) pozisyonunda yapılmalıdır. Hastanın karnı statife değmelidir. Konvansiyonel röntgen kullanılıyorsa kasetin, dijital röntgen kullanılıyorsa dedektörün ortası iliak çıkıntının ( krista iliakanın ) 5cm kadar üstüne gelmelidir.
Santralizasyon ve Tüp Açısı : Diyafram kubbelerinide kesmeyecek ölçüde kaset (35X43) veya dedektör seçimi yapılmalıdır. Tüp kaset mesafesi 100 cm olmalıdır. Santralizasyon iliak kanadın 5 cm üzerine filme dik olacak şekilde yapılmalıdır. Hasta pozisyonu ayarlanıp gerekli ölçülerde kolimasyon yapıldıktan sonra grafi alınırken hastaya solunumu derin inspiryum sonunda tutturularak diyafragmanın aşağı inmesi sağlanır. Tetkik sırasında ekspojur zamanı kısa tutulmalıdır. Ortalama bir erişkin için 100 KV ve otomatik MaS ile çekim yapılabilir.
Tüp İle Masa Arasındaki Mesafe : 100cm
Dikkat edilmesi gerekenler: Hastaların bir çoğu iç çamaşır takı vs çıkarmayı unutmaktadır. Hasta çekim için hazırlandığında tekrar kontrol edilmelidir. Özellikle nefes tutturulan çekimlerde bir çok hasta verilen nefes komutunu yerine getiremez bunun önüne gecmek ve optimum görüntüyü elde edebilmek adına nefes komutu verildiğinde hasta gözlemlenerek nefes alıp tuttuğu kontrol edilmelidir.
Akut karın ağrısının tanısal incelemesinde akciğer ve karın grafilerinin yeri ile ilgili yapılan yayınlarda, grafilerin tanı konulmasındaki etkinliklerinin ve tedaviyi yönlendirmelerinin oldukça kısıtlı olduğu, akut karın ağrısı şikayeti ile acil servise başvuran her hastadan direkt grafi tetkiki istenilmesi halinde, tanıya yardımcı patolojik bulgu elde edilme oranı ortalama %10 olduğu gözlemlenmektedir. Bu yüzden acil cerrahi hastalıklar arasında en sık intestinal obstrüksiyon ve gastrointestinal perforasyon için karın grafilerinin tanısal etkinliği etkinliğe sahiptir. Bu yüzden klinik ve fizik muayene bulguları intestinal obstrüksiyon ve gastrointestinal perforasyon lehine değerlendirilen hastalarda direkt karın grafisi ilk tetkik olarak istenmelidir. Ancak, akut apandisit dâhil diğer akut karın patolojilerinde direkt karın grafilerinin kullanılması yetersiz tanısal etkinlik ve radyasyon riski açısından uygun gözükmemektedir.
- Perforasyon şüphesi
- Bağırsak obstrüksiyonu, ileus şüphesi
- Böbrek taşı, üreter taşı, mesane taşı şüphesi ya da takibi (direkt grafide görünüyorsa)
- Yabancı cisim yutulması (radyoopak)
Ancak günümüzde, bilgisayarlı tomografi karını değerlendirmek için en sık kullanılan tetkik haline gelmiştir. Güncel yayınların birçoğunda artık direkt grafilerin yetersizliği, hatta BT ile kıyaslanınca gereksizliğinden bahseder olmuştur. Gerçekten de direkt grafiler, karında serbest havayı, hava sıvı seviyelerini gösterse de bunların etyolojisini göstermede son derece yetersiz kalmaktadır. BT ile sadece indirekt bulgular değil (serbest hava, bağırsakta genişleme, seviyelenme vb), bunlara neden olan hastalık (problem) teşhis edilebilmektedir. Örneğin perforasyonun yeri, tümör, iskemik bulgular, apandisit, ovaryan patolojiler vb, listeyi uzatmak mümkündür. Ayrıca travma dışı akut karın ağrısı olan hastaların radyolojik olarak değerlendirilmesinde, düşük doz bilgisayarlı tomografi ile direkt grafi kullanılması arasında hastanın aldığı radyasyon miktarı açısından bir fark gösterilmemiştir. Direkt grafilerin duyarlılık ve özgüllüğünün bilgisayarlı tomografiye göre daha az olmasından dolayı, tanı sürecinde birden fazla çok kesitli grafi ihtiyacı oluşmaktadır. Bu durum hastanın direkt grafiler ile aldığı toplam radyasyon miktarını, bilgisayarlı tomografi ile alınan miktara yaklaştırmaktadır.
İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYON
Karın grafilerinin intestinal obstrüksiyondaki duyarlılığı ortalama %70–%100 arası değişmektedir. Fakat özgüllük %50 gibi daha düşük oranlarda kalmaktadır. Klinik olarak özellikle 50 yaş ve üzeri hastalarda periton irritasyon bulguları yanında karın distansiyonu, dinlemekle artmış barsak sesleri, konstipasyon öyküsü, geçirilmiş karın cerrahisi ve kusmanın olması, direkt grafilerin duyarlılığını intestinal obstrüksiyon açısından artırmaktadır. Karın grafisi istenirken bu parametrelerin var olmasına dikkat edilmesi, gereksiz tetkik isteminin önüne geçeceği gibi, karın grafilerinin intestinal obstrüksiyon açısından tanısal duyarlılığını da artıracaktır. Bu bulgular ışığında, intestinal obstrüksiyon düşünülen her hastada ilk tetkik olarak karın grafisi istenmeli; klinik olarak obstrüksiyon lehine kuvvetli bulguların olduğu hastalarda ise etyolojik araştırma açısından bilgisayarlı tomografinin daha yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olduğu bilinmelidir.
Serbest intraperitoneal havayı saptamak için en kullanışlı pozisyon sol lateral dekübit pozisyonudur.
GASTROİNTESTİNAL PERFORASYON
Her ne kadar ayakta çekilen akciğer grafisi gastrointestinal perforasyonda ilk tetkik olarak uygulamada yer bulsa da, bu konuda yeterli güvenilirlikte kanıt bulunmamaktadır. Tanı etkinliğini artırmak için yatarak lateral karın, sol lateral dekübitüs, yatarak karın ve ayakta akciğer grafilerinin birlikte istenmesi önerilmektedir. Genel olarak grafilerin gastrointestinal perforasyonlardaki duyarlılığı %50- 90 oranında değişmektedir. Yapılan çalışmalarda ülser perforasyonuyla başvuran hastaların yaklaşık %40’ında direk grafide serbest havanın görülemediği saptanmış. Bu yüzden grafiler ile perforasyonun gösterilemediği durumlarda ve klinik şüphe devam ettiği taktirde, olası cerrahi tedaviyi geciktirmemek açısından, en fazla birkaç saat sonra grafi tekrarlanabileceği gibi bilgisayarlı tomografi de istenebilir. Son yıllarda gastrointestinal perforasyon tanısında direkt grafiler yerine bilgisayarlı tomografi daha sıklıkla kullanılmaktadır. Fakat gerek radyasyon ve gerekse maliyet göz önüne alınarak, gastrointestinal perforasyon düşünüldüğünde öncelikle ayakta akciğer ya da karın grafisinin istenmesi daha uygun bir yöntem olarak gözükmektedir.
AKUT APANDİSİT
Karın grafilerinin akut apandisit tanısında herhangi bir yeri olmadığı ve sağ alt kadran ağrısı ile başvuran hastalarda çok kısıtlı oranda ayırıcı tanıya yardımcı olduğu genel kabul görmüş bir bilgidir. Bilgisayarlı tomografi ile verilecek olan radyasyon miktarı göz önüne alındığında, karın grafileri akut apandisit tanısı için özellikle çocuk yaş grubunda kullanılmaktadır. Özet olarak, çekumda fekal yüklenme, kolonda cut-off bulgusu ile birlikte ince barsak hava-sıvı seviyesi, sentinel loop ya da sağa konkav lumbar skolyozun, birlikte ya da ayrı ayrı, herhangi bir gerekçe ile çekilmiş karın grafilerinde tespit edilmesi akut apandisit tanısına yardımcı olabilir. Fakat bu bulgulardan akut apandisit tanısında yararlanmak için karın grafisi istenmesi uygun bir yaklaşım değildir (Çocuk ekibi dikkat lütfen). Dolayısıyla, akut apandisit düşünülen bir hastada, tanı ve ayırıcı tanı açısından karın grafisinin yeri yoktur.
- Bir karın grafisinde hastaya verilen radyasyon dozunun (0.7 milisievert), akciğer grafisindeki dozdan (0.01–0.02 milisievert) çok fazla olduğu dikkate alındığında, özellikle çocuk yaş grubundaki hastalar ve takip amaçlı birden fazla grafi alınması gereken hastalarda, radyasyon miktarı beklenenden fazla olabilecekti..
- Obez hastalarda iyi bir görüntü elde edilebilmesi için, daha yüksek miktarda radyasyon gerekmektedir. Dolayısıyla karın grafilerinin kullanımında, hastanın maruz kalacağı radyasyon miktarı muhakkak dikkate alınmalıdır.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3396109/
- https://turkjsurg.com/full-text/981/tur
- http://www.uzmanradyoloji.com/index.php/2017/08/31/ayakta-direkt-batin-grafisi-rontgeni/
- https://radiopaedia.org/articles/adynamic-ileus?lang=us
- https://ce4rt.com/positioning/radiographic-positioning-of-the-abdomen/
