EKG’den Olguya

1
2380

Nöbet sonrası evde huzurlu bir uyku hayal ederken, sevdiğim bir Acil Tıp Uzmanı ablamın bana attığı bir mesajla nasıl uykumu kaçırdığını anlatacağım sizlere…

  • EKG’de ne görüyorsun?
  • Brugada olmasın abla? Kliniği ne bu hastanın, senkop, aile öyküsü falan var mı?
  • 30 yaşında erkek hasta halsizlik şikayeti var, göğüs ağrısı ve nefes darlığı yok. GKS:15, Vital bulgular TA:90/60, Nb: 110/dk, takipnesi yok, ateşine bakmamış triaj.
  •  Abla EKG hiç içime sinmedi, hastanın hemodinamisi de bozuk, bilemedim ki. Ben hala akut koroner sendrom düşünüyorum, emboli falan olmasın bir EKO mu yapsak?
  • Sen bunları düşünürken TA: 80/50 oldu.

Bu sırada uykumun biraz daha açılması ile olayın kurgu olduğunu fark ettim;

  • Sıvı başlayalım abla. Bu sırada hızlıca volüm değerlendirmesi yapalım yatak başı ultrason ile
  • FAST doğal, EKO doğal, VCI dolgun bu sırada hasta kötüleşmeye devam ediyor TA:60/40.
  • Neden her şey normal ki?
  • Hasta nöbet geçirmeye başladı. Bir şeyler yapmalısın artık !!!
  • Elektrolit bozukluğu olmasın bu abla, kan gazı  ya da laboratuar bulguları nasıl? Diazem yapalım.
  • Nöbetini durdurdun, hastanın laboratuar değerleri normal, 2. EKG geliyor.

  • TA:50/40, GKS13 bilinç konfü.
  • Unstabil hemodinamik durumda bu EKG’yi geniş QRS taşikardi gibi yönetirim artık abla, kardiyoversiyon yaparım.
  • Hasta kardiyak arrest oldu. Yakınlarına bilgi vermeye çıktığında yakınları evde boş ilaç şişeleri olduğundan bahsetti. Eşi ile boşanma sürecinde olan hasta psikiyatrik destek alıyormuş.
  • TCA almış… Keşke bikarbonat verseydik…
  • Verseydin iyiydi. Hadi artık uyu sen (uyuyabilirsen)!!!

Trisiklik Antidepresan (TCA) Zehirlenmesi

Her ne kadar selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI’lar) depresyonun önlenmesinde tedavi seçeneği olarak ilk sırada yer alsalar da, TCA’lar hala depresyon, nöropatik ağrı, panik bozukluk ve dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (ADHD) ve obsesif-kompülsif bozuklukta tedavi olarak kullanılmaktadırlar.

Bu ilaçların yüksek dozda alımlarının önemli boyutlarda morbidite ve mortalite nedeni olduğu bilinmektedir. Toksisiteyi artıran faktörler arasında yaş, kardiyak durum ve bunlarla birlikte diğer ilaçların kullanımı sayılabilir. TCA’ların kasıtlı veya kazara yüksek dozlarda alınmaları sonucu klinikte sıklıkla zehirlenmelere rastlanmaktadır. Nörolojik, kardiyak ve antikolinerjik belirtilerle kendini gösteren bir zehirlenme tablosu gözlenmektedir.

TCA zehirlenmesi ilk olarak kendisini halsizlik yorgunluk gibi nonspesifik mental durum bozuklukları veya sedasyondan ciddi komaya kadar bilinç durum değişiklikleri yapabilir. Nöbet sık görülen bir nörolojik semptomdur.

Hastaların antikolinerjik semptomları olabilir. Bu semptomlar pupillerde dilatasyon, ağız kuruluğu, cilt kuruluğu, üriner retansiyon, bağırsak seslerinde azalma gibi klasik semptomlardır.

Kardiyak semptomlar sıklıkla mortalitenin belirleyicileridir. Hastalarda taşikardi, sıvı replasmanına rağmen düzelmeyen hipotansiyon ve kardiyak kondüsyonda azalma görülebilir.

Hastaların tanısı için serum TCA düzeylerinin belirlenmesinin tedavi için önemi yoktur. Klinik açıdan şüpheli durumlarda EKG bulguları ile TCA zehirlenmesi tanısı konulabilir.

TCA zehirlenmesi için EKG bulguları şunlardır

  • QRS kompleksinin 100msn’nin üzerine çıkması
  • Sağ tarafı gören EKG derivasyonlarında QRS’in  son kısmının genişlemesi
  • D1 ve aVL’de derin S dalgası; aVR’de R dalgası oluşması
  • aVR derivasyonunda 3mm’den uzun R dalgası

  • Hastanın A-B-C-D’si değerlendirilmeli gerekirse temel yaşam desteği ve ileri yaşam desteği planlanmalı
  • Vital parametreleri hızlıca değerlendirilip gerekli ilk destek tedavisi başlanmalı ve hipotansiyon varsa sıvı tedavisi, hipoksi varsa oksijen tedavisi başlanmalı
  • Hastanın monitörizasyonu sağlanıp en yakın zamanda 12 derviasyonlu EKG çekilebilecek merkeze götürülmesi planlanmalı

  • Hastanın havayolu güvenliği sağlandıktan sonra 1 g/kg aktif kömür verilmelidir.
  • Sıvı tedavisine yanıtsız hipotansiyon varsa hastaya vazopressör destek verilebilir.
  • EKG değişikliği olan hastalarda sodyum bikarbonat 1-2 mEq /kg IV puşe olarak verilmelidir.
  • Sodyum bikarbonat tedavisine rağmen düzelmeyen EKG değişiklikleri için sodyum bikarbonat infüzyonuna geçilmelidir (erişkin için 1000 cc %5 dexroz içine 150 mEq sodyum bikarbonat 250cc/sa inf.).
  • Nöbet varlığında fenitoin kullanımı kesinlikle kontrendikedir.
  • Benzodiazepinler nöbet tedavisinde kullanılmalıdır.

Acil serviste karşılaştığımız çok çeşitli vakalar içinde hasta suisid amaçlı ilaç alımları bazen en ciddi mortaliteye sahip kısımı oluşturmaktadır. Maalesef bu hastaların kayda değer kısmı ilaç aldığını anamnezinde bizimle paylaşmamaktalar. Bu noktada acil serviste çalışan bizlerin uyanık olması gerekmektedir. Çözmekte güçlük çektiğimiz durumlarda mutlaka toksikasyon şüphesini aklımızın bir köşesinde bulundurmalıyız. Hastayı ve yakınlarını tekrar tekrar sorgulamaya çekinmemeliyiz.

Katkılarından dolayı Uzm. Dr. Umut ÇAKIR’a teşekkür ederim…

  • https://litfl.com/tricyclic-overdose-sodium-channel-blocker-toxicity
  • https://www.uptodate.com/contents/tricyclic-antidepressant-poisoning
  • http://www.turkiyeklinikleri.com/article/tr-trisiklik-antidepresanlar-ile-zehirlenmelerde-tedavi-yaklasimlari-50585.html

Kalsiyum Kanal Blokeri zehirlenmesi ve IV Lipid Emülsiyon Tedavisi

 

 

1990 yılında Akşehir'de doğdum. Osmaniye, Kahramanmaraş, Ankara ve İzmir'de eğitim ve öğretimim için mesai harcadıktan sonra son olarak Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde tıp eğitimimi tamamladım (Tıp Fakültesi eğitimimde bir de GATA dönemi var ki askerlik anıları bitmez...). Yozgat'ın Şefaatli ilçesinde mecburi hizmetimi tamamladım. Burada acilci yaşam tarzını benimsedim. Kalifiye bir acil çalışanı olmaya karar verip TUS ile Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD'na yerleştim. Daha sonra SBÜ Antalya Eğitim Araştırma Hastanesi'ne geçiş yapıp asistanlık sürecimi tamamladım. Şu anda Muğla Eğitim Araştırma Hastanesi Acil Servisinde acil tıp uzmanı çalışıyorum. Yaparken zevk aldığım işimi herkese anlatıp sevdirmek istiyorum. Evet, Acil Tıp Uzmanıyım; evet, hep acillerde çalışacağım...
Facebook Yorumları

1 Yorum

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz